ATENEO DE GERIATRÍA9 DE ABRIL DE 2015

ELIANA PATRICIA DUEÑAS SUÁREZRESIDENTE DE SEGUNDO AÑO MEDICINA INTERNA/ GERIATRÍA

1. IDENTIFICACIÓNSexo: MasculinoEdad: 87 añosOcupación actual: Cesante.Ocupación previa: Agricultor.Escolaridad: Ninguna.Procedencia: Manizales.Estado civil: Casado.Seguridad Social: Contributivo.Fecha de ingreso a institución de III nivel: 22/03/2015; 12:27pmFuente de información: Familiar, historia clínicaCalidad de la información: Aceptable.

2. MOTIVO DE CONSULTA: Dolor precordial.

3. ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente refiere cuadro que inició 30 minutos antes de su ingreso consistente en doloropresivo retroesternal irradiado a dorso, intenso, asociado a sensación de mareo, no disnea. La sintomatologíainició en reposo. Niega factores desencadenantes o sintomatología previa similar.

4. ANTECEDENTES PERSONALES

PATOLÓGICOS:o EPOC sin estadificar, no oxígeno-requirente, sin hospitalizaciones en el último año.o Hipertensión arterial.o Hiperplasia prostática benigna grado I (ecografía prostática 30/01/2014)o Hipotiroidismo subclínico diagnosticado en Enero/2014.o Niega TBC, Diabetes mellitus. No enfermedad cerebrovascular previa.

HOSPITALIZACIONES: Hospitalizado en Enero/2014 por 9 días con diagnóstico de Neumonía adquirida en lacomunidad y derrame pleural paraneumónico.

TRAUMÁTICOS: Fractura de pie derecho hace más de 10 años.

FARMACOLÓGICOS: Prazosina 1mg al día, Acetaminofen + Codeína una tableta al día.

ALÉRGICOS: Niega.

QUIRÚRGICOS: Tiroidectomía por bocio hace 17 años. Uropatía obstructiva intervenida en el año 2007.

5. ANTECEDENTES FAMILIARES: Niega antecedentes de importancia.

6. HÁBITOS: Fumó por 25 años 30 cigarrillos diarios hasta hace 30 años (37 paquetes año).

7. HISTORIA SOCIAL: Paciente cesante, casado, tiene 6 hijos. Vive con esposa y un hijo.

8. REVISIÓN POR SISTEMAS: Niega eventos cerebrovasculares previos, no sangrado digestivo ni cirugía mayorreciente. Niega trauma reciente. Niega exposición previa a estreptoquinasa. No pérdida de peso. Refiere lumbalgiacrónica.

9. EXAMEN FÍSICO INCIAL: FC 98/min, FR 24/min, TA 182/100mmHg, Tº 36ºC. Peso 60Kg. Talla 1,65m. IMC 22,Paciente alerta, hidratado, afebril. Cuello con pulsos carotídeos presentes sin ingurgitación yugular. Ruidoscardíacos rítmicos sin soplos. Murmullo vesicular conservado sin ruidos sobreagregados. Abdomen blando,depresible sin masas ni megalias. Extremidades con pulsos simétricos de buena amplitud, cambios cutáneoscrónicos con piel de coloración ocre, sin edemas. Neurológico sin focalización

EKG de ingreso: ritmo sinusal, extrasístoles ocasionales, supradesnivel ST en DI y AVL

10. ANÁLISIS: Paciente de 87 años con cuadro de dolor retroesternal asociado a cambios electrocardiográficoscompatibles con Infarto Agudo del Miocardio de cara lateral Killip I. Se ingresa para manejo, se indica reposoabsoluto, monitoreo continuo, colocar Cavafix, valoración por Medicina Interna. Se formula Ácido acetil salicílico300mg y luego 100mg al día, Atorvastatina 40mg, Dinitrato de Isosorbide 5mg sublingual, Metoprolol 50mg cada 8horas, Heparina de bajo peso molecular 60mg cada 12 horas, Ranitidina 50mg IV cada 12 horas, Morfina 3mg IV,Clopidogrel 300mg, iniciar infusión de nitroglicerina 5cc/hora. Se solicita Radiografía de tórax, hemograma,glicemia, creatinina, BUN, TP, TPT, sodio, potasio, Troponina T, Ecocardiograma.

11. EVOLUCIONES

VALORACIÓN INTRAHOSPITALARIA POR MEDICINA INTERNA 22/03/2015- 2:09PMPaciente con dolor de tres horas de evolución de características anginosas, no cede con el reposo, moderada a altaintensidad por lo cual consulta, al ingreso se evidencia en electrocardiograma elevación del segmento ST en caralateral.Al examen físico TA 150/80mmHg, FR 17/min, FC 70/min. Paciente alerta, hidratado. Órganos de los sentidos sinalteraciones. Cuello móvil sin soplos; auscultación cardíaca con ruidos rítmicos sin soplos auscultación pulmonarcon murmullo vesicular de adecuada intensidad sin agregados. Abdomen depresible con leve dolor a la palpaciónen epigastrio, sin signos de irritación peritoneal. Extremidades sin edema. Neurológico sin déficit sensitivo ni motor.En radiografía de tórax se evidencia opacidad alveolar en base izquierda.Paciente con dolor anginoso, elevación del segmento ST en cara lateral, requiere trombolisis urgente, se le explicanlos riesgos y beneficios de dicha terapia. Se hace lista de chequeo sin encontrar contraindicación, el paciente acepta,igualmente el familiar enterado de la situación. Posterior a trombolisis requiere monitoreo continuo en unidadintermedia. Posteriormente estratificación invasiva según hallazgos. Se suspende Ranitidina y se inicia Lansoprazol30mg al día.

VALORACIÓN INTRAHOSPITALARIA POR MEDICINA INTERNA 22/03/2015- 3:38PMPaciente quien fue llevado a trombolisis con estreptoquinasa 1.500.000. Continúa con dolor torácico de moderadaintensidad. Al examen físico TA 134/76mmHg, FC 62/min, FR 16/min. Ruidos cardíacos rítmicos sin soplos. Murmullovesicular de adecuada intensidad sin agregados.

Electrocardiograma posterior a trombolisis con disminución de la elevación del ST en más del 50% en cara lateralrespecto al inicio.Paciente quien durante el procedimiento de trombolisis presenta un episodio de hipotensión que revierterápidamente con el uso de líquidos endovenosos, por lo demás procedimiento bien tolerado. Tras culminar lainfusión hay descenso de la elevación del segmento ST pero sin mejoría en el dolor torácico. Se indica remisiónurgente para manejo por hemodinamia, monitoreo en Unidad de Cuidado intensivo.

VALORACIÓN INTRAHOSPITALARIA POR MEDICINA INTERNA 22/03/2015- 5:57PMPaciente con Infarto Agudo de Miocardio con elevación del segmento ST en cara lateral, post-trombolisis. Sin dolorni disnea. TA 102/60 mmHg, FR 17/min; FC 56/min. Hemodinámicamente estable, continuar igual manejopendiente traslado a Unidad de cuidados intermedios vigilancia estricta del dolor y signos o síntomas que indiquedescompensación hemodinámica

INGRESO A UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS 22/03/2015- 10:01PMEn el momento asintomático cardiovascular, sin dolor en el momento, no disnea, sin signos de sangrado portrombolisis, leve mareo, queda con monitoreo continuo. TA 145/72mmHg, PAM 84mmHg, FC 74/min, FR 17/min,Saturación de oxígeno 98% FIO2 21%. Se deja manejo con Ringer 80 cc/h, medidas de confort, prevención de úlceraspor presión; movilización temprana, medidas de tromboprofilaxis, vendajes elásticos o medias de compresióngraduada o presión intermitente, Ácido acetil salicílico 100mg al día, Atorvastatina 40mg al día, Heparina de bajopeso molecular 60mg cada 12 horas, metoprolol Tartrato 50mg cada 8 horas, Lansoprazol 30mg al día, Clopidogrel75mg al día, Terapia de rehabilitación cardíaca.

VALORACIÓN INTRAHOSPITALARIA POR MEDICINA INTERNA- UCIN 23/03/2015- 11:54AMPaciente niega dolor torácico desde el día anterior, no disnea, refiere dolor en miembro superior izquierdo posteriora muestra tomada en área antecubital izquierda.TA 123/55mHg, PAM 79mmHg, FC 71/min, FR 25/min. Balance (6horas) +110, Acumulado +110, Diuresis1,33cc/Kg/h. Hematoma en área antecubital izquierda, pulsos simétricos de buena amplitud.Paciente asintomático cardiovascular, con adecuado control metabólico y hemodinámico, se solicita concepto porcirugía vascular ante hallazgos del examen físico. Se adiciona analgesia con Acetaminofen y Tramadol, se ajustadosis de heparina de bajo peso molecular a edad a 40mg cada 12 horas.

VALORACIÓN INTRAHOSPITALARIA POR CIRUGÍA VASCULAR- UCIN 23/03/2015- 2:24PMPaciente con gran hematoma en brazo izquierdo, equimosis, sin alteración en los pulsos, movilidad conservada,ligera alteración en la mano izquierda, diámetro 31cm. Se da manejo expectante con analgésicos opiáceos, mediosfísicos locales, vigilancia de diámetro y signos de perfusión.

VALORACIÓN INTRAHOSPITALARIA EQUIPO MÉDICO UCIN 23/03/2015- 5:00PMPaciente que se encontraba tranquilo, se había controlado dolor en brazo izquierdo. Sin embargo a las 3:45pm elpaciente presenta actividad eléctrica sin pulso y se inicia protocolo de reanimación. Se observa en monitor ritmocardiaco con nuevo supradesnivel del ST en DII. Se sospecha taponamiento cardiaco y se realiza evaluación conecógrafo observando imagen sugestiva de taponamiento cardiaco masivo. Se llama urgente a cirujano de tórax elcual asiste inmediatamente y realiza, de manera eco dirigida, pericardiocentesis obteniendo en el drenaje sangrearterial, indicando ruptura ventricular o sangrado por IAM transmural. Se observa por ecografía cese de ritmocardiaco. La clínica del paciente con midriasis y palidez global indican un estado de muerte encefálica. Se declarahora de muerte a las 16+15 horas. Se informa de lo sucedido a los familiares.

12. EVALUACIÓN GERIÁTRICA: Índice de Barthel previo a la hospitalización: 95/100 (accidentes ocasionales deincontinencia). Escala de Lawton modificada previa a hospitalización 12-0-0-2 (no hace su propia comida ni hacetrabajo pesado en la casa). Escala de Braden 17/23 (Riesgo bajo de úlceras por presión). No se evaluaron otrasmedidas de funcionalidad o ejecución física durante su hospitalización por condición del paciente.

13. EXAMENES COMPLEMENTARIOS

14. IMAGENOLOGÍA

23/03/2015- 03:02:52 p.m. Ecocardiograma modo M y bidimensional con doppler a color:1. Aurículas dilatadas en forma leve, septum interauricular íntegro. 2. Válvula mitral con cambios de esclerosis, nohay gradiente diastólico significativo transvalvular. 3. Ventrículo izquierdo dilatado en forma leve con hipoquinesiasegmentos medios y apicales pared lateral y posterior, fracción de eyección 40%. 4. Válvula aortica trivalva concambios de esclerosis en borde libre de valvas, insuficiencia discreta. 5. Ventrículo derecho dilatado en forma levecon aceptable motilidad de pared libre (TAPSE 2.00 cm), trivial insuficiencia tricuspidea que permite medir unapresión sistólica pulmonar en 45 mm. 6. Arteria pulmonar dilatada en forma leve.7. Pericardio normal. Conclusiones:Enfermedad coronaria por alteración motilidad pared latero-posterior del ventrículo izquierdo. Disfunción sistólicamoderada del ventrículo Izquierdo. Insuficiencia aórtica discreta en válvula con cambios esclerosis. Dilatación levede ambas aurículas. Aumento leve presión sistólica pulmonar.

Valores dereferencia

22/03/2015

Creatinina 0,5-1,3 mg/dL 1,25TFG Cockroft Gault 35,33mL/min

(Previa 30/01/2015: 1,11. TFG 39,79)

BUN 9,0-21,0mg/dL 17,62

Sodio 136-145mmol/L 138,76

Potasio 3,6-5,1mmol/L 4,78

Magnesio 1,8- 2,6mg/dL 2,10

Calcio 8,9-10,3mg/dL 8,78

PT 11,8-15,1 seg 18,6/ 14,2

PTT 24,3-35 38/ 27,2

INR 1,36

Glicemia 70- 100mg/dL 138

Valores dereferencia

22/03/2015 23/03/2015

Leucocitos 4- 10,5x103/uL 5.500 7.900

Neutrófilos 2- 7,5x103/uL 3.400 6.800

Linfocitos 1- 3,5x103/uL 1.400 600

Eosinófilos 0-700 100 0

Monocitos 0-800/uL 600 500

Hemoglobina 14,0- 17,0 14,3 12,5

Hematocrito 39- 46% 43,2 37,2

VCM 80-100 fL 88,7 88,2

MCHC 31-37g/dL 33 33,5

RDW 11,5- 14,5% 15,2 15,0

Plaquetas 150- 450 x103/uL 170.000 174.000

Valores de referencia Resultado FechaTroponina Negativo: <0,09ng/mL

Zona gris: 0,09-0,49ng/mLIAM 0,5ng/mL

0,04 22/03/2015100 Post

trombolisis23/03/2015

CPK 49- 397 U/L 130 23/03/2015

CPK-MB 0-24 U/L 20,8 23/03/2015

TSH 0,34- 5,6 uUI/mL 8,76 23/03/2015

T4 libre 0,54- 1,24 ng/dL 0,69 23/03/2015

PCR 0- 0,748 mg/dL 0,57 23/03/2015