Corticosteroides Para La Toxoplasmosis Ocular Español

7/24/2019 Corticosteroides Para La Toxoplasmosis Ocular Español

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Corticosteroides para la toxoplasmosis ocular

Smitha Jasper, 1 Satyanarayana S Vedula, 2 Sheeja S Juan, 1 Saban Horo, 1 Yasir J Sepah, 3 yQuan on! "!uyen3

#n$ormaci%n &utor ► erechos de autor y la in$ormaci%n de licencia ►

Versi%n editada de'niti(a del editor de este art)culo est* disponible en la base de datos CochraneSyst +e(

Ver otros art)culos en -C .ue citar el art)culo publicado/

+esumen

#r0

ondo

escripci%n de la condici%n

a toxoplasmosis es una in$ecci%n con oxoplasma !ondii/ &$ecta a personas de distintos !rupos

de edad en todo el mundo/ a in$estaci%n con toxoplasma es mundial pre(alente 45laren 26627/ Seestima .ue s%lo en los 8stados 9nidos, 26: a ;6: de los adultos tienen anticuerpos4seropositi(os7 espec)'cos para el par*sito 4&nderson 1<;<7/ &dem*s, la incidencia de lacoriorretinitis por toxoplasma reacti(ado en todo el mundo se estima en 6,= por 166/666 > a?o conla incidencia tan alta como 2<,3 por 166/666 > a?o en @$rica occidental 4Ailbert 1<<<7/

os !atos son los an'triones principales para toxoplasma/ 8l par*sito se transmite a los humanosa tra(Bs de la in!esti%n de alimentos contaminados, a!ua o carne cruda o poco hecha/ asando atra(Bs de la pared intestinal, el or!anismo entra en el torrente san!u)neo y se establece como.uistes en (arios %r!anos/ a transmisi%n transplacentaria de la madre al ni?o como resultadouna $orma con!Bnita de esta in$estaci%n/

as mani$estaciones oculares se obser(an tanto en la toxoplasmosis con!Bnita y ad.uirida/ 8stosincluyen la inamaci%n y necrosis $ocal de la retina y la coroides 4coriorretinitis7, la cicatriDaci%n yla atro'a de la retina o la coroides, y la inamaci%n $ocal dentro o alrededor de la cabeDa delner(io %ptico 4apilitis7 o la porci%n anterior de la E(ea 4u(e)tis anterior7 4olF 1<=G7/Complicaciones secundarias de la toxoplasmosis ocular incluyen !laucoma, catarata, sine.uiasposterior, y, como complicaci%n tard)a, $ormaci%n de (asos san!u)neos aberrantes dentro de lacoroides 4neo(asculariDaci%n coroidea7 y el consi!uiente deterioro de la (isi%n 4odds 266= ine1<=17/ a inamaci%n de los alrededores !randes ramas de los (asos san!u)neos de la retinapuede resultar en su oclusi%n/ oxoplasmosis ocular con!Bnita ocurre !eneralmente bilateral,mientras .ue la toxoplasmosis ad.uirida por lo !eneral ocurre de manera unilateral/ 8l dia!n%sticose realiDa a tra(Bs de las caracter)sticas cl)nicas y la detecci%n de anticuerpos espec)'cos para elpar*sito/ e manera si!ni'cati(a los ni(eles de anticuerpos sBricos ele(ados son a la (eD sensibley espec)'ca para el dia!n%stico de la toxoplasmosis 4apadia 26117/

escripci%n de la inter(enci%n y c%mo podr)a $uncionar la inter(enci%n

Combinaci%n de la terapia antiIparasitaria con pirimetamina, sul$adiaDina y clindamicina o laaDitromicina se considera una pr*ctica est*ndar en el tratamiento de la toxoplasmosis ocular/ aterapia antiIparasitaria s%lo es bueno para detener la multiplicaci%n del par*sito y no lo eliminadel cuerpo humano/ 9na re(isi%n sistem*tica Cochrane encontr% pruebas su'cientes apoyar eluso rutinario de la terapia antiIparasitaria de la toxoplasmosis ocular 4Ailbert 26627/ 8studios decasos pre(ios indican .ue la administraci%n de corticosteroides por s) solo puede dar lu!ar a latoxoplasmosis a!uda !ra(e 4+ush 2612 Sabates 1<=17/ Corticosteroides adyu(antes se hanempleado en el tratamiento de toxoplasmosis ocular/ Se cree .ue el uso de corticosteroides enesta condici%n para suprimir la inamaci%n .ue acompa?a y, en consecuencia, tominimiDe da?o a

los tejidos oculares/ Sin embar!o, el momento de la iniciaci%n y la dosis apropiada de



corticosteroides son importantes ya .ue pueden suprimir la respuesta inmune al par*sito yaumentar el ries!o de en$ermedad se(era/

r*cticas con respecto a iniciar la terapia con corticosteroides para los pacientes contoxoplasmosis ocular pueden (ariar de no uso de corticosteroides en absoluto a partir de ellosdentro de los tres d)as o una semana despuBs de la terapia antiIparasitario/ 8l (alor de la adici%n

de esteroides a los resultados !enerales 4por ejemplo, el tiempo de resoluci%n de los s)ntomas, lamejora de la a!udeDa (isual, el crecimiento de las lesiones7 no se conoce/ 8n consecuencia, existeincertidumbre con respecto a la adici%n de esteroides para el rB!imen terapButico/

8l cambio en la a!udeDa (isual 4V&7 puede ser a$ectada por la localiDaci%n de la lesi%n o el !radode la inamaci%n asociada con la in$ecci%n por toxoplasma, o ambos/ #nicialmente, V& puede serpobre debido a la inamaci%n asociada del ()treo, incluso cuando la lesi%n no a$ecta a la m*cula/8l uso de esteroides puede tener un e$ecto sobre el cambio en V& debido a su capacidad parasuprimir la inamaci%n, lo .ue resulta en la remoci%n de los medios oculares/

8l deterioro permanente de la V& es m*s a menudo debido a la ubicaci%n y el tama?o de la lesi%n,sobre todo en los casos en .ue la lesi%n a$ecta a la re!i%n $o(eal o peri$o(eal/ Aeneralmente, una(eD .ue la in$estaci%n ocular se controla la reacci%n inamatoria asociada tambiBn resuel(e/ 8n

este punto, V& puede (ol(er al ni(el de la l)nea de base, siempre y cuando la lesi%n no a$ecta a lare!i%n central $o(eal/

or .uB es importante realiDar esta re(isi%n

9na encuesta realiDada entre 1/666 o$talm%lo!os estadounidenses encontraron amplias(ariaciones en la pr*ctica con respecto al uso de corticoides adem*s del tratamientoantiparasitario para tratar la toxoplasmosis ocular 4um 266K7/ 9na re(isi%n sistem*tica sobre lose$ectos de los corticosteroides para toxoplasmosis ocular permitir* la adopci%n de pr*cticasbasadas en la e(idencia/

#r0

Lbjeti(os8l objeti(o de esta re(isi%n sistem*tica $ue e(aluar los e$ectos del uso complementario decorticosteroides para la toxoplasmosis ocular/

#r0

-Btodos

Criterios para la (aloraci%n de los estudios para esta re(isi%n

ipos de estudios

Se plani'c% incluir ensayos controlados aleatorios y cuasialeatorios/

ipos de participantes

Se plani'c% incluir ensayos .ue reclutaron pacientes con las si!uientes caracter)sticas0

1/ os pacientes de cual.uier edad .ue eran inmunocompetentes y $ueron dia!nosticados contoxoplasmosis ocular

2/ os pacientes .ue se presentan con mani$estaciones a!udas de la toxoplasmosis ocular oretinocoroiditis secundaria a la toxoplasmosis 4primaria o reacti(aci%n7/

ipos de inter(enciones

Se plani'c% incluir ensayos .ue e(aluaron los corticosteroides administrados sistBmicamente

como terapia adyu(ante a la terapia antiIparasitaria de la toxoplasmosis ocular y ensayos .uecompararon el uso de corticosteroides (ersus nin!En corticoides, di$erente momento de inicio de



los corticosteroides 4temprana (ersus tard)a en el proceso de tratamiento7, o di$erentes dosis decorticosteroides en combinaci%n con la terapia antiIparasitario como se mencion% anteriormente/

ipos de medidas de resultado

os resultados primarios

os resultados primarios de esta re(isi%n $ueron0

1/ el tiempo de resoluci%n de los s)ntomas 4es decir, enrojecimiento, sensibilidad a la luD, (isi%nborrosa, dolor, presi%n intraocular 4#L7 ele(ada secundaria a la inamaci%n ocular7 y

2/ 8l tiempo de recuperaci%n de la discapacidad (isual/

os resultados secundarios

os resultados secundarios $ueron los si!uientes/

1/ Cambio en la V& en un mes ya los tres meses 4siempre .ue estB disponible7 despuBs decomenDar el tratamiento con corticosteroides/ Se plani'c% incluir ensayos e(aluar V& utiliDandocual.uier medida y el examen de los resultados en di$erentes per)odos de se!uimiento 4porejemplo, un a?o, dos a?os7/

2/ #mporte de las cBlulas o are en la c*mara anterior y ()treo/ a inamaci%n en la c*maraanterior puede haber sido medido utiliDando biomicroscop)a con l*mpara de hendidura ycuanti'cado usando (arias escalas incluidas las postulado por MlochI-ichel 1<=; y 1<K</ Ho!anposterior inamaci%n de la c*mara puede ser cuanti'cado mediante escalas postulados por"ussenblatt 1<=K u otros/

3/ V& in$erior a 26>266 en un mes ya los tres meses despuBs de la iniciaci%n de loscorticosteroides sistBmicos/

+esultados ad(ersos

Se plani'c% resumir los e$ectos ad(ersos del tratamiento con corticosteroides .ue se in$ormaronen los ensayos incluidos/

-Btodos de bEs.ueda para la identi'caci%n de los estudios

MEs.uedas electr%nicas

Se realiDaron bEs.uedas en el +e!istro Cochrane Central de 8nsayos Controlados 4C8"+&72612, nEmero <, parte de he Cochrane ibrary/ NNN/thecochranelibrary/com 4consultado el 11 deoctubre de 26127, L(id -8#"8, L(id -8#"8 en proceso y otros no indexado Citaciones, L(id-8#"8 aily, L(idio L-8#"8, 4enero 1<K6Ioctubre 26127, 8-M&S8 4enero 1<=6 hastaoctubre 26127 , iteratura atinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud 4#&CS7 4enero1<=2Ioctubre 26127, themeta+e!ister de 8nsayos Controlados 4m+C7 4NNN/controlledI

trials/com7, Clinicalrials/!o( 4NNN/clinicaltrials/!o(7 y la L-S 8nsayos Cl)nicos #nternacionaleslata$orma de re!istros 4#C+7 4NNN/Nho/int>ictrp>search>en7/ "o usamos nin!En idioma o de$echa restricciones en las bEs.uedas electr%nicas de ensayos/ a Eltima bEs.uedas en las basesde datos electr%nicas el 11 de octubre de 2612/

Ver0 &pBndices para los detalles de las estrate!ias de bEs.ueda para C8"+& 4&pBndice 17,-8#"8 4&pBndice 27, 8-M&S8 4&pBndice 37, #&CS 4&nexo G7, m+C 4&nexo K7, Clinicalrials/!o(4&nexo O7 y la #C+ 4 &pBndice ;7/

MEs.ueda de otros recursos

Se plani'c% buscar listas de re$erencias de los ensayos incluidos y para buscar en la Peb o$Science para identi'car otros estudios .ue pueden haber citados cual.uiera de los ensayos

incluidos/

+ecopilaci%n y an*lisis de datos



Selecci%n de los estudios

os re(isores e(aluaron de $orma independiente los t)tulos y los resEmenes de los in$ormesidenti'cados mediante las bEs.uedas electr%nicas y manuales/ Cada resumen se clasi'c% como0417 de'niti(amente incluir, 427 no est* se!uro, o 437 de'niti(amente excluir/ Se obtu(ieron ye(aluaron las copias de texto completo de los art)culos correspondientes a los resEmenes

clasi'cados como 417 o 427/ os autores re(isaron los art)culos de texto completo y clasi'caron losestudios como0 4&7 incluyen, 4M7 en espera de e(aluaci%n, o 4C7 excluir/ os desacuerdos seresol(ieron mediante discusi%n/ os estudios identi'cados como 4&7 se incluyeran y e(aluado m*sde la calidad metodol%!ica/ Se plani'c% establecer contacto con los autores de los estudiosclasi'cados como 4M7 de aclaraci%n, y ree(aluar estos estudios como m*s in$ormaci%n estu(ieradisponible/ os estudios identi'cados por ambos autores como 4C7 $ueron excluidos y seenumeran en la tabla de estudios excluidos junto con las raDones de la exclusi%n/

8xtracci%n de los datos

os si!uientes mBtodos se aplicar*n a $uturas actualiDaciones de la re(isi%n cuando encontramosestudios ele!ibles para su inclusi%n/

os re(isores de $orma independiente se extraer datos de los ensayos incluidos mediante$ormularios de datos desarrollados para este prop%sito/ os desacuerdos se resol(ieron mediantediscusi%n/

8(aluaci%n del ries!o de ses!o en los estudios incluidos

os autores de $orma independiente e(alEan ensayos incluidos para la calidad metodol%!icasi!uiendo las pautas establecidas en el Cap)tulo = del -anual Cochrane para las +e(isionesSistem*ticas de #nter(enciones 4Hi!!ins 2611a7/ Vamos a e(aluar el ries!o de ses!o en losensayos incluidos mediante la e(aluaci%n de los si!uientes elementos0 !eneraci%n de lasecuencia ocultaci%n de la asi!naci%n enmascaramiento de los pacientes, el personal y lose(aluadores de resultado datos de resultado incompletos y presentaci%n de in$ormes deresultado selecti(o/ Cada elemento de ries!o de ses!o ser* juD!ado como bajo ries!o, alto

ries!o o ries!o claro de ses!o utiliDando las directrices establecidas en el -anual Cochranepara +e(isiones Sistem*ticas de #nter(enciones/

-edidas del e$ecto del tratamiento

Vamos a in$ormar de un cociente de ries!o +esumen de tiempo para los resultados de e(entos4tiempo de recuperaci%n7/ os datos sobre tales resultados ser*n extra)dos ya sea como haDardratios de re!istro y sus errores est*ndar o como (alores y (arianDa utiliDando mBtodos descritosen armar 1<<= obser(ados y esperados, se!En corresponda/ Vamos a utiliDar el mBtodo de la(arianDa in(ersa !enBrica para los datos extra)dos como haDard ratios de re!istro/ #n$ormaremosries!os resumen relati(o para los datos dicot%micos 4a!udeDa (isual in$erior a 26>2667 y lasdi$erencias de medias ponderadas para los datos continuos 4por ejemplo, cambios en la a!udeDa

(isual, el nEmero de cBlulas en la c*mara anterior7/9nidad de an*lisis

"os re$eriremos a las directrices en el Cap)tulo 1O del -anual Cochrane para las +e(isionesSistem*ticas de #nter(enciones 4Hi!!ins 2611b7 para la 9nidad de an*lisis, as) como para elan*lisis de los ensayos cruDados/ &dem*s, (amos a pedir de entrada estad)stica de la Mase8ditorial Cochrane Ljos y la Visi%n del Arupo de an*lisis de ensayos .ue inclu)an ensayoscruDados o ensayos aleatorios !rupales/

-anejo de los datos $altantes

"os pondremos en contacto con los in(esti!adores de los ensayos incluidos para obtener losdatos .ue $altan/ Cada (eD .ue los in(esti!adores no responden dentro de cuatro semanas, (amos

a extraer los datos disponibles del in$orme publicado/ "os re$eriremos a las directrices en el



Cap)tulo 1O del -anual Cochrane para las +e(isiones Sistem*ticas de #nter(enciones 4Hi!!ins2611b7 para el manejo de los datos .ue $altan/

8(aluaci%n de la hetero!eneidad

Vamos a examinar el dia!rama de bos.ue para la e(idencia de los e$ectos del tratamiento de(ariables en los ensayos incluidos/ Vamos a e(aluar el resultado primario 4tiempo derecuperaci%n7 y el cambio en la a!udeDa (isual a un mes y tres meses por medio de una parcelade bos.ue/ 9saremos la prueba e #2 estad)stica ji 2 para e(aluar la hetero!eneidad/ Vamos aexaminar el (alor &92 en un modelo de e$ectos aleatorios para estimar la (ariabilidad entre losestudios en las estimaciones del e$ecto/

8(aluaci%n de los ses!os de noti'caci%n

Vamos a examinar un !r*'co en embudo para e(aluar cual.uier tipo de prueba de ses!o depublicaci%n cuando el nEmero de estudios permite/ Si hay una discrepancia en los resultadosmencionados en el protocolo y los in$ormes de los ensayos incluidos publicados, nos pondremosen contacto con los in(esti!adores para obtener in$ormaci%n adicional/

S)ntesis de los datos

Si detectamos hetero!eneidad estad)stica o metodol%!ica, (amos a utiliDar un modelo de e$ectos'jos para lle(ar a cabo un metaIan*lisis/ Vamos a utiliDar un modelo de e$ectos aleatorios siencontramos hetero!eneidad estad)stica moderada entre los estudios 4#2 R K6:7/ arahetero!eneidad si!ni'cati(a estad)stica entre los estudios 4# 2 K6: Chi2test si!ni'cati(a de los(alores de hetero!eneidad y &927, no (amos a lle(ar a cabo un metaIan*lisis y (amos a in$ormarde un resumen narrati(o/ le(aremos a cabo los an*lisis de sub!rupos, como se describe acontinuaci%n para determinar las $uentes de hetero!eneidad/

&n*lisis de sub!rupos e in(esti!aci%n de la hetero!eneidad

Cuando se dispone de datos su'cientes, (amos a realiDar an*lisis de sub!rupos basados en eltama?o de la l)nea de base de la lesi%n, presencia o ausencia de (itritis, !rado de (itritis, tipo detoxoplasmosis ocular 4ad.uirida o con!Bnita7, y la historia de las recurrencias/

&n*lisis de sensibilidad

le(aremos a cabo an*lisis de sensibilidad, cuando hay un nEmero su'ciente de ensayos, paradeterminar el impacto de la exclusi%n de los estudios de menor calidad metodol%!ica, incluidoslos ensayos cuasialeatorios, y la exclusi%n de los estudios 'nanciados por la industria y losestudios no publicados/ le(aremos a cabo an*lisis de sensibilidad para examinar el impacto delas hip%tesis $ormuladas en relaci%n con los datos .ue $altan o 9nidad de an*lisis/


Smitha Jasper, 1 Satyanarayana S Vedula, 2 Sheeja S Juan, 1 Saban Horo, 1 Yasir J Sepah, 3 yQuan on! "!uyen3

#n$ormaci%n &utor ► erechos de autor y la in$ormaci%n de licencia ►

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ondo



escripci%n de la condici%n

a toxoplasmosis es una in$ecci%n con oxoplasma !ondii/ &$ecta a personas de distintos !ruposde edad en todo el mundo/ a in$estaci%n con toxoplasma es mundial pre(alente 45laren 26627/ Seestima .ue s%lo en los 8stados 9nidos, 26: a ;6: de los adultos tienen anticuerpos4seropositi(os7 espec)'cos para el par*sito 4&nderson 1<;<7/ &dem*s, la incidencia de la

coriorretinitis por toxoplasma reacti(ado en todo el mundo se estima en 6,= por 166/666 > a?o conla incidencia tan alta como 2<,3 por 166/666 > a?o en @$rica occidental 4Ailbert 1<<<7/

os !atos son los an'triones principales para toxoplasma/ 8l par*sito se transmite a los humanosa tra(Bs de la in!esti%n de alimentos contaminados, a!ua o carne cruda o poco hecha/ asando atra(Bs de la pared intestinal, el or!anismo entra en el torrente san!u)neo y se establece como.uistes en (arios %r!anos/ a transmisi%n transplacentaria de la madre al ni?o como resultadouna $orma con!Bnita de esta in$estaci%n/

as mani$estaciones oculares se obser(an tanto en la toxoplasmosis con!Bnita y ad.uirida/ 8stosincluyen la inamaci%n y necrosis $ocal de la retina y la coroides 4coriorretinitis7, la cicatriDaci%n yla atro'a de la retina o la coroides, y la inamaci%n $ocal dentro o alrededor de la cabeDa delner(io %ptico 4apilitis7 o la porci%n anterior de la E(ea 4u(e)tis anterior7 4olF 1<=G7/

Complicaciones secundarias de la toxoplasmosis ocular incluyen !laucoma, catarata, sine.uiasposterior, y, como complicaci%n tard)a, $ormaci%n de (asos san!u)neos aberrantes dentro de lacoroides 4neo(asculariDaci%n coroidea7 y el consi!uiente deterioro de la (isi%n 4odds 266= ine1<=17/ a inamaci%n de los alrededores !randes ramas de los (asos san!u)neos de la retinapuede resultar en su oclusi%n/ oxoplasmosis ocular con!Bnita ocurre !eneralmente bilateral,mientras .ue la toxoplasmosis ad.uirida por lo !eneral ocurre de manera unilateral/ 8l dia!n%sticose realiDa a tra(Bs de las caracter)sticas cl)nicas y la detecci%n de anticuerpos espec)'cos para elpar*sito/ e manera si!ni'cati(a los ni(eles de anticuerpos sBricos ele(ados son a la (eD sensibley espec)'ca para el dia!n%stico de la toxoplasmosis 4apadia 26117/

escripci%n de la inter(enci%n y c%mo podr)a $uncionar la inter(enci%n

Combinaci%n de la terapia antiIparasitaria con pirimetamina, sul$adiaDina y clindamicina o laaDitromicina se considera una pr*ctica est*ndar en el tratamiento de la toxoplasmosis ocular/ aterapia antiIparasitaria s%lo es bueno para detener la multiplicaci%n del par*sito y no lo eliminadel cuerpo humano/ 9na re(isi%n sistem*tica Cochrane encontr% pruebas su'cientes apoyar eluso rutinario de la terapia antiIparasitaria de la toxoplasmosis ocular 4Ailbert 26627/ 8studios decasos pre(ios indican .ue la administraci%n de corticosteroides por s) solo puede dar lu!ar a latoxoplasmosis a!uda !ra(e 4+ush 2612 Sabates 1<=17/ Corticosteroides adyu(antes se hanempleado en el tratamiento de toxoplasmosis ocular/ Se cree .ue el uso de corticosteroides enesta condici%n para suprimir la inamaci%n .ue acompa?a y, en consecuencia, tominimiDe da?o alos tejidos oculares/ Sin embar!o, el momento de la iniciaci%n y la dosis apropiada decorticosteroides son importantes ya .ue pueden suprimir la respuesta inmune al par*sito yaumentar el ries!o de en$ermedad se(era/

r*cticas con respecto a iniciar la terapia con corticosteroides para los pacientes contoxoplasmosis ocular pueden (ariar de no uso de corticosteroides en absoluto a partir de ellosdentro de los tres d)as o una semana despuBs de la terapia antiIparasitario/ 8l (alor de la adici%nde esteroides a los resultados !enerales 4por ejemplo, el tiempo de resoluci%n de los s)ntomas, lamejora de la a!udeDa (isual, el crecimiento de las lesiones7 no se conoce/ 8n consecuencia, existeincertidumbre con respecto a la adici%n de esteroides para el rB!imen terapButico/

8l cambio en la a!udeDa (isual 4V&7 puede ser a$ectada por la localiDaci%n de la lesi%n o el !radode la inamaci%n asociada con la in$ecci%n por toxoplasma, o ambos/ #nicialmente, V& puede serpobre debido a la inamaci%n asociada del ()treo, incluso cuando la lesi%n no a$ecta a la m*cula/8l uso de esteroides puede tener un e$ecto sobre el cambio en V& debido a su capacidad parasuprimir la inamaci%n, lo .ue resulta en la remoci%n de los medios oculares/

8l deterioro permanente de la V& es m*s a menudo debido a la ubicaci%n y el tama?o de la lesi%n,sobre todo en los casos en .ue la lesi%n a$ecta a la re!i%n $o(eal o peri$o(eal/ Aeneralmente, una



(eD .ue la in$estaci%n ocular se controla la reacci%n inamatoria asociada tambiBn resuel(e/ 8neste punto, V& puede (ol(er al ni(el de la l)nea de base, siempre y cuando la lesi%n no a$ecta a lare!i%n central $o(eal/

or .uB es importante realiDar esta re(isi%n

9na encuesta realiDada entre 1/666 o$talm%lo!os estadounidenses encontraron amplias(ariaciones en la pr*ctica con respecto al uso de corticoides adem*s del tratamientoantiparasitario para tratar la toxoplasmosis ocular 4um 266K7/ 9na re(isi%n sistem*tica sobre lose$ectos de los corticosteroides para toxoplasmosis ocular permitir* la adopci%n de pr*cticasbasadas en la e(idencia/

#r0

Lbjeti(os

8l objeti(o de esta re(isi%n sistem*tica $ue e(aluar los e$ectos del uso complementario decorticosteroides para la toxoplasmosis ocular/

#r0

-Btodos

Criterios para la (aloraci%n de los estudios para esta re(isi%n

ipos de estudios

Se plani'c% incluir ensayos controlados aleatorios y cuasialeatorios/

ipos de participantes

Se plani'c% incluir ensayos .ue reclutaron pacientes con las si!uientes caracter)sticas0

1/ os pacientes de cual.uier edad .ue eran inmunocompetentes y $ueron dia!nosticados con

toxoplasmosis ocular2/ os pacientes .ue se presentan con mani$estaciones a!udas de la toxoplasmosis ocular oretinocoroiditis secundaria a la toxoplasmosis 4primaria o reacti(aci%n7/

ipos de inter(enciones

Se plani'c% incluir ensayos .ue e(aluaron los corticosteroides administrados sistBmicamentecomo terapia adyu(ante a la terapia antiIparasitaria de la toxoplasmosis ocular y ensayos .uecompararon el uso de corticosteroides (ersus nin!En corticoides, di$erente momento de inicio delos corticosteroides 4temprana (ersus tard)a en el proceso de tratamiento7, o di$erentes dosis decorticosteroides en combinaci%n con la terapia antiIparasitario como se mencion% anteriormente/

ipos de medidas de resultado

os resultados primarios

os resultados primarios de esta re(isi%n $ueron0

1/ el tiempo de resoluci%n de los s)ntomas 4es decir, enrojecimiento, sensibilidad a la luD, (isi%nborrosa, dolor, presi%n intraocular 4#L7 ele(ada secundaria a la inamaci%n ocular7 y

2/ 8l tiempo de recuperaci%n de la discapacidad (isual/

os resultados secundarios

os resultados secundarios $ueron los si!uientes/

1/ Cambio en la V& en un mes ya los tres meses 4siempre .ue estB disponible7 despuBs decomenDar el tratamiento con corticosteroides/ Se plani'c% incluir ensayos e(aluar V& utiliDando



cual.uier medida y el examen de los resultados en di$erentes per)odos de se!uimiento 4porejemplo, un a?o, dos a?os7/

2/ #mporte de las cBlulas o are en la c*mara anterior y ()treo/ a inamaci%n en la c*maraanterior puede haber sido medido utiliDando biomicroscop)a con l*mpara de hendidura ycuanti'cado usando (arias escalas incluidas las postulado por MlochI-ichel 1<=; y 1<K</ Ho!an

posterior inamaci%n de la c*mara puede ser cuanti'cado mediante escalas postulados por"ussenblatt 1<=K u otros/

3/ V& in$erior a 26>266 en un mes ya los tres meses despuBs de la iniciaci%n de loscorticosteroides sistBmicos/

+esultados ad(ersos

Se plani'c% resumir los e$ectos ad(ersos del tratamiento con corticosteroides .ue se in$ormaronen los ensayos incluidos/

-Btodos de bEs.ueda para la identi'caci%n de los estudios

MEs.uedas electr%nicas

Se realiDaron bEs.uedas en el +e!istro Cochrane Central de 8nsayos Controlados 4C8"+&72612, nEmero <, parte de he Cochrane ibrary/ NNN/thecochranelibrary/com 4consultado el 11 deoctubre de 26127, L(id -8#"8, L(id -8#"8 en proceso y otros no indexado Citaciones, L(id-8#"8 aily, L(idio L-8#"8, 4enero 1<K6Ioctubre 26127, 8-M&S8 4enero 1<=6 hastaoctubre 26127 , iteratura atinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud 4#&CS7 4enero1<=2Ioctubre 26127, themeta+e!ister de 8nsayos Controlados 4m+C7 4NNN/controlledItrials/com7, Clinicalrials/!o( 4NNN/clinicaltrials/!o(7 y la L-S 8nsayos Cl)nicos #nternacionaleslata$orma de re!istros 4#C+7 4NNN/Nho/int>ictrp>search>en7/ "o usamos nin!En idioma o de$echa restricciones en las bEs.uedas electr%nicas de ensayos/ a Eltima bEs.uedas en las basesde datos electr%nicas el 11 de octubre de 2612/

Ver0 &pBndices para los detalles de las estrate!ias de bEs.ueda para C8"+& 4&pBndice 17,-8#"8 4&pBndice 27, 8-M&S8 4&pBndice 37, #&CS 4&nexo G7, m+C 4&nexo K7, Clinicalrials/!o(4&nexo O7 y la #C+ 4 &pBndice ;7/

MEs.ueda de otros recursos

Se plani'c% buscar listas de re$erencias de los ensayos incluidos y para buscar en la Peb o$Science para identi'car otros estudios .ue pueden haber citados cual.uiera de los ensayosincluidos/

+ecopilaci%n y an*lisis de datos

Selecci%n de los estudios

os re(isores e(aluaron de $orma independiente los t)tulos y los resEmenes de los in$ormesidenti'cados mediante las bEs.uedas electr%nicas y manuales/ Cada resumen se clasi'c% como0417 de'niti(amente incluir, 427 no est* se!uro, o 437 de'niti(amente excluir/ Se obtu(ieron ye(aluaron las copias de texto completo de los art)culos correspondientes a los resEmenesclasi'cados como 417 o 427/ os autores re(isaron los art)culos de texto completo y clasi'caron losestudios como0 4&7 incluyen, 4M7 en espera de e(aluaci%n, o 4C7 excluir/ os desacuerdos seresol(ieron mediante discusi%n/ os estudios identi'cados como 4&7 se incluyeran y e(aluado m*sde la calidad metodol%!ica/ Se plani'c% establecer contacto con los autores de los estudiosclasi'cados como 4M7 de aclaraci%n, y ree(aluar estos estudios como m*s in$ormaci%n estu(ieradisponible/ os estudios identi'cados por ambos autores como 4C7 $ueron excluidos y seenumeran en la tabla de estudios excluidos junto con las raDones de la exclusi%n/

8xtracci%n de los datos



os si!uientes mBtodos se aplicar*n a $uturas actualiDaciones de la re(isi%n cuando encontramosestudios ele!ibles para su inclusi%n/

os re(isores de $orma independiente se extraer datos de los ensayos incluidos mediante$ormularios de datos desarrollados para este prop%sito/ os desacuerdos se resol(ieron mediantediscusi%n/

8(aluaci%n del ries!o de ses!o en los estudios incluidos

os autores de $orma independiente e(alEan ensayos incluidos para la calidad metodol%!icasi!uiendo las pautas establecidas en el Cap)tulo = del -anual Cochrane para las +e(isionesSistem*ticas de #nter(enciones 4Hi!!ins 2611a7/ Vamos a e(aluar el ries!o de ses!o en losensayos incluidos mediante la e(aluaci%n de los si!uientes elementos0 !eneraci%n de lasecuencia ocultaci%n de la asi!naci%n enmascaramiento de los pacientes, el personal y lose(aluadores de resultado datos de resultado incompletos y presentaci%n de in$ormes deresultado selecti(o/ Cada elemento de ries!o de ses!o ser* juD!ado como bajo ries!o, altories!o o ries!o claro de ses!o utiliDando las directrices establecidas en el -anual Cochranepara +e(isiones Sistem*ticas de #nter(enciones/

-edidas del e$ecto del tratamientoVamos a in$ormar de un cociente de ries!o +esumen de tiempo para los resultados de e(entos4tiempo de recuperaci%n7/ os datos sobre tales resultados ser*n extra)dos ya sea como haDardratios de re!istro y sus errores est*ndar o como (alores y (arianDa utiliDando mBtodos descritosen armar 1<<= obser(ados y esperados, se!En corresponda/ Vamos a utiliDar el mBtodo de la(arianDa in(ersa !enBrica para los datos extra)dos como haDard ratios de re!istro/ #n$ormaremosries!os resumen relati(o para los datos dicot%micos 4a!udeDa (isual in$erior a 26>2667 y lasdi$erencias de medias ponderadas para los datos continuos 4por ejemplo, cambios en la a!udeDa(isual, el nEmero de cBlulas en la c*mara anterior7/

9nidad de an*lisis

"os re$eriremos a las directrices en el Cap)tulo 1O del -anual Cochrane para las +e(isionesSistem*ticas de #nter(enciones 4Hi!!ins 2611b7 para la 9nidad de an*lisis, as) como para elan*lisis de los ensayos cruDados/ &dem*s, (amos a pedir de entrada estad)stica de la Mase8ditorial Cochrane Ljos y la Visi%n del Arupo de an*lisis de ensayos .ue inclu)an ensayoscruDados o ensayos aleatorios !rupales/

-anejo de los datos $altantes

"os pondremos en contacto con los in(esti!adores de los ensayos incluidos para obtener losdatos .ue $altan/ Cada (eD .ue los in(esti!adores no responden dentro de cuatro semanas, (amosa extraer los datos disponibles del in$orme publicado/ "os re$eriremos a las directrices en elCap)tulo 1O del -anual Cochrane para las +e(isiones Sistem*ticas de #nter(enciones 4Hi!!ins2611b7 para el manejo de los datos .ue $altan/

8(aluaci%n de la hetero!eneidad

Vamos a examinar el dia!rama de bos.ue para la e(idencia de los e$ectos del tratamiento de(ariables en los ensayos incluidos/ Vamos a e(aluar el resultado primario 4tiempo derecuperaci%n7 y el cambio en la a!udeDa (isual a un mes y tres meses por medio de una parcelade bos.ue/ 9saremos la prueba e #2 estad)stica ji 2 para e(aluar la hetero!eneidad/ Vamos aexaminar el (alor &92 en un modelo de e$ectos aleatorios para estimar la (ariabilidad entre losestudios en las estimaciones del e$ecto/

8(aluaci%n de los ses!os de noti'caci%n

Vamos a examinar un !r*'co en embudo para e(aluar cual.uier tipo de prueba de ses!o de

publicaci%n cuando el nEmero de estudios permite/ Si hay una discrepancia en los resultados



mencionados en el protocolo y los in$ormes de los ensayos incluidos publicados, nos pondremosen contacto con los in(esti!adores para obtener in$ormaci%n adicional/

S)ntesis de los datos

Si detectamos hetero!eneidad estad)stica o metodol%!ica, (amos a utiliDar un modelo de e$ectos'jos para lle(ar a cabo un metaIan*lisis/ Vamos a utiliDar un modelo de e$ectos aleatorios siencontramos hetero!eneidad estad)stica moderada entre los estudios 4#2 R K6:7/ arahetero!eneidad si!ni'cati(a estad)stica entre los estudios 4# 2 K6: Chi2test si!ni'cati(a de los(alores de hetero!eneidad y &927, no (amos a lle(ar a cabo un metaIan*lisis y (amos a in$ormarde un resumen narrati(o/ le(aremos a cabo los an*lisis de sub!rupos, como se describe acontinuaci%n para determinar las $uentes de hetero!eneidad/

&n*lisis de sub!rupos e in(esti!aci%n de la hetero!eneidad

Cuando se dispone de datos su'cientes, (amos a realiDar an*lisis de sub!rupos basados en eltama?o de la l)nea de base de la lesi%n, presencia o ausencia de (itritis, !rado de (itritis, tipo detoxoplasmosis ocular 4ad.uirida o con!Bnita7, y la historia de las recurrencias/

&n*lisis de sensibilidad

le(aremos a cabo an*lisis de sensibilidad, cuando hay un nEmero su'ciente de ensayos, paradeterminar el impacto de la exclusi%n de los estudios de menor calidad metodol%!ica, incluidoslos ensayos cuasialeatorios, y la exclusi%n de los estudios 'nanciados por la industria y losestudios no publicados/ le(aremos a cabo an*lisis de sensibilidad para examinar el impacto delas hip%tesis $ormuladas en relaci%n con los datos .ue $altan o 9nidad de an*lisis/

+esultados

escripci%n de los estudios

Ver0 Caracter)sticas de los estudios excluidos/

+esultado de la bEs.uedaas bEs.uedas electr%nicas produjeron un total de 3;2 re$erencias de bases de datos electr%nicas4i!ura 17/ espuBs de deduplicaci%n .ue exhibi% 3GK re!istros y se excluyeron 321 re!istrosdespuBs de leer el resumen/ Se obtu(ieron copias de texto completo de 21 re!istros para unamayor in(esti!aci%n/ espuBs de leer los in$ormes de texto completo se identi'caron estudiosele!ibles para su inclusi%n en esta re(isi%n/

iscusi%n

Se realiD% una bEs.ueda de (arias bases de datos biblio!r*'cas electr%nicas para identi'carensayos aleatorios o cuasialeatorios .ue e(aluaron el papel de los corticosteroides en eltratamiento de la toxoplasmosis ocular/ "o se identi'c% nin!En tipo de ensayos utiliDando una

estrate!ia de bEs.ueda sensible/ "uestra bEs.ueda de relie(e la $alta de e(idencia ri!urosa sobreel uso de los corticosteroides sistBmicos en el tratamiento de la toxoplasmosis ocular/

8l en$o.ue actual para el tratamiento de la toxoplasmosis ocular consiste en una combinaci%n de$*rmacos antiparasitarios, con o sin el uso de corticosteroides/ a mayor e(idencia publicadasu!iere el uso !eneraliDado de los corticosteroides adyu(antes 4&cers 1<K= MenDina 266K MoschIriessen 2662 jurFo(icIjaFo(ic 1<<K 5ishore 2661 am 1<<3 -ittel(ie$haus 1<<2 "oDiF1<;; silas 1<<6 +asFin 2662 +otho(a 1<=< Soheilian 266K imsit 1<=;7/ Varios de estosestudios publicados examin% la e$ecti(idad de di$erentes antibi%ticos para toxoplasmosis ocular/Ltras (ariaciones en la pr*ctica, como el uso de antibi%ticos solos, tambiBn han sido reportados4Auldsten 1<=37/

a e(idencia reciente su!iere .ue existe una (ariaci%n amplia en la pr*ctica cl)nica para el

tratamiento de la toxoplasmosis ocular/ 8n una encuesta trans(ersal de especialistas u(e)tis, el1;: de los encuestados utiliDa ;O corticosteroides orales en el tratamiento de la toxoplasmosis



ocular en pacientes inmunocompetentes, independientemente de los hallaD!os cl)nicos 4Holanda26627/ os otros mBdicos utiliDan corticosteroides para indicaciones espec)'cas como la reacci%ninamatoria del ()treo !ra(e 4;1:7, disminuci%n de la (isi%n 4K<:7, la proximidad de las lesionesa la $%(ea o disco %ptico 43K:7, y para las lesiones !randes 4K:7/ a prednisona es elcorticosteroide m*s $recuente 4<;:7, .ue se utiliDa en di$erentes dosis y horarios 4se inici%simult*neamente con los antibi%ticos o retrasa el inicio de corticosteroides para uno a siete d)as

despuBs de comenDar los antibi%ticos7/ 8l rB!imen m*s popular para el tratamiento de latoxoplasmosis ocular, aprobada por el 2<: de los mBdicos en esta encuesta, $ue una combinaci%nde antibi%ticos 4pirimetamina y sul$adiaDina7 y corticosteroides 4Holland 26627/ 8sta (ariaci%n enla pr*ctica, como hemos se?alado anteriormente en esta re(isi%n, $ue documentado por unaencuesta trans(ersal m*s reciente en 1666 o$talm%lo!os 4um 266K7/ os corticosteroides oralesse iniciaron tres d)as despuBs de iniciar el tratamiento antiIparasitaria dentro de los ensayoscontrolados aleatorios .ue compararon di$erentes antibi%ticos para toxoplasmosis ocular 4MoschIriessen 2662 Soheilian 266K7/

Ha habido un debate de lar!a data sobre el uso de los corticosteroides en el tratamiento de latoxoplasmosis ocular 4LTConnor 1<;O7/ a?o ocular en la in$ecci%n por toxoplasma se ha atribuidoa la inamaci%n intraocular .ue ocurren debido a da?o tisular causado por el or!anismo/ or lo

tanto, se postula .ue los corticosteroides, debido a sus propiedades antiIinamatorias, pueden serbene'ciosos para los pacientes con toxoplasmosis ocular/ os estudios en animales muestran .uelos corticosteroides son un complemento Etil para minimiDar el da?o ocular/ "o hab)a nin!unaen$ermedad sistBmica o recurrencia de la inamaci%n ocular en conejos in$ectados cr%nicamentetratados con hidrocortisona 45au$man 1<O67/

&l!unos estudios no aleatorios proporcionan pruebas en apoyo del uso de corticosteroides comoun complemento a la terapia con antibi%ticos/ Sin embar!o, no hemos incluido este tipo deestudios en esta re(isi%n y no hemos lle(ado a cabo una bEs.ueda exhausti(a y (aloraci%n cr)ticade la e(idencia de los estudios no aleatorios/ #na no aleatoria e(aluaci%n retrospecti(a de lae$ecti(idad de di$erentes tratamientos para la toxoplasmosis ocular, amms 1<<3 mostr% .uehubo una mejora si!ni'cati(a en la (isi%n cuando se utiliDaron los esteroides en combinaci%n con

los antibi%ticos en comparaci%n con la monoterapia con antibi%ticos/ ambiBn se in$orm% 8ltratamiento con esteroides para mejorar la (isualiDaci%n de las lesiones extramacular debido a lamejora en la claridad de la si!uiente uso de esteroides ()treo/ os autores de He!ab 2663su!irieron .ue el uso de corticosteroides debe limitarse a reacciones !ra(es en pacientes contoxoplasmosis/ 9na limitaci%n importante de este estudio es la $alta de datos sobre los pacientes.ue pueden se han recuperado de la in$ecci%n con el Enico tratamiento antibi%tico, y .ue no hansido reportados/ os estudios no aleatorios tambiBn no proporcionan datos (*lidos sobre lose$ectos de di$erentes duraciones y dosis para el uso de esteroides y en los resultados de laen$ermedad/ &un.ue los estudios en animales y pruebas de los estudios no aleatoriosproporcionan pruebas corroborantes, no proporcionan e(idencia de'niti(a de la e$ecti(idad deluso de corticosteroides adyu(ante para toxoplasmosis ocular/

&cuerdos y desacuerdos con otros estudios o re(isiones

"uestros resultados son coherentes con los descritos en una e(aluaci%n de la tecnolo!)a dereciente publicaci%n lle(ada a cabo por la &cademia &mericana de L$talmolo!)a 45im 26127/"uestros resultados de la re(isi%n se basan en una bEs.ueda m*s amplia en comparaci%n con larealiDada para la e(aluaci%n de la tecnolo!)a, .ue se describe en 5im 2612/ anto nuestra opini%ny 5im 2612 concluyen .ue no hay pruebas de ensayos controlados aleatorios para apoyar lae'cacia de la terapia adyu(ante con esteroides a tratar la toxoplasmosis ocular/

#r0

Conclusiones de los autores

#mplicaciones para la pr*ctica

a terapia ideal para el tratamiento de toxoplasmosis ocular ad.uirida ser)a uno .ue erradicacompletamente el par*sito sin e$ectos ad(ersos en el ojo y restaura la (isi%n/ uesto .ue todas las



modalidades de tratamiento actuales s%lo detienen la multiplicaci%n del par*sito y control de lainamaci%n, aEn m*s trialsare cl)nico aleatoriDado re.uiere para estandariDar un protocolo detratamiento/ &un.ue el tratamiento actual m*s e'caD utiliDa sul$adiaDina y pirimetamina con o sinclindamicina y prednisolona, dosis exacta e'caces y horarios de tiempo si!uen siendo discutible4Ailbert 26627/ os e$ectos secundarios de cada uno de estos medicamentos deben serconsiderados junto con los bene'cios del tratamiento/

8l control adecuado del proceso de la en$ermedad en pacientes con toxoplasmosis ocular re.uiereuna prueba cl)nica de sonido y el tratamiento estandariDado/ 8n ausencia de ensayos cl)nicos paraestablecer el papel de los esteroides en el tratamiento de la toxoplasmosis ocular, se re.uiere uncontrol cuidadoso del uso de esteroides/ 8l momento de la iniciaci%n de los esteroides, dosis yduraci%n del uso se puede determinar de $orma indi(idualiDada en $unci%n de la presentaci%n, la!ra(edad de la inamaci%n causada por el par*sito, y el estado inmunol%!ico subyacente de lapersona/ os esteroides tambiBn necesita ser monitoreado cuidadosamente para e(itar e$ectossecundarios sistBmicos y locales/

8n ausencia de pruebas de'niti(as sobre la e'cacia de los corticosteroides como tratamientocomplementario para la toxoplasmosis ocular, se recomienda el uso juicioso de los esteroides la

exposici%n del paciente al $*rmaco debe limitarse o e(itarse/ Cuando se juD!an necesariascorticosteroides, se su!iere un en$o.ue conser(ador para la dosi'caci%n, a partir de una dosis de1 m! > F! > d)a con incrementos !raduales, como se juD!a necesario, hasta aproximadamente O6m! > d)a, se!uido de una puesta a punto/ os cambios en la dosi'caci%n pueden ser necesariosdebido a los e$ectos secundarios y los si!nos y s)ntomas de la propa!aci%n sistBmica de latoxoplasmosis sistBmicas !enerales/ & di$erencia de otras en$ermedades inmunol%!icas, donde loscorticosteroides se disminuya !radualmente, pueden ser reducidos con mayor rapideD cuando seutiliDa para la toxoplasmosis ocular/ ado .ue la in$ecci%n se controla por la terapia antiIparasitario, un estrechamiento m*s r*pida debe controlar adecuadamente la inamaci%n asociadacon la in$ecci%n/

#mplicaciones para la in(esti!aci%n

"uestra re(isi%n sistem*tica demuestra la necesidad de ensayos controlados aleatorios bienrealiDados para determinar el papel de los corticosteroides en el tratamiento de la toxoplasmosisocular/ 8sta pre!unta es $*cilmente susceptible a la in(esti!aci%n mediante un dise?o controladoaleatorio/ 8n ausencia de e(idencia para apoyar su uso, es Btico aleatoriamente a los pacientes acual.uiera de los a!entes antiparasitarios m*s corticosteroides o a!entes antiparasitarios solos/ 8luso de un placebo en el !rupo control puede $acilitar enmascaramiento/ os resultados de talesensayos se deben ele!ir con criterio/ ado .ue el uso de corticosteroides, presumiblemente,reduce el tiempo de recuperaci%n de los si!nos y s)ntomas de la de'ciencia (isual y el malestarocular, y puesto .ue este resultado es de !ran importancia para los pacientes, el tiempo derecuperaci%n puede ser seleccionado como el resultado primario en ensayos $uturos/ osresultados de se!uridad, incluyendo el deterioro de la (isi%n y otras medidas de empeoramientode la in$estaci%n, deben ser incluidos/ Ltras pre!untas .ue necesitan ser abordados son sobre la

incoaci%n de corticosteroides temprano o tarde en el manejo de esta condici%n y la dosis a la .uese debe administrar/ a cuesti%n de la mayor importancia, sin embar!o, es si deben ser utiliDadoscomo complemento de la terapia 4es decir, en adici%n7 a los a!entes antiIparasitarios/

+esumen en tBrminos sencillos

Corticosteroides para la in$estaci%n de toxoplasma en el ojo

a in$estaci%n con oxoplasma !ondii, un par*sito, se produce en di$erentes tejidos del cuerpo,incluyendo el ojo/ Lcurre en personas en todo el mundo/ 8l animal principal .ue aloja elor!anismo es el !ato, pero su principal $uente es desconocida/ 8l par*sito se transmite a tra(Bs de

la in!esti%n de carne poco hecha y la comida o el a!ua potable contaminada con heces de !ato/a en$ermedad en el ojo tiene un amplio espectro de presentaci%n, .ue (an desde la ausencia des)ntomas de la de'ciencia (isual !ra(e/ 8l modo habitual de tratamiento implica la administraci%n



de a!entes antiIparasitarios/ & (eces, los corticosteroides se utiliDan para complementar a!entesantiparasitarios, con el objeti(o de disminuir la intensidad de los da?os en los tejidos/ 8n estare(isi%n, examinamos la e(idencia sobre si el uso de corticosteroides, adem*s de a!entesantiparasitarios es m*s e'caD .ue los a!entes antiparasitarios solos/

Se realiDaron bEs.uedas en mEltiples bases de datos electr%nicas para los ensayos .ue e(alEan el

uso de los corticosteroides en el tratamiento de la in$estaci%n por toxoplasma del ojo/ "o seencontraron ensayos controlados aleatorios para apoyar el uso de corticosteroides, adem*s dea!entes antiparasitarios para la in$estaci%n por toxoplasma del ojo/ Se necesita m*s in(esti!aci%ny debe centrarse en la !eneraci%n de e(idencia para apoyar el uso re!ular de los corticosteroidesen el tratamiento de pacientes con toxoplasmosis ocular, la dosis, la duraci%n del uso y la hora deinicio durante el curso del tratamiento antiparasitario/ os resultados correspondientes a lospacientes, como el tiempo de recuperaci%n de los si!nos y s)ntomas de la de'ciencia (isual,deben e(aluarse en $uturos ensayos .ue abordan esta cuesti%n/

#r0

&!radecimientos

&!radecemos a los re(isores incluyendo Marbara HaNFins y +uth Ailbert por sus comentariossobre el protocolo para esta re(isi%n/ #ris Aordon, 8nsayos de bEs.ueda Coordinador para los ojosy la (isi%n del Arupo Cochrane 4C8VA7, dise?ado y lle(ado a cabo las bEs.uedas electr%nicas/ abase editorial C8VA y C8VA estadounidense royecto proporcionaron apoyo lo!)stico ycomentarios editoriales para esta re(isi%n y su protocolo/ #sabel +odr)!ueDIMarra.uer y Stephan8hrhardt prestaron asistencia con la traducci%n de art)culos publicados en espa?ol y alem*n,respecti(amente, para e(aluar la ele!ibilidad para la inclusi%n en esta re(isi%n sistem*tica/

+ichard Pormald 48ditor de C8VA Coordinaci%n7 reconoce el apoyo 'nanciero para sus sesionesde in(esti!aci%n C8VA del epartamento de Salud a tra(Bs de la adjudicaci%n realiDada por el#nstituto "acional de #n(esti!aci%n en Salud para el Hospital -oor'elds Ljo "HS oundation rusty 9C #nstituto de L$talmolo!)a de un 8specialista MiomBdica Centro de #n(esti!aci%n en

L$talmolo!)a/ as opiniones expresadas en esta publicaci%n son las de los autores y nonecesariamente las del epartamento de Salud/

uentes de apoyo

uentes internas

U 9ni(ersidad Johns HopFins, 88/99//

uentes externas

U Contrato "61I8YI2I1663, del #nstituto "acional del Ljo, #nstitutos "acionales de Salud de losLjos y la Visi%n del Arupo Cochrane de royectos de 88/99/, 88/99//

U Sub(enci%n 1 961 8Y626K22I61, #nstituto "acional del Ljo, #nstitutos "acionales de Salud,88/99/ para los Ljos Cochrane y Visi%n royecto Arupo de 8stados 9nidos, 88/99//


&ntibi%ticos para la toxoplasmosis humana0 una re(isi%n sistem*tica de ensayos aleatorios

SenaFa +ajapaFse, 1 -itraFrishnan Chrishan Shi(anthan, 2 "ilaFshi SamaranayaFe, 3 ChaturaFa+odri!o, 1 y Sumadhya eepiFa ernando3

#n$ormaci%n &utor ► notas &rt)culo ► erecho de &utor y la licencia para la in$ormaci%n ►

8ste art)culo ha sido citado por otros art)culos en -C/+esumen



#r0

ondo

a toxoplasmosis es una en$ermedad cosmopolita causada por la in$ecci%n con el &picomplexancoccidios protoDoanoxoplasma !ondii, un par*sito intracelular obli!ado .ue se $orma .uistes enlos tejidos de mam)$eros en todo el cuerpo/1 8s un importante problema de salud pEblica, con elimpacto socioIecon%mico alto en tBrminos de su$rimiento humano, incluyendo el costo delcuidado de los en$ermos, discapacitados mentales y los ni?os cie!os, 2 y es la in$ecci%noportunista m*s comEn .ue causa la en$ermedad cerebral $ocal en pacientes con s)ndrome deinmunode'ciencia ad.uirida 4S#&7 6/3 8l par*sito es un pat%!eno extremadamente exitoso,responsable de una morbilidad si!ni'cati(a y la mortalidad, sobre todo en in$ecci%n con!Bnita yinmunocomprometidos indi(iduals/3,G os canales m*s importantes para la transmisi%n a losseres humanos son por la in!esti%n de alimentos o a!ua contaminados con oo.uistes derramadaspor los !atos, por el consumo de carne mal cocida o cruda .ue contiene .uistes de tejidosin$ecciosos, y por medio de la trans$erencia transplacentaria , especialmente cuando la madre sein$ecta por primera (eD durante pre!nancy/K

oxoplasmosis en las personas con inmunidad normal suele ser una en$ermedad autolimitada/ Si

sintom*tica, la caracter)stica m*s comEnmente reconocido es lin$adenopat)a cer(ical sin dolor, a(eces acompa?ado de bajo !rado $e(er/O por lo !eneral no se re.uiere tratamiento conmedicamentos a menos .ue haya cl)nicamente la en$ermedad !ra(e o persistente, o de otross)ntomas como la neumonitis, miocarditis, menin!oence$alitis o polimiositis / a pr*ctica actual estratar a estos pacientes con pirimetamina y sul$adiaDina de 2IG semanas/;

Si la in$ecci%n se produce durante el embaraDo, el par*sito puede transmitirse al $eto, lo .ueresulta en la toxoplasmosis con!Bnita en el bebB/ 8l ries!o de in$ecci%n con!Bnita depende de laedad !estacional en el momento de parasitemia materna/ 8l objeti(o del tratamiento es pre(enirin$ection/=,< $etal ependiendo del trimestre del embaraDo y si el $eto est* in$ectado, losmedicamentos utiliDados incluyen espiramicina y pirimetamina sul$adiaDina/ Sin embar!o, lae(idencia actual no es clara en cuanto a si la transmisi%n con!Bnita se puede pre(enir con

prenatales tratamiento/16 os ni?os con toxoplasmosis con!Bnita suele recibir el tratamientodurante 1 a?o con un rB!imen de dosi'caci%n pr*ctica de pirimetamina sul$onamidas/

Coriorretinitis toxopl*smica puede ocurrir a cual.uier edad, y da como resultado una inamaci%nintraocular a!uda, con pBrdida de (isi%n repentina aparici%n y el dolor/ a a$ecci%n a menudo seresuel(e sin tratamiento dentro de OI= semanas, dejando una cicatriDadas recurrencias scar/11 sesabe .ue occur/12 retinocoroiditis se trata durante per)odos (ariables, .ue (an de G semanas a(arios meses, con las dro!as, tanto antiItoxoplasma y corticosteroides para reducirinammation/13

a toxoplasmosis es una en$ermedad .ue amenaDa la (ida de las personas con alteraciones de lainmunidad celular, en particular a.uellos con in$ecci%n por V#H y las personas .ue recibentherapy/3,1G inmunosupresor o c*ncer 8n este !rupo, la raD%n m*s comEn para la aparici%n de la

en$ermedad es la reacti(aci%n de la in$ecci%n cr%nica, en lu!ar .ue reciBn ad.uiridain$ection/1K,1O a mani$estaci%n predominante de la toxoplasmosis en personasinmunodeprimidas es os pacientes inmunocomprometidos encephalitis/3,1K necrotiDantemulti$ocal re.uieren terapia para controlar la en$ermedad pro!resi(a, y la terapia debe continuardurante el periodo de la inmunosupresi%n mediada por cBlulas para pre(enir la reca)da /3,1G

Varios $*rmacos se utiliDan en el tratamiento de toxoplasmosis/ 8stos $*rmacos actEanprincipalmente contra ta.uiDoitos y no erradican las $ormas en.uistadas/ os $*rmacos m*scomEnmente utiliDados se diri!en a la ()a $olato del par*sito/ 8l rB!imen de mejor establecido esuna combinaci%n de pirimetamina y sul$adiaDina .ue inhiben el metabolismo del $olato par*sito/&lternati(amente espiramicina, un macr%lido, .ue no ha sido demostrado ser terato!Bnicos, seutiliDa para tratar la in$ecci%n en embaraDadas mujeres/1; Ltros macr%lidos, en particular

aDitromicina, tambiBn se han demostrado ser eWecti(e/1= clindamicina, lincomicina una, inhibepor /!ondii un mecanismo desconocido .ue implica la apicoplast/1< or!*nulo par*sito Ltros



$*rmacos contra / !ondii incluyen dapsona, aDitromicina, minociclina, y combinaciones deri$abutin/26 de medicamentos se cree .ue son m*s e'caces/

-uchos de los re!)menes de tratamiento actuales se basan en series de casos y estudios decasos/ "o existen ensayos a !ran escala sobre los medicamentos utiliDados para tratar latoxoplasmosis/ or lo tanto existe la necesidad de e(aluar la e(idencia de prueba disponible en

relaci%n con la e'cacia y la se!uridad de los medicamentos utiliDados para tratar la toxoplasmosissintom*tica en inmunocompetentes e inmunocomprometidos, mujeres embaraDadas, y tambiBnpacientes con toxoplasmosis ocular/

#r0

-Btodos

Se realiDaron bEs.uedas en -8#"8, 8-M&S8 y SCL9S para publicaciones, utiliDando laspalabras cla(e TtoxoplasmaT L+ Ttoxopl*smicaT L+ TtoxoplasmosisT L+ Ttoxoplasma XT Y TaleatorioTL+ TaleatorioT L+ TX aDarT L+ TjuicioT en el t)tulo, abstractos y palabras cla(e, sin l)mite de $echa/ abEs.ueda se realiD% en enero de 2613/ as listas de re$erencias se importaron en 8""L8 KZ,y se eliminaron los duplicados/ Hab)a <G< hits en la bEs.ueda combinada de -8#"8, 8-M&S8 y

SCL9S/ res in(esti!adores 4S+, "S, y -CS7 se $ueron de $orma independiente a tra(Bs de losresEmenes para identi'car art)culos rele(antes .ue detallan los resultados de los ensayosaleatorios de cual.uier $*rmaco o combinaci%n de $*rmacos en comparaci%n con el placebo u otromedicamento o combinaci%n de medicamentos .ue se administran para el tratamiento de laence$alitis toxopl*smica, ocular toxoplasmosis, la toxoplasmosis durante el embaraDo o latoxoplasmosis con!Bnita/ Se excluyeron los ensayos de los $*rmacos indicados para la pro'laxisde las in$ecciones por toxoplasma/ ambiBn se busc% en las publicaciones y documentosrelacionados .ue se hace re$erencia en los art)culos de re(isi%n sobre la toxoplasmosis/ ostrabajos completos de los estudios rele(antes $ueron le)das a tra(Bs de dos in(esti!adores 4S+ yS7 .ue realiDaron el an*lisis de ries!o de ses!o y extrajeron los datos en +e(-an KZ para elan*lisis de los datos a!rupados/ Se excluyeron las publicaciones duplicadas de los mismos datos/Cuando m*s de un ensayo estaba disponible con resultados comparables, se realiD% un

metan*lisis/ os resultados se presentan como cocientes de ries!os con inter(alos de con'anDadel <K: para los datos dicot%micos y di$erencias de medias para los datos continuos/ +ies!o deses!o de an*lisis y cali'caci%n de la calidad metodol%!ica se realiD% de $orma independiente pordos autores 4S+ y S7/ &cuerdo entre los e(aluadores $ue de 166:/ 4i!ura 17/ a calidad de losestudios se clasi'c% en base a los principios desarrollados por el !roup/21 trabajo A+&8

i!ura 1

ia!rama +#S-& para los estudios seleccionados/

#r0

+esultados

Catorce ensayos aleatorios $ueron ele!ibles para su inclusi%n/ 9n ensayo $ue el tratamiento de lalin$adenitis toxopl*smica, cinco ensayos estaban relacionados con el tratamiento de la ence$alitistoxopl*smica en pacientes con S#&, y los restantes se encontraban en el tratamiento de latoxoplasmosis ocular/ "o se identi'caron ensayos comparati(os aleatoriDados sobre el tratamientode otras mani$estaciones de la toxoplasmosis/ 9n estudio $ue un estudio no comparati(o, y por lotanto no se incluy% en el analysis/22 cuantitati(a "uestros resultados se resumen en la abla 1/

abla 1

+esumen de los resultados de todos los ensayosin$adenopat)a toxopl*smica



9n estudio compar% el tratamiento con trimetoprimIsul$ametoxaDol 4S7 para la lin$adenopat)atoxopl*smica en indi(iduos inmunocompetentes .ue asisten a una cl)nica de en$ermedadesin$ecciosas en #r*n, en una respuesta cl)nica trial/23 doble cie!o aleatoriDado $ue la principalmedida de resultado, y se de'ne por la si!uiente0 lin$a impalpable nodos y #!- toxoplasma titre[O #9/ a respuesta cl)nica se mide a 1 mes y O meses/ 8n ambos puntos de tiempo de re$erencia, S $ue superior al placebo/ 8l juicio $ue bien dise?ado y metodol%!icamente s%lido con un bajo

ries!o de ses!o, aun.ue los nEmeros eran relati(amente pe.ue?as/

8nce$alitis toxopl*smica

Se consideraron los ensayos controlados aleatorios 48C&7 .ue incorpora pirimetamina en uno oambos braDos para el tratamiento de la ence$alitis toxopl*smica 487/ "o hubo 8C& .uecompararon pirimetamina (ersus placebo/

os 8C& compararon pirimetamina sul$adiaDina 4S7 con S/2G,2K &mbos estudios incluyeronpacientes con S#& con e(idencia cl)nica y radiol%!ica de 8/ 8n el estudio de pacientes al/2G5on!saen!dao et tenido, adem*s, la serolo!)a C+ positi(o para / !ondii/ as caracter)sticasbasales $ueron similares en los di$erentes !rupos de tratamiento de ambos estudios/ acientes5on!saen!dao y cols/2G tratados con la misma dosis durante O semanas, mientras .ue orre et

al2K pacientes tratados con un curso de dosis completa de 36 d)as se!uido por un curso demantenimiento de media dosis durante 3 meses/ 8l proceso de asi!naci%n al aDar no $ue detalladaen el estudio de 5on!saen!dao, mientras .ue orres utiliDa !enerada por ordenador secuenciaaleatoria/ rocedimientos para la ocultaci%n de la asi!naci%n no estaban claros, y ambos ensayosaparecieron en !ran parte unIcie!o, aun.ue la interpretaci%n de los hallaD!os radiol%!icos $uece!ado en el estudio de orres/ as medidas de resultado en ambos estudios $ueron similaresrecuperaci%n completa 4o $racaso del tratamiento7, la muerte y los e$ectos ad(ersos de losmedicamentos/ 8l nEmero total combinado de los participantes $ue de 112/ 9n estudio compar%dos re!)menes de dosis de pirimetamina 4K6 m! y 166 m!7 con S, 2G mientras .ue el otroestudio utiliD% K6 m! pyrimethamine/2K 9n total de KK pacientes recibieron S, y G; pacientesrecibieron S/ "o hay di$erencia estad)sticamente si!ni'cati(a se obser(% con respecto a losresultados de la recuperaci%n completa o la muerte entre los dos !rupos, a cual.uier dosis de

pirimetamina/ os e$ectos ad(ersos aparecieron menos comunes con S Sin embar!o losnEmeros eran pe.ue?os/ 8l nEmero total de muertes $ue de seis de estos estudios/

os ensayos compararon S y pirimetamina clindamicina 4C7 2O,2; &mbos estudios $ueronmulticBntricos aleatoriDados estudios, y estaban abiertos eti.uetado, la contrataci%n de lospacientes con S#& con 8 basado en los si!nos cl)nicos y radiolo!)a/ 8l nEmero total combinadode los participantes $ue de 3K= 4S \ 1=6, C \ 1;=7/ 8l estudio realiDado por 5atlama et al/2; $ueun estudio de intenci%n de tratar, pero tu(o importantes cruces/ 8n este estudio, 3; pacientes enel !rupo C cruDaron para S, la mayor)a 4267 debido a la $alta de respuesta al tratamiento/ Sinembar!o, s%lo seis de ellos mejoraron con S/ Cuarenta y cinco pacientes cruDaron de S a C, yla mayor)a de ellos 4GG7 cruDaron debido a los e$ectos secundarios de las sul$amidas/ "o seobser(% nin!una di$erencia si!ni'cati(a con respecto a los resultados de la recuperaci%n

completa, la muerte, o e$ectos ad(ersos/

Hubo un ensayo aleatorio publicado no comparati(o de pirimetamina ato(acuona $renteato(acuona sul$adiaDina de tasas de respuesta encephalitis/22 toxopl*smica $ueron similares enlos dos !rupos, en lo .ue respecta a completar la recuperaci%n y los e$ectos ad(ersos/

a toxoplasmosis ocular

Hay una contro(ersia en cuanto a la necesidad o la e'cacia del tratamiento de la toxoplasmosisocular/ 8ncontramos tres 8C& .ue compara el e$ecto del tratamiento antibi%tico 4junto conesteroides7 para toxoplasmosis ocular en comparaci%n con placebo/2=I36 9n estudio encomparaci%n pirimetamina trisulphapyrimidines 4S7 (ersus placebo, 2= un se!undo S encomparaci%n (ersus placebo, 2< y el otro en comparaci%n pirimetamina contra placebo/36 8stos

estudios $ueron pe.ue?os y eran de baja calidad metodol%!ica y ten)a alta hetero!eneidad,haciendo .ue los resultados di$)ciles de interpretar/ 8$ectos sobre la a!udeDa (isual no se



in$ormaron en cual.uiera de estos ensayos/ os estudios no mostraron un bene'cio si!ni'cati(ocon cual.uier rB!imen de tratamiento/ 8l estudio realiDado por Sil(eira et al2< mostr% .ue lasrecurrencias de toxoplasmosis ocular eran m*s $recuentes en los no tratados/ 8ste estudio$uertemente inuenciado los datos a!rupados los pacientes $ueron tratados durante 1G meses eneste estudio, .ue no inclu)an nin!En pacientes con toxoplasmosis ocular a!uda/ os e(entosad(ersos $ueron m*s $recuentes con el tratamiento en los tres estudios/

Se consideraron los ensayos aleatorios .ue comparan S $rente a otros $*rmacos en eltratamiento de la toxoplasmosis ocular/ os ensayos S en comparaci%n con clindamicina intraI()trea y dexametasona 4C#V7 /31,32 9n estudio mostraron C#V ser superior en cuanto a lamejor)a en la a!udeDa (isual, pero los datos a!rupados no mostraron di$erencias/ ampoco hubodi$erencias entre los dos re!)menes de tratamiento con respecto a la reducci%n de tama?o de lalesi%n de la retina, la mejora de la inamaci%n ()trea, los e$ectos ad(ersos o las tasas derecurrencia/ 8s importante destacar .ue la inyecci%n intra()trea de $*rmacos pareci% ser se!urohemorra!ia subconjunti(al y transitorio aumento de la presi%n intraocular se obser(aron en cuatropacientes en el estudio de Soheilian et al32

res ensayos compararon di$erentes re!)menes orales contra 8nsayos S/33I3K .ue comparan S,

ya sea con S33 o la combinaci%n de pirimetamina y aDitromicina 4&7 3G no mostraron di$erenciaen la mejor)a de la a!udeDa (isual, la reducci%n en la inamaci%n ()trea, la reducci%n en tama?ode la lesi%n, o la repetici%n tasas/ 8n un estudio, sin embar!o, los e$ectos ad(ersos aparecieronm*s comEn con la S en comparaci%n con el &, aun.ue los resultados simplemente noalcanDaron si!ni'caci%n estad)stica/ Ltro estudio piloto aleatoriDado aDitromicina en comparaci%nsolo con S3K y mostr% e.ui(alencia con respecto a los resultados de tiempo para el a'lado de laslesiones de la retina y el tiempo de inacti(idad de la en$ermedad/ a a!udeDa (isual no se e(alu%en este estudio/ Comparaci%n con otros re!)menes no $ue posible ya .ue las medidas utiliDadaspara determinar la respuesta eran di$erentes/

Ltras mani$estaciones

"o se encontraron ensayos .ue in(esti!a la e'cacia de otros medicamentos en el tratamiento de

la ence$alitis toxopl*smica, la toxoplasmosis ocular, toxoplasmosis con!Bnita o la toxoplasmosisdurante el embaraDo, o por los medicamentos espiramicina, minociclina, ri$abutina, o dapsona,aun.ue Bstas se han utiliDado en los in$ormes de casos y series de casos/

+ies!o de ses!o, la hetero!eneidad y la calidad de los ensayos

8l ries!o de ses!o para la mayor)a de estudios $ue alta o poco clara, los principales ries!os de serde'ciencias en el ce!amiento de los participantes y los e(aluadores 4i!/ 27/ Cuando se realiDaronlas comparaciones a!rupados, la hetero!eneidad $ue baja en todos los casos excepto uno 4abla1, nota al pie7/ a mayor parte de la e(idencia era de mala calidad, y los estudios tu(ieron $allasmetodol%!icas si!ni'cati(as 4abla 17/

i!ura 2

+esumen de an*lisis de ries!o de ses!o/ Cla(e0 Verde TT0 bajo ries!o de ses!o +oja TIT0 alto ries!ode ses!o &marillo T]T0 +ies!o de ses!o incierto/

iscusi%n

8n !eneral, pruebas de ensayos sobre tratamientos para la toxoplasmosis es limitado, y la nota delas recomendaciones .ue se pueden hacer sobre la base de la e(idencia es bajo/ os ensayos$ueron de mala calidad metodol%!ica con alto ries!o de ses!o 4i!/ 27/

Hay e(idencia raDonable de bene'cio para el tratamiento de la lin$adenopat)a toxopl*smica enindi(iduos inmunocompetentes S ser)a el $*rmaco pre$erido en base a las pruebas actuales,

aun.ue no hay otras dro!as se han e(aluado en un 8C&/



ara 8, la dro!a m*s ampliamente recomendado es S/ a pirimetamina sul$adiaDina se hautiliDado durante muchos a?os, sobre la base de una serie de casos .ue muestra el bene'cioinicial/ Sin embar!o, no hay ensayos .ue compararon S con el placebo para la ence$alitis portoxoplasma, y los datos no comparati(o muestra las tasas de respuesta para la recuperaci%n (ar)adesde K1 hasta ;6:/ as tasas de mortalidad entre los pacientes tratados con S para la 8 enS#& tambiBn (ar)an desde 1,; hasta 1G,1:/ Sin embar!o, muchos otros $actores .ue contribuyen

a la mortalidad, as) como la recuperaci%n de la en$ermedad cl)nica en pacientes con 8 en elS#& &s), en la ausencia de ensayos controlados con placebo, es di$)cil determinar la e'cacia deS en 8/ o .ue nuestro an*lisis muestra es .ue, en 8 en pacientes con S#&, S y & parecenser tan e'caces en tBrminos de mortalidad y la recuperaci%n completa en comparaci%n con S, ysus per'les de e$ectos ad(ersos son similares/ &s) S y & son posibles alternati(as al tratamientocon S/ rimetoprima sul$ametoxaDol en particular es m*s accesible, especialmente en entornosde escasos recursos, y por lo tanto ser)a una opci%n de tratamiento adecuada cuandopirimetamina es di$)cil de conse!uir/ Sin embar!o, se necesitan m*s estudios para e(aluar lae'cacia de S/ 8(idencia para el uso de aDitromicina sola es insu'ciente/ &to(o.uonepotencialmente podr)a ser una alternati(a a la S, pero no existen datos comparati(os, y enpresencia de pruebas de la e'cacia de otros $*rmacos, aun.ue de baja calidad, es di$)cil justi'carsu uso rutinario en cual.uier caso, no est* ampliamente disponible en entornos con recursos

limitados/

8(aluaci%n de la mejora en la toxoplasmosis ocular es di$)cil, debido a las di'cultades en lacuanti'caci%n de la mejora, y se con$unde aEn m*s por el hecho de .ue al!unos estudios nomuestran nin!En e$ecto sobre la mejor)a cl)nica con el tratamiento $armacol%!ico en comparaci%ncon el placebo/ Sin embar!o, estos Eltimos estudios son pe.ue?os y metodol%!icamente pobres/Como ser)a de esperar, los e$ectos secundarios $ueron m*s $recuentes con el tratamiento/ -ejorascon respecto a la a!udeDa (isual, la re!resi%n en el tama?o de la lesi%n de la retina, la nitideD delos m*r!enes de las lesiones de la retina, y la reducci%n en la inamaci%n se ha demostrado conel tratamiento en los estudios comparati(os, y por lo tanto, la mayor)a de los mBdicos ser)a tratarla toxoplasmosis ocular/ as opciones de tratamiento son S, C#V, -IS-, y &/ &un.ue lae(idencia es de mala calidad, todas estas opciones de tratamiento parecen ser e'caces/ 8s

importante destacar .ue C#V es tan se!uro y e'caD como terapia oral/ Hay pruebas de .ue eltratamiento ayuda a pre(enir las recurrencias, pero este hallaD!o $ue $uertemente inuenciadopor un estudio donde se administr% el tratamiento durante un per)odo prolon!ado, y la cohorte deestudio incluy% a pacientes con una $orma de la toxoplasmosis se sabe est*n asociados con unaalta incidencia de recurrence/3O

"o se encontraron 8C& .ue demuestra los e$ectos del tratamiento en el embaraDo, en cuanto a lapre(enci%n de la transmisi%n maternoin$antil de la en$ermedad/ -etaIan*lisis de estudios nocontrolados han demostrado nin!En e$ecto de dicho tratamiento/ "o hay e(idencia de buenacalidad en relaci%n con los bene'cios del tratamiento de la toxoplasmosis con!Bnita/

&un.ue muchos otros medicamentos se utiliDan para el tratamiento de la toxoplasmosis, es decir,la espiramicina, dapsona, minociclina, etc, nin!uno de ellos se han e(aluado en ensayoscontrolados, y la e(idencia actual para su uso est* basado en in$ormes de casos y series de casos/8n presencia de (arias opciones terapButicas .ue tienen pruebas de ensayos, aun.ue de malacalidad, no podemos recomendar su uso excepto en pacientes .ue no pueden tolerar S, C#V, o&/

ruebas de prueba de la e'cacia de los antibi%ticos para la toxoplasmosis es pobre, y m*s senecesitan ensayos bien dise?ados/ & pesar de no ser los ensayos comparati(os de los $*rmacoscontra el placebo en 8, no ser)a Btico realiDar ensayos controlados con placebo para 8 dada la!ra(edad de la en$ermedad/ or lo tanto, los ensayos $uturos deben e(aluar la e'cacia de otros$*rmacos en comparaci%n con S/ 9na de las di'cultades en la determinaci%n de la e'cacia enesta situaci%n es en la di$erenciaci%n de si la mortalidad se debe a 8 u otras complicaciones delS#& por tanto, los ensayos deben ser alimentados adecuadamente, y los $actores de con$usi%n

cuidadosamente controladas/ Ya sea toxoplasmosis ocular deben ser tratados en absoluto escontro(ertido por lo tanto, hay un lu!ar para los ensayos con poder estad)stico adecuado .ue



comparan los di$erentes re!)menes de tratamiento, tales como S, S, y C#V (ersus placebo/ 8simportante destacar .ue las medidas de resultado deben ser estandariDadas en este tipo deensayos/ e su!erimos las si!uientes medidas de resultado0 mejor)a en la a!udeDa (isuale(aluado mediante una escala estandariDada reducci%n en el tama?o de las lesiones de la retina,la reducci%n en el !rado de inamaci%n e(alu% utiliDando mBtodos normaliDados las tasas derecurrencia y e$ectos ad(ersos/ os puntos de e(aluaci%n deben estar claramente de'nidas le

su!erimos e(aluaci%n de estas medidas de resultado en 1 mes y O meses para la recuperaci%n, yel se!uimiento durante un m*ximo de 2 a?os para la recidi(a/ ado .ue no existe una clarae(idencia de bene'cio para el tratamiento $armacol%!ico de la toxoplasmosis en el embaraDo, losensayos con poder estad)stico adecuado .ue comparan medicamentos .ue son se!uros duranteel embaraDo en comparaci%n con placebo son Bticamente justi'cable, y se recomiendan/ aprincipal medida de resultado en estos ensayos ser)a la reducci%n en el ries!o de desarrollartoxoplasmosis con!Bnita/ -ientras S se utiliDa actualmente para tratar la toxoplasmosiscon!Bnita, los ensayos $uturos deben comparar otros $*rmacos con S, con recuperaci%n cl)nicacomo medida de resultado principal/

imitaciones

Se realiDaron bEs.uedas en las biblio!ra$)as de los estudios seleccionados para identi'carestudios no publicados o estudios publicados .ue podr)an no haber sido incluidas en las bases dedatos no se encontr% nin!uno/ "o obstante, reconocemos .ue los estudios no indexados yestudios no publicados pueden haberse perdido/ Hemos examinado todos los estudios .ue ten)anal menos un resumen #n!lBs Se excluyeron dos estudios no in!leses del an*lisis 'nal, ya .uetodos los intentos de obtener el texto completo $racasaron/

#r0

Conclusiones

a pirimetamina sul$adiaDina si!ue siendo un $*rmaco importante en el tratamiento detoxoplasmosis ocular y 8, aun.ue la e'cacia precisa no se conoce/ Hay pocas dudas de .ue 8

debe ser tratada de $orma acti(a, sin embar!o la e(idencia para el tratamiento de latoxoplasmosis ocular es menos clara/ 8n los pacientes .ue no pueden tolerar S, o cuando no sedispone de S, S parece una alternati(a raDonable/ os pacientes alBr!icos a las sul$onamidaspueden ser tratados con &/ arece raDonable tratar a pacientes con toxoplasmosis ocular acti(a,y S, S, y C#V parecen opciones apropiadas/ ara los indi(iduos inmunocompetentes conlin$adenopat)a toxopl*smica, S es un tratamiento adecuado/ 8nsayos aleatorios adicionales dealta calidad son claramente necesarios para determinar los bene'cios comparati(os de $*rmacosen pacientes con toxoplasmosis, especialmente 8, .ue tiene una mortalidad si!ni'cati(a/ Hayuna necesidad de calidad metodol%!ica r)!ida y la identi'caci%n de medidas de resultado clarasen dichos ensayos, como las contro(ersias actuales son el resultado de la mala calidad de losestudios anteriores/

#r0

&utor &portes

S+, S, "S, y -CS conceptualiDan la re(isi%n/ S+, -CS, y C+ desarroll% la estrate!ia debEs.ueda/ -CS, "S, y S+ leyeron de $orma independiente a tra(Bs de los resEmenes y estudiosadecuados identi'cados/ os trabajos completos se leen a tra(Bs de S+ y S/ S+ extrajeron yanaliDaron los datos/ S y S+ escribi% el primer borrador/ S+, -CS, y C+ re(is% el manuscrito, ytodos los autores re(isado y aprobado el manuscrito 'nal/

Corticosteroides Para La Toxoplasmosis Ocular Español

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