CARDIOPATÍAS Y EMBARAZOJOSÉ GIOVANNI SANTIAGO LEÓN

GENERALIDADES

Principal causa de muerte en mujeres de USA y tercera causa principal en individuos de 24-44 años de edadad.

Trastornos cardiovasculares complican 1% de los embarazos, ya sean preexistentes o que se desarrollen durante el embarazo o posparto.

CAMBIOS HEMODINÁMICOS EN EL EMBARAZO

Semana 20-24: Aumento del gasto cardiaco 30-50%. En supino disminuye por compresión de la vena cava

Semana 32: Aumento del volumen sanguíneo del 40%, con aumento del plasma del 50%.

CAMBIOS HEMODINÁMICOS EN EL EMBARAZO

La resistencia vascular sistémica disminuye. Se incrementa el flujo sanguíneo a riñones, piel y útero. El flujo sanguíneo uterino a término puede ser hasta 500 ml/min

Etapas avanzadas: Aumenta el pulso en reposo y el volumen sistólico

CAMBIOS HEMODINÁMICOS DURANTE EL PARTO

La presión venosa se eleva por incremento del retorno de las venas uterinas a causa de las contracciones. Esto aumenta el gasto cardiaco y presión ventricular derecha, que incrementa la presión arterial media

CAMBIOS HEMODINÁMICOS EN EL POSPARTO

La compresión de la vena cava disminuye, lo que aumenta la sangre circulante. Aumenta el gasto cardiaco y hay bradicardia refleja. Si la paciente se somete a cesárea, estos cambios son sutiles por la pérdida de volumen sanguíneo

DIAGNÓSTICO DE CARDIOPATÍA

Tomar en cuenta:

Soplos sistólicos funcionales

Esfuerzo respiratorio acentuado

Edema en miembros inferiores en la segunda mitad del embarazo

DIAGNÓSTICO DE CARDIOPATÍA

Síntomas: - Disnea progresiva u ortopnea

- Tos nocturna

- Hemoptisis

- Síncope

- Dolor retroesternal

Signos: - Cianosis

- Puntilleo o punzadas en dedos

- Distensión en venas del cuello persistente

DIAGNÓSTICO DE CARDIOPATÍA

- Soplo sistólico grado 3/6 o mayor

- Soplo diastólico

- Cardiomegalia

- Arritmia persistente

- Desdoblamiento persistente del segundo ruido

- Criterios para hipertensión pulmonar

ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS

EKG

Ecocardiografía

Radiografía de tórax

Cateterismo hemicardio derecho con fluoroscopía limitada

Rara vez, cateterismo izquierdo

CLASIFICACIÓN CLÍNICA NEW YORK HEART ASS.

Clase I: Sin alteraciones, no limita actividad

Clase II: Limitación leve de actividad física

Clase III: Notoria limitación de actividad física

Clase IV: Alteración grave, incapacidad para efectuar sin molestias cualquier actividad física

TRATAMIENTO GENERAL

Clase I y II: Embarazo sin morbilidad. Prevención IC, infección, sepsis, endocarditis bacteriana, infecciones respiratorias, tabaquismo, drogas

PARTO: Normal. Analgesia epidural, tanto PES como CSTP. Posición semi-recostada lateral. Insuficiencia ventricular inminente: FC >100, FR >24 y disnea

TRATAMIENTO GENERAL

Clases III y IV: Poco frecuentes. Consejo preconcepcional, opción de interrupción. Hospitalización o reposo en cama, prolongado

Analgesia epidural para el trabajo de parto y parto, el cual puede ser vaginal, con inducción sin riesgos. CSTP por indicaciones obstétricas

INSUFICIENCIA CARDIACA INTRAPARTO

Edema pulmonar e hipoxia, hipotensión o ambas

A menos que se entienda la fisiopatología subyacente, el tratamiento empírico es peligroso

PUERPERIO

Hemorragia, anemia, infección y tromboembolia pueden precipitar IC

Se puede realizar esterilización tubaria en ausencia de síntomas y signos. Si no, orientación anticonceptiva

CARDIOPATÍA VALVULAR

ESTENOSIS MITRAL

Causada en ¾ por endocarditis reumática

Hay dilatación de la aurícula izquierda, hipertensión pulmonar y fibrilación auricular.

En el embarazo, resulta en insuficiencia cardiaca (43%) por sobrecarga de líquido, taquicardia, arritmias (20%), RCIU

Queja más frecuente: Disnea. Otras: Palpitaciones, fatiga, tos y hemoptisis (área <2.5 cm²)

Pronóstico se relaciona con la capacidad funcional

ESTENOSIS MITRAL

Tratamiento: Actividad física limitada, restringir Na, terapia con diuréticos, bloqueador β, verapamilo o cardioversión (FA)

Fibrilación crónica: Bloqueador β, bloqueadores de canales de Ca o digoxina. Anticoagulación con heparina

Anestesia epidural para el TP, vigilancia de líquidos. Es preferible el parto vaginal

INSUFICIENCIA MITRAL

Causas: Reumática, prolapso mitral, dilatación del ventrículo izquierdo (miocardiopatía dilatada), anillo calcificado, cardiopatía isquémica en edad avanzada, endocarditis de Libman-Sacks en mujeres con Ac antifosfolípidos (con o sin LES)

Hay dilatación e hipertrofia excéntrica del ventrículo izquierdo

INSUFICIENCIA MITRAL

Síntomas raros en no embarazadas

Se tolera bien durante el embarazo y parto por resistencia vascular sistémica disminuida que resulta en menos regurgitación

Puede estar indicada la profilaxis intraparto contra endocarditis bacteriana

La función ventricular mejora con decremento de la poscarga

ESTENOSIS AÓRTICA

Propia del envejecimiento, en <30 años es más probable por lesión congénita o válvula bicúspide

Hay sobrecarga de presión progresiva sobre el ventrículo izquierdo, hipertrofia concéntrica, y si es grave, aumenta las presiones al final de la diástole, la fracción de expulsión declina y el gasto cardiaco se reduce

ESTENOSIS AÓRTICA

Si es moderada, se tolera en el embarazo, la grave reduce la precarga y pone en peligro la vida (ejemplo: hemorragia, analgesia regional, oclusión de la cava) Se reduce el riego cardiaco, cerebral y uterino

Mortalidad materna de 8%

En embarazadas asintomáticas no se requiere tratamiento

ESTENOSIS AÓRTICA

En sintomáticas, limitación estricta de la actividad y tx infecciones. Si persiste, considerar reemplazo valvular o valvulotomía con derivación cardiopulmonar

En casos críticos, la clave es evitar la disminución de la precarga ventricular y mantenimiento del gasto cardiaco

Anestesia epidural, profilaxis si es necesaria

INSUFICIENCIA AÓRTICA

Ocasionada por cardiopatía reumática, enfermedad del tejido conectivo, o congénita

En el Sx de Marfan, la raiz de la aorta se dilata y resulta en regurgitación

Se ha enlazado con los supresores del apetito fenfluramina y dexfenfluramina

Hay dilatación e hipertrofia del ventrículo izquierdo

En el embarazo, la función ventricular mejora con el decremento de la poscarga

INSUFICIENCIA AÓRTICA

Se tolera bien durante el embarazo. Se da tratamiento para IC, incluso reposo en cama, restricción de Na y diuréticos.

Anestesia epidural para TP y parto

En el parto, se puede requerir profilaxis contra endocarditis bacteriana

ESTENOSIS PULMONAR

De causa congénita y reumática en menor frecuencia que en otras válvulas. Relacionada a tetralogía de Fallot o síndrome de Noonan

Se ausculta soplo de expulsión sistólico sobre área pulmonar, más fuerte durante la inspiración.

Hay estenosis grave relacionada con agrandamiento de aurícula y ventrículo derechos

ESTENOSIS PULMONAR

Si es leve, se tolera bien en embarazo. La grave se relaciona con insuficiencia del hemicardio derecho y arritmias auriculares por el aumento de carga hemodinámica

Considerar corrección Qx antes o durante del embarazo si los síntomas progresan