Manejo médico de pacientes con Manejo médico de pacientes con ansiedadansiedad

Dr. Jacinto Santiago Mejía

Enero de 2008

Ansiedad, Ansiedad, Estado de inquietud,

preocupación, angustia, insomnio, tensión e hiperactividad motora

Se acompaña de síntomas similares a los del miedo: taquicardia, sudoración, temblor, palpitaciones, sequedad de boca (que involucra activación simpática).

De las enfermedades psiquiátricas más frecuentes

Los tipos incluyenLos tipos incluyen

Ansiedad generalizada, fobias, pánico, trastornos obsesivo-compulsivos y estrés postraumático.

La ansiedad también es parte de trastornos propiamente psicóticos como los esquizofrénicos, maniacos y depresivos.

Ansiedad lleva a depresión si el estrés es crónico.

Los niveles de dopamina (D), glucocorticoides (G) y epinefrina (E) siguen un perfil (ver gráficas).

1. Si la rata sabe cómo activar una palanca para evitar una descarga eléctrica, puede sentir placer por su destreza.

2. Si la palanca no responde, la ansiedad del animal lo hace buscar desesperadamente estrategias diferentes para evitar el shock.

3. La hipervigilancia es reemplazada por pasividad y depresión.

NeurobiologíaNeurobiología

Hipótesis más aceptadas involucra a los sistemas de neurotransmisión

Complejo receptor GABA A-benzodiazepina

Sistema serotoninérgico Sistema noradrenérgico

En apoyo hipótesis: Fármacos que modifican actividad

Gabaérgica: benzodiazepinas Serotoninérgica: buspirona Noradrenérgica: propranolol

TIENEN PROPIEDADES ANSIOLÍTICAS

AnsiedadAnsiedad

…leve, común y no requiere tratamiento.

...crónica y severa, debilitante requiere tratamiento:

1. Psicoterapia

2. ANSIOLÍTICOS: fármacos q’ o eliminan las manifestaciones cx de los trastornos de ansiedad con pocos efectos sobre la actividad motora o mental

Fármacos útiles en los estados de ansiedadFármacos útiles en los estados de ansiedad

1. Gabaérgicos (p. ej., benzodiazepinas) Diazepam Lorazepam Nitrazepam Triazolam

2. Serotoninérgicos Buspirona3. Bloqueadores beta-adrenérgicos Propranolol

Benzodiazepinas:

... ansiolíticos más importantes, los más usados

... remplazaron a barbitúricos (p. ej., fenobarbital),

por más efectivos y seguros

Acción del GABA:

…unión a su receptor abre un canal q’ conductancia al ion Cl-:

Hiperpolarización: umbral de disparo e inhibe la formación de potenciales de acción.

GABA: principal inhibidor del sistema nervioso central

Modulación por benzodiazepinasModulación por benzodiazepinas

Benzodiazepinas, acciónBenzodiazepinas, acción … moduladores positivos (agonistas de GABA) ... alta afinidad, unión a sitios específicos del receptor a

GABAA,

…separados pero adyacente al receptor

… sitios que sólo se encuentran en el SNC

… en neuronas gabaérgicas

Aumentan la afinidad de los receptores a su neurotransmisor, resultando en:

– Apertura más frecuente de los canales de cloro,

– Hiperpolarización, inhibición del disparo y disminución de la excitabilidad

Fig. 3. Sitios de acción de fármacos que interactúan con receptores a GABA, glutamato.

Progress in Neurobiol 2003;70 (2):83-244.

Benzodiazepinas, propiedades

1. Ansiolíticas (dosis bajas). ansiedad por inhibir circuitos neuronales del sistema límbico.

2. Sedantes e hipnóticas. Todas tienen efectos sedantes. A dosis altas, algunas producen hipnosis (sueño producido artificialmente).

3. Varias BDZ tienen efecto anticonvulsivo.4. Relajantes. Relajación de la espasticidad del músculo

esquelético-por potenciar inhibición presináptica en la médula espinal, formación reticular, ganglios basales y cerebelo

Carecen de actividad antipsicótica, analgésica y sobre el sistema nervioso autónomo.

Benzodiazepinas, indicaciones

1. Ansiedad severa, como la que acompaña a depresión y esquizofrenia.

2. Pánico. Alprazolam

3. Espasmos musculares: torceduras, espasticidad en desórdenes degenerativos: esclerosis múltiple y parálisis cerebral.

4. Crisis convulsivas recurrentes. Clonazepam en tx crónico de epilepsia. Diazepam en status epiléptico.

5. Tx agudo del síndrome de abstinencia alcohólica

6. Desórdenes del sueño (hipnóticos): tiempo limitado (2-4 sem), flurazepam (inducción, despertares), tamazepam (quedar dormido), triazolam (continuar durmiendo).

Benzodiazepinas, efectos adversosefectos adversos

1. Dependencia

(dosis altas-periodos prolongados), interrupción abrupta = Sx de abstinencia: confusión, ansiedad, agitación, fatiga, insomnio.

Potencian-alcohol y otros depresores del SNC.

CinéticaCinética

Diazepam

Triazolam

Efectos adversos comunesEfectos adversos comunes

0 10 20 30 %

Fatigue

Drowsiness

concentration

Headache

Dizziness

Nausea

Alprazolam

AmobarbitalFenobarbitalPentobarbitalSecobarbitalTiopental

Ansiolíticos

BARBITURICOSBARBITURICOS

... Ansiolíticos, obsoletos

... remplazados por BZD

Por.. Inducir tolerancia, enzimas metabolizantes, dependencia física y sx

severo de abstinencia

Barbitúricos, acción…también potencian la acción del GABA sobre la entrada de

Cl- en la neurona, sin unirse al receptor de benzodiazepinas.

... Interfieren con el transporte de Na+ y K+ en las membranas celulares.

… inhibición del sistema reticular activador. Inhibición de la transmisión polisináptica en todas las áreas del SNC.

TiopentalTiopental

Barbitúrico e acción inmediata y duración breve

Aumenta respuesta a GABA Disminuye respuesta a

glutamato Deprime directamente la

excitabilidad neuronal Útil:

– inducción de la anestesia y en el control de estados convulsivos

Cinética

BuspironaBuspirona

Serotoninérgico 5-HT1A y 5-HT2, y afinidad moderada por los receptores dopaminérgicos D2.

Alivia la ansiedad sin ocasionar sedación intensa o efectos eufóricos.

El efecto se establece lentamente (una semana)

Indicada particularmente en ansiedad generalizada.

Reacciones adversas

Opciones terapéuticas en padecimientos de ansiedadOpciones terapéuticas en padecimientos de ansiedad

Ansiedad generalizada Benzodiazepinas

Barbitúricos

Tx sintomático de la ansiedad situacional

Beta-bloqueadores

Trastornos obsesivo-compulsivos Antidepresivos tricíclicos

Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS)

Fobias y ataques de pánico Benzodiazepinas

Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina

Antidepresivos tricíclicos

Inhibidores de MAO

Desventajas-ventajasDesventajas-ventajas

Desventajas-ventajasDesventajas-ventajas

Desventajas-ventajasDesventajas-ventajas

Lecturas recomendadasLecturas recomendadas

Rodríguez-Carranza R. Fármacos útiles en el tratamiento de la ansiedad. En: Guía de farmacología y terapéutica. Rodríguez Carranza, Vidrio López H, Campos Sepúlveda AE (editores). McGrawHill-Interamericana, México 2007.