BOCIO DIFUSO Y NODULAR NO TXICO, Y NEOPLASIA DE TIROIDES

TCNICAS DE IMAGEN GAMMAGRAFA EXTERNA Istopos

que se acumulan selectivamente en el tejido, detectables con una gammacmara. emplean isotopos como: el anin monovalente pertecnetato de tecnecio 99m, de concentracin activa, pero unin orgnica mnima. Semivida de 6 horas, de captacin fraccional baja y permanencia transitoria. Dosis intravenosas grandes (>37 MBq [1 mCi]), permiten obtener imagen 30 minutos despus.

Se

TCNICAS DE IMAGEN GAMMAGRAFA EXTERNA Yodo

131, es un emisor , semivida de 8.1 das y de energa de radiacin gamma alta. 123, no es emisor , semivida de .55 das, con una energa de radiacin gamma adaptada para su deteccin. lo tanto la dosis de radiacin del I123 es del 1% de la administrada por una actividad comparable de I131.

Yodo

Por

TCNICAS DE IMAGEN GAMMAGRAFA EXTERNA Se

busca hallar las zonas de aumento o disminucin de la funcin, calientes o fras.

TCNICAS DE IMAGEN GAMMAGRAFA EXTERNA Casi

todos los ndulos malignos son fros, pero 80% de los ndulos benignos tambin lo son. ndulos calientes bien definidos rara vez son malignos. gammagrafa tambin es til para hallar tejido tiroideo ectpico y metstasis funcionantes del carcinoma de tiroides.

Los

La

TCNICAS DE IMAGEN ECOGRAFA

Ondas sonoras de alta frecuencia emitidas por un transductor que devuelve ecos. La amplitud de los sonidos reflejos depende de la impedancia del tejido. Estructuras llenas de fluido no tienen ecos internos, y si mrgenes bien definidos. Estructuras slidas: varios grados de ecos, y mrgenes mal definidos. Estructuras calcificadas: ecos pronunciados con una sombra acstica posterior.

TCNICAS DE IMAGEN ECOGRAFA Ndulos

intratiroideos de 3mm y ndulos qusticos de 2mm son fcilmente identificables. parenquima tiroideo tiene una ecogenicidad homognea de nivel medio, con estructura interna poco identificable. trquea da aspecto de superficie curvilnea reflectante, con una artefacto de reverberacin.

El

La

TCNICAS DE IMAGEN ECOGRAFA Ecografa

transversal

TCNICAS DE IMAGEN ECOGRAFA

Ecografa Doppler se utiliza para valorar los rasgos ecogrficos: tamao, forma, ecogenicidad, composicin, presencia de calcificaciones finas o gruesas, halo y mrgenes y el flujo sanguneo interno. Deteccin de enfermedad residual, recurrente o metastsica en el cuello.

TCNICAS DE IMAGEN TOMOGRAFA COMPUTARIZADA La

tiroides tiene una atenuacin mayor debido a la elevada concentracin de yodo. utilidad en la enfermedad tiroidea nodular es limitada, ya que las masas pueden ser hipodensas, hiperdensas o isodensas. los procesos agresivos puede definir la extensin del tumor a mediastino y su relacin con estructuras circundantes.

La

En

TCNICAS DE IMAGEN TOMOGRAFA A causa de la necesidad de infundir COMPUTARIZADA

contrastes yodados, la TC debe realizarse com mnimo 4 semanas antes de cualquier tratamiento con yodo radioactivo.

TCNICAS DE IMAGEN RESONANCIA MAGNTICA Se

basa en los tiempos de relajacin T1 y T2 de los tomos de hidrgeno de los tejidos. tiroideo es ligeramente ms intenso que el msculo en las imgenes potenciadas en T1, y los tumores son ms intensos que el tejido normal. distingue ndulos benignos de malignos, ni permite valorar la situacin funcional. la extensin anatmica de los bocios grandes.

Tejido

No

Distingue

TCNICAS DE IMAGEN RESONANCIA MAGNTICA Las

neoplasias que recidivan en el lecho tiroideo o en las adenopatas regionales se pueden detectar. una precisin comparable con la TC.

Tiene

Recidivas

son de intensidad media/baja en T1 y media/alta en T2. cicatrizal tiene intensidad baja en T1 y T2.

Tejido

TCNICAS DE IMAGEN RESONANCIA MAGNTICA Invasin tumoral de msculo

esqueltico es de alta intensidad en T2.

Es til para la valoracin de la extensin de la afectacin sea en caso de metstasis, derivado de cncer de clulas foliculares y cncer medular. TC y RM son tiles en deteccin de metstasis hepticas de carcinoma medular de tiroides.

TOMOGRAFA POR EMISIN DE POSITRONES Es El

tanto cuantitativa como tomogrfica.

radionclido emite un positron, que se convierte en un par de fotones despus de recorrer unos milmetros de tejido. fluorodesoxiglucosa, es transportada y fosforilada como un sustituto de la glucosa, con incapacidad de sufrir gluclisis.

La

TOMOGRAFA POR EMISIN DE POSITRONES El

metabolismo elevado de la glucosa en el tejido con cncer de tiroides esta aumentado tras la estimulacin con TSH, y existe una cada de positrones. en pacientes con carcinoma papilar o folicular sin captacin tumoral de yodo radioactivo, con Tg srica elevada y sin otra evidencia de enfermedad, y en pacientes candidatos a tratamiento para excluir focos neoplsicos.

Slo

TOMOGRAFA POR EMISIN DE POSITRONES Es de mal pronstico la

captacin elevada de FDG en las metstasis.

No distingue entre ndulos benignos y malignos. La captacin de yodo de un tumor est inversamente relacionada a su metabolismo de glucosa. La captacin tumoral est tambin relacionada con la diferenciacin tumoral.

BOCIO NO TXICO: DIFUSO Y MULTINODULAR Es

el aumento en tamao de la tiroides por crecimiento uniforme o selectivo, que no se asocia con hipertiroidismo o hipotiroidismo franco, y que no es consecuencia de inflamacin o una neoplasia. es una lesin limitada dentro de la glndula tiroidea a causa de crecimiento anormal focal.

Ndulo

BOCIO NO TXICO: DIFUSO Y MULTINODULAR EPIDEMIOLOGA

Puede producirse endmicamente por deficiencia de yodo o espordicamente, dependiendo si la prevalencia en nios es mayor o menor del 5%. El estudio de Whickham arroja una relacin 6.6:1 en mujeres/hombres. Variables: ingesta de yodo, tabaco, edad y distribucin por sexos, y la metodologa utilizada para determinar el volumen tiroideo. Por ecografa se hallo una prevalencia de hasta 30 a 50% de bocio en una poblacin de adultos no seleccionados.

BOCIO NO TXICO: DIFUSO Y MULTINODULAR ETIOLOGA Y FISIOPATOLOGA No

solo el dficit de yodo el responsable de la gnesis, interactan otros factores: - tabaco, infecciones, frmacos y bocigenos.

Ambientales

Genticos-

agrupacin familiar, mayor tasa en gemelos monocigotos que dicigotos, relacin hombre/mujer 1:1 endmico frente 9:1 espordicos, persistencia de bocio en zonas con profilaxis de yodo.

BOCIO NO TXICO: DIFUSO Y MULTINODULAR ETIOLOGA Y FISIOPATOLOGA

Se han hallado alteraciones en los genes que afectan a protenas como: mutaciones en los genes de la Tg, el cotransportador sodio/yodo, la peroxidasa tiroidea, el sndrome de Pendred, y el receptor de la TSH. El yoduro favorece al aumento de tamao por medio de sustancias vasoactivas como las endotelinas y el xido ntrico. Se ha demostrado una herencia autosmica dominante, pero tambin se han visto implicados mltiples genes. La TSH se ha considerado el principal agente determinante del crecimiento.

BOCIO NO TXICO: DIFUSO Y MULTINODULAR ETIOLOGA Y FISIOPATOLOGA Cualquier

factor que afecte los niveles intratiroideos de yodo puede dar un desarrollo gradual de bocio en respuesta a una concentracin de TSH normal. inicio de la formacin del bocio, las zonas de microheterogeneidad de estructura y funcin estn mezcladas e incluyen zonas de anatoma funcional y zonas de hemorragia local.

Al

BOCIO NO TXICO: DIFUSO Y MULTINODULAR ETIOLOGA Y FISIOPATOLOGA

Los ndulos contienen folculos aumentados de tamao e involucionados, que se distienden con coloide o se agrupan en folculos ms pequeos recubiertos de epitelio alto, y que contienen pequeas gotas de coloide. Tienden a estar incompletamente encapsulados y mal delimitados . Tamao variable de los ndulos. Regiones hipercelulares hasta reas qusticas llenas de coloide. La fibrosis es extensa y pueden observarse reas de hemorragia o de infiltracin linfoctica. La mayor parte de los ndulos son de origen policlonal, lo que sugiere una respuesta hiperplsica a factores de crecimiento y citocinas. Lesiones monoclonales.

BOCIO NO TXICO: DIFUSO Y MULTINODULAR PRESENTACIN CLNICA Generalmente

los ndulos no se asocian a secrecin anormal de hormonas tiroideas. en tamao de tiroides. Un

Crecimiento

bocio difuso revela un aumento de tamao simtrico, no hipersensible, generalmente blanda, sin ndulos palpables.

Desplazamiento

o compresin de traquea, esfago y vasos del cuello.

BOCIO NO TXICO: DIFUSO Y MULTINODULAR PRESENTACIN CLNICA

Signos

y sntomas obstructivos: Disfagia, estridor inspiratorio y sensacin de ahogo. Se acentan con maniobra de Pemberton. ocasiones puede haber compresin del nervio laringeo recurrente y parlisis de las cuerdas vocales. en un ndulo o quiste produce aumento local de tamao agudo y doloroso.

En

Hemorragia

BOCIO NO TXICO: DIFUSO Y MULTINODULAR HISTORIA CLNICA Y EXPLORACIN Antecedentes familiares de: tiroiditis de FSICAhashimoto, ndulo tiroideo benigno o bocio, sntomas de hiper o hipotiroidismo. Aumento

en tamao del ndulo con dolor a la palpacin, sugiere quiste o tiroiditis subaguda localizada. de malignidad: edad (menor de 20 o mayor de 60), hombre, historia de radiacin cervical externa, crecimiento rpido, cambios en la voz, respiracin o deglucin, e historia familiar de cncer de tiroides o MEN tipo 2.

Sugerentes

BOCIO NO TXICO: DIFUSO Y MULTINODULAR HISTORIA CLNICA Y EXPLORACIN Sugerentes de FSICAmalignidad en la exploracin: consistencia firme del ndulo, forma irregular, fijacin al tejido subyacente o suprayacente, parlisis de cuerdas vocales y adenopatas regionales. Se investigan los ndulos de ms de 1cm de dimetro.

Excluir T4

BOCIO NO TXICO: DIFUSO DIAGNSTICOtirotoxicosis o hipotiroidismo. y TSH normales.

total baja, con T3

TSH

baja, especialmente en el anciano, sugiere la posibilidad de autonoma tiroidea o de enfermedad de Graves no diagnosticada. anticuerpos frente a la TPO para identificar a los pacientes con riesgo de enfermedad tiroidea autoinmunitaria. urinario (