PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO

Interno 2015 Marco Antonio Olivos Barrios

Docente – Javiera Ordoñez

05 / Octubre / 2015

I. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

• Nombre: Y.D.C.C• Sexo: Femenino• Edad: 87 años• Fecha de Nacimiento: 14 - 07 -

1928• Dirección: Juan Luis Sanfuentes

#8986• Nacionalidad: Chilena• Rut: 3.xxx.xxx-x• Teléfono: 22-525xxxx• Diagnostico: Secuelada ACV• Lugar de derivación: HPH

Nivel educacional: Completa Estado Civil: Viuda Ocupación: Dueña de Casa Sin Hábitos Actividad Física: No Lateralidad: Derecha Fecha de Ingreso: 05 – 10 –

2015 Alergias: No RDC3M: Sí, entrada domicilio

II. ANAMNESIS PRÓXIMA

• Paciente Sexo femenino, 87 años con Diagnóstico médico de ACV. La Usuaria que fue diagnosticada de hipertensión en el año 1990, en octubre del 2014 empezó a sentir cefaleas, debilidad en el lado xxx, y imposibilidad de articular las palabras. Estuvo en rehabilitación post ACV por 10 días. Actualmente la paciente presenta perdida de memoria y refiere no poder realizar ABVD y AAIVD y participación familiar, por lo que es derivada a CCR.

III. ANAMNESIS REMOTA

Antecedentes mórbidos

Fármacos

Exámenes Complementari

os

HTA, Artrosis Bilateral de Rodilla

Losartan, Tramadol, Paracetamol, AAS

TACLesión Temporal Isquémica Izquierda

ANTECEDENTES FAMILIARES

Ingreso Familiar: Usuario

Vivienda: Propia

87

60 58 53 52

22

Elizabeth

Mario

Rene Antonio

Manuel Yolanda Jr.

YolandaViuda hace 15 Años

ANTECEDENTES LABORALES

Fue Técnico en enfermería por más de 20 años

Actualmente es dueña de casa

Participación Social

No participa en organizaciones comunitarias

Tiene una gran relación con su hija Luisa, quien es su cuidadora

Redes de ApoyoNo Tiene

EVALUACIÓN COGNITIVA

Paciente vigil, cooperadora, orientada E y desorientada T, responde a ordenes simples y presenta lenguaje

fluido.

Lenguaje comprensivo y expresivo

Usuaria refiere no presentar alteraciones del sueño, sin embargo hija dice que en la noche se despierta muchas

veces

Objetivos De La Paciente

Mejorar la Memoria y Cognición

Lograr realizar las ABVD y AIBVD

Examen Físico General

Observación Inicial: Paciente hace ingreso con AT, acompañada por su Hija y Cuidadora Yolanda

Observación Postural: Usuaria de Biotipo Endomorfo, Patrón flexor de EESS, patrón Flexor EEII.

Examen postural Plano Frontal: Vista Anterior - Rotación Interna de Hombros

Plano Frontal: Vista Posterior - Hombro levemente derecho ascendido

Plano Sagital - Anteposición de cabeza- Antepulsión de hombro - Rectificación Lumbar

Inspección:• Paciente con buen aspecto general, color,

turgencia y visco elasticidad de piel normales para su condición, sin presencia de lesiones cutáneas, o procesos ulcerosos. y patrón respiratorio mixto. Aumento de Volumen en Ambas Rodillas. Numerosa presencia de procesos Varicosos en ambas EEII. Presencia de Inflamación y deformación ósea bilateral en falanges intermedias y distales

Palpación:• Tórax con elasticidad conservada, Expansión

torácica disminuida, Excursión diafragmática disminuida. Presencia de puntos dolorosos en Trapecio, Supraespinoso, Pectoral. signo de la fóvea (+).

ROM:• Movilidad funcional conservada en MMSS y MMII

• No logra rangos amplios en mov. de EEII. • Logra Movimientos Funcionales de MMSS: Hombro, codo y pronosupinación. Oposición pulgar conservada.

• Alteración en la prensión de la mano.• Logra movimientos funcionales de MMII: Cadera, rodilla

• Alteración en la flexo extensión de tobillo

Fuerza:• EESS Derecha: Fuerza, M5 según escala de Daniel’s• EESS Izquierda: Fuerza Conservada, M4 según escala de

Daniel’s

Longitud Muscular:• Musculatura Facilitada: Trapecio, Supraespinoso. FPDD.• Musculatura Inhibida: Romboides, Ext Codo.

EVALUACIÓN NEUROLÓGICA:• Sensibilidad Superficial: Conservada

• Sensibilidad Profunda: Conservada

• Propiocepción: Conservada

• Holding Placing:

Pruebas Funcionales y Especiales:

No presenta alteraciones en la audición, A nivel visual presenta presbicia

Test Mano-Espalda: DE: 45 IZQ: 47

Tinetti = 6 M + 7 E = 13

Barthel = 60

Lawton y Brody = 25

TUAG = 20 Seg

Pararse y Sentarse = 3 veces

• El hito funcional más alto que la paciente presenta es el sedente estable.

• El hito motor más alto que realiza es la marcha.• La paciente posee al inicio de la deambulación una cierta

inseguridad o requiere más de un intento. En cuanto a la longitud y altura de paso del pie derecho sobrepasa al pie izquierdo y viceversa.

• Los pasos no son simétricos ni continuos con respecto uno al otro, es capaz de lograr una trayectoria con ausencia de desviación. Con respecto a su tronco la paciente no presenta ninguna oscilación, pero flecta las rodillas, espalda durante la secuencia de movimiento de la marcha y los talones se encuentran separados durante el movimiento de deambulación.

• Se le Aplica Test de Tinneti: Con un Score de 7 para Medición de Equilibrio y 6 para la Marcha, dando un Total de 13/28 indicando 5 veces más riesgo de caer.

Secuencia de

Movimiento en la Marcha

Deficiencia Estructural Deficiencia Función Limitación en la Actividad Restricción en la Participación

Sistema Nervioso Central

- Temporal Izquierda

- Área Motora de Mano

- Memoria

- Temporal Izquierda

Articulación de Muñeca

- Flexor profundo de los

dedos

- Región Tenar

Articulación de Rodilla

- Cartílago hialino articular

- Membrana sinovial - Masa ósea

- Función Cognitiva

- Praxia

- Afasia Alteración del

lenguaje

- Disminución del Lenguaje

Comprensivo – Expresivo

- Perdida de Memoria

- Disminución de la fuerza

(Prensión Palmar)

- Disminución del ROM

- Disminución de Fuerza

Limitación en ABVD y AIVD como

aseo personal, vestirse,

transferencias, deambulación,

subir y bajar escaleras.

Restricción en la Participación

familiar y comunitaria

TABLA CIF

DIAGNOSTICO KINÉSICO:

• Paciente sexo femenino, 87 años, dueña de casa, con diagnostico medico de ACV. La usuaria presenta Deterioros y Deficiencias en el SNC y sistema Musculo esquelético alteraciones funcionales como Afasia, Dificultad en las Praxis, disminución del Rango de Movimiento muñeca. Todo lo anterior conlleva a que presente limitaciones en las ABVD como aseo, vestirse, transferencias, deambular y subir escaleras. Su gran limitación en la participación familiar y social es no poder comunicarse de manera adecuada con sus familia. En cuanto a los factores ambientales en su casa refiere tener pasillos que se pudieran modificar agregando barras laterales de agarre.

OBJETIVO GENERALMejorar la funcionalidad de la paciente para reintegrarla de

manera eficiente a las actividades básicas e

instrumentales de la vida diaria y así reintegrarla de

forma eficiente a la participación familiar, social y

comunitaria

OBJETIVOS ESPECÍFICOS / OPERACIONALES• Aumentar Rango de Movimiento de articulación MMSS

• Movilización Articular Periférica• Liberación Miofascial • Masoterapia

• Aumentar Fuerza de Flexora Profunda de Muñeca

- Ejercicios isométricos - Ejercicios concéntrico - Ejercicios excéntricos- Ejercicios en CCC-CCA - Ejercicios con peso

Objetivos específicos y operacionales

Objetivo especifico Objetivo operacional

Disminuir dolor

Aumentar ROM

Aumentar fuerza

Educación

- Masoterapia, frotación superficial- MAP Distracción de Kaltenborn I°- Crioterapia

- Movilización Pasiva - Distracción de Kaltenborn grado II - III

- Ejercicios isométricos - Ejercicios concéntrico - Ejercicios excéntricos- Ejercicios en CCC-CCA - Ejercicios con peso

- Sobre patología

Artrosis

OBJETIVOS ESPECÍFICOS / OPERACIONALES

• Restablecer Funciones Cognitivas

• Ajedrez• Sudoku

• Mejorar Memoria

• Memorice• Sopa de Letras• Puzzle• Derivación a T.O.

• Fomentar Redes de Apoyo y Participación Social

• Talleres• Educación a su cuidadora (Consejeria)• Actividades Comunitarias

• Mejorar Lenguaje

• Derivar a Fonoaudiología

PRONOSTICO• Malo, paciente que presenta una patología base,

a este factor se debe adicionar la presencia de sus coomorbilidades, así como también su cognición deteriorada y con escasas redes de apoyo infieren un mal pronostico a corto y mediano plazo.

GRACIAS