Parkinson Trad

8/22/2019 Parkinson Trad

1/13

The NEW ENGLAND JOURNAL Of MEDICINE

TERAPETICA CLNICA

Estimulacin Cerebral Profunda Para la

Enfermedad De Parkinson

Michael S. Okun, M.D.

Este Journal comienza con un resumen de un caso que incluye una recomendacin teraputica, Unadiscusin del problema clnico seguido de los mecanismos de beneficio de esta terapia. Se presentan los

principales estudios clnicos referentes al tema, el uso clnico de esta terapia y se revisan los potenciales

efectos adversos. Se presentan las guas ms relevantes, si existen. El artculo termina con lasrecomendaciones clnicas del autor.

Un hombre diestro de 72 aos de edad con 12 aos de historia de enfermedad de Parkinson se

presenta con respuesta disminuida a la medicacin y disquinesia del lado derecho

(movimientos involuntarios).

Durante varios aos ha estado tomando mltiples medicamentos para la Enfermedad de

Parkinson, incluyendo Inhibidor de la monoamino oxidasa (IMAO), amantadina, agonistas de

la Dopamina y Carbidopa/Levodopa. Refiere que con el rgimen actual, que incluye 1.5

tabletas de 25/100 de carbidopa/levodopa tomadas cada 2 horas, ha notado reduccin del

tremor, la rigidez, la bradiquinesia mejora sustancial al caminar. A pesar de los mltiples

ajustes de intervalos y dosis, reporta hasta 6 horas por da de "fuera de tiempo" cuando sussntomas no responden a si rgimen actual de medicacin. Adems ha tenido grave disquinesia

incapacitante del lado derecho por 4 horas al da. Los sntomas que afectan su lado izquierdo

son leves y poco molestos. Su cognicin es excelente, el examen neurolgico es por lo dems

normal. No ha notado otras condiciones mdicas coexistentes. Su neurlogo le remite a un

neurocirujano para la consideracin de la estimulacin cerebral profunda.

EL PROBLEMA CLNICO

La enfermedad de Parkinson tpicamente se desarrolla entre los 55 y 65 aos de edad y ocurre en el 1 al

2% de las personas mayores de 60 aos. Aproximadamente 0.3% de la poblacin en general se ve

afectada, la prevalencia es mayor en los hombres que en las mujeres, con una proporcin de 1.6 a 1.0.

Manifestaciones motoras de la enfermedad comnmente incluyen un temblor de reposo, voz suave, letra

pequea (micrografa), rigidez, lentitud en los movimientos (bradicinesia), pasos arrastrando los pies,

y dificultad en el equilibrio. Un sntoma clsico es el temblor de reposo, aunque el 20% de los pacientes no


2/13


Lo presenta. La enfermedad de Parkinson

tambin tiene un buen nmero de manifestaciones

no motores, incluyendo trastornos de estado de

nimo (por ejemplo, la depresin, la ansiedad, y la

apata), la cognicin (por ejemplo, la disfuncin dellbulo frontal, dificultades de memoria, y la

demencia), y del sueo (trastornos por ejemplo,

apnea y el sueo), as como la disfuncin

autonmica (por ejemplo, disfuncin sexual,

problemas digestivos, y ortostasis).

Una tercera parte de los pacientes con

enfermedad de Parkinson pierden el empleo

dentro de un ao despus del diagnstico, y

dentro de 5 aos, la mayora no son empleados a

tiempo completo. Costos estimados de la gama

de tratamiento de drogas de $ 1.000 a $ 6.000 por

paciente por ao. El costo mdico anual por

paciente oscila entre $ 2,000 a ms de $ 20.000

por ao. El riesgo de muerte por cualquier causa

es casi el doble para los pacientes con

enfermedad de Parkinson, independientemente

de la duracin de la enfermedad. La remisin a un

neurlogo ha informado recientemente que se

asocia con la disminucin de la morbilidad, la

mortalidad, y la colocacin de asilo de ancianos.

PATOFISIOLOGIA Y EFECTOS DE

LA TERAPIA

La enfermedad de Parkinson es un sndrome

neurodegenerativo que implica mltiples circuitos

neuronales motores y no motores en los ganglios

basales. Registros fisiolgicos de humanos y de

animales han dilucidado muchos de los complejos

trastornos de la sealizacin cerebral en los que

se basa la enfermedad de Parkinson. El mal

funcionamiento de los circuitos tlamo-corticales

motores y no motores en los ganglios basales

paralelos y segregados resultan en cambios

caractersticos en las tasas de disparo neuronal,

patrones de disparo, y la actividad oscilatoria de

las clulas cerebrales

Tpicamente, los pacientes con enfermedad de

Parkinson tienen una respuesta slida a uno o

ms medicamentos. Sin embargo, despus de 5

aos de tratamiento, las complicaciones

relacionadas con la medicacin se desarrollan en

la mayora de pacientes. Tales complicaciones

incluyen disquinesia y fluctuaciones "on-off", en

los que se produce una prdida repentina, a veces

impredecible, de los beneficios de la medicacin

y que se caracteriza por la movilidad reducida,

temblor, rigidez y otras manifestaciones motoras

y no motoras. Algunos de los sntomas (por

ejemplo, las dificultades con la marcha, el

equilibrio, el habla, la deglucin o la cognicin)

pueden llegar a ser progresivamente resistentes a

la carbidopa-levodopa y otras terapias

farmacolgicas. Los pacientes con sntomas que

responden a la levodopa y otros sntomas

seleccionados son candidatos potenciales

adecuados para la estimulacin cerebral profunda.

La estimulacin cerebral profunda es una tcnica

quirrgica en la que uno o ms electrodos

conectados a cables son implantados en

regiones especficas del cerebro (Figura 1). Los

electrodos estn conectados a un dispositivo

llamado Generador de Impulsos, que proporciona

estmulos elctricos al tejido cerebral con el fin de


3/13


modular o alterar los patrones de sealizacin

neurales dentro de una regin especfica. Dos

sitios especficos en el cerebro han sido blanco de

ataques ms comunes para la estimulacin

cerebral profunda en la enfermedad de Parkinson:

el ncleo subtalmico y el segmento interno del

globus palidus. Ambos son ncleos de los

ganglios basales, donde se producen gran parte

de los cambios degenerativos en la enfermedad

de Parkinson.

La estimulacin cerebral profunda acta sobre las

clulas y las fibras situadas ms cerca del

electrodo implantado, en la mayora de los casos

inhibiendo las clulas y excitando las fibras

(Figura 2). La terapia influye en mltiples circuitos

tlamo-corticales, las vas descendentes, y otras

estructuras cerebrales. La estimulacin cerebral

profunda cambia la tasa y el patrn de disparos

de las neuronas individuales en los ganglios

basales. La corriente elctrica tambin acta en

las sinapsis y provoca a los astrocitos vecinos a

liberar Calcio promoviendo la liberacin local de

neurotransmisores (por ejemplo, la adenosina y

glutamato). Porltimo, la terapia aumenta el flujo

sanguneo y estimula la neurognesis. Todos

estos efectos se producen de forma acumulativa a

travs de una gran red neuronal que se extiende

ms all de los cuerpos celulares y axones

neuronales locales situados alrededor del campo

elctrico (Figura 3). Por lo tanto, la estimulacin

cerebral profunda tiene influencia elctrica,

qumica, adems otras influencias de la red

neuronal en el tejido cerebral. Sin embargo, no

est claro exactamente cmo estas influencias

conducen a cambios en los sntomas de la

enfermedad de Parkinson, por lo tanto, las

ventajas de este modo de terapia se han

establecido ms o menos empricamente.

EVIDENCIA CNICA

Se han realizado cuatro ensayos clnicos

aleatorizados y controlados de estimulacin

cerebral profunda. Tres han hecho comparaciones

con el tratamiento mdico, y una comparacin con

la estimulacin cerebral profunda con un grupo sin

estimulacin. Los puntos finales de estos ensayos

incluyeron la calidad de vida, medido por el

Cuestionario de la Enfermedad de Parkinson

(PDQ-39, las puntuaciones van de 0 a 100, con

puntuaciones ms altas indican peor funcin), la

severidad de los sntomas motores mientras el

paciente no estaba tomando la medicacin, segn

la evaluacin de la enfermedad de la Escala de

Evaluacin de la


4/13


Unified Parkinson (UPDRS-III, las puntuaciones

van de 0 a 108, con puntuaciones ms altas

indican peores condiciones), y el nmero de horas

por da que pas en el estado "on" sin

disquinesias segn la evaluacin de medio de un

diario de la disquinesia.

En el primero de estos ensayos, que se llev a

cabo en Alemania y Austria, 156 pacientes con

enfermedad de Parkinson y con sntomas

motores persistentes a pesar del tratamiento

mdico ptimo fueron asignados al azar para

someterse a la estimulacin cerebral profunda


5/13


bilateral del ncleo subtalmico o para recibir

tratamiento mdico. A los 6 meses, los pacientes

asignados a la estimulacin cerebral profunda

haban mejorado significativamente su puntuacin

en el PDQ-39 (31,8 vs 40,2) y la UPDRS-III (28,3

vs 46,0).

Los tres ensayos posteriores fueron similares al

primero en el diseo, aunque con algunas

diferencias en las caractersticas especficas y en

la eleccin de las medidas de resultado primarias.

En un ensayo con 255 pacientes en los Estados

Unidos, con 6 meses de seguimiento, los

pacientes que se sometieron a estimulacin

cerebral profunda del ncleo subtalmico o el

globus pallidus interno ganaron una media de 4,6

horas diarias de tiempo "on" frente a las 0 horas

por da en el grupo de terapia mdica. En un

ensayo que incluy a 366 pacientes en el Reino


6/13


Unido, a 1 ao, la media-39 PDQ score fue de

32,5 en los pacientes sometidos a la estimulacin

cerebral profunda subtalmica en comparacin

con 38,1 entre los que recibieron la terapia

mdica. Y en otro ensayo de los EE.UU., con la

participacin 136 pacientes la duracin del tiempo

"on" a los 3 meses fue de 11,2 horas por d a con

la estimulacin cerebral profunda subtalmica en

comparacin con 8,9 horas por d a en el grupo de

control, que se someti a la implantacin de

electrodos sin activacin.


7/13


USO CLNICO

La estimulacin cerebral profunda fue aprobada

por la FDA en 2002 "como una terapia

complementaria en la reduccin de algunos de los

sntomas de avanzados en la enfermedad de

Parkinson sensible a levodopa que no se est

controlando adecuadamente con medicamentos."

La mayora de los centros seleccionan los

pacientes para la estimulacin cerebral profunda

de acuerdo a la naturaleza de los sntomas del

paciente y la probabilidad de una respuesta a la

terapia; En la Tabla 1 se resumen las

caractersticas ms importantes de los posibles

candidatos. Por lo general, los s ntomas que

responden a la levodopa como el temblor, las

fluctuaciones on-off y la disquinesia tienen ms

probabilidades de mejorar con la estimulacin

cerebral profunda, mientras que alteraciones en la

marcha, el equilibrio y el habla son menos

propensos a mejorar y en algunos casos pueden

empeorar. Los pacientes deben ser considerados

para la estimulacin cerebral profunda slo si los

ensayos adecuados de varios medicamentos para

la enfermedad de Parkinson (por ejemplo los

agonistas de la dopamina carbidopa-levodopa,

inhibidores de la monoamino oxidasa y la

amantadina) no han tenido xito.

Si al ajustar los medicamentos no se controlan los

sntomas incapacitantes, la seleccin de la

estimulacin cerebral profunda es un paso

razonable. Esta seleccin es un proceso

multidisciplinar que incluye un neurlogo,

neurocirujano, neuropsiclogo y, posiblemente,

otros profesionales de la salud. Se sigue con

debates interdisciplinarios de seleccin y

direccionamiento del perfil Riesgo-Beneficio s y

mtodos de tratamiento.

El enfoque estndar para la implantacin de

electrodos para la estimulacin cerebral profunda

requiere de imgenes cerebrales detallada antes

del procedimiento. La tomografa computarizada

(TC) o la resonancia magntica nuclear (RMN) se

llevan a cabo para delinear el objetivo y el

software de ordenador se utiliza para establecer la

ubicacin del objetivo por el registro de un marco

montado en la cabeza del paciente o para

marcadores de referencia colocados previamente

en el crneo .

En la mayora de los casos no se utiliza anestesia

general durante la implantacin del electrodo. Los

medicamentos antiparkinsonianos se detienen 12

horas antes del procedimiento y el paciente se

mantiene despierto durante el procedimiento para

la evaluacin de los registros de las respuestas

de comportamiento y fisiolgicos. La anestesia

puede ser necesaria en casos seleccionados (por

ejemplo en nios y en adultos con ansiedad

severa). La TC o la RM realizada en el da del

procedimiento se registran en el marco de la

cabeza con el fin de restablecer la ubicacin de

destino y establecer una trayectoria que evite los

vasos sanguneos.


8/13


se crea un orificio de trepanacin en el crneo

para la insercin de micro-electrodos y un

electrodo de estimulacin cerebral profunda

cuadripolar. Los microelectrodos se pueden

utilizar para obtener los registros

electrofisiolgicos, que pueden revelar seales

neuronales caractersticas de la diana especfica

del cerebro. Adems la respuesta de la seal

grabada al movimiento pasivo de una extremidad

puede confirmar una asociacin con la funcin

motora. Una respuesta fisiolgica a una luz

dirigida en los ojos tambin puede ayudar en la

determinacin de la ubicacin de la va ptica en

los casos en que se dirige el globo plido interno.

Una vez que el cable de estimulacin ha sido

colocado la estimulacin teraputica puede ser

enviada a travs del cable para evaluar las

respuestas en el temblor, la rigidez y la

bradicinesia, as como para evaluar los umbrales

necesarios para evocar efectos secundarios.

Algunos centros utilizan resonancia magntica en

tiempo real durante el procedimiento como un

enfoque alternativo para la orientacin y

verificacin.

Cuando el cable de estimulacin ha sido

posicionado y comprobado adecuadamente, este

es anclado al crneo con un dispositivo de

fijacin. Un cable de conexin se fija debajo de la

piel del cuero cabelludo y el cuello hasta la pared

anterior del trax donde se crea un bolsillo

subcutneo para la insercin de un generador de

impulsos. Muchos centros colocan el generador

de impulsos y los cables de conexin en

procedimientos separados, realizado de 2 a 4

semanas despus de la insercin del electrodo. La

herida quirrgica se cierra y la una TC o RM

postoperatoria se lleva a cabo para asegurar que

la posicin final de los electrodos es aceptable. El

paciente suele ser dado de alta del hospital el da

despus del procedimiento, aunque los

procedimientos de aprobacin de la gestin y la

programacin varan segn la regin y el pas.

La estimulacin a travs del conductor insertado

se retrasa tpicamente durante unas pocas

semanas despus de la implantacin quirrgica

para permitir la resolucin del edema cerebral que

rodea al electrodo insertado. Los ajustes del

generador de impulsos que se utilizan para la

estimulacin son tpicamente de alta frecuencia

(130-185 Hz) con un ancho de pulso de 60 a 120

microsegundos con voltajes que van de 2,0 a 5,0

V. Tales ajustes son muy variables entre

pacientes, por lo que suele ser necesario el

ajuste frecuente de la configuracin de la

estimulacin durante los primeros meses despus

de la implantacin. Al mismo tiempo, los

medicamentos se pueden reducir en algunos pero

no todos los casos. La duracin del beneficio

teraputico no ha sido claramente establecida,

aunque los informes indican que los pacientes

pueden haber Mantenido la mejora clnica

durante al menos 10 aos.


9/13


Un pequeo nmero de pacientes pueden optar

por someterse a la lesin teraputica (palidotoma,

talamotoma o subtalamotoma) en lugar de la

estimulacin cerebral profunda. El costo, la

gestin compleja de hardware, el riesgo de

infeccin y problemas de disponibilidad, se han

documentado como factores importantes en la

decisin de renunciar a la estimulacin cerebral

profunda a favor de la terapia de la lesin. Sin

embargo, la terapia con lesin bilateral supone

riesgos considerables, y la estimulacin cerebral

profunda tiene las ventajas de la programacin y

la reversibilidad.

Los costos de la estimulacin cerebral profunda

pueden variar ampliamente. En un estudio

publicado en 2001, se estim que el costo de la

ciruga en un rango de $ 28.000 a $ 50.000, con

los costos adicionales de $ 3,000 para la

programacin del dispositivo y ajuste. En un

estudio realizado en Alemania se inform en

2005, se estim que los costos totales de la

atencin durante el primer ao ser de

aproximadamente 21.000.

EL Hardware utilizado para la estimulacin

cerebral profunda rara vez se elimina, salvo en los

casos de infeccin. En un estudio de pacientes

con respuesta sub- ptima a la estimulacin

cerebral profunda, las causas ms comunes de

este tipo de fracaso del tratamiento incluyen

deficiencias en la seleccin de los pacientes,

colocacin de electrodos incorrecta, insuficiente

atencin a la programacin ptima del dispositivo

e inadecuado ajuste de la medicacin. Muchos de

estos problemas pueden corregirse. Algunos

pacientes pueden beneficiarse de la adicin de un

cable de rescate (un cable ubicado en el mismo

sitio diana del cerebro o en otro sitio Aunque

algunos pacientes pueden requerir la sustitucin

completa del cable . Resolver los problemas que

se presenten es un aspecto crtico en la gestin a

largo plazo de la estimulacin cerebral profunda y

tiene la capacidad de mejorar los resultados.


10/13


EFECTOS ADVERSOS

Entre los efectos adversos ms preocupantes

relacionados con la colocacin de los cables de

estimulacin cerebral profunda estn la infeccin

y la hemorragia intracraneal. Las tasas de

infecciones que requirieron ciruga adicional han

variado desde 1,2 hasta 15,2%. Las infecciones

con frecuencia requieren la remocin del

dispositivo y un periodo de tratamiento con


11/13


antibiticos antes de la consideracin de la

sustitucin del dispositivo. En una extensa

revisin de la literatura, la tasa global de

hemorragia intracraneal se calcul en 5,0%,

hemorragia sintomtica ocurri en el 2,1% de los

pacientes, y la hemorragia causando dficit

permanente o la muerte se produjo en el 1,1%.

Convulsiones despus del procedimiento tambin

se han reportado, con una incidencia estimada del

2,4% en una revisin de la literatura. El las fisuras

en el cable y otros problemas relacionados con el

hardware no son infrecuentes.

Una amplia gama de efectos adversos

neurolgicos y neuropsicolgicos se ha

comunicado con la estimulacin cerebral

profunda. Algunos de estos efectos estn

relacionados con la implantacin del dispositivo y

puede requerir la reubicacin electrodo o, en

algunos casos, pueden ser permanentes. Otros

estn relacionados con la estimulacin elctrica y

pueden ser abordados mediante el ajuste de la

programacin del dispositivo o de la interrupcin

del tratamiento.

Entre los efectos secundarios neurolgicos de la

estimulacin cerebral profunda estn: el deterioro

cognitivo, dficit de memoria, dificultad en el

habla, desequilibrio, disfagia y trastornos motores

y sensoriales. Efectos secundarios emocionales o

psicolgicos han incluido la mana, la depresin, la

apata, la risa, el llanto, pnico, miedo, ansiedad e

ideacin suicida. Es importante que los pacientes

sean evaluados antes y despus del

procedimiento para la ideacin suicida, la

impulsividad (por ejemplo, juegos de azar,

compras impulsivas, hipersexualidad, u otros

comportamientos), y el sndrome de desregulacin

de la dopamina (un sndrome similar a la adiccin

asociada con el uso de levodopa).

Un meta-anlisis revel que el efecto secundario

cognitivo ms comn de la estimulacin cerebral

profunda es una disminucin en la fluidez verbal.

La alteracin de la fluidez verbal se caracteriza

con dificultad de la comunicacin y en la

generacin de palabras. La disminucin en la

fluidez verbal es un efecto quirrgico de la

implantacin de electrodos, no es un efecto de la

estimulacin.

AREAS DE INCERTIDUMBRE

Un importante problema no resuelto en el campo

de la estimulacin cerebral profunda es la

cuestin de cuando en el transcurso de la

enfermedad de Parkinson aadir la estimulacin

al rgimen de tratamiento del paciente. Para

responder a esta pregunta, es necesario elaborar

una definicin prctica de la estimulacin cerebral

profunda temprana para permitir estudios

sistemticos sobre los posibles beneficios y

riesgos asociados con la intervencin temprana.

Aunque varios estudios han puesto de manifiesto

una ventaja slida de la estimulacin cerebral

profunda en pacientes ms jvenes, se ha

descrito una trayectoria razonable para el


12/13


tratamiento en pacientes mayores de 70 aos de

edad.

No est claro si existen ventajas o desventajas

definidas en la seleccin de un objetivo sobre otro

para la estimulacin cerebral profunda. En dos

ensayos aleatorios recientes que comparaban la

estimulacin del ncleo subtalmico con la

estimulacin del globus pallidus interno no hubo

diferencias significativas en la mejora de la

funcin motora entre los dos grupos de estudio.

Sin embargo, en el ms grande de estos dos

ensayos, a largo plazo de seguimiento mostr una

disminucin ms rpida de la funcin cognitiva con

el tratamiento dirigido al ncleo subtalmico que

con el tratamiento dirigido al globo plido interno.

Se requiere ms investigacin para confirmar este

hallazgo.

Sobre el papel de la estimulacin cerebral

profunda unilateral versus la bilateral: los

Implantes bilaterales pueden proporcionar

mayores beneficios motores y a menudo se

realizan en un nico procedimiento, aunque

tambin se pueden realizar secuencialmente si

est indicado clnicamente. Sin embargo, en los

procedimientos bilaterales es ms probable que

se asocie con complicaciones incluyendo

confusin postoperatoria, dificultades en el habla,

y disfuncin cognitiva. Adems, los estudios han

demostrado que la implantacin unilateral puede

tener beneficios bilaterales. Un enfoque adaptado

individualmente a la seleccin del objetivo (ncleo

subtalmico o globus pallidus interno) y el

procedimiento (bilateral o unilateral) puede ser

ptimo, a pesar de que los criterios para un

proceso de seleccin no han sido an bien

definidos.

GUAS

Las guas basadas en la evidencia fueron

actualizadas por ltima vez en 2006, cuando una

gua de prctica formal que se centr en el

tratamiento de las fluctuaciones motoras en

pacientes con enfermedad de Parkinson fue

publicado por la Academia Americana de

Neurologa. Basado en una evidencia de nivel C,

la estimulacin cerebral profunda del ncleo

subtalmico fue aprobado para mejorar la funcin

motora la reduccin del tiempo en "off", la

disquinesia, y el uso de la medicacin. Una de las

razones por las que la estimulacin cerebral

profunda fue clasificado como un solo nivel de

evidencia C fue la falta de un grupo de

comparacin en los ensayos clnicos. La

evidencia no se consider suficiente para apoyar

o refutar la eficacia de la estimulacin cerebral

profunda del globo plido o el ncleo ventral

intermedio del tlamo (un blanco utilizado en el

pasado, pero rara vez se utiliza en la prctica

actual). La gua de prctica hizo hincapi en que la

respuesta a la levodopa preoperatoria fue

predictivo de los resultados, y se clasific la

prueba de estimulacin preoperatoria con

levodopa como una recomendacin prctica

basada en pruebas de nivel B.


13/13


CONCLUSIONES Y

RECOMENDACIONES

La estimulacin cerebral profunda es un

tratamiento efectivo para pacientes

cuidadosamente seleccionados con enfermedad

de Parkinson que tienen fluctuaciones

incapacitantes tipo On-Off, disquinesia y tremor

por resistencia farmacolgica. El paciente descrito

en el resumen sera un candidato ideal para la

estimulacin cerebral profunda. l est tomando

medicamentos para la enfermedad de Parkinson

cada 2 horas, y a pesar de la administracin

frecuente, informa de 6 horas de tiempo de

"desconexin" cada da. La estimulacin cerebral

profunda generalmente mejora el tiempo "off" en

un promedio de 4 a 6 horas. Aunque el paciente

refiere una excelente respuesta a los

medicamentos, se debe realizar una prueba

dopaminrgica de On-Off. Sus sntomas son en

gran parte del lado derecho, y por lo tanto sera un

candidato para la estimulacin cerebral profunda

en el lado izquierdo. Si sus sntomas progresan,

un segundo estimulador puede ser implantado

despus en el lado opuesto.

Con respecto a la eleccin del sitio diana, como

se seal anteriormente, existe la preocupacin

acerca de la posibilidad de un mayor deterioro

cognitivo a largo plazo con el tratamiento del

ncleo subtalmico, que pueden ser de particular

preocupacin en este paciente, dada su edad de

72 aos. El uso del ncleo subtalmico como el

objetivo, sin embargo, puede proporcionar una

mayor oportunidad para la reduccin de la

medicacin. Por otro lado, el globo plido interno

sera una excelente opcin para tratar la

discinesia y las fluctuaciones on-off, y proporciona

una mayor flexibilidad para ajustar los

medicamentos despus de la estimulacin

cerebral profunda. El uso del globo plido interno

tambin puede hacer frente a la preocupacin por

la aparicin ms temprana de problemas

cognitivos a largo plazo. Finalmente, el globoplido interno puede ofrecer una ventaja si el

objetivo es permanecer con la estimulacin

cerebral profunda unilateral, ya que un estudio de

3 aos de seguimiento mostr que la probabilidad

de necesitar un futuro la implantacin de un

segundo cable en el ncleo subtalmico fue

mayor por un factor de 5.2 de lo que fue con la

implantacin en el globo plido interno.

El equipo interdisciplinario que evala la

estimulacin cerebral profunda para el paciente

tendr que sopesar cuidadosamente los riesgos y

beneficios de cada mtodo y cada objetivo. En

ltima instancia, la implantacin de un estimulador

cerebral profundo unilateral en el lado izquierdo

del globus pallidus interno puede proporcionar la

relacin ptima de riesgo-beneficio para el

paciente.

Parkinson Trad

Documents

Transcript of Parkinson Trad