157787462 Parkinson Trad

The NEW ENGLAND JOURNAL Of MEDICINE

TERAPEÚTICA CLÍNICA

Estimulación Cerebral Profunda Para la

Enfermedad De Parkinson

Michael S. Okun, M.D.

Este Journal comienza con un resumen de un caso que incluye una recomendación terapéutica, Una

discusión del problema clínico seguido de los mecanismos de beneficio de esta terapia. Se presentan los

principales estudios clínicos referentes al tema, el uso clínico de esta terapia y se revisan los potenciales

efectos adversos. Se presentan las guías más relevantes, si existen. El artículo termina con las

recomendaciones clínicas del autor.

Un hombre diestro de 72 años de edad con 12 años de historia de enfermedad de Parkinson se

presenta con respuesta disminuida a la medicación y disquinesia del lado derecho

(movimientos involuntarios).

Durante varios años ha estado tomando múltiples medicamentos para la Enfermedad de

Parkinson, incluyendo Inhibidor de la monoamino oxidasa (IMAO), amantadina, agonistas de

la Dopamina y Carbidopa/Levodopa. Refiere que con el régimen actual, que incluye 1.5

tabletas de 25/100 de carbidopa/levodopa tomadas cada 2 horas, ha notado reducción del

tremor, la rigidez, la bradiquinesia mejora sustancial al caminar. A pesar de los múltiples

ajustes de intervalos y dosis, reporta hasta 6 horas por día de "fuera de tiempo" cuando sus

síntomas no responden a si régimen actual de medicación. Además ha tenido grave disquinesia

incapacitante del lado derecho por 4 horas al día. Los síntomas que afectan su lado izquierdo

son leves y poco molestos. Su cognición es excelente, el examen neurológico es por lo demás

normal. No ha notado otras condiciones médicas coexistentes. Su neurólogo le remite a un

neurocirujano para la consideración de la estimulación cerebral profunda.

EL PROBLEMA CLÍNICO

La enfermedad de Parkinson típicamente se desarrolla entre los 55 y 65 años de edad y ocurre en el 1 al

2% de las personas mayores de 60 años. Aproximadamente 0.3% de la población en general se ve

afectada, la prevalencia es mayor en los hombres que en las mujeres, con una proporción de 1.6 a 1.0.

Manifestaciones motoras de la enfermedad comúnmente incluyen un temblor de reposo, voz suave, letra

pequeña (micrografía), rigidez, lentitud en los movimientos (bradicinesia), pasos arrastrando los pies,

y dificultad en el equilibrio. Un síntoma clásico es el temblor de reposo, aunque el 20% de los pacientes no


Lo presenta. La enfermedad de Parkinson

también tiene un buen número de manifestaciones

no motores, incluyendo trastornos de estado de

ánimo (por ejemplo, la depresión, la ansiedad, y la

apatía), la cognición (por ejemplo, la disfunción del

lóbulo frontal, dificultades de memoria, y la

demencia), y del sueño (trastornos por ejemplo,

apnea y el sueño), así como la disfunción

autonómica (por ejemplo, disfunción sexual,

problemas digestivos, y ortostasis).

Una tercera parte de los pacientes con

enfermedad de Parkinson pierden el empleo

dentro de un año después del diagnóstico, y

dentro de 5 años, la mayoría no son empleados a

tiempo completo. Costos estimados de la gama

de tratamiento de drogas de $ 1.000 a $ 6.000 por

paciente por año. El costo médico anual por

paciente oscila entre $ 2,000 a más de $ 20.000

por año. El riesgo de muerte por cualquier causa

es casi el doble para los pacientes con

enfermedad de Parkinson, independientemente

de la duración de la enfermedad. La remisión a un

neurólogo ha informado recientemente que se

asocia con la disminución de la morbilidad, la

mortalidad, y la colocación de asilo de ancianos.

PATOFISIOLOGIA Y EFECTOS DE

LA TERAPIA

La enfermedad de Parkinson es un síndrome

neurodegenerativo que implica múltiples circuitos

neuronales motores y no motores en los ganglios

basales. Registros fisiológicos de humanos y de

animales han dilucidado muchos de los complejos

trastornos de la señalización cerebral en los que

se basa la enfermedad de Parkinson. El mal

funcionamiento de los circuitos tálamo-corticales

motores y no motores en los ganglios basales

paralelos y segregados resultan en cambios

característicos en las tasas de disparo neuronal,

patrones de disparo, y la actividad oscilatoria de

las células cerebrales

Típicamente, los pacientes con enfermedad de

Parkinson tienen una respuesta sólida a uno o

más medicamentos. Sin embargo, después de 5

años de tratamiento, las complicaciones

relacionadas con la medicación se desarrollan en

la mayoría de pacientes. Tales complicaciones

incluyen disquinesia y fluctuaciones "on-off", en

los que se produce una pérdida repentina, a veces

impredecible, de los beneficios de la medicación

y que se caracteriza por la movilidad reducida,

temblor, rigidez y otras manifestaciones motoras

y no motoras. Algunos de los síntomas (por

ejemplo, las dificultades con la marcha, el

equilibrio, el habla, la deglución o la cognición)

pueden llegar a ser progresivamente resistentes a

la carbidopa-levodopa y otras terapias

farmacológicas. Los pacientes con síntomas que

responden a la levodopa y otros síntomas

seleccionados son candidatos potenciales

adecuados para la estimulación cerebral profunda.

La estimulación cerebral profunda es una técnica

quirúrgica en la que uno o más electrodos

conectados a cables son implantados en

regiones específicas del cerebro (Figura 1). Los

electrodos están conectados a un dispositivo

llamado Generador de Impulsos, que proporciona

estímulos eléctricos al tejido cerebral con el fin de


modular o alterar los patrones de señalización

neurales dentro de una región específica. Dos

sitios específicos en el cerebro han sido blanco de

ataques más comunes para la estimulación

cerebral profunda en la enfermedad de Parkinson:

el núcleo subtalámico y el segmento interno del

globus palidus. Ambos son núcleos de los

ganglios basales, donde se producen gran parte

de los cambios degenerativos en la enfermedad

de Parkinson.

La estimulación cerebral profunda actúa sobre las

células y las fibras situadas más cerca del

electrodo implantado, en la mayoría de los casos

inhibiendo las células y excitando las fibras

(Figura 2). La terapia influye en múltiples circuitos

tálamo-corticales, las vías descendentes, y otras

estructuras cerebrales. La estimulación cerebral

profunda cambia la tasa y el patrón de disparos

de las neuronas individuales en los ganglios

basales. La corriente eléctrica también actúa en

las sinapsis y provoca a los astrocitos vecinos a

liberar Calcio promoviendo la liberación local de

neurotransmisores (por ejemplo, la adenosina y

glutamato). Por último, la terapia aumenta el flujo

sanguíneo y estimula la neurogénesis. Todos

estos efectos se producen de forma acumulativa a

través de una gran red neuronal que se extiende

más allá de los cuerpos celulares y axones

neuronales locales situados alrededor del campo

eléctrico (Figura 3). Por lo tanto, la estimulación

cerebral profunda tiene influencia eléctrica,

química, además otras influencias de la red

neuronal en el tejido cerebral. Sin embargo, no

está claro exactamente cómo estas influencias

conducen a cambios en los síntomas de la

enfermedad de Parkinson, por lo tanto, las

ventajas de este modo de terapia se han

establecido más o menos empíricamente.

EVIDENCIA CÍNICA

Se han realizado cuatro ensayos clínicos

aleatorizados y controlados de estimulación

cerebral profunda. Tres han hecho comparaciones

con el tratamiento médico, y una comparación con

la estimulación cerebral profunda con un grupo sin

estimulación. Los puntos finales de estos ensayos

incluyeron la calidad de vida, medido por el

Cuestionario de la Enfermedad de Parkinson

(PDQ-39, las puntuaciones van de 0 a 100, con

puntuaciones más altas indican peor función), la

severidad de los síntomas motores mientras el

paciente no estaba tomando la medicación, según

la evaluación de la enfermedad de la Escala de

Evaluación de la


Unified Parkinson (UPDRS-III, las puntuaciones

van de 0 a 108, con puntuaciones más altas

indican peores condiciones), y el número de horas

por día que pasó en el estado "on" sin

disquinesias según la evaluación de medio de un

diario de la disquinesia.

En el primero de estos ensayos, que se llevó a

cabo en Alemania y Austria, 156 pacientes con

enfermedad de Parkinson y con síntomas

motores persistentes a pesar del tratamiento

médico óptimo fueron asignados al azar para

someterse a la estimulación cerebral profunda


bilateral del núcleo subtalámico o para recibir

tratamiento médico. A los 6 meses, los pacientes

asignados a la estimulación cerebral profunda

habían mejorado significativamente su puntuación

en el PDQ-39 (31,8 vs 40,2) y la UPDRS-III (28,3

vs 46,0).

Los tres ensayos posteriores fueron similares al

primero en el diseño, aunque con algunas

diferencias en las características específicas y en

la elección de las medidas de resultado primarias.

En un ensayo con 255 pacientes en los Estados

Unidos, con 6 meses de seguimiento, los

pacientes que se sometieron a estimulación

cerebral profunda del núcleo subtalámico o el

globus pallidus interno ganaron una media de 4,6

horas diarias de tiempo "on" frente a las 0 horas

por día en el grupo de terapia médica. En un

ensayo que incluyó a 366 pacientes en el Reino


Unido, a 1 año, la media-39 PDQ score fue de

32,5 en los pacientes sometidos a la estimulación

cerebral profunda subtalámica en comparación

con 38,1 entre los que recibieron la terapia

médica. Y en otro ensayo de los EE.UU., con la

participación 136 pacientes la duración del tiempo

"on" a los 3 meses fue de 11,2 horas por día con

la estimulación cerebral profunda subtalámica en

comparación con 8,9 horas por día en el grupo de

control, que se sometió a la implantación de

electrodos sin activación.


USO CLÍNICO

La estimulación cerebral profunda fue aprobada

por la FDA en 2002 "como una terapia

complementaria en la reducción de algunos de los

síntomas de avanzados en la enfermedad de

Parkinson sensible a levodopa que no se está

controlando adecuadamente con medicamentos."

La mayoría de los centros seleccionan los

pacientes para la estimulación cerebral profunda

de acuerdo a la naturaleza de los síntomas del

paciente y la probabilidad de una respuesta a la

terapia; En la Tabla 1 se resumen las

características más importantes de los posibles

candidatos. Por lo general, los síntomas que

responden a la levodopa como el temblor, las

fluctuaciones on-off y la disquinesia tienen más

probabilidades de mejorar con la estimulación

cerebral profunda, mientras que alteraciones en la

marcha, el equilibrio y el habla son menos

propensos a mejorar y en algunos casos pueden

empeorar. Los pacientes deben ser considerados

para la estimulación cerebral profunda sólo si los

ensayos adecuados de varios medicamentos para

la enfermedad de Parkinson (por ejemplo los

agonistas de la dopamina carbidopa-levodopa,

inhibidores de la monoamino oxidasa y la

amantadina) no han tenido éxito.

Si al ajustar los medicamentos no se controlan los

síntomas incapacitantes, la selección de la

estimulación cerebral profunda es un paso

razonable. Esta selección es un proceso

multidisciplinar que incluye un neurólogo,

neurocirujano, neuropsicólogo y, posiblemente,

otros profesionales de la salud. Se sigue con

debates interdisciplinarios de selección y

direccionamiento del perfil Riesgo-Beneficio s y

métodos de tratamiento.

El enfoque estándar para la implantación de

electrodos para la estimulación cerebral profunda

requiere de imágenes cerebrales detallada antes

del procedimiento. La tomografía computarizada

(TC) o la resonancia magnética nuclear (RMN) se

llevan a cabo para delinear el objetivo y el

software de ordenador se utiliza para establecer la

ubicación del objetivo por el registro de un marco

montado en la cabeza del paciente o para

marcadores de referencia colocados previamente

en el cráneo .

En la mayoría de los casos no se utiliza anestesia

general durante la implantación del electrodo. Los

medicamentos antiparkinsonianos se detienen 12

horas antes del procedimiento y el paciente se

mantiene despierto durante el procedimiento para

la evaluación de los registros de las respuestas

de comportamiento y fisiológicos. La anestesia

puede ser necesaria en casos seleccionados (por

ejemplo en niños y en adultos con ansiedad

severa). La TC o la RM realizada en el día del

procedimiento se registran en el marco de la

cabeza con el fin de restablecer la ubicación de

destino y establecer una trayectoria que evite los

vasos sanguíneos.


se crea un orificio de trepanación en el cráneo

para la inserción de micro-electrodos y un

electrodo de estimulación cerebral profunda

cuadripolar. Los microelectrodos se pueden

utilizar para obtener los registros

electrofisiológicos, que pueden revelar señales

neuronales características de la diana específica

del cerebro. Además la respuesta de la señal

grabada al movimiento pasivo de una extremidad

puede confirmar una asociación con la función

motora. Una respuesta fisiológica a una luz

dirigida en los ojos también puede ayudar en la

determinación de la ubicación de la vía óptica en

los casos en que se dirige el globo pálido interno.

Una vez que el cable de estimulación ha sido

colocado la estimulación terapéutica puede ser

enviada a través del cable para evaluar las

respuestas en el temblor, la rigidez y la

bradicinesia, así como para evaluar los umbrales

necesarios para evocar efectos secundarios.

Algunos centros utilizan resonancia magnética en

tiempo real durante el procedimiento como un

enfoque alternativo para la orientación y

verificación.

Cuando el cable de estimulación ha sido

posicionado y comprobado adecuadamente, este

es anclado al cráneo con un dispositivo de

fijación. Un cable de conexión se fija debajo de la

piel del cuero cabelludo y el cuello hasta la pared

anterior del tórax donde se crea un bolsillo

subcutáneo para la inserción de un generador de

impulsos. Muchos centros colocan el generador

de impulsos y los cables de conexión en

procedimientos separados, realizado de 2 a 4

semanas después de la inserción del electrodo. La

herida quirúrgica se cierra y la una TC o RM

postoperatoria se lleva a cabo para asegurar que

la posición final de los electrodos es aceptable. El

paciente suele ser dado de alta del hospital el día

después del procedimiento, aunque los

procedimientos de aprobación de la gestión y la

programación varían según la región y el país.

La estimulación a través del conductor insertado

se retrasa típicamente durante unas pocas

semanas después de la implantación quirúrgica

para permitir la resolución del edema cerebral que

rodea al electrodo insertado. Los ajustes del

generador de impulsos que se utilizan para la

estimulación son típicamente de alta frecuencia

(130-185 Hz) con un ancho de pulso de 60 a 120

microsegundos con voltajes que van de 2,0 a 5,0

V. Tales ajustes son muy variables entre

pacientes, por lo que suele ser necesario el

ajuste frecuente de la configuración de la

estimulación durante los primeros meses después

de la implantación. Al mismo tiempo, los

medicamentos se pueden reducir en algunos pero

no todos los casos. La duración del beneficio

terapéutico no ha sido claramente establecida,

aunque los informes indican que los pacientes

pueden haber Mantenido la mejoría clínica

durante al menos 10 años.


Un pequeño número de pacientes pueden optar

por someterse a la lesión terapéutica (palidotomía,

talamotomía o subtalamotomía) en lugar de la

estimulación cerebral profunda. El costo, la

gestión compleja de hardware, el riesgo de

infección y problemas de disponibilidad, se han

documentado como factores importantes en la

decisión de renunciar a la estimulación cerebral

profunda a favor de la terapia de la lesión. Sin

embargo, la terapia con lesión bilateral supone

riesgos considerables, y la estimulación cerebral

profunda tiene las ventajas de la programación y

la reversibilidad.

Los costos de la estimulación cerebral profunda

pueden variar ampliamente. En un estudio

publicado en 2001, se estimó que el costo de la

cirugía en un rango de $ 28.000 a $ 50.000, con

los costos adicionales de $ 3,000 para la

programación del dispositivo y ajuste. En un

estudio realizado en Alemania se informó en

2005, se estimó que los costos totales de la

atención durante el primer año será de

aproximadamente € 21.000.

EL Hardware utilizado para la estimulación

cerebral profunda rara vez se elimina, salvo en los

casos de infección. En un estudio de pacientes

con respuesta sub- óptima a la estimulación

cerebral profunda, las causas más comunes de

este tipo de fracaso del tratamiento incluyen

deficiencias en la selección de los pacientes,

colocación de electrodos incorrecta, insuficiente

atención a la programación óptima del dispositivo

e inadecuado ajuste de la medicación. Muchos de

estos problemas pueden corregirse. Algunos

pacientes pueden beneficiarse de la adición de un

cable de rescate (un cable ubicado en el mismo

sitio diana del cerebro o en otro sitio Aunque

algunos pacientes pueden requerir la sustitución

completa del cable . Resolver los problemas que

se presenten es un aspecto crítico en la gestión a

largo plazo de la estimulación cerebral profunda y

tiene la capacidad de mejorar los resultados.


EFECTOS ADVERSOS

Entre los efectos adversos más preocupantes

relacionados con la colocación de los cables de

estimulación cerebral profunda están la infección

y la hemorragia intracraneal. Las tasas de

infecciones que requirieron cirugía adicional han

variado desde 1,2 hasta 15,2%. Las infecciones

con frecuencia requieren la remoción del

dispositivo y un periodo de tratamiento con


antibióticos antes de la consideración de la

sustitución del dispositivo. En una extensa

revisión de la literatura, la tasa global de

hemorragia intracraneal se calculó en 5,0%,

hemorragia sintomática ocurrió en el 2,1% de los

pacientes, y la hemorragia causando déficit

permanente o la muerte se produjo en el 1,1%.

Convulsiones después del procedimiento también

se han reportado, con una incidencia estimada del

2,4% en una revisión de la literatura. El las fisuras

en el cable y otros problemas relacionados con el

hardware no son infrecuentes.

Una amplia gama de efectos adversos

neurológicos y neuropsicológicos se ha

comunicado con la estimulación cerebral

profunda. Algunos de estos efectos están

relacionados con la implantación del dispositivo y

puede requerir la reubicación electrodo o, en

algunos casos, pueden ser permanentes. Otros

están relacionados con la estimulación eléctrica y

pueden ser abordados mediante el ajuste de la

programación del dispositivo o de la interrupción

del tratamiento.

Entre los efectos secundarios neurológicos de la

estimulación cerebral profunda están: el deterioro

cognitivo, déficit de memoria, dificultad en el

habla, desequilibrio, disfagia y trastornos motores

y sensoriales. Efectos secundarios emocionales o

psicológicos han incluido la manía, la depresión, la

apatía, la risa, el llanto, pánico, miedo, ansiedad e

ideación suicida. Es importante que los pacientes

sean evaluados antes y después del

procedimiento para la ideación suicida, la

impulsividad (por ejemplo, juegos de azar,

compras impulsivas, hipersexualidad, u otros

comportamientos), y el síndrome de desregulación

de la dopamina (un síndrome similar a la adicción

asociada con el uso de levodopa).

Un meta-análisis reveló que el efecto secundario

cognitivo más común de la estimulación cerebral

profunda es una disminución en la fluidez verbal.

La alteración de la fluidez verbal se caracteriza

con dificultad de la comunicación y en la

generación de palabras. La disminución en la

fluidez verbal es un efecto quirúrgico de la

implantación de electrodos, no es un efecto de la

estimulación.

AREAS DE INCERTIDUMBRE

Un importante problema no resuelto en el campo

de la estimulación cerebral profunda es la

cuestión de cuando en el transcurso de la

enfermedad de Parkinson añadir la estimulación

al régimen de tratamiento del paciente. Para

responder a esta pregunta, es necesario elaborar

una definición práctica de la estimulación cerebral

profunda temprana para permitir estudios

sistemáticos sobre los posibles beneficios y

riesgos asociados con la intervención temprana.

Aunque varios estudios han puesto de manifiesto

una ventaja sólida de la estimulación cerebral

profunda en pacientes más jóvenes, se ha

descrito una trayectoria razonable para el


tratamiento en pacientes mayores de 70 años de

edad.

No está claro si existen ventajas o desventajas

definidas en la selección de un objetivo sobre otro

para la estimulación cerebral profunda. En dos

ensayos aleatorios recientes que comparaban la

estimulación del núcleo subtalámico con la

estimulación del globus pallidus interno no hubo

diferencias significativas en la mejoría de la

función motora entre los dos grupos de estudio.

Sin embargo, en el más grande de estos dos

ensayos, a largo plazo de seguimiento mostró una

disminución más rápida de la función cognitiva con

el tratamiento dirigido al núcleo subtalámico que

con el tratamiento dirigido al globo pálido interno.

Se requiere más investigación para confirmar este

hallazgo.

Sobre el papel de la estimulación cerebral

profunda unilateral versus la bilateral: los

Implantes bilaterales pueden proporcionar

mayores beneficios motores y a menudo se

realizan en un único procedimiento, aunque

también se pueden realizar secuencialmente si

está indicado clínicamente. Sin embargo, en los

procedimientos bilaterales es más probable que

se asocie con complicaciones incluyendo

confusión postoperatoria, dificultades en el habla,

y disfunción cognitiva. Además, los estudios han

demostrado que la implantación unilateral puede

tener beneficios bilaterales. Un enfoque adaptado

individualmente a la selección del objetivo (núcleo

subtalámico o globus pallidus interno) y el

procedimiento (bilateral o unilateral) puede ser

óptimo, a pesar de que los criterios para un

proceso de selección no han sido aún bien

definidos.

GUÍAS

Las guías basadas en la evidencia fueron

actualizadas por última vez en 2006, cuando una

guía de práctica formal que se centró en el

tratamiento de las fluctuaciones motoras en

pacientes con enfermedad de Parkinson fue

publicado por la Academia Americana de

Neurología. Basado en una evidencia de nivel C,

la estimulación cerebral profunda del núcleo

subtalámico fue aprobado para mejorar la función

motora la reducción del tiempo en "off", la

disquinesia, y el uso de la medicación. Una de las

razones por las que la estimulación cerebral

profunda fue clasificado como un solo nivel de

evidencia C fue la falta de un grupo de

comparación en los ensayos clínicos. La

evidencia no se consideró suficiente para apoyar

o refutar la eficacia de la estimulación cerebral

profunda del globo pálido o el núcleo ventral

intermedio del tálamo (un blanco utilizado en el

pasado, pero rara vez se utiliza en la práctica

actual). La guía de práctica hizo hincapié en que la

respuesta a la levodopa preoperatoria fue

predictivo de los resultados, y se clasificó la

prueba de estimulación preoperatoria con

levodopa como una recomendación práctica

basada en pruebas de nivel B.


CONCLUSIONES Y

RECOMENDACIONES

La estimulación cerebral profunda es un

tratamiento efectivo para pacientes

cuidadosamente seleccionados con enfermedad

de Parkinson que tienen fluctuaciones

incapacitantes tipo “On-Off”, disquinesia y tremor

por resistencia farmacológica. El paciente descrito

en el resumen sería un candidato ideal para la

estimulación cerebral profunda. Él está tomando

medicamentos para la enfermedad de Parkinson

cada 2 horas, y a pesar de la administración

frecuente, informa de 6 horas de tiempo de

"desconexión" cada día. La estimulación cerebral

profunda generalmente mejora el tiempo "off" en

un promedio de 4 a 6 horas. Aunque el paciente

refiere una excelente respuesta a los

medicamentos, se debe realizar una prueba

dopaminérgica de “On-Off”. Sus síntomas son en

gran parte del lado derecho, y por lo tanto sería un

candidato para la estimulación cerebral profunda

en el lado izquierdo. Si sus síntomas progresan,

un segundo estimulador puede ser implantado

después en el lado opuesto.

Con respecto a la elección del sitio diana, como

se señaló anteriormente, existe la preocupación

acerca de la posibilidad de un mayor deterioro

cognitivo a largo plazo con el tratamiento del

núcleo subtalámico, que pueden ser de particular

preocupación en este paciente, dada su edad de

72 años. El uso del núcleo subtalámico como el

objetivo, sin embargo, puede proporcionar una

mayor oportunidad para la reducción de la

medicación. Por otro lado, el globo pálido interno

sería una excelente opción para tratar la

discinesia y las fluctuaciones on-off, y proporciona

una mayor flexibilidad para ajustar los

medicamentos después de la estimulación

cerebral profunda. El uso del globo pálido interno

también puede hacer frente a la preocupación por

la aparición más temprana de problemas

cognitivos a largo plazo. Finalmente, el globo

pálido interno puede ofrecer una ventaja si el

objetivo es permanecer con la estimulación

cerebral profunda unilateral, ya que un estudio de

3 años de seguimiento mostró que la probabilidad

de necesitar un futuro la implantación de un

segundo cable en el núcleo subtalámico fue

mayor por un factor de 5.2 de lo que fue con la

implantación en el globo pálido interno.

El equipo interdisciplinario que evalúa la

estimulación cerebral profunda para el paciente

tendrá que sopesar cuidadosamente los riesgos y

beneficios de cada método y cada objetivo. En

última instancia, la implantación de un estimulador

cerebral profundo unilateral en el lado izquierdo

del globus pallidus interno puede proporcionar la

relación óptima de riesgo-beneficio para el

paciente.

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