CATEDRA ADULTO Y ANCIANO

Guía de valoración S. N. C

Parámetros cualitativos de valoración de

CONCIENCIA

Actitud espontánea del usuario

¿ Esta alerta?

¿ Parece mas aletargado?

¿Cuesta despertarlo?

¿Su excitación va en aumento? ¿Esta

irritable?

“Es el estado en el

cual uno se da

cuente de si mismo

y del ambiente,

siendo el coma lo opuesto...(Plum y

Postner- 1980)

Dos componentes

fisiológicos gobiernan

la conducta conciente,

el contenido y el

despertar

El contenido de la

conciencia

representa la suma

de las funciones

mentales cognoscitivas y

afectivas.

El despertar al menos

en la conducta esta

íntimamente

relacionado con la

apariencia de estar

despierto.

Escalas Clínicas: para valorar y

cuantificar nivel IEA

El estudio de la patología vascular es complejo; surgiendo numerosas escalas clínicas que valoran e intentan cuantificar los diferentes aspectos del usuario neurológico.

Escalas Clínicas: para valorar y

cuantificar nivel IEA

En la práctica clínica se toman os grandes grupos:

1) valoración de calidad funcional del paciente ( Barthel) y las ,

2) que permiten expresar numéricamente el déficit neurológico y se aplica en la primera valoración clínica: Canadiense (CSS), Escandinava (SSS), y las NIHSS (National Institutes of Helth Stroke Study).

Escalas Clínicas: para valorar y

cuantificar nivel IEA

Transforma el lenguaje clínico en estadístico.

Monitoriza la evolución del paciente en la fase aguda.

Apertura Ocular

Espontánea...............................4 puntos

Frente a estímulos verbales......3 puntos

Frente a estímulos dolorosos....2 puntos

No abre los ojos........................1 punto

Repuesta verbal

Habla espontáneo y correcto.....5 puntos

Conversación confusa..............4 puntos

Palabras inapropiadas................3 puntos

Sonidos incomprensibles...........2 puntos

Ninguna repuesta verbal.............1 punto

Repuesta Motora

Cumple ordenes correctamente.............6 puntos

Localiza dolor correctamente................5 puntos

Flexión apropiada................................4 puntos

(no llega a localizar el dolor)

Flexión anormal.....................................3 puntos

(flexión de MMSS –decorticación)

Repuesta extensora.................................2 puntos

(extenso pronación-descerebración)

Ningún movimiento................................1 punto

Puntaje: 14

(G.C.S.) .(Jennet y Teasdale, 1977)

ESCALA NEUROLÓGICA CANADIENSE

ESTADO MENTAL FUNCIONES MOTORAS

NIVEL DE CONCIENCIA CARA

ALERTA 3 NINGUNA 0,5

OBNUBILADO 1,5 PRESENTE 0

ORIENTACIÓN BRAZO PROXIMAL

ORIENTADO 1 NINGUNA 1,5

DESORIENTADO 1 LEVE 1

SIGNIFICATIVA 0,5

LENGUAJE TOTAL O MÁXIMA 0

NORMAL 1

DÉFICIT DE PRESIÓN 0,5 BRAZO DISTAL

DÉFICIT DE COMPRENSIÓN 0 NINGUNA 1,5

LEVE 1

RESPUESTA MOTORA SIGNIFICATIVA 0,5

TOTAL O MÁXIMA 0

CARA

SIMÉTRICA 0,5 PIERNA

ASIMÉTRICA 0 NINGUNA 1,5

LEVE 1

BRAZOS SIGNIFICATIVA 0,5

IGUAL 1,5 TOTAL O MÁXIMA 0

DESIGUAL 0

PIERNAS

IGUAL 1,5

DESIGUAL 0

Puntaje:

E.M. 4,5

RM. 2,5

FM. 3;5

Escala Barthel. Mide Funcionalidad

Las reacciones pupilares o movimientos oculares

anormales indican presión incrementada sobre

mesencefalo y puente superior del tronco cerebral.

La contracción pupilar la controla el III par

que parte del tronco encefálico.

1era. Fase: Tamaño y forma de las pupilas.

2da fase: Simetría de pupilas.

3era. Fase: reacción pupilar a la luz

A) Sector Espinal: cambios de la función motora

que ayudan a determinar el área y la progresividad

de la lesión.

Valorar: Movimientos espontáneos

Disminución o perdida de fuerzas

Modificación del tono: flacidez o

hipotonía - hipertonía

Sintomatología Motora

Deficitaria

Cuando comenzó

Forma de Instalación

Grado de actividad

Intensidad y distribución

Grado de

proporcionalidad

Evolución déficit

Irritativa

Descargas bruscas irritativas paroxísticas de neuronas motoras centrales que provocan movimientos inadecuados en tiempo y espacio (parciales, focales y/o perdida de conocimiento)

Exploración con usuario con ojos cerrados para obtener objetividad posible y realizar en ambos miembros.

Sensibilidad superficial: Táctil

Dolorosa

Térmica

NOTA: hipoestesia (táctil y/o térmica)

hipoalgesia (dolorosa)

Sintomatología sensitiva

Sensitivo superficial

Parestesias

Hipoestesia

Anestesia

Sensitivo

profundo

Irritativo: dolor

Deficitario: Ataxia

Cordonal

Coordinación:1) Se solicita a la persona que se toque la nariz con el

dedo índice 2) toque el dedo del examinador, acciones cada vez

mas rápidas. Postura- Marcha:1) Persona inmóvil de pie con brazos extendidos y ojos

cerrados se mantiene parada.2)Luego abre los ojos y comienza a caminar.

Nota :Valora nervios motores , sensitivos y función cerebral

Otros elementos a valorar

Sindrome Hipertensión

Endocraneana (SHEC)

Bostezo, Vomito e Hipo

Bostezo: se asocia con lesiones estructurales localizadas en lóbulo temporal medio y 3er. ventrículo. (Penfield -Jasper).

Vomito: reflejo G.I. con aferente que afecta músculos respiratorios.El vomito de origen central, escapa como “proyectil”, con los músculos toracos abdominales contraídos.

Hipo: estimulado por enf. Toracoabdominales o ingestión de drogas

Cefaleas: Signo de aumento de la PIC debido a compresión del encéfalo contra cara interna de duramadre.

Valorar vómitos: Tipo, intensidad, duración.

Movimientos involuntarios: valorar los miembros que afectan, con o sin perdida de conciencia, control de esfínteres.

Funciones simbólicas: Afasia

Apraxia

Agnosia

Otros elementos a valorar

Motora: Ante aplicación de estimulo se distingue

dos tipos de repuestas: a) fasica

b) tónica

a) Fasica: apropiada-localiza el estimulo.

inapropiada: mov. incordinados

b) Tónica:

Decorticación: MMSS

flexionados sobre el tórax y MMII

hiperextendidos.

Descerebración: extremidades rígidas

e hiperextension y MMSS en pronación

La repuesta a estímulos nociceptivos puede ser vegetativa debido a disfunción de los centros vegetativos ubicados en el tronco encefálico.

Valorar cambios en:

Patrones respiratorios y cardiacos

Trastornos vasomotores

Diámetro pupilar

Neurorehabilitación• Criterios de neurorehabilitación acorde a la

organización e implementación de 1 unidad de rehabilitación

Va a depender de extensión de infarto, su manejo agudo, ubicación.Personalidad del paciente.Patologías concomitantes.Soporte familiar.Cuidados.Disfunciones sexuales.

Prevención secundaria

Riesgo de nuevo stroke luego de haber

sufrido uno previo: 5% al año (10% en 1er año).

Riesgo de IAM: 3% al año.

Riesgo de desenlace fatal

cardiovascular: 7% al año.

AFASIA: a) polo de Expresión

-Palabra espontánea

-Palabra automática

-Palabra repetitiva

-Denominación de objetos (20)

b) polo de Comprensión

APRAXIA Es la perdida de la facultad de realizar un movimiento coordinado destinado a un fin determinado en ausencia de parálisis y/o afasia.Se explora: de vestir, constructiva, bucolinguofacial, de la marcha.

AGNOSIA. La agnosia es la perdida del conocimiento que tenemos de nuestro cuerpo, de las partes que lo componen, y la relación con el espacio

Se explora con:Hemiagnosia

Funciones simbólicas

Valorar patrón respiratorio que es el mas sensible

al cambio. Las variaciones de PIC elevada,

indicaran que la presión esta afectando de forma

progresiva los centros vitales del cerebro.

a) Respiración de Cheyne Stokes: lesiones

profundas de hemisferios cerebrales y Ganglios

basales.

b) Respiración atáxica.

c) Insuficiencia de la respiración automática durante

el sueño.

Pares Craneanos.

I par: Olfatorio (distingue olores)

II par: Óptico : ambliopía

Ceguera: amaurosis

Hemianopsia( déficit

Campimetrico)

III, IV, VI par: Visión doble (diplopía)

V par: Trigémino: Motor deficitario (dificultad

para masticar)

Deficitario:( hipoestesia en

cara)

VII par facial: Periférico (lesión desde su núcleo

hasta placa motora o central hasta Corteza)

VIII par: Dos ramas: auditiva

vestibular: vértigos

( Subjetivo

Objetivo)

Trastornos en el equilibrio

IX y X pares: regurgitación de liquido de boca

a nariz por parálisis del Velo del

Paladar y voz nasal.

XI) par Espinal –manifestación deficitaria:

Tortícolis

XII par Hiplogoso: Disartria

Pares Craneanos

Sucede por dos mecanismos:

Desplazamientos cerebrales de

distintos compartimientos (Hernias).

Disminución del flujo sanguíneo cerebral

(FSC)

1)Pasaje del cerebro del compartimiento

supra al infratentorial, a través del

orificio tentorio.( Temporal).

2)Pasaje de cerebelo de la fosa

infratentorial al canal espinal a través

del foramen magnum.(Amigdalina)

Flujo Sanguíneo Cerebral (FSC)

Lo regulan tres factores: La presión Arterial (PA), la

PIC, y la autorregulación cerebral (ACRO): Un

aumento o descenso de la PA o de la PIC tendrían

cambios abruptos del FSC, a no ser por la ARCO.

Esto tiende a mantener un FSC constante, dentro

de ciertos limites de variaciones de la PA y la PIC.

Cuando todas las funciones del

cerebro incluyendo las corticales ,

subcorticales y del tallo cerebral están

permanentemente perdidas.

¨Todo aquel paciente que como consecuencia de un traumatismo haya tenido por lo menos una perdida de conocimiento, una amnesia post-traumática, una convulsión y/o una fractura de cráneo

Klauber,M.R. 1989

Cabeza fija:

Una fuerza golpea contra el cráneo que no esta en

movimiento. Contusión a nivel de zona de impacto.

Cabeza móvil:

El cráneo a velocidad, se detiene bruscamente contra una

superficie, asfalto, parabrisas.

El cerebro sufre por lo menos tres tipos de lesiones, lesión a nivel

del sitio del impacto, lesiones por contragolpe y lesiones

Cerebrales difusas.

Las fuerzas de aceleración y desaceleración dan lugar a

cambios de PIC, y a violentos choques de la corteza cerebral

sobre superficie craneanas salientes o rugosas ( el cráneo se

mueve mas rápido que el cerebro, la fuerza de la inercia lanza

el cerebro contra el hueso craneano contralateral al impacto).

Accidentes de transito:

Factor humano

Alcoholismo y otras drogas

Velocidad

Lesiones primarias o por impacto:Focales: Lesiones de cuero cabelludo

Fracturas y hundimiento cráneoContusión y laceración cerebralInjuria axonal difusa

Difusas: Lesiones secundarias:

Focales: Hematoma extraduralHematoma subdural agudoHematoma intracerebral

Difusas: SHEC

Hipoxia e isquemia cerebral

Edema cerebral

Meningitis

Hidrocefalia

Estados secuelares:

Epilepsia postraumática

Atrofia cerebral localizada y difusa

Estado vegetativo

Clasificación en función de topografía:

Hematoma extradural (H.E.D).

Se desarrolla entre cráneo y duramadre.

Hematoma intradural (H.S.A traumática).

Hematoma subdural agudo (H.S.D.A.).

Se produce en espacio virtual entre duramadre y la piaracnoides.

Hematoma subdural crónico (H.S.D.C). Se trata de población añosa, alcoholistas, con atrofia cerebral y sexo masculino.

Hematoma Intracerebral diferidos (D.T.I.C.H). Se debe a ruptura de vasos intrínsicos cerebrales en el momento del impacto.

Hematoma cerebral( TAC)

Definición conceptual:

Clínico _ alteración de Conciencia_ desorientación

temporo espacial. Amnesia postraumática, incapacidad

de retener lo vivido de minutos a 1 hora de duración.

Lesional_ lesión encefálica primaria no grave, pueden

existir fracturas óseas.

Criterio evolutivo_ evoluciona rápidamente a la rápida

mejoría sin presentar lesiones secundarias o evolutivas.

Evitar agravamiento de injuria encefálica mediante:

Deterioro del nivel de vigilia

Aparición de trastornos pupilares

Persistencia o aparición de cefaleas y síntomas

neurovegetativos.

Comunicar complicaciones de baja frecuencia

Convulsiones

Fístulas de LCR

Síndrome post-conmocional

Concepto:

Es aquel que puede llevar al usuario a la muerte o padecer graves secuelas.

Mecanismo lesional

TEC con cabeza móvil que presentan lesiones mas graves, lesiones cerebrales difusa, contusiones por contragolpe, con mal pronostico vital y funcional.

Desafío asistencial

Exige un sistema asistencial organizado

Un equipo interdisciplinario capacitado, el factor

tiempo es vital.

Presentan un coma primario provocado por: -grave lesión primaria (lesión cerebral difusa)-fenómenos secundarios de rápida evolución-fenómenos extra neurológicos (obstrucción de vía aérea, I R, inestabilidad hemodinámica)

Agravación secundaria:Agravación del nivel de conciencia con o sin aparición de déficit focal.

Es fundamental entender y actuar en contexto que TECgrave es ante todo un poli traumatizado grave.

Establecer nivel de repuesta verbal, visual y motora.

Examen de repuestas pupilares, oculo_motricidad, reflejo corneano y repuesta al dolor.

Patrones motores y déficit sensitivos. Examinar oído y nariz Establecer sospecha de traumatismo

raqui_medular. Detectar elementos extraneurologicos, hipoxia,

anemia , hipotensión.

TAC de cráneo, Rx de cráneo y cervicales-

tórax.

Exámenes en sangre

Estudio Toxicológico

Gasometría Arterial.

Enfermedades Cerebrovasculares

Las enfermedades cerebro vasculares (ECV) son todas aquellas alteraciones encefálicas secundarias a un trastorno vascular. Su manifestación aguda se conoce con el término ictus que en latín significa “golpe”- porque su presentación suele ser súbita y violenta. Existe común acuerdo en evitar términos más confusos o menos explícitos, como “accidente vascular cerebral” o similares, y optar por el término ictus en analogía con el uso del vocablo “stroke” en inglés.

Stroke

“Signos clínicos que se desarrollan en

forma rápida y que responde a una

alteración focal de función cerebral de

presunto origen vascular y con una

duración mayor a 24 hs.”

Esta definición corresponde a la OMS,

comprende a la hemorragia cerebral; HSA;

y al infarto cerebral. Se excluye el AIT.

STROKE

Naturaleza :

Isquémico 80 %

Embolia, trombosis o hipoperfusión sistémica

Hemorrágico 20%

Hematoma intracerebral espontáneo o HSA

No contempla el AIT (accidente isquemico transitorio)

Diagnósticos de Enfermería.

Planificación de acciones

Intervenciones especificas de enfermería

Evaluación.

HTA; cardiopatía isquémica, trastornos del Ritmo cardiaco.

Trastornos de la crasis sanguínea

Anticonceptivos orales, Tabaquismo

Diabetes: polineuropatia

Infecciones: BK, Meningitis; TEC, Lues.

Parasitario: Q. H. Intracraneano

Toxico comercial: alcoholismo

EPOC, Epilepsia, crisis convulsivas.

E:M de 58 años consulta por perdidas de fuerzas en hemicuerpo derecho de mas de 14hs de evolución.

A) Sintomatología Motora

B) Sintomatología Sensitiva

C) Perdida de Conocimiento

D) Cefaleas

E ) Pares Craneanos

F) Antecedentes de la Enfermedad actual

Vigíl, orientada en tiempo y espacio, hemiparesiaderecha que vence la gravedad y opone resistencia. Anexa en la emergencia distonías y mioclonias de miembro inferior derecho.

Instrumentos de valoración:

- Pares craneanos.

- Escala Canadiense.

- Escala de Barthel (medir nivel de funcionalidad).

- Monitorización Hemodinámica.

VALORACION.

Este tipo de paciente requiere de una

Monitorización no invasiva

Oximetría del pulso: se le denomina 5to signo vital, mide saturación funcional de oxihemoglobina. Mide además FC.. y puede ser aplicable según modelo a un dedo de la mano o pie. Lectura afectada por mala perfusión periférica y puede dar lecturas erróneas.

Registro sistematizado de la FC: mide la frecuencia y anexa trazado continuo del registro eléctrico de la actividad cardíaca.

Registro sistematizado de la PA: Mide presión sistólica, diastólica y media, esta ultima es la medición mas precisa. Se puede afectar por mala perfusión del usuario y-o desperfectos técnicos que en ocasiones se soluciona con el menú de lectura tensional manual.

Registro sistematizado de la FR: Mide específicamente respiración por minuto. No detecta situación de disnea.

Registro de Temperatura

Disminución de la capacidad adaptativa intracraneal

relacionado con aumento de la PIC, manifestado por

vómito en proyectil, fotofobia, convulsiones y déficit

motor.

• Estado de conciencia, y detectar datos de hipo-

perfusión cerebral.

• Tamaño y reacción pupilar.

• Cabecera elevada entre 30 a 45 .

• Se evito cambios bruscos de posición, así como

rotación flexión de la cabeza

• Temperatura axilar dos veces por turno (Rango 36.5- 37.5 C)

• Se realiza registro diario de diuresis y balance

hídrico.

Alteración de la perfusión tisular cerebral relacionado con interrupción FSC manifestado por alteración del estado de conciencia, visión borrosa, sincope o vértigo.

• Se realiza monitorización continua no invasiva; al ingreso a la unidad de stroke mediante monitor no invasivo

• Oximetría del pulso: se le denomina 5to signo vital, mide saturación funcional de oxihemoglobina. Mide además FC.. y puede ser aplicable según modelo a un dedo de la mano o pie. Lectura afectada por mala perfusión periférica y puede dar lecturas erróneas.saturación capilar: entre 90-92%.

• Registro sistematizado de la FC: mide la frecuencia y anexa trazado continuo del registro eléctrico de la actividad cardíaca.

1. Monitorización continua no invasiva primeras 48 hs. del inicio

del Ataque Cerebral, particularmente en :

Enfermedad cardiaca previa

Antecedente de arritmias

Presión arterial inestable

Síntomas/signos de insuficiencia cardiaca

ECG de base anormal

Infarto que afecte al córtex insular

2.Monitorización de la oxigenación.

3.Administración de O2 en caso de hipoxemia (GSA o

pulsioximetría) con sat. 02 < 92%) Saturación de O2 debe ser

>94% y la PCO2 < 48 mm Hg y PO2 mayor 60 mmhg

4. No facilitar el descenso de PA, excepto en valores muy elevados y confirmados repetidamente (>200-220 PAS o 120 PAD, en el Ataque isquémico y > 180/105, en HIC).

5. Tratamiento hipotensor inmediato si coexiste insuficiencia cardiaca, disección aórtica, IAM, insuficiencia renal aguda o trombolisis, pero siempre de manera cautelosa.

6. Valores de PA recomendados en pacientes

Con HTA previa: 180/100-105 mmHg

Sin HTA previa: 160-180/90-100 mmHg

Durante trombolisis: evitar PAS superior a 180 mmHg

7. Fármacos recomendados para el tratamiento de la PA

e.v. : Nitroprusiato sódico o nitroglicerina

v.o. : Captopril

8. Evitar Nifedipina o cualquier descenso brusco de PA

Intervenciones de enfermería:

9.Monitorización de la glucemia.

10. No se recomiendan sueros glucosados al 5%.

11. Se recomienda el tratamiento con insulina ante niveles séricos de glucemia > 180mg/dl

12. Corrección inmediata de la hipoglicemia con un bolus i.v. o perfusión de suero glucosado al 10%-20%

13. Se recomienda el tratamiento de temperaturas sobre ­37.5 C

14. En caso de fiebre, se recomienda la búsqueda de una posible infección (foco y etiología), para poder iniciar una antibioticoterapia dirigida.

15. No se recomienda profilaxis antibiótica, antimicótica o antiviral en pacientes inmunocompetentes

Intervenciones de enfermería:

BIOPSIA CEREBRAL ESTEREOTÁXICA

Para determinar exactamente

dónde tomar la biopsia, utiliza

una especie de casco sobre el

que se calculan las

coordenadas de la lesión. El

casco se coloca en la cabeza

por cuatro pernos que se

colocan bajo anestesia local.

Después, una tomografía

computarizada o una

resonancia magnética

determinarán las coordenadas

exactas en los tres ejes del

espacio (X, Y Z).

Colocación de los electrodos en

cuero cabelludo para el video-EEG

Extirpación

del foco

epiléptico

Sección de las vías de propagación

de las crisis epilépticas

Estimulación del cerebro o del

sistema nervioso periférico

Craniotomia

Clipage quirúrgico de un aneurisma

cerebral

Nuevas terapéuticas

y métodos de diagnóstico.

Estudio de marcadores de lesión.

Microdialisis

Oximetria de tejido cerebral.

SPECT Single Photon Emission Computed Tomography

PRIMARY

PREVENTIONSECONDARY

PREVENTION

ORGANIZACION

DE SERVICIOS

PREVENCION

SECUNDARIA

PREVENCION

PRIMARIA

TRATAMIENTO

AGUDO

REHABILITACION

Bibliografía:

Gómez, S,Llata Andrade y Col.; “Modelo de Atención de

Enfermería para los registros de los pacientes Neurológicos y

Neuroqúirurgicos”; Unidad I- Pág.: 85 a 95;Instituto Nacional de

Neurología y Neurocirugía;. Ciudad de México: 2005.

Montaner y Álvarez; “Revista de Neurología “ La escala de ICTUS

del National Institute of Health (NIHSS) y su adaptación al

Español”; 2006.

Pagina web: http://cis.sld.cu

Gracias …