Caso Clinico 1 (ERC, DM2 y HTA)

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD E.A.P. NUTRICION HUMANA DIETOTERAPIA ADULTO

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CASO CLNICO N 1

1. FILIACIN DEL PACIENTE Nombre: D C J C Servicio: Nefrologa-Unidad de vigilancia nefrolgica No Cama: 16 Lugar de Nacimiento: Lima Edad: 50 aos Sexo: Masculino Estado Civil: Casado Ocupacin: No refiere Fecha ingreso: 02/10/13 Fecha de salida: No refiere

2. ENFERMEDAD ACTUAL

Diagnstico Mdico: ERC V descompensacin Tiempo de Enfermedad: 6 aos Forma de Inicio: Brusca Signos y Sntomas Palpables: El paciente presenta fiebre y escalofros post dilisis. Relato de la Enfermedad: El paciente llega al hospital por empeoramiento de la ERC V de descompensacin.

3. ANTECEDENTES PATOLGICOS: los de mayor importancia

ERC V de descompensacin DM tipo 2 HTA Anemia D/C infeccin del catter

4. FUNCIONES VITALES

Temperatura: 37 C Presin arterial: 130/80 mm Hg 5. FUNCIONES BIOLGICAS

Apetito: Aumentado Orina: No hay diuresis por causa de la enfermedad, es por ello que se le realiza la hemodilisis Deposiciones: al principio estuvo Sueo: Aumentado

6. EXAMEN CLINICO: Observacin

a) Signos y Sntomas de Impacto Nutricional

I. Evaluacin de Factores que interfieran con la Ingesta.

El paciente refera que la dieta era de sabor inspido debido que a era bajo en sal por la ERC y la HTA y tambin bajo en dulce por la DM2 que presenta. Pero de todos modos el paciente se consuma porque ya llevaba tiempo conviviendo con esta enfermedad.

II. Evaluacin de ingesta al Ingreso al Servicio.

Al ingreso el paciente s estuvo recibiendo su dieta acorde a la patologa que presentaba ms el apetito ava disminuyo considerablemente y esto se pudo observar en los dos das que no tuvo deposiciones. En los das posteriores el paciente fue presentando mejora, por lo cual el apetito mejora. Actualmente recibe dieta blanda, hipoglucida, hopisodica e hipopotasemica.


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b) Signos Clnicos asociados a deficiencia de micro nutrientes

Se revisaron piel, cabello, ojos, lengua, dentadura, uas, etc. Se encontr en la piel plida debido a la ERC que el paciente presentaba.

7. HISTORIA ALIMENTARIA: Entrevista Hbitos Generales

Nmero de comidas al da: 4 veces al dia

v Intolerancia a algn alimento: Si ( ) Cual -------------------- No ( X ) v Alergia a algn alimento : Si ( ) Cantidad -------------------- No ( X ) v Alimentos que le ocasionan flatulencia: Si ( ) Cual -------------------- No ( X ) v Toma suplementos vitamnicos: Si ( ) Cantidad -------------- No ( X )

Otros: v Alimento y/o comida preferida: Ceviche, mariscos o cualquier preparacin con animales

marinos v Alimento y/o comida no preferida: Aji de gallina. v Ha tenido algn problema reciente en el apetito? Si ( ) No ( X ) v Ha cambiado su alimentacin en los ltimos das? Si ( ) No ( X ) v Tiene un horario regular de desayunar, almorzar y cenar? Si Nmero de personas que comen de la olla familiar: 5 personas v Consumo de alcohol: Si ( ) No ( x ) v Uso de tabaco: Si ( ) No ( x )

DIETA USUAL

HORA

RACION ALIMENTO

Medida Casera

PESO

(g) FRECUENCIA

Preparaciones

Agua pura 1 botella 250 cc 1 veces al da Agua enbotellada DESAYUNO

Cereales Pan 2 unid ,

90 gr Todos los dias

Frutas Papaya cocida 1 pedazo 90 gr 3 veces/semana Postre Menbrillo cocido 1 pedazo 90 gr 3 veces/semana

Lcteos 1 tz Leche E. 200cc Todos los das Bebida Carnes /

Sustitutos Huevo 2 unid 90 5 veces/semana Acompaante del pan

Aceites / Azcares

Esteva 1 cda 5 gr Todos los dias Para endulzar la bebidas Azcar rubia 2 cta 10 gr 6 veces/semana

ADICIONAL Carne y

sustitutos Queso 1 tajada 30 5 veces/semana

Cereales Cancha chulpe 1 tz 100 5 veces/semana ALMUERZO Cereales Arroz 1 tz 100 7 veces/semana Acompaante

Tuberculo Papa 1 Unidad 90 gr 3 veces/semana Pur Verduras Zanahoria tz 20 4 veces/semana Guiso

Arvejas tz 20 4 veces/semana Carnes /

Sustitutos Pollo 1 presa

mediana 100 gr 5 veces/semana Milanesa

Menestras Pallares 1 tz 200 gr 2 veces/semana Guisado Frejoles 1 tz 200 gr 2 veces/semana


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Lentejas 1 tz 200 gr 2 veces/semana Aceites Aceite para el arroz 1 cda 5 Gr 7 veces/semana Para las preparaciones

Azcares Esteva 2 cta 10 gr 7 veces/semana Para endulzar Azcar rubia 2 cta 10 gr 6 veces/semana

CENA Cereales Arroz 1 tz 100 Acompaante

Tubrculos

Papa 1 U. mediana

90 3 veces/semana Pure

Menestras Pallares 1 tz 200 gr 2 veces/semana Guisado Frejoles 1 tz 200 gr 2 veces/semana

Lentejas 1 tz 200 gr 2 veces/semana Frutas No consume con frecuencia Verduras Zapallo tz 50 3 veces/semana

Guiso Cebolla 1 pedazo 10 3 veces/semana Ajos 1 diente 20 3 veces/semana Arroz

Lcteos Leche c/ avena tz 100 cc 2 veces/semana Locro

Carnes /

Sustitutos Queso 2 taja 60 gr 2 veces/semana Pollo 1 trozo 100 32 veces/semana

Aceites / Azcares

Esteva 2 cta 10 gr 7 veces/semana Para endulzar el cuaquer Azcar rubia 2 cta 10 gr 6 veces/semana

Composicin Qumica de los Alimentos

8. EVALUACIN NUTRICIONAL

a. Por mediciones antropomtricas Peso Habitual:

Fecha Mediciones

Peso actual

Kg

Peso Ideal kg

Talla actual cm

IMC %

Diagnstico

13/10/13 66 63.9 1.69 23.1 Normal

b. Por indicadores bioqumicos - Exmenes de laboratorio

Resultados Parametros Diagnostico Examenes 03/10/13 Leucocitos mil/mm3 5,25 mil/mm3 4 10.9 mil/ mm3 Normal Eritrocitos mill/mm3 2,98 mil/mm3 Hemoglobina g/dl 9 gr/dl 14 - 18 g/dl Anemia severa Hematocrito % R.P.200-500 mil/mm3

28 % 39 - 48 Bajo

Glucosa 3,8-6,4 Mmol/L

325 mg/dl (13/10/13) 10 pm

70-110 mg/dl Hiperinsulinemia

Creatinina 9,6 mg/dl 0.5-1.5 mg/dl Hiper-creatinina Urea 66 mg/dl 10-50 mg/dl Hper-uremia

Interpretacin: En la tabla se puede observar que el paciente presenta anemia severa por la ERC, el hematocrito tambin se encuentra disminuido, pero los niveles de creatinina se encontraban incrementado lo cual indica que el paciente estaba teniendo un incremento en el consumo de protena y esto se puede corroborar por que la dieta era hiperproteica, la glucosa esta incrementado tambin, porque el paciente est presentando un catabolismo.


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9.- EXMENES MDICOS

Cambio del catter.

10.- BALANCE HDRICO

FECHAS 10/10/13 12/10/113 INGRESO

Volumen oral 1000 1000 Endovenoso 100 100

TOTAL 1100 1100 EGRESO

Orina 0 0 Deposiciones 100 cc 100 P. insensible 500 cc 500

TOTAL 600 600 BALANCE

11. DIAGNSTICO

a. Mdico: a. ERC 5 estadio de descompensacin b. DM2 c. HTA d. Infeccin del catter traslumbrar

b. Nutricional: o Normal

12.- EVOLUCIN: Se encontr al paciente con piel plida por la presencia de la anemia a raz de la ERC que ya no se secretaba la eritropoyetina, la piel estaba hidratada y el paciente presentaba disminucin de la visin a raz de la DM que presentaba pero desde el momento que llego la disminucin de la visin era mayor y adems a esto el paciente presentaba desorientacin en tiempo espacio y persona de un momento a otro por la presencia de hiperemia. 13. TRATAMIENTO DIETTICO HOSPITALARIO

Dieta: Preparaciones:

Desayuno

1 tz de leche, 1 tz de avena con fruta, 20 gr de queso, 2 unidades de huevo y pan

Almuerzo Pescado sancochado con su yuca y arroz y de poste papaya cocida.

Cena Guiso de verduras con carne de res y su porcin de arroz

Aportes nutricionales de la dieta hospitalaria: Macro nutrientes:

Distribucin calrica total de Macronutriente V. C. T: Porcentaje Kcal Gramos Protenas

%

296.4 Kcal

74.1 gramos

273.6 30.4


5

Grasas %

Kcal gramos

Carbohidratos

%

1480 Kcal

370 gramos

15. TRATAMIENTO DIETTICO RECOMENDADO

Problema Objetivo Intervencin y/o Estrategia Nutricional

Hper-uremia Hper-creatinina Hiper-fosfatemia

Evitar la acumulacin de residuos que proporcionan la dieta.

Proporcionar una dieta bajo en residuos o dializados. Dieta hipo-urmica (restringir carnes rojas) Proporcionar una dieta bajo en creatinina y fosforo

DM2 Hiper-insulinemia

Mantener los niveles de glucosa dentro de los parmetros. Evitar los cuadros de hipo-hiperinsulinemia

Proporcionar una dieta Hgl. Promover una alimentacin bajo en carbohidratos simples como alimentos refinados y con alto ndice glucmico.

HTA Hiper-potasemia

Mantener la presin arterial dentro de los parmetros, para evitar una mayor la aparicin de otras patologas. Evitar arritmias

Proporcionar una dieta Hcl (4 gr de sodio) Brindar una alimentacin baja en potasio (frutas y verduras)

DETERMINACIN DE LOS REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES

Macro nutrientes:

Distribucin calrica total de Macronutriente V. C. T: Porcentaje Kcal Gramos Protenas

12

%

267.2 Kcal

66.8 gramos

Grasas

28

%

623.6 Kcal

69 gramos

Carbohidratos

60

%

1336.3 Kcal

334 gramos

Interpretacin: En la presente tabla se pudo observar los requerimientos de macronutrientes del paciente acorde a la patologa que el paciente estaba presentado, para promover la estabilizacin de la patologa.

Distribucin calrica de las grasas % Tipo de grasa Total

7 Saturada 17.3 gr 10 Poliinsaturada 24.7 gr 13 Monoinsaturada 32.1 gr


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Micro nutriente: Vitaminas A

Ug D

Ug E

mg K Ug

B1 mg

B2 Mg

B5 mg

B6 mg

B8 mg

B12 Ug

C mg

ADR

800/ 1000 5 ug

8/10 mg 65/80 1-1,2

1,2-1,4 4-7 1,6-2 - 2 60

Patologa

0.25 mg/

d

5 mg/d Suple.

30-50 mg/dia

Minerales Ca gr

Fsforo

Mg

Hierro

mg

Mg mg

Zinc

Mg

Yodo Ug

Selenio Ug

Cobre

mg

Manganes

o mg

Fluor mg

Cromo Ug

Molibdeno Ug

ADR

800 800 10 280-

350

12-15

150 55-75 - - - 50-200 -

Patologa

990 mg

700 mg/

d

Electrolitos

Sodio mg/d

K

RDA Patologia 1000 3960

Interpretacin: En la tabla se puede observar los requerimiento de micro-nutrientes segn la edad y las patologas que el paciente estaba presentado, para promover la recuperacin y estabilizacin del paciente. PLAN DIETO TERAPUTICO - CARACTERSTICAS DE LA DIETA: Tipo: Volumen: 1000 Consistencia: Blanda Temperatura: Caliente Densidad energtica: Fraccionamiento: En 3 partes

Dieta : Preparaciones:

Desayuno Avena con leche de soja, pan integral con carne de soya

Media Tarde Pan con palta

Almuerzo Pollo al horno, arroz integral y su souffl de brcoli

Media Maana Tacacho con aceite de olivo

Cena Quinua graneada


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INDICACIONES: El paciente debe recordar:

ALIMENTOS

CANTIDAD

PERMITIDOS NO PERMITIDOS FORMAS DE PREPARAR

Cereales y almidones

Pan blanco, tostadas integrales, arroz integral, avena, cebada, centeno, trigo y maz y sus derivados (espagueti), smola integral, quinua, caihua, kigicha, papa, camote, yuca, oca, olluco, choclo y harina integral

Pan integral, tostadas blancas, arroz blanco, harinas refinadas, maicena, palomitas, fideos, harinas refinadas, tortas, donas.

Condimentados con aceite, salsa de tomate diettica, en preparaciones con hortalizas, Hervidos con agua, en caldos, cremas.

Lcteos Leche total o parcialmente descremada, yogurt descremado, natural o artificialmente endulzado, queso descremado, queso fresco, ricota, tof.

Helado de crema, leche condensada, lcteos desnatados, queso curados, fermentados, queso cremoso, queso mantecoso,

Flanes, postres, salsa blanca (con aceite, sin manteca (1 vec/sem)), el queso para untar, en ensaladas.

Huevo 1-2 unidades

Entero

Huevo frito. Hervido, budines, souffls, revueltos

Carnes Pollo, pavo sin piel, ternera magra, solomillo, cordero, jamon de pollo, pescados blancos (1-2 vec/ss) gluten, protena texturizada de soya.

Carnes grasosas, carne de res, embutidos, lengua, carne de cerdo, cordero, aves con piel, vsceras

Al horno, a la plancha, cocidos, al vapor, evitar las frituras o salteados

Menestras Lentejas, garbanzos, frijoles pintos, alubias, arvejas, soya, judas, habas

Menestras enlatadas Cocidas, condimentadas con aceite, al vapor

Verduras Berenjenas, cebolla, esprragos frescos, lechuga, pepinos, pimiento, endibias, nabos, rabanos, repollo, apio, coliflor (limitado: berro, brcoli, calabacn, coles o brucelas)

Tomate, alcachofa, setas, borraja, cardo, espinaca, acelgas,

Al vapor, al horno, rellenos y cocido (dializar una noche antes de ingerirlos)

Frutas Arandanos, Lichi, limn, manzana, pera, sandia, frutas en almibar. (66-150mg) es la cantidad de potasio en promedio de las frutas mencionadas

Platano, kiwi, aguacate, frutos secos, albaricoque, uvas negras, grosellas negras, coco, dtiles

Consumir crudas, evitar preparar jugos, algunas frutas consumir con cscara

Grasas Aceite de oliva, girasol. Aceitunas. Palta, avellanas.

Aderezos con semillas, margarina, manteca, nata, mayonesas ni frutos secos (fosforo)

Utilizarlo como condimento, crudos, evitar su calentamiento y fritura


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Azcares Edulcorante. Con precaucin. Chocolates, mermeladas, azcar, caramelos, jaleas, almbar, miel

En bebidas, postres.

Condimentos

Organo, laurel, romero, sal (4gr), azafrn, canela, pimentn, ajo, jugo de limn, perejil, apio.

Comino, ajinomoto, mostaza,, salsas procesadas, vinagre, pimienta, cubitos maggi

En preparaciones, cremas, sopas.

Lquidos o bebidas

1000 cc

Agua natural, limitado Gaseosas, caf, vino. Bebidas con alcohol, refrescos comerciales, zumos o jugos de frutas

Hervidos, limonada (sacia la sed)

DIETA RECOMENDADA

DESAYUNO Avena con leche de soja, pan integral con carne de soya

ALMUERZO Pollo al horno, arroz integral y su

souffl de brcoli

CENA

Quinua graneada

Hora: 7:00 AM Hora: 12:30 PM Hora: 6:30 PM

Tza. Avena cocida tz. Leche soya 2 sobres de Edulcorante 1 unid. Pan integral/blanco

sin sal 1 U. huevo 30gr de afrecho de soya 10 gr de harina 2 cda de aceite 2 cda de mayonesa de soya 1 tz papaya cocida.

1 Tza. arroz sin sal 90 gr Pollo, pechuga 1 u. clara de huevo 1 cta Crema de ajos pqt. Galleta de agua 80 gr de yuca

Souffl de brcoli: 15 gr de queso Edam 1 u. de huevo 40 gr de brcoli 8 gr de harina 5 gr de perejil picado 1 gr de sal

Refresco de limonada: 150cc 1 u. de limn sobre de edulcorante

1 tz de quinua 20 gr de arveja 20 gr de zanahoria 15 gr de cebolla 5 gr de ajos 2 cta de aceite de olivo 1 tz de leche 1cda de ajonjol

Media maana Pan con palta

Media tarde Tacaco

1 unidad de pan integral 4 cda de palta

1 u pltano 1 u. clara de huevo

1cda de aceite de olivo Interpretacin:

En la presenta tabla se muestra una dieta con alimentos bajos en residuos, fosforo, potasio, sodio que ayudaran que la enfermedad y los niveles bioqumicos se estabilicen. Las preparaciones que se indican en la preparacin como es el caso de las verduras y frutas pasaron por una serie de procesos de dilisis para perder los residuos presentes en estos.


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Recomendaciones:

v Las frutas elaboradas reducen su contenido de potasio hasta un 75% (las preparaciones debern ser elaboradas con edulcorantes)

v Las verduras debern ser cortadas en trozos muy pequeos y remojarlos en agua de 12-24 (cambiar el agua por lo menos dos ves) horas para eliminar una parte del potasio contenido.

v Una vez remoja las verduras y hortalizas durante 24 horas se boa el agua y se pone al hervir las verduras, dos veces bottando el agua con los residuos de potasio.

v En las conservas se pierde mucho potasio lo cual queda en le liquido es por ello botar el agua y enjuagar para eliminar los restos de sodio que lo conservan.

v Las carnes y los pescados poseen cantidades altas de fosforo y potasio, pero al someterlo al calor se pierde hasta un 50%.

Interpretacin composicin Qumica de los Alimentos:

En la tabla de dosificacin de la dieta propuesta se puede observar que se est cubriendo los requerimientos de macronutrientes en conformidad, pero los micronutrientes se ven alterados como es el caso del fosforo y vitamina C que se encuentran incrementados, esto cambia cuando los alimentos pasan por un proceso de dilisis y coccin, como se indica en las recomendaciones. Hay artculos que afirman que los alimentos llegan a perder hasta la mitad del fosforo en el remojo y coccin de estos y mucho ms cuando se trata de vitaminas que pierden casi todo. En el caso de los micronutrientes con dficit mi propuesta seria la suplementacin de ellos.

16.- FUNDAMENTO FISIOPATOLOGICO DE LA (S) PATOLOGA (S) Los riones realizan varias funciones en el organismo: 1) filtran la sangre y eliminan productos de desecho del metabolismo as como sustancias endgenas y exgenas, 2) mantienen el balance hidroelectroltico, 3) regulan el equilibrio cido base, 4) secretan hormonas como la eritropoyetina y la renina y 5) modifican sustancias como la vitamina D, para la regulacin del fsforo y el calcio.

Los riones estn constituidos por unidades funcionales llamadas nefronas las cuales estn formadas por un glomrulo y un tbulo. El glomrulo es un conjunto de vasos sanguneos a travs del cual se filtran ms de 150 litros de sangre al da. Este ultrafiltrado del plasma que contiene molculas pequeas como urea, creatinina, glucosa y iones pasa al espacio capsular y posteriormente a los tbulos. En los tbulos se reabsorbe agua y sustancias qumicas tiles como aminocidos y iones, concentrndose las sustancias de desecho y el exceso de agua que terminan excretndose en 1 o 2 litros de orina al da.

La eritropoyetina es el principal estmulo en la produccin de glbulos rojos y se secreta cuando existen niveles bajos de oxgeno en sangre. La renina es una enzima secretada por las clulas yuxtaglomerulares como respuesta a la hiperkaliemia y la disminucin de la tasa de filtracin glomerular, regulando la presin arterial sistmica al fragmentar el angiotensingeno en angiotensina I, la cual a su vez por accin de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) se convierte en angiotensina II. La angiotensina II tiene una fuerte accin vasoconstrictora y estimula la secrecin de aldosterona que induce la reabsorcin renal de sodio y la excrecin de potasio.

La ERC del paciente D.C.J.C se inici a raz de la DM2 y la HTA los cuales fueron dio origen a la ERC. La ERC es un proceso fisiopatolgico multifactorial de carcter progresivo e irreversible que frecuentemente lleva a un estado terminal, en el que el paciente requiere terapia de reemplazo renal (TRR), es decir dilisis o trasplante para poder vivir.

La TFG es el mejor mtodo para calcular la funcin renal. Esta consiste en medir la depuracin renal de una sustancia, es decir el volumen de plasma del que puede ser eliminada una sustancia completamente por unidad de tiempo (Ajay K. Israni, 2007).


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Las guas (Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) , 2005) recomiendan la estimacin de la TFG mediante la frmula de MDRD (Modified Diet in Renal Disease) o la de Cockroft-Gault.

Etiologa y fisiopatologa:

Las causas de IRC se pueden agrupar en enfermedades vasculares, enfermedades glomerulares, tbulo intersticiales y uropatas obstructivas. Actualmente en nuestro pas la etiologa ms frecuente es la diabetes mellitus, siendo responsable del 50% de los casos de enfermedad renal (USRDS), seguida por la hipertensin arterial y las glomerulonefritis. La enfermedad renal poliqustica es la principal enfermedad congnita que causa IRC.

La TFG puede disminuir por tres causas principales: prdida del nmero de nefronas por dao al tejido renal, disminucin de la TFG de cada nefrona, sin descenso del nmero total y un proceso combinado de prdida del nmero y disminucin de la funcin. La prdida estructural y funcional del tejido renal tiene como consecuencia una hipertrofia compensatoria de las nefronas sobrevivientes que intentan mantener la TFG. La prdida estructural y funcional del tejido renal son lo que intentan mantener la TFG.

Este proceso de hiperfiltracin adaptativa es mediado por molculas vasoactivas, proinflamatorias y factores de crecimiento que a largo plazo inducen deterioro renal progresivo. En las etapas iniciales de la IRC esta compensacin mantiene una TFG aumentada permitiendo una adecuada depuracin de sustancias; no es hasta que hay una prdida de al menos 50% de la funcin renal que se ven incrementos de urea y creatinina en plasma. Cuando la funcin renal se encuentra con una TFG menor del 5 a 10% el paciente no puede subsistir sin TRR.

Este proceso de hiperfiltracin adaptativa es mediado por molculas vasoactivas, proinflamatorias y factores de crecimiento que a largo plazo inducen deterioro renal progresivo. En las etapas iniciales de la IRC esta compensacin mantiene una TFG aumentada; no es hasta que hay una prdida de al menos 50% de la funcin renal que se ven incrementos de urea y creatinina en plasma. Cuando la funcin renal se encuentra con una TFG menor del 5 a 10% el paciente no puede subsistir sin TRR.

El sndrome urmico es la manifestacin del deterioro funcional de mltiples sistemas orgnicos secundario a la disfuncin renal. Su fisiopatologa se debe a la acumulacin de productos del metabolismo de protenas y alteraciones que se presentan por la prdida de la funcin renal. Se han identificado sustancias txicas como la homocistena, las guanidinas y la 2 microglobulina, adems de una serie de alteraciones metablicas y endocrinas. El paciente con IRC tambin tiene un riesgo elevado de presentar desnutricin calrico proteica, ya sea inducida por la enfermedad subyacente o por el tratamiento de dilisis.

Las enfermedades cardiovasculares son la causa principal de morbimortalidad en los pacientes con IRC, ocasionando 30 veces ms riesgo de morir que el de la poblacin general. Este riesgo puede ser atribuible a una correlacin entre la uremia y la aterosclerosis acelerada. En pacientes con IRC es frecuente encontrar factores de riesgo cardiovasculares tradicionales, como la hipertensin arterial, dislipidemias, edad avanzada, DM y tabaquismo; as como manifestaciones asociadas a la uremia como homocisteinemia, anemia, hipervolemia, inflamacin, hipercoagulabilidad y estrs oxidativo, que por s mismas aumentan el riesgo cardiovascular.

Cockroft-Gault = ((140-edad) x peso) )/72 x Cr srica x 0.85 si es mujer MDRD = (186 x Cr srica -1.154 x edad-0.203) x 0.742 si es mujer x 1.212 si es de raza negra


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Manifestaciones Clnicas:

Un rin con una TFG normal filtra una gran cantidad de sodio, el cual es reabsorbido en su mayora, excretndose en orina menos del 1% de la fraccin filtrada. Conforme disminuye la funcin renal, se presentan alteraciones del balance hidroelectroltico que se traducen en retencin de sal, disminucin de la capacidad de concentrar la orina y posteriormente se ve afectada la capacidad de excretar agua en orina, disminuyendo el volumen urinario diario y retenindose agua, lo que lleva a edema manifestado por aumento de peso e incluso insuficiencia cardiaca y edema pulmonar.

La hipertensin arterial es la complicacin ms comn de la IRC en presencia de uremia, siendo el aumento del volumen corporal su causa principal. Por s misma, la hipertensin causa ms dao renal, cayendo en un crculo vicioso que perpeta el deterioro de la funcin renal. Un alto porcentaje de pacientes con IRC desarrollan hipertrofia del ventrculo izquierdo y cardiomiopata dilatada.

La disminucin en la sntesis de eritropoyetina ocasiona anemia, que por lo general se observa cuando la TFG disminuye a menos de 30ml/min/1.73m2. La anemia ocasiona un aumento del gasto cardiaco, hipertrofia y dilatacin de las cavidades cardiacas, angina, insuficiencia cardiaca, disminucin de la concentracin y agilidad mental, alteracin del ciclo menstrual y del estado inmunolgico.

La uremia produce disfuncin plaquetaria manifestada como ditesis hemorrgica. Los pacientes de IRC tambin presentan acidosis, hiperglucemia, malnutricin y aumento de la osmolaridad srica. Otra de las complicaciones de la uremia es una leve intolerancia a carbohidratos. En las mujeres con IRC es comn la amenorrea y la incapacidad de llevar un embarazo a trmino. Una vez que la TFG disminuye a menos de 20 ml/min/1.73 m2, se presentan sntomas como anorexia, hipo, nusea, vmito y prdida de peso que son los sntomas ms tempranos de la uremia. Los pacientes presentan aliento urmico debido al desdoblamiento del amonio en la saliva, que se asocia a sabor metlico.

Los pacientes con IRC cursan con sntomas tempranos de disfuncin del sistema nervioso central causados por la uremia como dificultad para concentrarse, somnolencia e insomnio. Posteriormente se presentan cambios de comportamiento, prdida de la memoria y errores de juicio, que pueden asociarse con irritabilidad neuromuscular como hipo, calambres y fasciculaciones. En el estado urmico terminal es comn observar asterixis, clonus y corea, as como estupor, convulsiones y finalmente coma. La neuropata perifrica ocurre con frecuencia afectando ms los nervios sensitivos de las extremidades inferiores en las porciones distales. Su presencia es una indicacin firme de iniciar TRR. Una de las manifestaciones ms comunes es el sndrome de piernas inquietas. Si la dilisis no se instituye en cuanto aparecen las alteraciones sensitivas, progresa a anomalas motoras con prdida de los reflejos osteomusculares, debilidad, parlisis del nervio peroneo, que se aprecia como pie cado y finalmente cuadriplegia flcida.

Algunas etiologas de la IRC, en particular la nefropata diabtica, alteran severamente los mecanismos de secrecin de potasio en la nefrona, permitiendo el desarrollo de hiperkalemia. Se debe mantener un balance adecuado de potasio ya que su efecto en la funcin cardiaca puede ocasionar arritmias y resultar en un paro cardiaco. Por lo general no se observa hiperkalemia clnicamente significativa hasta que la TFG cae por debajo de 10 ml/min/1.73 m2 o el paciente recibe una carga adicional de potasio.

Los riones juegan un papel fundamental en la regulacin del equilibrio cido base en el organismo. En las etapas avanzadas de la enfermedad renal es comn la acidosis debido a que disminuye la capacidad de excretar hidrogeniones en forma de amonio, causando un balance positivo de cido en el organismo. En un inicio los pacientes presentan acidosis de brecha aninica normal, sin embargo, conforme progresa la enfermedad renal aumenta la brecha aninica con una disminucin recproca del


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bicarbonato en sangre. En la mayora de los pacientes se observa una acidosis leve, por lo general con pH superior a 7.3, sin embargo pueden presentarse manifestaciones severas de un desequilibrio acido base cuando el paciente se expone a un exceso de cido o prdidas alcalinas, como ocurre en la diarrea. Los riones y el hueso son importantes reguladores del metabolismo del calcio y del fsforo. Al deteriorarse la funcin renal, disminuye la sntesis de vitamina D, baja el nivel de calcio y aumenta el de fosfato.

La hiperfosfatemia se presenta en estadios avanzados de la insuficiencia renal, en pacientes con TFG menor a 20 ml/min/1.73m2, siendo est una de las principales causas de hiperparatiroidismo en los pacientes con IRC. El exceso de fosfato disminuye la sntesis de vitamina D activa y esto a su vez resulta en una cada del nivel srico de calcio, que es el estmulo principal para la secrecin de paratohormona (PTH).

En aproximadamente 35% y 90% de los pacientes con IRCT existe evidencia de alteraciones seas a nivel radiolgico e histolgico, respectivamente, a pesar de que menos del 10% presentan sntomas clnicos de enfermedad sea antes de requerir dilisis. En los pacientes con enfermedad renal crnica se observan principalmente dos tipos de trastornos seos, que se reflejan como fragilidad sea: la ostetis fibrosa qustica y la osteomalacia que progresa a enfermedad sea adinmica.

Las manifestaciones dermatolgicas de la uremia incluyen palidez, equimosis y hematomas, mucosas deshidratadas, prurito y excoriaciones. Comnmente se observa una coloracin amarillenta resultado de la anemia y la retencin de pigmentos metablicos. Algunos pacientes presentan una coloracin griscea a broncnea debido a la acumulacin de hierro secundaria a repetidas transfusiones, aunque se ve menos con la administracin de eritropoyetina. En estados avanzados, la cantidad de urea presente en el sudor es tan alta que se precipita en forma de un fino polvo blanquecino conocido como escarcha urmica.

En la IRC hay una prdida gradual de la funcin renal de modo que en las etapas tempranas con frecuencia los pacientes estn asintomticos y puede no detectarse la enfermedad hasta que el dao renal es muy severo. El dao renal puede diagnosticarse directamente al observar alteraciones histolgicas en la biopsia renal, o bien indirectamente por albuminuria o proteinuria, alteraciones del sedimento urinario o alteraciones en las pruebas de imagen. Debido a que la TFG disminuye con la edad, la prevalencia de la enfermedad renal crnica aumenta con la ella y se estima que aproximadamente el 17% de las personas mayores de 60 aos tienen una TFG menor a 60ml/min/1.73m2.

Evaluacin de la Insuficiencia Renal Crnica:

La IRC se divide en cinco estadios segn la TFG y la evidencia de dao renal. El estadio 1 se caracteriza por la presencia de dao renal con TFG normal o aumentada, es decir mayor o igual a 90ml/min/1.73m2. Por lo general la enfermedad es asintomtica. Las guas de la National Kidney Foundation clasifican a los pacientes que tienen diabetes y microalbuminuria con una TFG normal en el estadio 1.

El estadio 2 se establece por la presencia de dao renal asociada con una ligera disminucin de la TFG entre 89 y 60 ml/min/1.73m2. Usualmente el paciente no presenta sntomas y el diagnstico se realiza de manera incidental.

El estadio 3 es una disminucin moderada de la TFG entre 30 y 59 ml/min/1.73m2. Se ha dividido el estadio 3 en dos etapas. La etapa temprana 3a, pacientes con TFG entre 59 y 45 ml/min/1.73m2 y la etapa tarda 3b con TFG entre 44 y 30 ml/min/1.73m2. Al disminuir la funcin renal, se acumulan sustancias txicas en el torrente sanguneo que ocasionan uremia. Los pacientes comnmente presentan sntomas y complicaciones tpicas de la como hipertensin, anemia y alteraciones del metabolismo seo. Algunos de los sntomas incluyen fatiga relacionada con la anemia, edema por retencin de agua corporal, dificultad para conciliar el sueo debido a prurito y calambres musculares, cambios en la frecuencia urinaria, espuma cuando hay proteinuria y coloracin oscura que refleja hematuria. Se aumentan los riesgos de enfermedad cardiovascular.


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El estadio 4 se refiere a dao renal avanzado con una disminucin grave de la TFG entre 15 y 30 ml/min/1.73m2. Los pacientes tienen un alto riesgo de progresin al estadio 5 y de complicaciones cardiovasculares. A los sntomas iniciales del estadio anterior se agregan nusea, sabor metlico, aliento urmico, anorexia, dificultad para concentrarse y alteraciones nerviosas como entumecimiento u hormigueo de las extremidades.

El estadio 5 o insuficiencia renal crnica terminal, la TFG cae por debajo de 15 ml/min/1.73m2. En este estadio el tratamiento sustitutivo es requerido.

Insuficiencia Renal Crnica y Riesgo de Mortalidad:

Los pacientes con insuficiencia renal crnica tienen un mayor riesgo de morir y padecer enfermedades cardiovasculares que la poblacin general. En el ao 2006, se public un metanlisis que mostr un aumento del riesgo relativo de mortalidad cardiovascular a IRC, que fue mayor en cohortes con pacientes ms jvenes. Calcularon que en pacientes con un promedio de 50 aos de edad, el riesgo relativo es de 3.4 (IC 95% 2.1-5.5); mientras que en pacientes con una media de 70 aos en riesgo relativo es de 1.5 (IC 95% 0.96-2.3). En conclusin, hay evidencia de que la insuficiencia renal crnica incrementa el riesgo de muerte por cualquier causa y especficamente por eventos cardiovasculares de manera significativa.


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As mismo, el riesgo de hospitalizacin por cualquier causa y padecer eventos cardiovasculares se incrementa progresivamente conforme se agrava el deterioro de la funcin renal. Un estudio publicado en 2004 mostr que a partir del estadio 2, conforme disminuye la TFG de 60ml/min/1.73m2 el riesgo de muerte se incrementa progresivamente. En pacientes en estadio 3 con TFG de 45 a 59 ml/min/1.73m2, el riesgo de muerte es 1.2 veces mayor, sin embargo, aun en esta etapa, cuando la TFG es 30 a 44 ml/min/1.73m2 el riesgo de muerte es 1.8 veces mayor. En el estadio 4, los pacientes con una TFG estimada de 15 a 29 ml/min/1.73m2 tienen un riesgo 3.2 veces mayor y 5.9 veces mayor con una TFG estimada menor a 15 ml/min/1.73m2 en el estadio 5 (Go AS, 2004).

La hipertensin arterial (HA) es una causa y una complicacin de la enferme-dad renal crnica (ERC). Es el factor ms importante en la progresin de la ERC junto con la proteinuria. Con niveles crecientes de presin arterial la cada del filtrado glomerular (FG) es ms rpida y est de-mostrado que a igual valor de proteinuria los pacientes hipertensos tienen menor sobrevida renal (mayor necesidad de di-lisis y trasplante).

La HA es un factor importante en el desarrollo y agravacin de la enfermedad cardiovascular (ECV) que es la principal causa de muerte de los pacientes con ERC, al igual que la poblacin general. Adems, la propia ERC es otro importante factor de riesgo de ECV, a travs de la albuminuria y la cada del filtrado glomerular, que indican el riesgo de ECV, independientes de los factores tradicionales y de los emergentes. La ERC agrega factores de riesgo propios (anemia, aumento del gasto cardaco, inflamacin y estrs oxidativo, producto fosfoclcico aumentado, etc.) que se suman a los ya existentes.

Retinopata es un problema donde numerosos trabajos de la literatura avalan el paralelismo entre la evolucin de la ND y de la retinopata diabtica. El buen control metablico y dela presin arterial (PA) contribuyen a frenar la evo-lucin de la retinopata. La existencia de maculo-pata diabtica, glaucoma o cataratas, o la necesidad de fotocoagulacin, hace recomendable vigilarun mnimo de dos veces al ao la evolucin oftal-molgica de nuestros pacientes, para intentar frenarla evolucin hacia la amaurosis.

Importancia del momento de referencia de los pacientes:

Un gran nmero de pacientes con IRC son referidos tardamente al nefrlogo, lo cual se asocia con un incremento de la mortalidad y morbilidad. Un anlisis retrospectivo evidenci la relacin entre el momento de referencia al servicio de nefrologa y la mortalidad a dos aos (Lhotta K, 2003). Considerando como referencia tarda aquellos casos en que el paciente tena una TFG menor a 20 ml/min/1.73m2 en su primera visita al nefrlogo, ms de la mitad de los pacientes con IRCT fueron referidos tardamente. La mortalidad a dos aos fue significativamente mayor en el grupo de pacientes referidos tardamente, y se asoci a mayor edad y comorbilidad adquirida durante el curso de la enfermedad renal crnica.

El grupo de estudio Modification of Diet in Renal Disease (MDRD Study Group, 1995) examin de manera prospectiva la tasa de deterioro de la funcin renal. Observaron que los pacientes con una TFG inicial entre 25 y 55 ml/min/1.73m2 tienen una disminucin promedio de la TFG entre 3 y 13 ml/min por ao. Otro estudio identific el nivel de proteinuria y hemoglobina, al momento de referencia, as como la presencia de diabetes mellitus como los factores determinantes ms importantes en los desenlaces adversos de los pacientes (Caravaca F, 2003).

Hemodilisis:

La hemodilisis consiste en utilizar un circuito extracorpreo para eliminar sustancias txicas y exceso de lquido. Los tres componentes principales de la dilisis son: el dializador, el sistema de transporte y la composicin del lquido de dilisis. La sangre se pone en contacto con el lquido de dilisis a travs de una membrana semipermeable. El movimiento de sustancias y agua ocurre por procesos de difusin, conveccin y ultrafiltracin.


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La difusin es el principal mecanismo por el cual se eliminan molculas y depende de la diferencia entre la concentracin plasmtica y del lquido de dilisis, el rea de superficie de la membrana semipermeable y el coeficiente de difusin de la membrana. El tamao y la carga de la molcula influyen directamente en su paso por la membrana semipermeable. Mientras menor sea el peso molecular de una sustancia, su gradiente de difusin por la membrana aumenta. La conveccin permite la eliminacin de solutos siguiendo el flujo del lquido. La ultrafiltracin se refiere a la eliminacin de agua libre debido a la aplicacin de una presin hidrosttica negativa, que puede ser manipulada dependiendo del exceso de volumen que se desea eliminar.

La hemodilisis requiere establecer de manera temprana un acceso vascular que permita la entrada y salida de sangre. Existen diferentes tipos de acceso: la fstula arteriovenosa (FAV), el injerto y el catter central. La FAV es una anastomosis que se realiza entre una arteria y una vena. Las ms utilizadas son las fstulas radioceflica, braquioceflica y braquiobaslica.

Cuando no es posible realizar una FAV se utiliza un injerto para establecer una conexin entre una arteria y una vena. Los injertos tienen la ventaja de poder ser utilizados semanas despus de su colocacin y son relativamente fciles de canular (Windus DW, 1992).

En la IRC la hemodilisis debe ser iniciada el momento en el que todava hay funcin renal residual suficiente como para que no haya una uremia manifiesta. Actualmente las tcnicas de hemodilisis siguiendo un rgimen de 5 horas 3 veces por semana, solamente alcanzan una depuracin equivalente a 20 ml/min en un individuo de 70 kg. La prescripcin de la modalidad de hemodilisis debe realizarse en funcin de las caractersticas del paciente. Gotch y Sargent (Gotch FA, 1985) propusieron utilizar el parmetro Kt/V, donde K es depuracin de urea, t duracin de la sesin de dilisis, y V volumen de distribucin de la urea, observando que un Kt/V > 0.8 se asociaba a una mejor evolucin clnica.

Las manifestaciones de la neuropata son mlti-ples: prdida de la sensacin lgica o de diferenciacin de la temperatura, produccin de dolor lacerante nocturno, prdida de sensibilidad distal en extremidades superiores e inferiores, atrofia y paresia muscular de las extremidades inferiores o isquemia monomlica amiotrfica. Es conveniente la prctica de electromiografas para evaluar la intensidad de la neuropata. Dicha exploracin puede ser til para decidir cul es la mejor extremidad en orden a practicar una posible fstula arteriovenosa para la hemodilisis, si el paciente es posible candidato a esta tcnica de TSR.

Efectos de la Hemodilisis:

La Hemodilisis contiene dextrosa, lo cual pasa por el dializador a un flujo de 500cc y se sabe que produce deficucion de glucosa a la sangre, pero es muy difcil de cuantificar, lo que complicara mucho el control de las glucemias en estos pacientes. Adems, debido a la hiperglucemia.

La hemodilisis elimina la urea que, como se sabe, es el producto de desecho de las protenas y creatininas, que es el producto del catabolismo muscular. Con la hemodilisis se puede dar de 1,2-1,4 gr/kg/d de protena, teniendo en cuenta que se produce una prdida de aminocidos por el dializador y se aumenta la destruccin proteica, pero los niveles de creatinina y de urea se encuentran elevado por lo que si es un factor para restringir la protena de la dieta, debido a que el catabolismo de las protinas forma urea y esto altera al sistema nerviosos.


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Tratamiento nutricional: Los requerimientos calricos son de 35 kcal/kg/da en situa-cin basal (tabla V). El objetivo proteico es alcanzar un apor-te de 1,2-1,4 g/kg da de protenas (2/3 de alto valor biolgi-co). La necesidad de agua depende de la diuresis residual, a lo que se puede aadir 500-800 mL al da. Si no se logran cubrir las necesidades calrico-proteicas con la dieta normal puede recurrirse a suplementos nutricionales orales e incluso la nu-tricin parenteral durante la hemodilisis. Las recomendaciones de la ESPEN para este tipo de pacientes son similares a las anteriores: 1. En pacientes con patologa aguda en un programa de hemodilisis peridica, los requerimientos nutricionales deben ser similares a los emitidos para el paciente con IRA. 2. El requerimiento de protenas para los pacientes estables en hemodilisis son de 1,2-1,4 g/kg/da (> 50% de alto valor biolgico) y en los pacientes con dilisis peritoneal de 1,2-1,5 g/kg/da (> 50% de alto valor biolgico). Con un aporte energtico de 35 kcal/kg/da, teniendo en cuenta en los pacientes con dilisis peritoneal el aporte de glucosa del lquido dializador. Evidencia B. 3. El requerimiento de minerales de pacientes metabolita-mente estables es fosfato 800-1.000 mg/da, potasio 2.000-2.500 mg/da, sodio 1,8-2,5 g/da y de fluidos un total de 1.000 ml/da ms el volumen urinario. Las se-siones de dilisis producen prdidas de vitaminas, sobre todo hidrosolubles, recomendndose suplementos; cido flico 1 mg/da, piridoxina 10-20 mg/da, vitamina C (30-60 mg/da), la vitamina D se debera suple-mentar en funcin de los niveles de calcio, fsforo y hormona paratifoidea. Con respecto a la prdida de oligoelementos con la hemodilisis esta es mnima, no obstante en pacientes con deplecin debemos administrar; 15 mg/da de zinc, 50-70 ug/da de selenio (Evidencia B). 4. El soporte nutricional avanzado se debe indicar en pa-cientes en hemodilisis desnutridos, definiendo esta desnutricin como un ndice de masa corporal < 20kg/m2, prdida de peso superior al 10% en 6 meses, albmina srica por debajo de 3,5 g/l y prealbmina menos de 300 mg/l. Evidencia C. Deben ser considerados de especial eleccin:

a) Pacientes en hemodilisis con patologas intercurrentes agudas que cursan con catabolismo y el aporte nutricional adecuado no es posible.

b) Pacientes en Hemodilisis estables que no alcanzan los requerimientos orales recomendados. c) Pacientes en hemodilisis inconscientes, por ejemplo con patologa neurolgica, en residencias.

5. La primera medida de soporte nutricional son los suplementos orales. Evidencia A. 6. Si la dieta y los suplementos orales no son tiles, se debe utilizar el soporte por sonda. Evidencia C. 7. En los pacientes con gastroparesia y que no responden a procinticos, se debe utilizar de eleccin una sonda nasoyeyunal. Evidencia C. 8. En pacientes que recibirn durante mucho tiempo el soporte nutricional, debemos utilizar una gastrostoma endoscpica o una yeyunostoma endoscpica. Evidencia C. 9. Para el soporte nutricional mediante suplementos orales se recomiendan frmulas estndares, si embargo para los pacientes con nutricin por sonda naso-D. de Luis y cols. Aspectos nutricionales de la IR formacin continuada Nefrologa (2008) 3, 333-342 341 gstrica se recomiendan frmulas especficas (teniendo en cuenta el aporte de fsforo y de potasio). Evidencia C.


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17.- BIBLIOGRAFIA Y ANEXOS.

J. L. Martin y M. de los Angeles G. La Dieta en la Nefropata Diabtica. Unidad de Enseanza de Dialisis. Hospital Universitario Virgen del Rocio .Sevilla

D. de Luis y J. Bustamante. Aspectos nutricionales en la insuficiencia renal 2008 rgano Oficial de la Sociedad Espaola de Nefrologa.

Consensos. Hipertensin arterial y nefropata. Suplemento de la revista noticias - rgano oficial del sindicato mdico del uruguay - diciembre - 2006.

Dr. A. V. Estrada, Dr. Jos M. L. MPSS Marian R. A. y Dr. Malaquias L. C. Insuficiencia renal crnica, unidad de proyectos especiales Universidad nacional autnoma de Mxico.

RDA: Recommended Daily Allowances (National Research Council, RDA, 10th edition, 1989). IR: Ingestas Recomendadas -Departamento de Nutricin,UCD- (revisadas 1994).

Lou LM, Campos B, Gimeno JA, Cavern A, Boned B. Nutrient inta-ke and eating habits in hemodialysis patients: comparison with a model based on mediterranean diet. Nefrologa 2007; 27 (1): 38-45.

Montes-Delgado R, Guerrero Riscos MA, Garca-Luna PP, Martn He-rrera C, Pereira Cunill JL, Garrido Vzquez M. Tratamiento con dieta hipoproteica y suplementos calricos en pacientes con insuficiencia renal crnica en predilisis. Estudio comparativo. Rev Clin Esp 1998;198: 580-586.

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Anexos: Evaluacin nutricional: IMC: 66 / (169)2 = 23.1 Normal

P. Ideal: (1.69)2 X 22.4 = 63.9

% cambio de peso 76kg 66kg x 100 / 76kg = 10.8% (El porcentaje de perdia de peso fue al inicio de la enfermedad, actualmente el % de cambio de peso esta controlado).

GEB: 66.5 + (13.7 X 63.9) + (5 X 169) (6.8 X 50)

66.5 + 863 + 845 340

1434.6

RCT = 1434.6 X 1.15 X 1.35

2227.2 kcal


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Regular 3UI

4:00

AM

12:00 AM

7 AM

Desay

uno

10 AM

Colacion

1

4:30

PM

Colacion

2

6 PM

Cen

a

12:30 PM

Almue

rzo

6 AM

NPH

5 UI

4 PM

NPH

5 UI

10 PM

NPH

3 UI

Regular 5UIRegular 5UI

Grafico de la insulino terapia del 10/10/13 con los valores de insulina

110 mg/dl

400 mg/dl

200 mg/dl

300 mg/dl

2:00

AM

Grfico de la insulinoterapia del 10/10/13:

Requerimientos nutricionales de macronutrientes:


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Requerimientos nutricionales de micronutrientes:

Caso Clinico 1 (ERC, DM2 y HTA)

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