MARIO ALBERTO CIFUENTES TRUJILLOMARIO ALBERTO CIFUENTES TRUJILLO

INTOXICACION POR INTOXICACION POR BENZODIAZEPINAS Y BENZODIAZEPINAS Y

BARBITURICOSBARBITURICOS

MEDICINA INTERNA

TOXICOLOGIA

Uso:Uso: Sedantes e hipnóticosSedantes e hipnóticos

Anticonvulsivantes. Anticonvulsivantes.

Relajante Muscular.Relajante Muscular.

Pueden inducirPueden inducir dependenciadependencia..

Utilización muchas veces inadecuada.Utilización muchas veces inadecuada.

GENERALIDADESGENERALIDADES

MECANISMO DE ACCIÓNMECANISMO DE ACCIÓN

Cl-

BZD1-2 Apertura

canal

Agonista Gabaergico:

sistema limbico, tálamo, hipotálamo,sistema reticular, medula espinal, corteza cerebral

GABAFlumazenilAntagonista

CALSIFICACIÓCALSIFICACIÓNN

LARGA >24 LARGA >24 HrsHrs

MEDIANA < 24 MEDIANA < 24 HrsHrs

CORTA 2-5 CORTA 2-5 HrsHrs

DIAZEPAMDIAZEPAM

CLOBAZAMCLOBAZAM

NITRAZEPAMNITRAZEPAM

FLUNITRAZEPAMFLUNITRAZEPAM

FURAZEPAMFURAZEPAM

LORAZEPAMLORAZEPAM

MIDAZOLAMMIDAZOLAM

BROMAZEPAMBROMAZEPAM

ESTAZOLAMESTAZOLAM

TRIAZOLAMTRIAZOLAM

ALPRAZOLAMALPRAZOLAM

SEDANTES SEDANTES

Moderan la acción, Moderan la acción, Disminuyen la Disminuyen la

reactividad y la reactividad y la capacidad de capacidad de respuestarespuesta..

TRANQUILIZANTESTRANQUILIZANTES

Disminuyen la Disminuyen la excitación y la tensión, excitación y la tensión, calmando a la persona.calmando a la persona.

RELAJANTE MUSCULARRELAJANTE MUSCULAR Inhiben las vías aferentes Inhiben las vías aferentes

monosinapticas, monosinapticas, polisinapticas, polisinapticas, deprimiendo deprimiendo directamente el nervio directamente el nervio motor y la actividad motor y la actividad muscular.muscular.

ANTICONVULSIVANTEANTICONVULSIVANTE

Elevan el umbral Elevan el umbral convulsivoconvulsivo

Disminuyen la capacidad de Disminuyen la capacidad de la neurona para la neurona para despolarizarse y despolarizarse y desencadenar un desencadenar un potencial de acciónpotencial de acción

Absorción:Absorción: Vía oral (30 min. a 3 horas).Vía oral (30 min. a 3 horas).Intramuscular.Intramuscular. (Lorazepam)(Lorazepam)

Metabolismo:Metabolismo: Hígado Hígado La producción de metabolitos activos La producción de metabolitos activos

determina el ritmo y extensión de la determina el ritmo y extensión de la acumulación de los medicamentos acumulación de los medicamentos individuales. individuales.

FARMACOCINETICAFARMACOCINETICA

REACCIONES REACCIONES ADVERSASADVERSAS

MAYOR MAYOR FRECUENCIA:FRECUENCIA:

somnolencia, somnolencia, fatiga, fatiga, ataxia, ataxia, mareo mareo palpitaciones, palpitaciones,

MENOR MENOR FRECUENCIA:FRECUENCIA:

confusión, confusión, vértigos, vértigos, depresión, depresión, desinhibición, desinhibición, cambios de conducta, cambios de conducta, amnesia anterogradaamnesia anterograda

Administración IV puede producir:Administración IV puede producir: debilidad muscular, apnea, debilidad muscular, apnea, hipotensión, bradicardia y falla cardiaca.hipotensión, bradicardia y falla cardiaca.

Potenciar los efectos de otros depresores del SNC.Potenciar los efectos de otros depresores del SNC.

Primer trimestre de embarazo incrementan el riesgo de Primer trimestre de embarazo incrementan el riesgo de malformaciones congénitas. malformaciones congénitas.

Pueden sedar al lactante.Pueden sedar al lactante.

Son de mayor utilidad en el tratamiento de estados agudos que de los Son de mayor utilidad en el tratamiento de estados agudos que de los crónicos, por lo tantocrónicos, por lo tanto debe tratar de evitarse su uso por más de 2 a 4 debe tratar de evitarse su uso por más de 2 a 4 semanas. semanas.

PRECAUCIONES Y PRECAUCIONES Y CONTRAINDICACIONESCONTRAINDICACIONES

CUADRO CLINICOCUADRO CLINICO

Hipotermia Hipotermia Hipotensión Hipotensión Hiporreflexia Hiporreflexia ConfusiónConfusión ComaComa

Depresión Depresión respiratoria, respiratoria,

Síndrome cerebeloso Síndrome cerebeloso bilateral. bilateral.

Rara vez se produce Rara vez se produce la muertela muerte

(broncoaspiracion).(broncoaspiracion).

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Medidas generales.Medidas generales.

Intubación orotraqueal Intubación orotraqueal

(según necesidad).(según necesidad).

Flumazenil 0,5 mg IV directos Flumazenil 0,5 mg IV directos

(resp en 2 a 3 min).(resp en 2 a 3 min).

No se recomienda el uso de Flumazenil No se recomienda el uso de Flumazenil en infusión continua por:en infusión continua por:

Mayor posibilidad de presentarse eventos Mayor posibilidad de presentarse eventos adversos (convulsiones y arritmias)adversos (convulsiones y arritmias)

Corto efecto terapéuticoCorto efecto terapéutico

Mejora muy poco la capacidad de Mejora muy poco la capacidad de ventilación espontánea.ventilación espontánea.

BARBITURICOSBARBITURICOS

EFECTOS EFECTOS Hipnóticos-sedantesHipnóticos-sedantes

Anticonvulsivantes (fenobarbital y pirimidona)Anticonvulsivantes (fenobarbital y pirimidona)

MA: incrementa la Rta al GABA (ClMA: incrementa la Rta al GABA (Cl--))

Clasifican según su tiempo de Clasifican según su tiempo de acción (10-60min)acción (10-60min)

Pierde valor clínico en intoxicaciónPierde valor clínico en intoxicación

Sedación → coma y muerte

MECANISMO DE ACCIÓNMECANISMO DE ACCIÓN

Cl-

Apertura canal

Agonista Gabaergico:

sistema limbico, tálamo, hipotálamo,sistema reticular, medula espinal, corteza cerebral

GABA

BARBITURICOS

BARBITURICOS BARBITURICOS (clasificación)(clasificación)

ACCIONACCIONULTRA ULTRA CORTACORTA

ACCIONACCIONCORTACORTA

ACCIONACCIONINTERMEDIAINTERMEDIA

ACCIONACCIONLARGALARGA

TiopentalTiopentalMetohexitalMetohexitalTiamilalTiamilal

PentobarbitPentobarbitalal

SecobarbitaSecobarbitall

ButalbitalButalbitalHexobarbitHexobarbit

alal

AmobarbitalAmobarbitalAprobarbitalAprobarbitalButabarbitalButabarbital

FenobarbitaFenobarbitall

MetobarbitalMetobarbitalBarbitalBarbitalMetabarbitalMetabarbitalPrimidonaPrimidona

Larga: Larga: Efecto: 8 a 12 horas. Vida media: 24-96 horas.Efecto: 8 a 12 horas. Vida media: 24-96 horas.

Intermedia: Intermedia: Efecto: 3-6 horas. Vida media: 14-42 horas.Efecto: 3-6 horas. Vida media: 14-42 horas.

Corta: Corta: Efecto < a 3 horas. Vida media 20 a 28 horas.Efecto < a 3 horas. Vida media 20 a 28 horas.

Ultra corta: Ultra corta: Efecto < 1 min.Efecto < 1 min.

CLASIFICACIONCLASIFICACION

CINETICACINETICA Absorción completa y lenta por TGI(↓ con Absorción completa y lenta por TGI(↓ con

alimentos)alimentos) T1/2 100 hrs (fenobarbital)T1/2 100 hrs (fenobarbital) Unión a proteínas 40%Unión a proteínas 40% Distribuyen ampliamente. Atraviesan placentaDistribuyen ampliamente. Atraviesan placenta Mtbm hepático (inductor enzimático) Circulación Mtbm hepático (inductor enzimático) Circulación

entero hepática.entero hepática. Excreción por vía renal (25% inalterado). Varia Excreción por vía renal (25% inalterado). Varia

según pH.según pH.

EFECTOS TOXICOS EFECTOS TOXICOS

Efectos SNC < [p]> CardiovascularesEfectos SNC < [p]> Cardiovasculares

Efectos cardiovasculares:Efectos cardiovasculares: DDilatación ilatación

de los vasos de capacitancia, inotropía negativa y de los vasos de capacitancia, inotropía negativa y

depresión simpática de origen central. →depresión simpática de origen central. → Hipotensión Hipotensión

Hipotermia: Hipotermia: EfectoEfecto directo a nivel central. directo a nivel central.

Toxicidad cutánea: Toxicidad cutánea: Causas inmunológicas Causas inmunológicas e hipoxia local. Lesiones bulosase hipoxia local. Lesiones bulosas

EFECTOS TOXICOSEFECTOS TOXICOS

Sobredosis leve y moderada Sobredosis leve y moderada (=etanol): (=etanol): cefalea, ataxia, letárgia, incoordinación, cefalea, ataxia, letárgia, incoordinación, nistagmus y confusiónnistagmus y confusión..

Intoxicaciones severas: Intoxicaciones severas: Deprimen Deprimen progresivamente el SNC con falla respiratoria y falla progresivamente el SNC con falla respiratoria y falla circulatoria posterior. circulatoria posterior.

La hipoglicemia, la ingestión conjunta con etanol La hipoglicemia, la ingestión conjunta con etanol u otros agentes hipnóticos sedantes empeoran u otros agentes hipnóticos sedantes empeoran la depresión del SNC.la depresión del SNC.

EFECTOS TOXICOSEFECTOS TOXICOS

Contracción pupilar con dilatación posterior Contracción pupilar con dilatación posterior

Hiporreflexia tendinosa y signo de Babinski.Hiporreflexia tendinosa y signo de Babinski.

La hipoxia y la acidosis pueden potenciar la La hipoxia y la acidosis pueden potenciar la depresión miocárdicadepresión miocárdica

complicaciones tardías: Falla renal, edema complicaciones tardías: Falla renal, edema pulmonar y edema cerebrapulmonar y edema cerebral.→ hipotensión, l.→ hipotensión, coma profundo y sobrecarga de líquidos.coma profundo y sobrecarga de líquidos.

TRATAMIENTOTRATAMIENTOMEDIDAS DE SOPORTEMEDIDAS DE SOPORTE

DESCONTAMINACIONDESCONTAMINACION

ELIMINACION DEL FARMACOELIMINACION DEL FARMACO

MEDIDAS DE SOPORTEMEDIDAS DE SOPORTE Oxigenación, ventilación y protección de Oxigenación, ventilación y protección de

la vía aéreala vía aérea ↑ ↑ FR, ↓ volumenFR, ↓ volumen

SOSO22 y el monitoreo de gasimetría arterial y el monitoreo de gasimetría arterial

Cristaloides (10 a 20 ml/kg) → Cristaloides (10 a 20 ml/kg) → HipotensiónHipotensión

Hipotensión severa refractaria → Hipotensión severa refractaria → monitorizar la PVC y la presión en cuña monitorizar la PVC y la presión en cuña pulmonar para guiar la terapia. pulmonar para guiar la terapia.

MEDIDAS DE SOPORTEMEDIDAS DE SOPORTE (Norepinefrina, dopamina, fenilefrina)(Norepinefrina, dopamina, fenilefrina) HipotermiaHipotermia → Evitar perdida de calor → Evitar perdida de calor

→ → SSoluciones enterales oluciones enterales

→ → O2 húmedoO2 húmedo

Detectar y manejar tempranamente la Detectar y manejar tempranamente la neumonía.neumonía.

Calentados a temperatura ambiental

DESCONTAMINACIONDESCONTAMINACION

Lavado gástrico (2 primeras horas)Lavado gástrico (2 primeras horas)Admón. Carbón activado. 1 gr/kg. Dosis Admón. Carbón activado. 1 gr/kg. Dosis

múltiple. múltiple. Polietilenglicol.Polietilenglicol.

20 a 50 gr en un litro de agua y administrar en una hora.20 a 50 gr en un litro de agua y administrar en una hora.

ELIMINACIONELIMINACION

Alcalinización de la orina ( pH entre 7.5 Alcalinización de la orina ( pH entre 7.5 y 8.0)y 8.0)

Eliminación extracorporea Eliminación extracorporea (hemoperfusión, (hemoperfusión,

hemodíalisishemodíalisis)) ptes inestables a pesar de tratamientos agresivos. ptes inestables a pesar de tratamientos agresivos.

Monitoreo prolongado por la imposibilidad Monitoreo prolongado por la imposibilidad en determinar la duración del efecto en determinar la duración del efecto depresor sobre el SNC. depresor sobre el SNC.

Muerte cerebral aparente.Muerte cerebral aparente.

Medición seriada de niveles séricos de Medición seriada de niveles séricos de barbitúricos para guiar el tratamiento.barbitúricos para guiar el tratamiento.

OTROS PUNTOS A TENER EN OTROS PUNTOS A TENER EN CUENTACUENTA

SECUELASSECUELAS

Daño hipoxico isquemico:Daño hipoxico isquemico:

NeurológicoNeurológico Renal. Renal.