Proceso Enfermero Enfermeria Del Adulto y El Anciano

1

ContenidoIntroducción.......................................................................................................................................2

Objetivo General................................................................................................................................3

Objetivos Específicos.........................................................................................................................3

Marco Teórico....................................................................................................................................4

Valoración por Patrones Funcionales de Marjory Gordon.................................................................6

I Patrón Percepción / Mantenimiento de la Salud..........................................................................6

III Patrón de Eliminación................................................................................................................8

IV Patrón Actividad / Ejercicio........................................................................................................8

V Patrón Reposo / Sueño...............................................................................................................8

VI Patrón Cognitivo / Perceptivo....................................................................................................8

VII Patrón de Autoimagen / Auto-concepto...................................................................................9

VIII Patrón Rol / Relaciones............................................................................................................9

IX Patrón Sexualidad / Reproducción.............................................................................................9

X Patrón Afrontamiento / Estrés....................................................................................................9

Análisis de Datos Recolectados........................................................................................................10

Identificación de los Componentes de los Diagnósticos...................................................................13

Redacción de los diagnósticos de Enfermería Priorizados................................................................14

Planificación.....................................................................................................................................16

Evaluación........................................................................................................................................30

Conclusiones....................................................................................................................................31

Referencias bibliográficas.................................................................................................................32

2

Introducción Un proceso es una serie de acciones u operaciones, relacionadas entre si, que

dirigen a un resultado en particular, se dice que es un método flexible, ya que se

puede adaptar a cualquier teoría de enfermería. El proceso de enfermería va

llevado de la mano del método científico, ya que de esta manera se puede

comprobar lo que se dice, éste sigue un método sistemático y ordenado, que nos

permite obtener información e identificar problemas, de la persona, la familia o la

comunidad, con el fin de planear, ejecutar y evaluar los cuidado de enfermería.

Desde el momento en que se comienza a implementar el proceso de enfermería,

debe ser sistemático e intencionado, (es decir, que nos permita organizar, y

aprender a jerarquizar nuestros cuidados), Dinámico, (que tiene una evolución

según la respuesta de nuestros clientes a las intervenciones), Flexible, (que se

adapte perfectamente al ejercicio de nuestra profesión) y científico (por que

requiere una fundamentación teórica.)

La enseñanza clínica de enfermería del adulto y del anciano es una excelente

oportunidad, de poner en práctica y trabajar en el proceso enfermero en esta

etapa de la vida de adulto maduro y adulto mayor, buscando brindar y mejorar la

calidad de los cuidados, asegurando una atención individualizada y de ayuda al

ejercicio autónomo e independiente de la profesión de enfermería.

Gracias a las intervenciones y conocimientos previos, sobre las principales

afectaciones que el adulto maduro y adulto mayor padecen, nos permitirá aplicar

un proceso enfermero con intervenciones y cuidado de calidad y calidez tanto para

los usuarios, como para su familia. De esta manera les invito a conocer el proceso

enfermero, aplicado en el área de medicina interna, llevado a cabo en el Hospital

Regional de Zona No.46 del IMSS, dentro del marco de la Enseñanza clínica de

Enfermería del Adulto y el Anciano, esperando este sea de utilidad y teniendo

3

como objetivo, comprender la importancia que tiene el cuidado enfermero

especialmente en esta etapa de la vida.

Objetivo General

Atender e identificar con oportunidad las necesidades y problemas de salud en los

pacientes adultos maduros y adultos mayores hospitalizados, buscando ayudarlos

a la recuperación de su salud, basados en la atención holística, y el proceso de

enfermería en esta etapa de la vida, brindándoles cuidados de calidad y calidez

durante su estancia hospitalaria.

Objetivos Específicos

Mejorar la calidad de atención de enfermería

Identificar las necesidades del paciente, proporcionando atención oportuna y

eficaz, jerarquizando las necesidades de acuerdo a su prioridad.

Satisfacer las necesidades del paciente, de acuerdo con la atención, cuidados e

intervenciones que esté requiera.

Dar educación para la salud, adecuada para la familia, sobre temas importantes

sobre el padecimiento actual de su familiar.

Planear un programa de intervenciones de enfermería enfocado a la recuperación

o estabilización de la salud del paciente, y a la familia.

4

Marco Teórico

El proceso de enfermería, constituye la base del ejercicio de la enfermería. El

proceso y diagnostico empezó como un modulo de auto aprendizaje diseñado

para introducir el concepto de diagnóstico de enfermería dentro del sistema del

proceso de enfermería.

El papel que desempeña el profesional de enfermería en la prestación de

servicios, ha pasado de ser solamente un prestador a ser un coordinador de los

mismos, esto permite al personal de enfermería concentrarse en un conjunto de

conocimientos exclusivos de enfermería en cuanto a la resolución de los

problemas del cliente. El método mediante el cual se consigue esto es el proceso

de enfermería, que consta de 5 fases sucesivas e interrelacionadas: Valoración,

Diagnóstico, Planificación, ejecución y evaluación.

El objetivo principal del proceso de enfermería es proporcionar un sistema dentro

del cual se puedan cubrir las necesidades del usurario, de la familia y de la

comunidad. El proceso de enfermería consiste en una relación entre el cliente y el

personal de enfermería, válida las observaciones con el cliente de forma conjunta.

Esto ayuda al cliente a enfrentarse a los cambios en el estado de salud y dar lugar

a una asistencia individualizada. Podemos describir brevemente el proceso

enfermero de la siguiente manera:

Valoración: es la primera fase del proceso enfermero, sus actividades se centran

en la obtención de de información relacionada con el cliente, con el fin de

identificar sus necesidades, problemas, preocupaciones o respuestas humanas

del cliente, los datos se obtienen de una forma sistemática, utilizando la entrevista,

5

la valoración física, resultados de laboratorio y fuentes registradas en la historia de

enfermería.

Diagnostico: durante esta fase se analizan e interpretan de forma critica los datos

obtenidos durante la valoración y se extraen conclusiones en relación con las

necesidad, preocupaciones, problemas y respuestas humanas del cliente, se

identifican los diagnósticos de enfermería, que son el foco central para el resto de

la fases del proceso enfermero, se diseña un plan de cuidados basados en los

diagnósticos de enfermería.

Planificación: en esta se desarrollan estrategias para evitar, reducir al mínimo o

corregir los problemas identificados en el diagnostico de enfermería, la fase de

planificación tiene varias etapas, como el establecer prioridades, fijar los

resultados esperados, escribir las intervenciones de enfermería que llevaran a que

se den los resultados, y el registro de los diagnósticos de enfermería, de los

resultados y de las actuaciones de enfermería de forma organizada en el plan de

cuidados.

Ejecución: es el inicio y la terminación de las acciones necesarias para conseguir

los resultados definidos en la etapa de planificación. Consiste en la comunicación

del plan a todos los que participan en la atención del cliente, identificara si se

logran los resultados o cuáles serán las intervenciones que se deben cambiar o

modificar.

Evaluación: es la última fase del proceso enfermero, se trata de una evaluación

continua, que determina la mediad en que se han conseguido los objetivos de la

atención, el profesional de enfermería evalúa el proceso del cliente, establece

medidas correctoras si fuese necesario y revisa el plan de cuidados de enfermería.

6

Valoración por Patrones Funcionales de Marjory Gordon

Datos biográficos e institucionales: Fecha: 17-Mayo-2011

Fecha de ingreso: 30-octubre-2010

Nombre: I.M.P Genero: Masculino Fecha de Nacimiento: 16-10-1983

Nº de Afiliación: 839782213292lml9820r

Servicio: Medicina Interna Cama: 336

Estado Civil: soltero Religión: Católico Ocupación: Empleado

mostrador

Domicilio: Poblado Tierra Colorada, Macuspana Tabasco

Fecha de Ingreso: 13-05-11 servicio de Urgencias

Ingreso Económico Familiar Mensual: 1,500 pesos m/n

Diagnostico Médico: VIH + Neumonía + Abdomen Agudo

Tratamiento Médico Actual: VIH + Derrame Pleural Derecho + Neumonia + Infecciones Oportunistas

AntecedentesEnfermedades Anteriores: No refiere Historia Familiar de Enfermedad: No refiere Historia de la enfermedad Actual: VIH + Neumonía + Derrame Pleural derecho

I Patrón Percepción / Mantenimiento de la Salud

El lugar en el que habita actualmente cuenta con algunos de los servicios básicos,

como son agua potable y luz eléctrica, el medio por el que se desechan las

excretas es por fosa séptica, el entorno de la vivienda es un lugar con mucha flora

y fauna ya que habitan en un terreno irregular, además las estructura de la casa

7

está hecha de horcones de madera y laminas acartonadas y laminas de aluminio

en el techo, el piso es de tierra firme, refirió el familiar que diariamente se barre la

casa y se mantiene todo lo más limpio posible, el único enfermo infecto contagioso

que vive en la vivienda es el paciente, cuentan con aves de corral como patos,

pollos, gallinas y pavos, la comunidad no representa ningún factor de riesgo, el

familiar refirió que el paciente no presenta ninguna alteración física o mental en el

paciente que pueda desencadenar un accidente, percibe el estado de la salud

actual como muy delicado, y menciono que nunca se intereso por tratar su

padecimiento de VIH, si no hasta el momento en que empezó a sentir más

molestias con respecto a otras enfermedades que ya se fueron desarrollando

debido a VIH avanzado que presenta, menciono que nunca se preocupo por el

cuidado de su propia salud, que no asistió a ninguna cita de control o chequeo

médico, al momento en que se entero de su padecimiento de VIH no siguió ningún

tratamiento debido a la negación que esto trajo consigo, no presenta ningún tipo

de alergia, negó que tuviera alguna toxicomanía.

II patrón Nutricional / Metabólico

Peso: 54 kg. Talla: 1.70 cm. Glucemia: 120 hg/mg

Temperatura Corporal: 36.5 ºC

Se observa palidez de tegumentos, además de sudoración fría, el cabello esta

reseco, con uñas largas sin evidencias de suciedad en ellas, la mucosa oral se

encuentra muy deshidratada, presenta abrasiones en los labios, con presencia de

sangre coagulada, las encías son de color rosa pálido con secreciones

amarillentas dentro de la cavidad oral, se encuentra actualmente intubado lo que

impide la observación de la lengua, además de tener una sonda naso gástrica, se

observan ligeros edemas en extremidades superiores e inferiores, el familiar refirió

que su alimentación diaria consistía en carnes rojas y blancas en tres porciones

semanales, además del consumo de frutas, verduras, lácteos y huevo.

Actualmente se le infunde una carga de SAG al 5% de 1000cc + 1fco de MVI + 1

gr. De Vit. C para 8 horas, además de otra carga a través de una bomba de

infusión de SAF de 200cc – 100mg de Midazolan + 8gr. De Vecuronio, tiene su

sistema inmune deprimido debido a su VIH avanzado, no tolera la vía oral, se

8

encuentra en ayuno. Dentro de la prescripción medicamentosa se encuentran los

siguientes fármacos: Trimetropin con Sulfametaxazol, Cefatoxima, Clindamicina y

omeprazol.

III Patrón de Eliminación

Se observa la orina de color amarillo turbio, no ha presentado evacuaciones desde

el día de su ingreso hospitalario, el sudor es frio, y el peristaltismo intestinal con

sonidos débiles, además de tener una sonda de drenaje urinario, la eliminación

intestinal habitual era dos veces por día, durante la estancia hospitalaria no

presenta ninguna evacuación, en el transcurso de la guardia se recolectaron 160

ml. De orina

IV Patrón Actividad / Ejercicio

Frecuencia Cardiaca: 165 x` Frecuencia del Pulso: 80x` T/A: 130/80

Se nota un pulso muy débil, el llenado capilar no es perdurable, el ritmo cardiaco

tiene sonidos rítmicos, la respiración se observa muy dificultosa debido al tubo

endotraqueal que presenta, y la sonda naso gástrica, con presencia de

secreciones pulmonares purulentas y sanguinolentas debido a su padecimiento

actual, actualmente se encuentra en decúbito supino y reposo absoluto, con

astenia, adinamia, presencia de tubos respiratorios, y apoyo ventilatorio Fi O2 al

90%, se le realiza prueba de gasometría arterial,

V Patrón Reposo / Sueño

Actualmente se nota al paciente inconsciente, el familiar refirió que sus horas de

sueño diarias eran de menos de 8 horas, no descansaba durante el día debido al

ritmo de trabajo que llevaba, durante la estancia hospitalaria se ha encontrado la

mayor parte del tiempo inconsciente debido a esto no se pueden obtener más

datos relacionados con el patrón de sueño y reposo. Se observo cansancio y

pesadumbre en el familiar al momento de la entrevista.

9

VI Patrón Cognitivo / Perceptivo

El paciente actualmente se encuentra semiconsciente responde a estímulos y al

dolor con un Glasgow de 4, leves reflejos, la familia refiere desconocer datos

sobre la enfermedad de su hijo, y sobre el VIH, no puede tomar decisiones por sí

mismo.

VII Patrón de Autoimagen / Auto-concepto

No se pudo recabar información sobre este patrón debido al estado inconsciente

del paciente. Sin embargo se noto durante la entrevista en el familiar una actitud

muy negativa, haciendo de menos el aporte que puede dar para la mejora de la

salud del paciente.

VIII Patrón Rol / Relaciones

Es soltero, convive diariamente con madre, padre y hermanos, teniendo mayor

apego con su hermano y su padre, el familiar tiene pocas esperanzas en que el

paciente supere esta situación, espera lo peor de todo esto, menciona que en la

familia todos están muy preocupados por la situación del paciente.

IX Patrón Sexualidad / Reproducción

Número de hijos: -----

Presenta VIH, se desconocen datos sobre la abstinencia en los actos sexuales

después del diagnostico.

X Patrón Afrontamiento / Estrés

No se pudieron obtener datos sobre este patrón por parte del paciente, al

momento de la entrevista el familiar expreso, que la familia aun no acepta esta

situación que les cuesta demasiado trabajo el cuidado y atenciones en el hospital

debido a la escases de recursos, además se le noto ansioso ante la situación

actual del paciente.

XI patrón Valores / Creencias

10

El familiar expreso que ningún procedimiento afecta sus creencias, son católicos,

sin embargo menciono que en ocasiones siente que dios los ha abandonado, no

existen mitos y creencias en lo que respecta al cuidado de la salud en la familia, y

en el área hospitalaria tienen prácticas religiosas en los momentos en que

acompañan a su familiar, pues piensan que esto es de ayuda para su mejoría.

11

Análisis de Datos Recolectados Patrón funcional de la Salud

Signos y Síntomas Encontrados en el paciente.

Deducción Etiqueta Diagnostica

I patrón percepción control de la salud,

Casa de laminas, poco interés en su estado de salud, negación ante la enfermedad.

La falta de interés en la propia salud, va creando conductas degenerativas de salud.

Déficit de auto cuidado R/C falta de interés ante los problemas de salud M/P negación de la propia enfermedad

II patrón Nutricional Metabólico

P: 54 kg. T:170cm Glicemia: 120 hg/mg T: 36.5°c

SAF 0.9% de 250 + 1amp. Dimazolan + 1amp de Vecuronio P8hrs.

Palides de tegumentos Resequedad de la mucosa oral, labios con abrasiones y coágulos de sangre, exceso de secreciones en la cavidad oral, halitosis, edema de extremidades superiores e inferiores. Sonda naso gástrico y tubo endotraqueal. Catéter central de tres vías

Debido a la falta de lubricación natural que se lleva a cabo por medio de la saliva dentro de la cavidad oral, y la presencia el tubo endotraqueal, se presentan estas sintomatologías de resequedad en la mucosa y exceso de secreciones, además de las abrasiones en los labios. Y el aporte excesivo de líquidos endovenosos causa el edema en extremidades superiores e inferiores.

Deterioro de la deglución R/C obstrucción mecánica (tubo endotraqueal) M/P infección pulmonar crónica

Exceso de volumen de líquidos R/C aumento en el aporte de líquidos M/P edema y Derrame Pleural

Deterioro de la mucosa oral R/C obstrucción mecánica (tubo endotraqueal) M/P exudado blanco como cuajada y parches blancos.

Deterioro de la integridad cutánea R/C disminución de la circulación M/P alteración de la superficie de la piel

12

Déficit de auto cuidado alimentación R/C

III patrón eliminación Sonda de Foley se drenaron 160ml en el turno. No ha podido evacuado desde el día de su ingreso. Peristaltismo intestinal débil

La falta de movilidad ocasiona la pereza intestinal lo cual dificulta la evacuacion, las sondas, tubos y catéteres son procesos invasivos que requieren vigilancia continua.

estreñimiento R/C disminución de la motilidad del tracto gastrointestinal M/P sonidos abdominales hipo activos

Riesgo de infección R/C inmunosupresión y procedimientos invasivos. (SF, SNG)

IV patrón Actividad Ejercicio

FC: 165 x´ P: 80x´TA 130/80Apoyo ventilatorio Incapacidad para moverse librementeDificultad respiratoria, exceso de secreciones por la cánula.

Debido al apoyo ventilatorio es muy complicado los movimientos activos del paciente aunado al estado de semiinconsciencia que presenta.

La presencia de abundantes secreciones en cavidad oral y taponamiento traqueales dificulta la limpieza de las vías aéreas.

Deterioro de la movilidad en cama R/C limitaciones ambientales M/P postura dorsal por presencia de tubo endotraqueal

patrón Respiratorio ineficaz R/C intubación endotraqueal M/P tapones bronquiales y baja saturación de oxigeno

Riesgo de Aspiración R/C intubación endotraqueal

V Patrón Reposo Sueño No se obtuvieron datosPuesto que el paciente Esta semiinconsciente

13

VI Patrón Cognitivo Perceptivo.

Se encuentra en estado de semiinconsciencia

VII patrón Percepción Auto-Concepto

Negatividad por parte del familiar, falta de confianza en la rehabilitación del paciente, esperan desenlace fatal.

La estancia hospitalaria muchas veces afecta de manera negativa los sentimientos y emociones de los familiares lo que muchas veces los lleva a perder la confianza en la posible recuperación de su familiar enfermo y la situación y el momento pone en riesgo de igual manera su autoestima.

Desesperanza R/C perdida de la fe en un poder espiritual M/P claves verbales

Riesgo de baja autoestima situacional R/C expectativas irreales sobre el proceso de enfermedad del familiar

VIII Patrón Rol Relaciones Se noto al familiar cansado y desanimado

Ser responsable del cuidado de un enfermo en el área hospitalaria muchas veces es causante de estrés y desanimo evidentes durante el turno.

Cansancio del rol del cuidador R/C responsabilidad de los cuidados las 24 horas M/P estrés y fatiga

IX Patrón Sexualidad Reproductivo

Actualmente padece VIH

X Patrón Tolerancia al estrés

La familia no acepta la

situación que vive en estos

momentos

El conocer repentinamente las causas de la enfermedad genera un afrontamiento complicado del estado de salud actual.

Afrontamiento ineficaz R/C falta de confianza en la capacidad para afrontar la situación M/P expresiones de incapacidad

XI Patrón Valores Creencias

14

Identificación de los Componentes de los Diagnósticos Etiqueta Diagnostica R/

CFactor Relacionado M/P Características Definitorias

Déficit de auto cuidado Falta de interés ante los problemas de salud

Negación de la misma enfermedad

Deterioro de la deglución obstrucción mecánica (tubo endotraqueal)

infección pulmonar crónica

Exceso de volumen de líquidos exceso de aporte de líquidos edema y Derrame PleuralDeterioro de la mucosa oral obstrucción mecánica (tubo

endotraqueal)exudado blanco como cuajada y parches blancos.

Deterioro de la integridad cutánea deterioro de la circulación alteración de la superficie de la piel déficit de auto cuidado alimentación Estreñimiento disminución de la motilidad del

tracto gastrointestinalsonidos abdominales hipo activos

Riesgo de infección inmunosupresión y procedimientos invasivos.

Deterioro de la movilidad en cama limitaciones ambientales postura dorsal por presencia de tubo endotraqueal

Patrón respiratorio ineficaz

Riesgo de Aspiración intubación endotraqueal

Desesperanza perdida de la fe en un poder espiritual

claves verbales

Riesgo de baja autoestima

situacional

expectativas irreales sobre el proceso de enfermedad del familiar

Cansancio del rol del cuidador responsabilidad de los cuidados las 24 horas

estrés y fatiga

Afrontamiento ineficaz falta de confianza en la capacidad para afrontar la situación

expresiones de incapacidad

15

Redacción de los diagnósticos de Enfermería Priorizados Diagnóstico de Enfermería Tipo de Diagnostico Priorización de Acuerdo a la Teoría de

Necesidades de Abraham Maslow patrón Respiratorio ineficaz R/C intubación endotraqueal M/P tapones bronquiales y baja saturación de oxigeno

Real Fisiológico

Exceso de volumen de líquidos R/C exceso de aporte de líquidos M/P edema y Derrame Pleural

Real Fisiológico

Riesgo de infección R/C inmunosupresión y procedimientos invasivos.

Riesgo Fisiológico


Real Fisiológico

estreñimiento R/C disminución de la motilidad del tracto gastrointestinal M/P sonidos abdominales hipo activos

Real Fisiológico

Déficit de auto cuidado alimentación R/C Real Fisiológico Deterioro de la integridad cutánea R/C deterioro de la circulación M/P alteración de la superficie de la piel

Real Fisiológico

Deterioro de la mucosa oral R/C obstrucción mecánica (tubo endotraqueal) M/P exudado blanco como cuajada y parches blancos.

Real Fisiológico

Deterioro de la movilidad en cama R/C limitaciones ambientales M/P postura dorsal por presencia de tubo endotraqueal

Real Fisiológico

Riesgo de Aspiración R/C intubación endotraqueal Riesgo Fisiológico Cansancio del rol del cuidador R/C responsabilidad de los cuidados las 24 horas M/P estrés y fatiga

Real Seguridad

16

Afrontamiento ineficaz R/C falta de confianza en la capacidad para afrontar la situación M/P expresiones de incapacidad

Real Seguridad

Desesperanza R/C perdida de la fe en un poder espiritual M/P claves verbales

Real Seguridad


Riesgo Estima

Deficit de auto cuidado R/C falta de interés ante los problemas de salud M/P negación de la propia enfermedad

Real Estima

17

Planificación Diagnostico de enfermería: patrón Respiratorio ineficaz R/C intubación endotraqueal M/P tapones bronquiales y baja

saturación de oxigeno

Resultado esperado

Intervención de enfermería Fundamento Ejecución

El paciente lograra mantener un intercambio gaseoso adecuado lo cual se evidenciara por una saturación de oxigeno entre los 80 a 100%

Vigilancia de intubación oro traqueal (inflado de globo, fijación de la cánula)

vigilancia continua de la saturación de oxigeno en el ventilador mecánico y frecuencia respiratoria buscando datos de hipoxia

Aspiración de secreciones en tubo endotraqueal por razón necesaria

Valorar estos datos, ayudara corroborar datos de posible extubacion , deterioro del globo, y verificación de las fijaciones. Que brindaran seguridad y confort al paciente

La ventilación mecánica se define como el soporte vital diseñado para reemplazar o soportar la función pulmonar normal. Los tapones pulmonares impiden el flujo adecuado de oxigeno lo cual debe tener una vigilancia continua para mejorar la calidad del acceso de oxigeno en el paciente

La oxigenación depende de la capacidad de los pulmones para introducir el oxigeno en la sangre y la capacidad del corazón para bombear suficiente sangre a fin de introducir el oxigeno en la micro circulación de las células, las secreciones excesivas impiden un aporte eficiente de oxigeno.

16,17 ,18,19 de mayo durante la guardia

18

Lavado bronquial con SAF mas bicarbonato de sodio C/4 horas

Posición semifowler

El lavado bronquial es esencial para ayudar a eliminar los tapones de secreciones que se forman a través de la cánula endotraqueal

La posición de semifowler es un epónimo usado en medicina para describir una de las posturas usadas en la terapia respiratoria. Se indica para relajar la tensión de los músculos abdominales, permitiendo así una mejora en la respiración de pacientes inmóviles e incrementar la comodidad de los sujetos conscientes durante la alimentación oral y otras actividades

Evaluación: el paciente logro una permeabilidad adecuada en el tubo endotraqueal, ausencia de tapones bronquiales y

una saturación de oxigeno al 90%

19

Diagnostico de enfermería: Exceso de volumen de líquidos R/C aumento en el aporte de líquidos M/P edema y

Derrame Pleural

Resultado esperado


Lograr un equilibrio normal de líquidos y electrolitos. Administración de solución

SAF al 0.9 de 205 + 1amp. De Midazolan + 1amp de Vecuronio|

Valorar la extensión de las áreas de edema

Elevación de miembros inferiores afectados a nivel del corazón

Es la administración de forma continua de grandes cantidades de soluciones y de los solubles o emulsionados directamente en el torrente sanguíneo.

El edema localizado también puede deberse a un aumento de la permeabilidad capilar limitado a una sola área o región, más bien circunscrita, por causa de un aporte excesivo de líquidos.

La elevación de miembros inferiores favorece el retorno venoso y disminuye el riesgo de edema en esta área.

16.17.18.19 de mayo durante la guardia.

20

Control de líquidos

vigilancia de sonda Foley

Llevar un control de los ingresos e ingresos del paciente nos permite conocer la congruencia entre las entradas y perdidas de líquidos y valorar los excesos producidos.

Vigilar la sonda Foley nos ayuda a verificar signos de infección y caducidad del equipo que se deberá cambiar cada octavo día.

Evaluación: el paciente logro disminuir los edemas en miembros superiores e inferiores, y tuvo ingresos y egresos de

líquidos sin alteraciones excesivas.

21

Diagnostico de enfermería: Riesgo de infección R/C inmunosupresión y procedimientos invasivos.

Resultado esperado


El paciente lograra la ausencia de infecciones lo cual se evidenciara por ausencia de signos y síntomas de alarmas relacionados con los procesos infecciosos.

Curación de heridas y catéteres

Verificar signos de infección (monitoreo de tempratura)

Administración de antibióticos prescritos.Trimetropin con SulfametaxazolCefatoxima Clindamicina Claritromicina

Es la primera barrera, contra bacterias oportunistas que generalmente se encuentran en los ambientes hospitalarios.

Reconocer signos de infección como inflamación, temperatura o roburizacion, es de ayuda para prevenir posibles complicaciones.

Los antibióticos son sustancias producidas por diversas especies de microorganismos (bacterias, hongos) que suprimen la proliferación de otros gérmenes y al final pueden destruirlos. Sin embargo en el término de antibióticos también se incluyen a los antibacterianos sintéticos como las sulfonamidas que no son sintetizados por microbios.


Evaluación: el paciente no presenta signos ni síntomas de infección durante el turno, y mantiene curadas y protegidas

las heridas y catéteres.

22

Diagnostico de enfermería: estreñimiento R/C disminución de la motilidad del tracto gastrointestinal M/P sonidos

abdominales hipo activos

Resultado esperado


Lograr un tránsito intestinal regular lo cual se evidenciara por evacuación regular.

Masaje en el área abdominal

Modificación para dieta rica en fibra

Incrementar la ingesta de líquidos bajo prescripción médica y llevando control de ingresos y egresos.

La eliminación intestinal es controlada por la inervación medular, y estimulación de los centros nerviosos de la pared del intestino.

Una dieta equilibrada con alto contenido en fibra estimula el peristaltismo, los alimentos con mucha fibra deben evitarse durante episodios de diarrea. Las dietas con alto contenido en fibra producen deposiciones grandes y blandas. Que disminuyen la susceptibilidad del colon a complicaciones futuras.

Se necesita una ingesta suficiente de líquidos al menos dos litros para mantener los patrones de actividad intestinal y promover una consistencia adecuada de las deposiciones.


Evaluación: el paciente no presenta evacuaciones durante el turno.

23

Diagnostico de enfermería: Déficit de auto cuidado alimentación R/C

Resultado esperado


La paciente lograra un transito intestinal regular lo cual se evidenciara por sonidos abdominales activos y evacuación regular.

Masaje en el área abdominal

Modificación para dieta rica en fibra

Incrementar la ingesta de líquidos bajo prescripción médica y llevando control de ingresos y egresos.

La eliminación intestinal es controlada por la inervación medular, y estimulación de los centros nerviosos de la pared del intestino.

Una dieta equilibrada con alto contenido en fibra estimula el peristaltismo, los alimentos con mucha fibra deben evitarse durante episodios de diarrea. Las dietas con alto contenido en fibra producen deposiciones grandes y blandas. Que disminuyen la susceptibilidad del colon a complicaciones futuras.

Se necesita una ingesta suficiente de líquidos al menos dos litros para mantener los patrones de actividad intestinal y promover una consistencia adecuada de las deposiciones.


Evaluación: el paciente logro un incremento de peristalsis intestinal activa, sin presentar evacuaciones durante el turno.

24

Diagnostico de enfermería: Deterioro de la integridad cutánea R/C deterioro de la circulación M/P alteración de la

superficie de la piel

Resultado esperado


El paciente lograra, una mejoría en las lesiones cutáneas que presenta lo cual se evidenciara con una buena apariencia de estas sin presencia de signos de infección.

Valoración de las áreas afectadas (labios, brazo derecho)

Cuidados de la tracción o inmovilización con aplicación de gasas o apósitos

Colocación de gasas húmedas en los labios para aliviar la resequedad y eliminar residuos de costras.

Colocación de lubricante para labios.

La piel consta de dos capas la externa, epidermis y la profunda dermis, tienen la función de proteger los tejidos internos de lesiones, las lesiones de la piel se pueden describir como primarias o secundarias.

Mantener la tracción o inmovilización sujetada con apósitos o gasas protege la integridad de la piel

La humedad permite un desprendimiento menos doloroso de las costras y descamaciones en los labios, lo que permitirá una regeneración adecuada del tejido evitando así las infecciones.

Mantener niveles de humectación favorables ayuda, a evitar la resequedad de partes expuestas y propensas a sufrir resequedad, sustituyendo así la lubricación natural causada por la saliva, la cual se ve impedida debido a la cánula endotraqueal.


Evaluación: el paciente logro una mejora en sus lesiones, y no presenta signos de infección y se encuentra lubricado

evitando así la resequedad excesiva

25

Diagnostico de enfermería: Deterioro de la mucosa oral R/C obstrucción mecánica (tubo endotraqueal) M/P exudado

blanco como cuajada y parches blancos.

Resultado esperado


El paciente mantendrá las membranas de la mucosa oral intactas, libres de ulceraciones y exceso de secreciones. Lo cual se evidenciara con la mejora de la apariencia de estas.

Revisar la cavidad oral cada dos horas

Aspiración de secreciones en cavidad oral.

Utilizar abate lenguas con gasas para limpiar la mucosa oral y humedecerla.

La inspección de la cavidad oral puede revelar datos que nos ayuden a revelar datos de enfermedad oral.

Es la succión de secreciones a través de un catéter conectado a una toma de succión. Para mantener limpias las vías aéreas u orales.

Es un procedimiento eficaz para eliminar la placa y mantener lubricada la cavidad oral.


Evaluación: el paciente muestra una apariencia limpia en la cavidad oral, la cual se ve libre de secreciones, y con

mejoría en las ulceraciones.

26

Diagnostico de enfermería: Deterioro de la movilidad en cama R/C limitaciones ambientales M/P postura dorsal por

presencia de tubo endotraqueal

Resultado esperado


El paciente lograra sentirse cómoda y segura en la cama, y no presentara signos de ulceras por presión, lo cual se evidenciara por ausencia de signos de alarma y observación de confort.

Prevención de ulceras por presión, (vigilar signos de alarma)

Tendido de cama (verificar que no queden dobleces, o arrugas al momento del tendido)

Subir barandales

Baño de esponja y estimulación activa

Del cuidado de tracciones o inmovilizaciones(cánula endotraqueal) depende en gran medida de la prevención de ulceras por presión, debiendo permitir que la piel o la zona de la lesión mantenga su integridad La hechura de cama, es una actividad de enfermería que ayuda al cliente a sentirse confortado, además de brindar sensación de seguridad y estima con el usuario.

Proporcionan seguridad al usuario y a la familia previniendo así el riesgo de caídas

El baño de esponja brinda una sensación de confort y bienestar que ayuda a la relajación y conciliación del sueño. La estimulación activa favorece la circulación sanguínea que se disminuye debido a la inmovilidad


Evaluación: el paciente no muestra signos de alarma de ulceras por presión, y se encuentra aseado y en ambiente terapéutico de confort.

27

Diagnosticos de enfermería: Riesgo de Aspiración R/C intubación endotraqueal


Resultado esperado


Lograr una alimentación adecuada disminuir el riesgo de aspiración.,

Instalación de sonda naso gástrica Para alimentación enteral.

Mantener el equipo de aspiración disponible – operativo

Vigilar frecuencia y ritmo respiratorio

El sondaje naso gástrico es una técnica que consiste en la introducción de una sonda desde uno de los orificios nasales hasta el estómago. Las utilidades del sondaje naso gástrico en atención a Nutrición enteral. Es la indicación principal en nuestro medio. Se emplea en aquellos pacientes que conservan el peristaltismo intestinal pero que no son capaces de ingerir los alimentos por vía oral.

El equipo de aspiración necesita estar preparado para cuando se presente alguna eventualidad o un signo de alarma de posible aspiración para poder liberar la obstrucción presentada.

Estos datos nos ayudaran a identificar posibles datos de hipoxia o apnea signos de alarma de una posible aspiración


Evaluación: se logra una alimentación adecuada, no se presentan signos de alarma de aspiración.

28

Diagnósticos de enfermería: Cansancio del rol del cuidador R/C responsabilidad de los cuidados las 24 horas M/P

estrés y fatiga / Afrontamiento ineficaz R/C falta de confianza en la capacidad para afrontar la situación M/P expresiones

de incapacidad

Resultado esperado


El familiar lograra sentirse seguro y preparado para el cuidado del paciente y mostrara confianza en si mismo, lo cual se evidenciara facies de tranquilidad y seguridad al momento del contacto con el paciente.

Apoyo Psicológico al familiar

Proporcionar información sobre cuidados que requiere el paciente (cuidados de heridas y partes inmovilizadas)

Orientar al familiar a reconocer señales y signos de alarma

Orientar sobre apoyos y servicios del trabajo social.

Sentir el interés del personal de salud, brinda confianza y seguridad al familiar en los momentos de estrés y angustia.

El conocimiento de cuidados le da bases al familiar para ayudar al paciente a la adaptación en la estancia hospitalaria.

El conocimiento de estos signos ayuda al familiar a sentir seguridad y bienestar de su paciente.

Tener acceso a los servicios del trabajo social agiliza, los tramites que pueda realizar en determinado momento el familiar.


Evaluación: el familiar se muestra tranquilo, seguro y competente para realizar el cuidado del paciente durante la estancia hospitalaria.

29

Diagnósticos de enfermería: Desesperanza R/C perdida de la fe en un poder espiritual M/P claves verbales


Resultado esperado


logrará desechar los sentimientos de pérdida de fe y actitudes pesimistas ante la enfermedad lo cual se evidenciara por una autoestima fortalecida

Apoyo espiritual

Apoyo en la creación de proyectos y expectativas a largo y corto plazo

Terapia recreacional

Reforzamiento de autoestima

La necesidad de sentirse bien con sus creencias divinas ayuda a quitar los sentimientos de culpa

La creación de metas a corto y largo plazo estimulan el interés de salir adelante en la enfermedad

La lectura o los juegos de rompecabezas ayudan a la distracción en pensamientos negativos, y al desestres emocional

El reforzamiento de la autoestima ayuda a tener una mejor percepción de la persona misma y de la propias situaciones de la vida


Evaluación: el familiar verbaliza su tranquilidad espiritual y ve de manera positiva la situación y se muestra seguro de si mismo.

30

Diagnósticos de enfermería: Déficit de auto cuidado R/C falta de interés ante los problemas de salud M/P negación de

la propia enfermedad

Resultado esperado


Lograr superar la negación misma de la enfermedad para llevar a cabo la conciencia sobre la enfermedad misma

Educación para la salud

Referir al modulo de psicología

Demostración de medidas de higiene.

La educación para la salud es le medio por el cual se aprende sobre los signos y síntomas de la enfermedad misma, y hace conciencia de lo oportuno que es la prevención y tratamiento medico responsable.

El padecer una enfermedad crónica y de pronósticos negativos deprime a las personas por lo cual requieren el apoyo psicológico especializado para superar esta situación.

La higiene corporal de los alimentos y de la casa juega un papel importante en las personas inmunodeprimidas ya que muchas veces las causa de sus malestares son por agentes microbianos que se adquieren debido a una mala higiene.


Evaluación: no se logro la aplicación de estas intervenciones, sin embargo al familiar se le oriento sobre los cuidados higiénicos y del hogar, en caso de una posible recuperación del paciente.

31

Evaluación El pan de cuidados de enfermería presentado en las páginas anteriores, lleva una

forma continua de evaluación, para cada uno de los diagnósticos que realicé, de

manera general, puedo decir que los diagnósticos de enfermería que se

encontraron en la paciente a la cual se le aplico el proceso de atención de

enfermería, se resolvieron de una manera favorable, al notar signos de mejoría

después de la intervenciones comprándolas con los momentos de la entrevista y

valoración.

En lo que respecta mis objetivos siempre trate que fueran acordes a las

necesidades que se planteaban en cada uno de los diagnósticos enfermeros que

realicé, desde mi punto de vista considero que fueron correctos todos, y que todos

y cada uno de ellos se cumplieron.

En lo que respecta a mis intervenciones de enfermería siempre trate, que fueran

especificas y objetivas para brindar calidad y calidez a la paciente, teniendo junto

con ellas una enseñanza continua a los familiares para los futuros cuidados en

cada de la paciente, ya que la importancia de las intervenciones de enfermería es

el hecho de educar al mismo tiempo que se aplican, buscando con ellas ser

creador de conductas de auto-cuidado, es por eso que deduzco que todas mis

intervenciones fueron hechas de manera pertinente y adecuadas a las

necesidades de la paciente.

Cabe resaltar que es de suma importancia la vigilancia continua de signos de

alarma en el paciente, además de brindar todos los cuidados generales de

enfermería y la buena toma de signos vitales que todos estos no ayudan a definir

de manera más satisfactoria el progreso en la recuperación de la salud de

nuestros pacientes.

32

Conclusiones Llevar a cabo valoración al paciente implica que el personal de enfermería tenga

bien claras las herramientas para lograr la obtención de buenos resultados y una

excelente identificación de diagnósticos.

La elaboración de diagnósticos requiere el desarrollo de las habilidades de

pensamiento crítico para identificar los posibles problemas que afectan el estado

de salud del paciente de ahí la importancia del conocimiento de la estructura de

estos.

La ejecución de las intervenciones nos lleva a verificar si estas son acordes a la

necesidad de nuestros pacientes y los logros que llevaremos a cabo con estas

para la mejora de la salud de la paciente.

La evaluación de la aplicación de las intervenciones de enfermería nos ayuda a

identificar que intervenciones nos ayudan a mejorar la situación de salud de los

pacientes y así modificar las que no nos están dando el resultado esperado.

Puedo concluir que es de suma importancia la aplicación del proceso enfermero a

los pacientes adultos maduros y mayores, ya que es una etapa de la vida donde

la necesidad de cuidados es mucho mayor y especial para estos, por ello es

responsabilidad del personal de enfermería y de nosotros como futuros

profesionales de la salud, velar por el bienestar de estos pacientes, a manera que

cada vez que planeemos, realicemos y evaluemos intervenciones, busquemos el

bienestar de estos, para así lograr una recuperación del estado de salud.

33

Referencias bibliográficas

Joane G. Mcloshev, N Gloria Clasificación de intervenciones de enfermería editorial Marcove

Linda juall carpenito, diagnostico de enfermería aplicaciones a la práctica clínica,

editorial McGraw-Hill, interamericana. 9a edición.

Joanne C. McCloskey y Gloria M. Bulechek. Proyecto de intervenciones IOWA.

Clasificación de Intervenciones de Enfermería. Tercera edición. Editorial Harcourt.

Gloria M. Bulechek, Howard K. Butcher, Joanne McCloskey Dochterman, Editorial

Elsevier Mosby, Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 5ta Edición.

Brunner y suddarthenfermería medico quirúrgica 8ª edición 2006. 2do tomo -

editorial Mc Graw- Hill interamericana. México Df Pág. 489 – 503.

Enfermería medica quirúrgica. Volumen 1. Tercera edición. Editorial

harcourtbeare y Myers.PAG. 377384.

Proceso Enfermero Enfermeria Del Adulto y El Anciano

Documents

Transcript of Proceso Enfermero Enfermeria Del Adulto y El Anciano