CARDIOPATÍA Y EMBARAZO GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA DR. MARTÍNEZ COLLADO

CARDIOPATÍA Y EMBARAZO

GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

DR. MARTÍNEZ COLLADO

EQUIPO 8:

PONCE GARCÍA PRISCILASALGADO ADAME ISRAEL

VELÁZQUEZ GLODIAS ANDREA LILIÁN

DEFINICIONES Embarazo:

La OMS y FIGO lo definen como la parte del proceso de la reproducción humana que comienza con implantación del blastocito a la pared del útero (unos 5 o 6 días después de la fecundación) completando el proceso de nidación y que termina en el parto.

Guía de Práctica Clínica. Diagnóstico y Manejo de la Cardiopatía en el embarazo. Evidencias y recomendaciones. México: Secretaría de Salud , 2011.

Cardiopatía:

Cualquier trastorno estructural o funcional que afecta la capacidad del corazón para funcionar normalmente. Pueden ser congénitas o adquiridas.

INCIDENCIA Y EPIDEMIOLOGÍACenters for Disease Control and Prevention:

Principal causa de muerte en mujeres de 25 a 44 años de edad.

Trastornos cardiacos de diversa gravedad complican el 1% de los embarazos → Morbi-mortalidad materna.

México: Tasa de mortalidad materna: 36.1 x 100,000 N.V.- Causas indirectas de mortalidad materna: 49.5 %- Segunda causa de muerte obstétrica indirecta.


Cardiomiopatía periparto: 1 : 3000/4000 embarazos.

Cardiopatía congénita es la que más se asocia al embarazo.

Enfermedad isquémica: Causa más común de muerte materna de origen cardiaco.


Tabaquismoactivo y pasivo

Obesidad

Hipertensión arterialDiabetes

Sedentarismo

FACTORES DE RIESGO


CAMBIOS Y CONSIDERACIONES FISIOLÓGICAS DURANTE EL EMBARAZO

Causas principales:

• Cambios hormonales• Presencia de circulación uteroplacentaria • Incremento del tamaño del útero

Modificaciones notorias inducidas por el embarazo → Cardiopatía subyacente



↓ en RVP de 30 % respecto a los valores

pregestacionales

↓ presión arterial sistémica más evidente en

2º trimestre

Reducción de la postcarga Placenta: Circuito de alto flujo y baja resistencia

Aumento 30 – 40 % del GCIncrementa vol. Plasmático

Al principio por vol. SistólicoDespués por ↑ FC

FC aumenta del 10 – 15 % respecto a valores previos

↑ diámetros ventriculares superiores a los límites de

normalidad

↓ contractilidad del VICon fracción de eyección

estable

Condiciones de precarga y postcarga estables

↑ velocidad de flujo transvalvular ↑ del estado hiperdinámico

El diámetro de la raíz aórtica aumenta

Existe la presencia de insuficiencia valvular leve

Las presiones pulmonares permanecen normales

Reducción de las RV pulmonares

Aparición de signos y síntomas cardiovasculares que no son fáciles de diferenciar de los que ocurren en presencia de una enfermedad cardiaca.

SE DEBE CONSIDERAR:

El retorno de la PA a los valores previos, después de la semana 20.

El incremento máximo del volumen plasmático se alcanza entre las 24 y 28 SDG.

Gestación normal:

Disminuye la tolerancia al esfuerzo con

disnea

Fatiga Edema de

extremidades inferiores

Sensación de palpitaciones y

mareosCuadros sincopales

Distención de las venas del cuello A la auscultación: -1er ruido más intenso-3er ruido cardiaco - Soplo mesosistólico en el foco pulmonar- Soplo mamario

Distinguirse de los sugestivos de enfermedad cardiaca

Sugieren cardiopatía:

Síncope Disnea

paroxística nocturna

Disnea en reposo

Tos crónica o

persistente

Hemoptisis Clínica de angina de

infarto

Estertores Hepato- megalia

Cardiomegalia Taquicardia sostenida Cianosis Arritmia

documentada Anasarca Ingurgitación

yugular persistente

DIAGNÓSTICO DE CARDIOPATÍA

Electrocar-diografía

Ecocar-diografía

Radiografía de tórax

-Desviación de 15⁰ del eje hacia la izquierda

-Cambios leves del segmento ST

-Contracciones auriculares y ventriculares

-Incremento ligero de la insuficiencia tricuspídea

-Incremento de las dimensiones diastólicas terminales de la AI

-Descarta cardiomegalia evidente

-No es muy precisa

-Uso delantal de plomo reduce radiación

CLASIFICACIÓN CLÍNICA DE LAS CARDIOPATÍAS

New York Heart Association (NYHA)

Clase I Sin alteraciones (no hay limitación de la actividad física):No tienen síntomas de insuficiencia cardiaca, ni experimentan dolor anginoso.

Clase II Limitación leve de la actividad física: Se encuentran cómodas en reposo, si realizan una actividad física ordinaria, ocurren molestias en la forma de fatiga excesiva, palpitaciones, disnea o dolor anginoso.

Clase III Notoria limitación de la actividad física: Cómodas en reposo, pero la actividad menor que la ordinaria causa fatiga excesiva, palpitaciones, disnea o dolor anginoso.

Clase IV Alteración grave (incapacidad para efectuar sin molestias cualquier actividad física):Pueden aparecer síntomas de insuficiencia cardiaca o angina incluso en reposo, y si se emprende cualquier actividad física, las molestias aumentan.

Cardiomiopatía Periparto

Enfermedad poco frecuente de etiología

desconocida, caracterizada por una

aparición aguda de insuficiencia cardiaca en

la etapa final del embarazo o los primeros

meses después del parto.

Guía de Práctica Clínica. IMSS-538-11 Diagnóstico y Manejo de la Cardiopatía en el embarazo. Evidencias y recomendaciones. México: Secretaría de Salud , 2011.

Factores de riesgo

Edad (extremos de

la vida)

Multiparidad

Raza negra

Preeclampsia o

hipertensión

Embarazo múltiple

Uso prolongado de tocólisis

Hipótesis

Miocarditis viral

Lesión mediada inmunológicamente

Estrés hemodinámico del

embarazo


Signos y síntomas

Ortopnea DisneaEdema con

fóvea (tumefacción)

PalpitacionesSoplos de

insuficiencia de nueva aparición


Dolor torácico Tos Estertores

Micción nocturna frecuente

Aumento de peso excesivo en

el último mes

Signos y síntomas


Desarrollo de falla cardíaca en el último mes del embarazo o en los 5 meses del postparto

Ausencia de una causa identificable de falla cardíaca

Ausencia de enfermedad cardíaca reconocida previo al último mes de embarazo

• Fracción de eyección menor que 45%• Reducción de la fracción del 30% • Dimensión diastólica final mayor a 2.7cm/cm2 del área de superficie

corporal

Disfunción sistólica V. I. demostrada por:

La cardiomiopatía periparto es definida en base a tres criterios clásicos y un adicional:


• Diagnóstico diferencial– Infarto del miocardio– Sepsis– Embolia de líquido

amniótico– Embolia pulmonar– Preclampsia severa

Cardiomegalia en Rx

ECG: ritmo sinusal o taquicardia sinusal


Protocolo de estudio:

• BH• ECG• Tele de tórax• Gasometría

arterial• Ecocardiografía

• Tratamiento:– Restricción hidrosalina

– En pacientes con disfunción sistólica, la postcarga se reduce con vasodilatadores (hidralacina / nitratos, amlodipino)


IECA↑ riesgo de insuficiencia renal

anúrica, teratogenecidad y muerte fetal / neonatal

Uso recomendado en pacientes con cardiopatía

posparto

Tratamiento

Digoxina • Dosis de impregnación: 0.75 mg c/8h por 2

dias• Dosis de mantenimiento: 0.25 mg • Concentración sérica menor a 1 ng/mL• Vida media de 36-48 h

Guadalajara José Fernando, Cardiología, Méndez Editores, Sexta edición, México D.F., 2006, págs. 587-621

• β-bloqueadores mejoran la sobrevida en px con cardiomiopatía dilatada– 76% de miocarditis

• Px con cardiomiopatía periparto arritmias auriculares– Digoxina y/o β-

bloqueadores

• Amiodarona • Verapamilo

– Hipotiroidismo– Parto pretermino– Bradicardia– Bloqueo AV– Hipotensión arterial

Estabilizar a la paciente hasta que el feto tenga 32 SDG


Pacientes que recuperan la función ventricular en 6

meses no presentan deterioro de la clase

funcional a pesar de nuevos embarazos.

Recurrencia del 0-26%

No se contraindica de manera absoluta un próximo

embarazo.

Vigilancia estrecha durante toda la gestación


Hipertensión Arterial Pulmonar

• Se define como la elevación persistente de la presión arterial pulmonar media ≥25mmHg en reposo.

• Mortalidad en embarazadas– Primaria: hasta 30%– Secundaria: 60%


Revista Peruana de Cardiología : Vol. XXVII - N.° 3 Setiembre - Diciembre 2001 http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/cardiologia/v27_n3/hipertensi%C3%B3n.htm

Datos clínicos del deterioro

funcional derecho:

Disnea

Cianosis

Tos crónica

Hemoptisis

• Poco tolerada por la inadaptación del V.D. a los cambios fisiológicos y hemodinámicos

• > riesgo entre el día 2 al 9 después del parto

• Muere ocurre por falla ventricular irreversible o arritmias

• Dx. Diferencial: tromboembolia pulmonar


• Programar finalización del embarazo entre 32 - 34 SDG

• Se recomienda parto vaginal con anestesia epidural para reducir el dolor, el consumo de O₂ y las modificaciones dinámicas del parto

Evitar incrementos de las resistencias

vasculares pulmonares

Mantener precarga el V.D.

Mantener postcarga del

V.I.

Principios del manejo del

periodo periparto

• Oxitocina– Disminuye resistencias

vasculares periféricas e incrementa resistencias vasculares pulmonares


Etapa final de la hipertensión pulmonar a un nivel sistémco, con

un cortocircuito reverso o bidireccional.

↓resistencias sistémicas

↑resistencias pulmonares

↓flujo sanguíneo a pulmones

Síndrome de Eisenmenger

• Vasodilatación sistémica– Cianosis– Bradicardia– Muerte

• Terminar embarazo mediante cesárea, bajo anestesia general con monitoreo hemodinámico invasivo.


Cardiopatías Congénitas

Bien toleradasCardiopatías congénitas acianógenas como la CIA, CIV, PCA con cortocircuito izquierda a derecha de leve a moderado

Cardiopatías congénitas cianógenas corregidas sin repercusión hemodinámica residual

Coartación de aorta corregida y anomalía de Ebstein

El mayor riesgo en mujeres con cardiopatía congénita ocurre en presencia de hipertensión arterial pulmonar o síndrome de Eisenmenger.


El parto es un momento crucial, ya que por las

contracciones uterinas, se produce un aumento del

gasto cardiaco y de la tensión arterial, e inmediatamente tras el parto, un aumento brusco de la precarga por descompresión de la vena

cava inferior.

Manso B, et al. Embarazo y cardiopatías congénitas. Rev Esp Cardiol. 2008; 61:236-43.

CIA• Si el defecto no produce hipertensión pulmonar o disfunción ventricular derecha, o está corregido, el embarazo se suele tolerar bien.

• ↑ riesgo de arritmias auriculares, sobre todo después de la cuarta década de vida.

• Si existe hipertensión pulmonar o afectación de cavidades derechas, antes de planificar el embarazo, habría que intentar cerrar el defecto.Manso B, et al. Embarazo y cardiopatías congénitas. Rev Esp Cardiol. 2008; 61:236-43.

CIV• Si el defecto es pequeño y

restrictivo, o si está corregido sin secuelas, el embarazo se tolera bien.

• Riesgo de endocarditis bacteriana en el primero de los casos.

• Si la comunicación es grande y produce hipertensión pulmonar, si no se corrige, en el embarazo pueden existir riesgo de insuficiencia cardiaca o riesgo incluso materno.


PCA• Si es pequeño y restrictivo, cabe

la posibilidad del riesgo de endocarditis, aunque el embarazo se suele tolerar bien.

• Si es grande, habría que corregirlo previo al embarazo, alcanzando si no se corrige una mortalidad materna durante el embarazo de un 5%.

• Si la paciente ya está embarazada, se debería tomar diuréticos para disminuir el edema pulmonar que produce el hiperflujo pulmonar.Manso B, et al. Embarazo y cardiopatías congénitas. Rev Esp Cardiol. 2008; 61:236-43.

Coartación de aorta• Si la coartación está

intervenida y la paciente no tiene hipertensión arterial, las complicaciones en el embarazo suelen ser raras, aunque si aparecen, pueden ser tan graves como rotura o disección aórtica.

• Este riesgo, es mayor en caso de angioplastias, de válvula aórtica bicuspide y tubo de Dacron


Tetralogía de Fallot• CIV • Estenosis Pulmonar

Infundibular• Hipertrofia Ventricular

Derecha• Dextroposición Aórtica


Tetralogía de Fallot• Cardiopatías congénitas cianógenas más frecuentes.

• Cirugía correctora precoz (en los primeros 6-12 meses), sin secuelas (con una función de VD conservada, sin insuficiencia pulmonar no más que leve, sin comunicación interventricular importante y sin obstrucción a la salida del VD), el riesgo del embarazo puede ser similar al de una mujer sin cardiopatía.

• Si la cirugía no ha sido satisfactoria, o ha sido paliativa, el pronóstico materno sería malo, así como si persiste una saturación de oxígeno inferior al 80% o un hematocrito superior al 60%(9


Enfermedad de Ebstein

• El riesgo tanto materno como fetal durante el embarazo, es muy alto en aquellas mujeres con insuficiencia tricuspídea importante, con un VD disfuncionante y si coexiste cianosis en la madre por shunt auricular.

• La mayor parte de eventos maternos durante el embarazo serían embolias paradójicas, insuficiencia cardiaca o endocarditis. La cianosis podría producir una hipoxemia tanto materna como fetal. Por último también habría un aumento de arritmias supraventriculares durante el embarazo.


Enfermedad Valvular en el Embarazo

GPC. Guías de Práctica Clínica, SENETEC, "Diagnóstico y Manejo de la Cardiopatía en el Embarazo, Evidencias y Recomendaciones, Consejo de Salubridad General

• Las Insuficiencias Valvulares son mejor toleradas durante el embarazo que las estenosis debido a las modificaciones hemodinamicas inherentes al embarazo.

• Estas ultimas pueden potencialmente precipitar insuficiencia cardiaca y arritmias.


Los Síntomas más comunes en pacientes con Estenosis Mitral

son:

*Taquipnea

*Ortopnea

*Disnea Paroxística Nocturna

*Síncope/presíncope

• El tratamiento prenatal va encaminado a evitar descompensacion cardiovascular, con vigilancia de sobrecarga hídrica y congestion pulmonar.

~Cuadro Clínico~


~Tratamiento~


~Indicaciones~

• La vía para finalizar el embarazo en pacientes con Estenosis Mitral es obstetrica.

• El parto vaginal debe realizarse con:

• a)anestesia epidural

• b)monitoreo hemodinamico invasivo

• La disminucion de las RVP( bolos pequenos de fenilefrina y expansion de volumen cuando sea necesario)

• Valvuloplastía mitral***o


Monitoreo hemodinamico invasivo: posicion del cateter de arteria pulmonar en cavidades derechas. A: balon del cateter inflado en arteria pulmonar. B: Balon del cateter inflado en posicion de enclavamiento (wedge): el orificio distal del cateter recibe informacion directa de la presion diastolica del ventrículo izquierdo. La presion capilar pulmonar (de enclavamiento) refleja la presion de fin de diastole del ventrículo izquierdo, siendo un indicador fundamental de la funcion cardíaca (precarga).


• Pacientes con ESTENOSIS AORTA:• Objetivo es evitar la deplecion hídrica y la taquicardia que pueden inducir falla ventricular.

• Se recomienda finalizar el embarazo mediante cesarea bajo anestesia general y con monitoreo hemodinamico invasivo.

• Debe evitarse el uso de OXITOCINA durante el parto por su potencial de producir hipotension arterial sistemica severa.

• Se puede emplear fenilefrina para aumentar resistencias perifericas y mejorar flujo coronario.

• Pacientes con estenosis aortica severa no toleran perdidas de volumen, taquicardia o compresion de vena cava.


Cardiopatía Isquemica GPC. Guías de Práctica Clínica, SENETEC, "Diagnóstico y Manejo de la Cardiopatía en el Embarazo, Evidencias y Recomendaciones, Consejo de Salubridad General

Riesgo de Infarto Agudo de Miocardio en EMBARAZADAS> 40anos es 40 veces > comparado con las <20anos

~Epidemiología/Estadística~

La mortalidad del infarto miocardico que se presenta dentro de las 2 semanas del parto es del 45%


~Cuadro Clínico~

Síntomas similares a los de una mujeres que NO esta embarazada

Pueden ser enmascaradas durante el trabajo de parto y el parto.

El diagnostico puede retrasarse debido a que se asume que los síntomas se atribuyen al embarazo.


~Cuadro Clínico~

El electrocardiograma de la paciente embarazada sin isquemia cardiaca puede presentar normalmente variaciones electrocardiografica con alteraciones del ST-T y desviacion del eje a la izquierda.


*La troponina es un indicador mas sensible = <<dano miocardico>>

*La creatinin-kinasa tiende a elevarse normalmente durante el trabajo de parto normal.

El marcador enzimatico de eleccion para el diagnostico de infarto miocardico es la Troponina.

El tratamiento del infarto en el embarazo es similar al de la paciente no embarazada y debe incluir coronariografía temprana.

~Diagnostico~


~Indicaciones~

*En el postparto inmediato la diseccion coronaria espontanea es la causa mas frecuente de infarto miocardio.

**La recomendacion del metodo para finalizar el embarazo es obstetrico con monitoreo electrocardiografico y hemodinamico no invasivo.

***Infarto miocardico no es una indicacion para finalizar el embarazo de manera inmediata.


~Tratamiento~


Gracias

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