PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO
Interno 2015 Marco Antonio Olivos Barrios
Docente – Javiera Ordoñez
05 / Octubre / 2015
I. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
• Nombre: Y.D.C.C• Sexo: Femenino• Edad: 87 años• Fecha de Nacimiento: 14 - 07 -
1928• Dirección: Juan Luis Sanfuentes
#8986• Nacionalidad: Chilena• Rut: 3.xxx.xxx-x• Teléfono: 22-525xxxx• Diagnostico: Secuelada ACV• Lugar de derivación: HPH
Nivel educacional: Completa Estado Civil: Viuda Ocupación: Dueña de Casa Sin Hábitos Actividad Física: No Lateralidad: Derecha Fecha de Ingreso: 05 – 10 –
2015 Alergias: No RDC3M: Sí, entrada domicilio
II. ANAMNESIS PRÓXIMA
• Paciente Sexo femenino, 87 años con Diagnóstico médico de ACV. La Usuaria que fue diagnosticada de hipertensión en el año 1990, en octubre del 2014 empezó a sentir cefaleas, debilidad en el lado xxx, y imposibilidad de articular las palabras. Estuvo en rehabilitación post ACV por 10 días. Actualmente la paciente presenta perdida de memoria y refiere no poder realizar ABVD y AAIVD y participación familiar, por lo que es derivada a CCR.
III. ANAMNESIS REMOTA
Antecedentes mórbidos
Fármacos
Exámenes Complementari
os
HTA, Artrosis Bilateral de Rodilla
Losartan, Tramadol, Paracetamol, AAS
TACLesión Temporal Isquémica Izquierda
ANTECEDENTES FAMILIARES
Ingreso Familiar: Usuario
Vivienda: Propia
87
60 58 53 52
22
Elizabeth
Mario
Rene Antonio
Manuel Yolanda Jr.
YolandaViuda hace 15 Años
ANTECEDENTES LABORALES
Fue Técnico en enfermería por más de 20 años
Actualmente es dueña de casa
Participación Social
No participa en organizaciones comunitarias
Tiene una gran relación con su hija Luisa, quien es su cuidadora
Redes de ApoyoNo Tiene
EVALUACIÓN COGNITIVA
Paciente vigil, cooperadora, orientada E y desorientada T, responde a ordenes simples y presenta lenguaje
fluido.
Lenguaje comprensivo y expresivo
Usuaria refiere no presentar alteraciones del sueño, sin embargo hija dice que en la noche se despierta muchas
veces
Objetivos De La Paciente
Mejorar la Memoria y Cognición
Lograr realizar las ABVD y AIBVD
Examen Físico General
Observación Inicial: Paciente hace ingreso con AT, acompañada por su Hija y Cuidadora Yolanda
Observación Postural: Usuaria de Biotipo Endomorfo, Patrón flexor de EESS, patrón Flexor EEII.
Examen postural Plano Frontal: Vista Anterior - Rotación Interna de Hombros
Plano Frontal: Vista Posterior - Hombro levemente derecho ascendido
Plano Sagital - Anteposición de cabeza- Antepulsión de hombro - Rectificación Lumbar
Inspección:• Paciente con buen aspecto general, color,
turgencia y visco elasticidad de piel normales para su condición, sin presencia de lesiones cutáneas, o procesos ulcerosos. y patrón respiratorio mixto. Aumento de Volumen en Ambas Rodillas. Numerosa presencia de procesos Varicosos en ambas EEII. Presencia de Inflamación y deformación ósea bilateral en falanges intermedias y distales
Palpación:• Tórax con elasticidad conservada, Expansión
torácica disminuida, Excursión diafragmática disminuida. Presencia de puntos dolorosos en Trapecio, Supraespinoso, Pectoral. signo de la fóvea (+).
ROM:• Movilidad funcional conservada en MMSS y MMII
• No logra rangos amplios en mov. de EEII. • Logra Movimientos Funcionales de MMSS: Hombro, codo y pronosupinación. Oposición pulgar conservada.
• Alteración en la prensión de la mano.• Logra movimientos funcionales de MMII: Cadera, rodilla
• Alteración en la flexo extensión de tobillo
Fuerza:• EESS Derecha: Fuerza, M5 según escala de Daniel’s• EESS Izquierda: Fuerza Conservada, M4 según escala de
Daniel’s
Longitud Muscular:• Musculatura Facilitada: Trapecio, Supraespinoso. FPDD.• Musculatura Inhibida: Romboides, Ext Codo.
EVALUACIÓN NEUROLÓGICA:• Sensibilidad Superficial: Conservada
• Sensibilidad Profunda: Conservada
• Propiocepción: Conservada
• Holding Placing:
Pruebas Funcionales y Especiales:
No presenta alteraciones en la audición, A nivel visual presenta presbicia
Test Mano-Espalda: DE: 45 IZQ: 47
Tinetti = 6 M + 7 E = 13
Barthel = 60
Lawton y Brody = 25
TUAG = 20 Seg
Pararse y Sentarse = 3 veces
• El hito funcional más alto que la paciente presenta es el sedente estable.
• El hito motor más alto que realiza es la marcha.• La paciente posee al inicio de la deambulación una cierta
inseguridad o requiere más de un intento. En cuanto a la longitud y altura de paso del pie derecho sobrepasa al pie izquierdo y viceversa.
• Los pasos no son simétricos ni continuos con respecto uno al otro, es capaz de lograr una trayectoria con ausencia de desviación. Con respecto a su tronco la paciente no presenta ninguna oscilación, pero flecta las rodillas, espalda durante la secuencia de movimiento de la marcha y los talones se encuentran separados durante el movimiento de deambulación.
• Se le Aplica Test de Tinneti: Con un Score de 7 para Medición de Equilibrio y 6 para la Marcha, dando un Total de 13/28 indicando 5 veces más riesgo de caer.
Secuencia de
Movimiento en la Marcha
Deficiencia Estructural Deficiencia Función Limitación en la Actividad Restricción en la Participación
Sistema Nervioso Central
- Temporal Izquierda
- Área Motora de Mano
- Memoria
- Temporal Izquierda
Articulación de Muñeca
- Flexor profundo de los
dedos
- Región Tenar
Articulación de Rodilla
- Cartílago hialino articular
- Membrana sinovial - Masa ósea
- Función Cognitiva
- Praxia
- Afasia Alteración del
lenguaje
- Disminución del Lenguaje
Comprensivo – Expresivo
- Perdida de Memoria
- Disminución de la fuerza
(Prensión Palmar)
- Disminución del ROM
- Disminución de Fuerza
Limitación en ABVD y AIVD como
aseo personal, vestirse,
transferencias, deambulación,
subir y bajar escaleras.
Restricción en la Participación
familiar y comunitaria
TABLA CIF
DIAGNOSTICO KINÉSICO:
• Paciente sexo femenino, 87 años, dueña de casa, con diagnostico medico de ACV. La usuaria presenta Deterioros y Deficiencias en el SNC y sistema Musculo esquelético alteraciones funcionales como Afasia, Dificultad en las Praxis, disminución del Rango de Movimiento muñeca. Todo lo anterior conlleva a que presente limitaciones en las ABVD como aseo, vestirse, transferencias, deambular y subir escaleras. Su gran limitación en la participación familiar y social es no poder comunicarse de manera adecuada con sus familia. En cuanto a los factores ambientales en su casa refiere tener pasillos que se pudieran modificar agregando barras laterales de agarre.
OBJETIVO GENERALMejorar la funcionalidad de la paciente para reintegrarla de
manera eficiente a las actividades básicas e
instrumentales de la vida diaria y así reintegrarla de
forma eficiente a la participación familiar, social y
comunitaria
OBJETIVOS ESPECÍFICOS / OPERACIONALES• Aumentar Rango de Movimiento de articulación MMSS
• Movilización Articular Periférica• Liberación Miofascial • Masoterapia
• Aumentar Fuerza de Flexora Profunda de Muñeca
- Ejercicios isométricos - Ejercicios concéntrico - Ejercicios excéntricos- Ejercicios en CCC-CCA - Ejercicios con peso
Objetivos específicos y operacionales
Objetivo especifico Objetivo operacional
Disminuir dolor
Aumentar ROM
Aumentar fuerza
Educación
- Masoterapia, frotación superficial- MAP Distracción de Kaltenborn I°- Crioterapia
- Movilización Pasiva - Distracción de Kaltenborn grado II - III
- Ejercicios isométricos - Ejercicios concéntrico - Ejercicios excéntricos- Ejercicios en CCC-CCA - Ejercicios con peso
- Sobre patología
Artrosis
OBJETIVOS ESPECÍFICOS / OPERACIONALES
• Restablecer Funciones Cognitivas
• Ajedrez• Sudoku
• Mejorar Memoria
• Memorice• Sopa de Letras• Puzzle• Derivación a T.O.
• Fomentar Redes de Apoyo y Participación Social
• Talleres• Educación a su cuidadora (Consejeria)• Actividades Comunitarias
• Mejorar Lenguaje
• Derivar a Fonoaudiología
PRONOSTICO• Malo, paciente que presenta una patología base,
a este factor se debe adicionar la presencia de sus coomorbilidades, así como también su cognición deteriorada y con escasas redes de apoyo infieren un mal pronostico a corto y mediano plazo.
GRACIAS
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