Competencia Cultural: Como Achicar la Brecha en la Relacion Médico-Paciente

Dodi Meyer, M.D.Pediatría Comunitaria

Columbia University Medical Center

Puntos Principlaes

• Que es “Competencia Cultural”?• Porqué es importante?• Que es lo que los médicos podemos hacer al

respecto

Competencia Cultural: Definicion

Habilidad que tienen los proveedores de servicios de salud y organizaciones de salud de entender y responder a las necesidadesculturales y linguisticas de los pacientes en el encuentro clinico

Departamento de Salud y Servicios HumanosEstados Unidos

Competencia Cultural

Sinónimos• Atención de salud culturalmente efectiva• Atención de Salud culturalmente sensible• Medicina transcultural• Multiculturalismo• Humildad cultural

Cultura: definición y contexto

• Proceso por el cual actividades cotidianas adquieren un tono emocional y un significado moral para los participantes de dichas actividades

• La cultura es inseparable de condiciones economicas, politicas, psicologicas y biologicas

Kleinman A, Benson P (2006) Anthropology in the Clinic: The Problem of Cultural Competency and How to Fix It. PLoS Med 3(10): e294. doi:10.1371/journal.pmed.0030294

Cultura: problemas con la interpretación de la definicion

• Una persona puede pertencer a distintas culturas

• Hay mucha variación dentro de un grupo cultural: evitar los estereotipos

• Aculturación: la cultura de una persona o grupo cambia con el paso del tiempo

Porque es importante?

Explosión Demográfica

2010.census.gov/2010census/data

Censo Nacional de Población, Hogaresy Viviendas 2010 INDEC

• Población Total: 40,117.096• Nacidos en Argentina: 95.5%/Otro país : 4.5%

– 81.5% America– 16.6% Europa– 1.7% Asia– 0.2% Africa y Oceania

• Población indígena:955,032 de los cuales 452,663 no tienen obra social, prepaga o plan estatal

Porque es importante?Inequidad en Salud

Inequidades en Salud

• “Diferencias que existen entre diferentespoblaciones dentro de los Estados Unidos con respecto a la incidencia, prevalencia, mortalidad, morbilidad de ciertasenfermedades y otras condiciones adversas de salud” NIH: Instituto Nacional de Salud

• “ Estas disparidades están relacionadas con desventajas a nivel social, económico y de medio ambiente” Depto de Salud y Servicios Humanos

Instituto de Medicina, 2002• Inequidades raciales y étnicas

estan presentesconsistentemente en una gran variedad de enfermedades, en distintos tipos de práctica médicaaún cuando se controla porsituación socioeconómica y seguro médico

• Prejuicio , estereotipo e incertidumbre clínica puedecontribuir a estas inequidades

Nelson, Alan R., Brian D. Smedley, and Adrienne Y. Stith, eds. Unequal Treatment:: Confronting Racial and Ethnic Disparities in Health Care (full printed version). National Academies Press, 2002.

Trends in Opioid Prescribing by Race/Ethnicity for Patients Seeking Care in US ER. Pletcher MJ, Kertesz Sg JAMA Jan 2 2008-Vol299, No1

Porque es importante

Desatisfacción por parte del paciente

Disparidades en la ComunicacionMédico-Paciente

• Comparados con poblaciones blancas, los afro-americanos y los latinos experimentandurante la visita medica:– Menos explicación biomédica– Menos posibilidad de hablar– Menos posibilidad de entablar una relación

positiva con el medico

Hooper EM, Med Care (1982); Roter DL, JAMA (1997); Cooper-Patrick L, JAMA (1999); Oliver MN, J Nat Med Assoc (2001); Johnson RL, Am J Public Health (2004); Ghods B, J Gen Intern Med (2008); Cene C, J Gen Intern Med (2010); Beach MC, J Gen Intern Med (2010)

Competencia Cultural

Requerimientos

Requerimientos en competenciacultural

• CLAS standards– Diversidad de empleados, uso de interpretes,

alfabetizacion medica incorporada al record electronico, datos demograficos de raza y etnicidad y trabajo comunitario

• HCHAPS cuestionario– Comunicacion con el medico y enfermeras, actitud de

empleados hospitalarios, manejo de dolor, comunicacion sobre medicamentos, informacionsobre el alta, limpieza, silencio , transicion entre hospital y consultorio externo, salud mental y emocional

Requerimientos en competenciacultural

• Entrenamiento y acreditación– Hay 6 estados que requieren entrenamiento

formal en competencia cultural para mantener la licencia médica

– Competencia cultural es requerido en Facultades de Medicina y Residencias de Pediatria

Que es lo que podemos hacer en el encuentro clinico?

Primer paso: concientización

Cultura y la Realidad ClínicaLa Cultura Médica

La Cultura del proveedor de servicios de

salud

La Cultura del paciente

ConcientizaciónCultura del Proveedor de Servicios de Salud• Herencia cultural• Contexto Social• Prejuicios• Estereotipos

ConcientizacionCultura Medica

• Relación de poder• Mensaje oculto de la práctica médica• Tecnología médica

ConcientizaciónCultura del Paciente

• Contexto Social e Histórico• Cuestiones culturales de importancia:

(sexualidad, autoridad, religión/espiritualidad) • Significado cultural de la enfermedad y la

salud

Significado de la Enfermedad

• Disease/enfermedad: anormalidad en la estructura y función corporal de órganos y sistemas.

• Illness/dolencia: la experiencia humana y subjetiva de la enfermedad.

Kleinman, Arthur, Leon Eisenberg, and Byron Good. "Culture, illness, and care: clinical lessons from anthropologic and cross-cultural research." Annals of internal medicine 88.2 (1978): 251-258.

Modelos Explicativos Discordantes

– Trastornos en el encuentro clínico– Problemas de comunicación– Problemas con adherencia al tratamiento clínico– Malas evoluciones de salud

Kleinman, Arthur, Leon Eisenberg, and Byron Good. "Culture, illness, and care: clinical lessons from anthropologic and cross-cultural research." Annals of internal medicine 88.2 (1978): 251-258

Como resolver la Discordancia

• Tomar en cuenta la identidad étnica del paciente– Existencia– Importancia para el paciente– Rol del paciente en la familia, trabajo, red social

• Obviar el estereotipo

Considerar el contexto Social

• Estado psicológico• Estado de inmigración o posición social como

minoría étnica o racial• Estado económico• Educación, alfabetización médica

Incorporar el significado cultural de salud y enfermedad

Que está en juego para el paciente?• A que le le tiene miedo? • Cuales son los problemas mas serios que le

trajo a usted esta enfermedad?

Integrar la Narrativa del Paciente

• Etiología: Que es lo que usted piensa que causó el problema?

• Curso: Porque piensa que empezó cuando comenzó?

• Patofisiología: Que es lo que piensa que la enfermedad le causa?

• Pronóstico: Cuan seria es su enfermedad? Va a tener un curso largo o corto?

Kleinman, 1978

Integrar la Narrativa del paciente

• Que tipo de tratamiento quiere usted recibir?

• Cuales son los resultados mas importantes que espera usted del tratamiento?

Kleinman, 1978

Como reducir la brecha cultural Médico-Paciente?

• Tener en cuenta determinantes de salud sociales: raza, etnicidad, cultura

• Concientizar que todo encuentro clínico estranscultural.

• Tener en cuenta los significados culturales de salud/enfermedad tanto del medico como del paciente

• Tomar conciencia de nuestros prejuicios y estereotipos• Negociar entre un modelo biológico y uno subjetivo• Elegir altruismo