Universidad San Juan BautistaEscuela De Medicina Humana Promocin 2013-3

NEUROCISTICERCOSIS MIXTA(PAREQUIMATOSA VENTRICULAR)

Otoya Torrejn Cristian Anderson *

Resumen. Introduccin. La cisticercosis es la enfermedad parasitaria que ms frecuentemente afecta al

sistema nervioso central (SNC). Su distribucin es universal, siendo endmica en muchos pases en vas de

desarrollo y del Tercer Mundo. La cisticercosis del SNC o neurocisticercosis se puede clasificar segn la

localizacin en tres grandes grupos: parenquimatosa, extraparenquimatosa y mixta. La clnica vara desde

hallazgos casuales hasta encefalitis fulminantes, siendo los sntomas ms frecuentes de presentacin la

hipertensin intracraneal (HIC) en las formas extraparenquimatosas y las convulsiones en las

parenquimatosas. Caso clnico: se presenta el caso de de un paciente de 62 aos, con clnica de hipertensin

intracraneal progresiva, los hallazgos de neuroimagen eran compatibles con una neurocisticercosis mixta

(calcificaciones parenquimatosa y una lesin activa en el ventrculo lateral). Se describe asi mismo los

cambios de neuroimagen en el paciente tras operacin por ventriculostomia de tercer ventriculo.

Conclusiones: la localizacin y el tipo de quiste condicionan en gran parte la sintomatologa, para el manejo

de la hipertensin endocraneal por hidrocefalia el uso de la ventriculostomia de tercer ventrculo es

considerado un tratamiento de eleccin

Palabra clave: Neurocisticercosis , ventriculostomia del tercer ventriculo , resonancia magnetica cerebral

Summary . Introduction . Cysticercosis is the most common parasitic disease that affects the central nervous

system ( CNS). Its distribution is universal , being endemic in many developing and Third World countries.

CNS cysticercosis or neurocysticercosis can be classified according to the location in three groups:

parenchymal , extraparenchymal and mixed. Clinical findings vary from casual to fulminant encephalitis , the

most common presenting symptoms of intracranial hypertension (ICH ) in extraparenchymal shapes and

seizures in the parenchymal . Case : The case of a patient aged 62, with history of progressive intracranial

hypertension, neuroimaging findings were compatible with a mixed neurocysticercosis ( parenchymal

calcifications and an active lesion in the lateral ventricle) is presented . Neuroimaging changes described in

the same patient well after operation ventriculostomy of the third ventricle . Conclusions: The location and type

of cyst determine the symptoms largely to the management of intracranial pressure hydrocephalus using the

ventriculostomy of the third ventricle is considered a treatment of choice

Keyword: Neurocysticercosis, ventriculostomy of the third ventricle, cerebral magnetic resonance

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Introduccin

La neurocisticercosis es una de las patologas ms frecuentes en los servicios

neuroquirrgicos de los pases latinoamericanos. Por el aumento de la inmigracin a los

pases desarrollados su incidencia tambin viene en aumento en estos pases. Esta

enfermedad se clasifica en distintos sndromes dependiendo de su localizacin y clnica:

en neurocisticercosis parenquimatosa, ventricular, espinal y ocular. La sintomatologa

tambin es variada siendo las convulsiones su manifestacin ms frecuente seguida de

cefaleas, dficit neurolgico focal, demencia y psicosis.

La Organizacin Mundial de Salud ha reportado que ocurren ms de 50 mil muertes cada

ao como consecuencia de neurocisticercosis. Las personas que viven o que viajan a

pases donde la cisticercosis es endmica, como son los pases latinoamericanos y los del

sureste asitico, tienen mayor riesgo de adquirir esta enfermedad .

ETIOLOGA Y PATOGENESIS

La cisticercosis representa la forma larvaria enquistada de la Taenia solium. El ciclo vital

del parsito implica normalmente un husped intermediario y un husped definitivo. El

cerdo es el husped intermediario que alberga la larva. El hombre, como husped

definitivo, alberga el gusano adulto, eliminando por las heces durante aos, huevos o

progltides. La cisticercosis humana se adquiere por la va fecal-oral; ya sea por

autoinfeccin en un paciente con un gusano intestinal, o a partir de un miembro familiar o

contacto de la comunidad con un gusano que elimina huevos o progltides con las heces.

En la cisticercosis, los huevos ingeridos se transforman en larvas y se alojan en los tejidos

blandos, principalmente en cerebro, ojo, msculo y piel, sin llegar a madurar a un

organismo adulto.

Al entrar al SNC el cisticerco entra en un ciclo de vida que se divide en varios estadios.

El estadio vesicular es al ingresar el cisticerco al cerebro donde esta vivo y este induce

una pequea reaccin inflamatoria en los tejidos adyacentes. En este estado el parasito

es una larva o esclex que tiene una membrana transparente con un lquido vesicular

claro. El cisticerco puede sobrevivir en este estadio dcadas o puede degenerarse como

consecuencia de una reaccin inmunolgica que puede conllevar a la muerte del parasito

o la conversin del mismo en un ndulo inerte.

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Despus del tratamiento mdico y una efectiva reaccin inflamatoria llega el estadio

coloidal donde el cisticerco involuciona y el lquido vesicular transparente se convierte en

un lquido turbio y viscoso. En este estadio el esclex muere y es cubierto por una

membrana de colgeno gruesa. El tejido cerebral adyacente sufre una gliosis astrocitica

intensa asociada a proliferacin microglial, edema difuso, y degeneracin neuronal. La

membrana del cisticerco se vuelve ms gruesa y el esclex muerto se transforma en

grnulos mineralizados, este es el estado granular.

Al convertirse el parsito al estado granular el edema empieza a subsidiar, pero los

cambios astrogliales del tejido cerebral vecino pueden continuar. La duracin de este

estado difiere entre los pacientes y la reaccin inmunolgica de los mismos.

Las formas clnicas de presentacin son muy variables y dependen, principalmente, de la

localizacin del cisticerco y de la reaccin inmunolgica del husped. Segn la

localizacin en el SNC se distinguen tres formas clnicas: parenquimatosa,

extraparenquimatosa (ventricular o subaracnoidea) y mixta; y segn la actividad se

clasifican en formas: activas e inactivas, aadiendo algunos autores las formas

transicionales (1).

EPIDEMIOLOGIA

La cisticercosis es una zoonosis, La enfermedad tiene distribucin mundial y predomina

en zonas con condiciones sanitarias inadecuadas. Adems, en pases como estados

Unidos se encuentra en aumento por el nmero de casos dada la migracin de individuos

tenisicos de zonas endmicas.

Es rara en los pases industrializados, pero endmica en la mayora de los pases de

Amrica Latina, frica y Sudeste Asitico. Los pases con mayor incidencia de

cisticercosis son Mxico, Per Bolivia, Colombia, Ecuador, Brasil, Chile e ndia. (5).

En el Per se ha detectado que Basados en la procedencia de los casos clnicos y los

estudios de prevalencia de nuestro grupo, estimamos como las zonas ms claramente

endmicas para NCC toda la sierra, la costa norte y la selva alta. (6).

CLASIFICACIN La neurocisticercosis se clasifica en diferentes sindromes dependiendo de la clnica y de

la localizacin

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Neurocisticercosis parenquimatosa

Neurocisticercosis subaracnoidea

Neurocisticercosis ventricular

Neurocisticercosis ventricular

Neurocisticercosis Mixta

Presentamos los hallazgos clnicos y de neuroimagen en un caso de neurocisticercosis

mixta, subrayando los cambios evolutivos en la TC y la RM craneales despus del

tratamiento con una ventriculostomia del tercer ventrculo.

MATERIALES Y MTODOS

CASO CLNICO

Varn de 62 aos con N de H.C. 572087, originario de Huancayo y de ocupacin agricultor, con

episodio de convulsiones desde hace mas de 02 aos, consulta por cuadro de cefalea fronto occipital

(4/10) tipo pulstil sin irradiacin a predominio matutino con 01 mes de evolucin y curso progresivo

que inicialmente cede con analgsicos comunes, asociada a nauseas y vomitos. Cinco das antes de la

consulta presento cuadro de convulsiones con relajacin de esfnteres. Refera que hace dos aos fue

diagnosticado de neurocisticercosis en hospital 2 de mayo, Es ingresado en el servicio de neurociruga

del INCN con el diagnostico de hidrocefalia con hipertensin endocraneal y neurocisticercosis mixta.

NEUROIMAGEN

La RM cerebral puso de manifiesto la dilatacin de los ventrculos laterales as como una imagen

sacular en la zona anterior del ventrculo lateral. Fig 1 y Fig 2

Fig. 1 Fig.2

Fig. 1 RM cerebral (proyeccin sagital) se aprecia dilatacin de los ventrculos laterales con la presencia de imagen sacular en zona anterior del ventrculo lateral

Fig. 2 RM cerebral (proyeccin axial) se aprecia dilatacin de los ventrculos laterales con la presencia de imagen sacular en zona anterior del ventrculo lateral

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A los 7 das de hospitalizacin al paciente se le realiza una ventriculostomia endoscpica

del tercer ventrculo Fig. 3, donde se le extrae quiste ubicado en el ventrculo lateral as

como una derivacin para el drenaje del LCR que provocaba la hipertensin intracraneana

mostrando mejora en los das siguientes.

Fig.3

A los 8 das despus de ser operado al examen fsico: paciente muestra trastorno del

sensorio con hipoactividad y desorientado en tiempo y espacio. En los anlisis

complementarios se encuentra un cuadro de hiponatremia Na = 116.1 estableciendo

tratamiento para de hipersodio y estudios para una posible segunda intervencin

quirrgica.

DISCUSIN

Las formas de presentacin clnica de la Neurocisticercosis dependen fundamentalmente

de la respuesta inmune del husped, la gravedad de la infeccin, y la localizacin y

nmero de cisticercos

Fig. 3 TC cerebral (proyeccin axial) post ventriculostomia.

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Teniendo en cuenta la localizacin de las lesiones en el SNC, se puede clasificar la

neurocisticercosis en: parenquimatosas, extraparenquimatosas (sub aracnoidea o

ventricular) y mixtas. Las manifestaciones clnicas ms frecuentes de las formas

parenquimatosas son las crisis convulsivas, siendo la Hipertensin intracraneal el signo

clnico ms frecuente de las ventricular.

El diagnstico diferencial de la neurocisticercosis depende en el tipo de presentacin

clnica y la localizacion. Los diagnsticos diferenciales varan desde lesiones infecciosas a

alteraciones vasculares y tumores (Tabla 1).

En ocasiones el diagnostico de la neurocisticercosis se hace difcil por la asociacin de

otras enfermedades tumorales e infecciosas prevalentes que tiene presentacin

clnicamente e imagenolgica similar. Del Brutto y colaboradores propusieron unos

criterios diagnsticos que ayudaron a enfocar ms el diagnstico (7), sin embargo por la

ineficacia de diferenciarlos de otras patologas como la tuberculosis y otras

neuroinfecciones estos criterios han sido revisados y modificados. En la tabla 2 estn los

criterios diagnsticos revisados donde el diagnstico definitivo se realiza si hay un criterio

Absoluto o dos criterios mayores con uno menor. El diagnstico probable se realiza si hay

3 criterios menores.

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Nuestro paciente presenta lesiones calcificadas parenquimatosas en la TC craneal, lo que

corresponde a una forma parenquimatosa inactiva; y, una lesin extraparenquimatosa

ventricular que, por sus caractersticas en la RM craneal, se encuadrara dentro de las

lesiones extraparenquimatosas activas: el lquido de la vescula presenta similar

intensidad de seal en secuencias potenciadas en T1 y en T2 que el LCR, dentro de la

vescula hay un ndulo (que se aprecia mejor en secuencias potenciadas en T1), que

corresponde al sclex, y existe un anillo hiperintenso en secuencias potenciadas en T2

alrededor del quiste (que podra deberse a la reaccin inflamatoria periqustica o a la

adhesin del quiste al epndimo).

As pues, nuestro paciente presentaba una neurocisticercosis mixta, con lesiones

parenquimatosas inactivas y una lesin extraparenquimatosa ventricular activa.

Ante el diagnstico de una neurocisticercosis mixta (parenquimatosa-ventricular) en fase

activa, decidimos iniciar tratamiento quirrgico debido al cuadro sintomtico de

hidrocefalia con hipertensin endocraneal

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CONCLUSIONES

En nuestro paciente, la evolucin clnica y neurorradiolgica sugiere un tratamiento

quirrgico para aliviar los sntomas y evitar que el cuadro siga avanzando.

El hecho de que la TC muestre calcificacin nos habla de infecciones pasadas que

pudieron responder a un tratamiento mdico anterior.

El procedimiento quirrgico realizado al paciente (ventriculostomia del tercer ventrculo)

para el manejo de la hiertension endocraneana mostro una evolucin favorable en los

primeros das, pero luego el paciente mostro alteracin en el sensorio con un cuadro de

desbalance electroltico, con un cuadro de hiponatremia, recibe tratamiento medico y se

espera evolucin, se le solicitara otras pruebas para otra posible intervencin quirrgica.

BIBLIOGRAFA

1. J.J. Zarranz. Enfermedades Infecciosas Del Sistema Nervioso Central. Neurologia

2008; 321 321 -323

2. George Chater Cure y col. Neurocisticercosis. 2008

3. Garca HH, Del Brutto OH. Taenia solium cysticercosis. Infect Dis Clin North Am

2000;14:97-119

4. Del Brutto OH, Rajshekhar V, White AC Jr. Proposed diagnostic criteria for

neurocysticercosis. Neurology 2001;57:177-183.

5. Diana Marcela Walteros Acero MD, Cisticercosis: Situacin De La Parasitosis.

2009

6. Hector H. Garcia, Grupo de Trabajo en Cisticercosis en Per y col. Epidemiologa

Y Control De La Cisticercosis En El Per. 2010.

7. Del Brutto OH, Neurocisticercosis