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Atención Geriátrica Espacializada Módulo 2. El paciente crónico y pluripatológico ESP/ SFC/ 0085/ 13 ª (09/ 2014)

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Atención Geriátrica Espacializada

Módulo 2. El paciente crónico y pluripatológico

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ÍNDICE

CARACTERÍSTICAS DE LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS ................................................................ 2

CLASIFICACIÓN DE LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS ..................................................................... 7

DEFINICIÓN DE PACIENTE PLURIPATOLÓGICO Y POLIMEDICADO .............................................. 14

COMORBILIDAD Y PLURIPATOLOGÍA .......................................................................................... 21

ESTRATEGIA DE ABORDAJE AL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO Y POLIMEDICADO ...................... 30

ATENCIÓN PRIMARIA, HOSPITALES, URGENCIAS Y SERVICIOS SOCIOSANITARIOS (RESIDENCIAS, CENTROS DE DÍA, ETC.) ....................................................................................... 38

ESTRATEGIAS PARA ABORDAR EL CUMPLIMIENTO Y ADHERENCIA AL TRATAMIENTO ............. 44

VALORACIÓN GERIÁTRICA INTEGRAL DEL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO Y POLIMEDICADO .... 51

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CARACTERÍSTICAS DE LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS

Autor: RICARDO RODRÍGUEZ BARRIENTOS Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria Lugar de trabajo: Unidad de apoyo técnico Gerencia adjunta de Planificación y Calidad. Gerencia de Atención Primaria. Servicio madrileño de salud.

Introducción La Organización Mundial de la Salud (OMS) define las enfermedades crónicas como enfermedades de progresión lenta y de larga duración, siendo además causa de una mortalidad prematura.

Su aparición y desarrollo está muy relacionado con la edad de los individuos, su nivel socioeconómico y sus estilos de vida.

La Organización Mundial de la Salud (OMS), atendiendo a las principales causas de mortalidad, señala cuatro bloques de enfermedades de carácter crónico: las patologías cardiovasculares (incluyendo la cardiopatía isquémica-infarto de miocardio o los accidentes cerebrovasculares), las enfermedades respiratorias (enfermedad pulmonar obstructiva crónica y asma), la diabetes mellitus y el cáncer.

Estos cuatro grupos de enfermedades comparten factores de riesgo como son el consumo de tabaco, la inactividad física, el abuso del alcohol y las dietas malsanas (no saludables), factores todos ellos, potencialmente evitables.

Las enfermedades crónicas afectan a una elevada proporción de pacientes y constituyen la principal causa de mortalidad en el mundo, representando hasta el 63% de las muertes anuales, y se estima que en los próximos años se elevará pudiendo llegar casi al 80%. Por ejemplo, en el año 2008, según la OMS, 36 millones de personas murieron como consecuencia de una enfermedad crónica (aproximadamente un 50% de ellas eran mujeres) y de estas muertes, más de 9 millones ocurrieron en los menores de 60 años.

También en España existe una elevada prevalencia de estas enfermedades. Así, la Encuesta Nacional de Salud del año 2013 señalaba que el 73% de los encuestados mayores de 65 años declaraba presentar al menos una enfermedad crónica, alcanzando el 78,5% en los mayores de 75 años (77,3% de los hombres y 79,2% de las mujeres).

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Además, dicho informe indicaba también un aumento progresivo de las patologías crónicas manteniendo así su tendencia ascendente. Este aumento está muy relacionado con el progresivo envejecimiento de la población española, de la que se espera que para el año 2050 cerca del 40% sea mayor de 60 años (Tabla 1).

Las patologías crónicas suelen coincidir en un mismo paciente lo que progresivamente ha producido un cambio en su enfoque, ya que no aparecen como enfermedades aisladas. De forma que la comorbilidad, la pluripatología y la limitación de las funciones básicas de la vida diaria del paciente han pasado a ser la prioridad en el abordaje terapéutico.

Otro aspecto relevante de estas enfermedades es el de ser prevenibles. Es decir, si bien su etiología suele ser multifactorial (sin olvidar que un mismo factor puede favorecer la aparición de varias patologías, por ejemplo, tabaco en el caso de enfermedades respiratorias, cardiovasculares o cáncer), su aparición está muy relacionada con los estilos de vida modificables de la población, en concreto con el consumo excesivo de alcohol, el consumo de tabaco, la falta de dietas sanas y

Tabla 1. CARACTERÍSTICAS DE LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS

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equilibradas y el sedentarismo o la falta de realización de ejercicio físico aeróbico diario/semanal.

Esta influencia de los estilos de vida en su aparición y en su evolución hace que su curso sea habitualmente lento, gradual y en muchos casos silente (por ejemplo, diabetes o hipertensión). En este sentido, la OMS ha señalado que las intervenciones prioritarias para la prevención o retraso en la aparición de estas enfermedades, deben de ir encaminadas a mejorar los estilos de vida de la población, intervenciones que además considera de “Bajo Coste”.

Desde un punto de vista clínico, otro elemento diferenciador, ya mencionado, es el de ser enfermedades de progresión lenta y larga duración, que intercalan, en ocasiones, periodos de remisión parcial de síntomas con recaídas. Esto hace necesaria la intervención de tratamiento y valoración del médico, abordaje desde enfermería, programas de educación para la salud, cuidados de carácter social e incluso formación de la familia y del paciente en autocuidados. Todas estas acciones deben ser introducidas de una manera longitudinal, no episódica, prolongada, progresiva y creciente.

Estas intervenciones conllevan importantes efectos económicos tanto a nivel social (pacientes con más de una enfermedad crónica multiplican por 6 los costes), como para las propias familias, sin olvidar otro efecto de estas enfermedades, en esta caso no económico, la aparición del denominado “cuidador informal”, familiar, en su mayoría mujeres, que suele responsabilizarse, en mayor o menor grado según la demanda, del cuidado del paciente con la consiguiente repercusión en su propia calidad de vida, su salud y su trabajo.

Otra característica común a todas ellas, es la polimedicación del enfermo, que hace más probable la aparición de reacciones adversas y aumenta de esta manera, la morbi-mortalidad de estos pacientes.

Este contexto de paciente pluripatológico y, en consecuencia, polimedicado, con mayor probabilidad de sufrir inevitables efectos secundarios de su medicación, hace más importante que nunca tener en cuenta la clásica fórmula del balance beneficio-riesgo en cada una de nuestras decisiones sobre la utilización de fármacos.

En resumen podríamos destacar como características principales de las enfermedades crónicas (Tabla 1):

1. Elevada prevalencia, con mayor afectación en edades avanzadas.

2. Principal causa de muerte en los países desarrollados.

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3. Multicausalidad (en general, necesidad de varios factores para su desarrollo) y relación estrecha con estilos de vida.

4. Progresión lenta, en ocasiones silente, y de larga duración.

5. Elevado coste para la sociedad, la familia (cuidadores informales) y el propio individuo, en términos económicos y de calidad de vida.

6. Polimedicación, y por lo tanto probable aumento de efectos indeseados.

7. Pero en especial destacaríamos de estas enfermedades su carácter prevenible mediante intervenciones de bajo coste sobre los estilos de vida, lo que nos permitiría mejorar la salud de la población.

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BIBLIOGRAFÍA

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CLASIFICACIÓN DE LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS

Autor: ANA ISABEL GONZÁLEZ GONZÁLEZ Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria Lugar de trabajo: Unidad de apoyo técnico Gerencia adjunta de Planificación y Calidad. Gerencia de Atención Primaria. Servicio Madrileño de salud.

Teniendo en cuenta las características que definen las enfermedades crónicas (duración de más de seis meses, progresión lenta y continua, falta de curación completa, comorbilidad asociada, calidad de vida disminuida, ser causa de muerte prematura e impacto económico importante para la familia y la sociedad), no existe una taxonomía globalmente aceptada que las identifique y clasifique. Las clasificaciones internacionales que gozan de mayor aceptación en la mayoría de los sistemas sanitarios a nivel mundial y que permiten la asignación de etiquetas diagnósticas son: la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10), el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV) y la Clasificación Internacional de Atención Primaria (CIAP-2):

o La CIE-10 es la clasificación central de la OMS. Se utiliza a nivel internacional para fines estadísticos relacionados con morbilidad y mortalidad, los sistemas de reintegro y soportes de decisión automática en la práctica clínica. Este sistema se diseñó para promover la comparación internacional del registro y presentación de estadísticas.

o El DSM-IV de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría ofrece una

descripción de las categorías diagnósticas con la finalidad de que los clínicos y los investigadores de las ciencias de la salud puedan diagnosticar, estudiar y tratar los distintos trastornos mentales. Esta taxonomía clasifica los trastornos de las personas que los padecen, no pretende clasificar a las personas en función del trastorno que padecen.

o La CIAP es una taxonomía de términos y expresiones que se utilizan con

frecuencia en medicina de familia. Recoge los motivos de consulta, los problemas de salud y el proceso asistencial. Permite clasificar por “episodios de atención”, concepto más amplio que el hospitalario que sólo recoge “episodio de enfermedad”. En cada uno de sus códigos incluye el equivalente en la CIE-10.

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Estos sistemas de clasificación constituyen una lista ordenada por órganos y sistemas de conceptos médicos unidimensionales. Las tres clasificaciones contienen dentro de su listado enfermedades crónicas pero sin permitir su identificación y no diferencian las enfermedades agudas de las crónicas, es decir, no permiten diferenciar las patologías por otros criterios que no sean el órgano o sistema al que pertenezcan. La Organización Mundial de la Salud (OMS) considera que las enfermedades crónicas, o también llamadas enfermedades no transmisibles, responden a la siguiente clasificación: enfermedades cardiovasculares, cánceres, trastornos respiratorios crónicos, diabetes, trastornos neuropsiquiátricos y de los órganos sensoriales, enfermedades osteomusculares, afecciones bucodentales, enfermedades digestivas, trastornos genitourinarios, malformaciones congénitas y enfermedades cutáneas. Pero en la actualidad el concepto de paciente con enfermedad crónica o enfermo crónico ha cambiado. Hasta hace poco se entendía como afecto de una enfermedad y, hoy en día, una representación más real es la de un paciente con más de una patología crónica, incapacidad, merma en su autonomía y fragilidad clínica. Uno de los aspectos más relevantes a considerar es que la enfermedad de base deja de acaparar todo el protagonismo, para incidir más en la importancia de la comorbilidad y de la limitación funcional en el paciente. Se destaca también el uso intensivo de los servicios sanitarios mediante hospitalizaciones no programadas. De esta forma, una clasificación que estratifique a los enfermos crónicos en función de su grado de complejidad o su nivel de riesgo se hace necesaria para poder adecuar los recursos a las necesidades reales. Se trata de identificar sobre todo al grupo de población con mayor comorbilidad y especial fragilidad, es decir, clasificar a los pacientes con enfermedades crónicas en grupos homogéneos con requerimientos asistenciales similares.

Una de las clasificaciones más utilizadas es la estratificación basada en la pirámide de Kaiser Permanente, que facilita la clasificación de los pacientes en tres niveles de intervención, de acuerdo con su nivel de complejidad. Los pacientes que están en la parte superior de la pirámide representan entre el 3% y el 5% de los casos, pero son los más complejos y los que consumen una porción más elevada de recursos (Figura 1), o la pirámide del King´s Fund del Reino Unido (Figura 2). Existen además clasificaciones que estratifican el riesgo de muerte por enfermedades crónicas como el Índice Profund o por enfermedad crónica no neoplásica como el Índice Paliar.

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Figura 1. Pirámide de Kaiser

Figura 2. Pirámide de Kaiser-Permanente

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Se han diseñado y validado en diferentes entornos sistemas de clasificación de pacientes que no son más que agrupadores de enfermedad como variables básicas para la construcción de modelos predictivos. En España los dos más utilizados son los Clinical Risk Group (CRG) y los Adjusted Clinical Groups (ACG):

- Los CRG constituyen un agrupador de morbilidad que permite categorizar a la población de referencia en función de la información disponible en los sistemas de información hospitalaria (CMBD), atención primaria y farmacia. Fueron desarrollados en el 1999. Permiten tanto la gestión clínica como la económica de una población determinada y pueden utilizarse para: el seguimiento de tasas de prevalencia de enfermedades crónicas, comprender los patrones de utilización y consumo de servicios, desarrollar aplicaciones de ajuste de riesgos y precios y relacionar consumo, satisfacción y medidas de calidad asistencial desde el punto de vista del paciente.

- Los ACG son el sistema de clasificación de base poblacional más utilizado a

nivel internacional. Desarrollado por la Universidad de Johns Hopkins se basa en los niveles de comorbilidad y son una metodología de ajuste de riesgo que puede usarse para prever la utilización de servicios sanitarios. Cada ACG clasifica personas en categorías de morbilidad únicas mutuamente excluyentes. El sistema ACG incluye un modelo predictivo (CG-PM) que ha sido calibrado para identificar pacientes con riesgo elevado de utilización de gran volumen de recursos en el futuro. Los ACG se obtienen exclusivamente con datos de codificación de diagnósticos registrados en las historias clínicas electrónicas, la edad y el sexo de los pacientes.

La tendencia actual es que sólo centrarse en la existencia de una enfermedad crónica y codificarla teniendo en cuenta los sistemas de clasificación de enfermedades clásicas, aporta poca información, ya que deja fuera del contexto a la persona y sus circunstancias. Lo interesante sería contar con taxonomías que permitan caracterizar, describir, codificar y clasificar lo que les ocurre a las personas que viven con una o múltiples enfermedades crónicas. Estas taxonomías deben tener en cuenta criterios de gran relevancia para los enfermos con enfermedades crónicas como son la fragilidad, la discapacidad y el grado de complejidad que exacerban la carga de la enfermedad y explican las diferentes consecuencias que las mismas situaciones clínicas pueden tener para personas distintas.

Esto adquiere mucha importancia por las implicaciones que supone para los cuidados de enfermería. Una primera aproximación es la clasificación propuesta por Kiely (en Fitzgerald, 1985) que agrupa las enfermedades crónicas en tres grandes categorías tal y como puede apreciarse en la Tabla 1.

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Es preciso el desarrollo de una taxonomía que permita una clasificación más transversal centrada en el paciente y no en una determinada enfermedad o dependiente del especialista que lleve al paciente con mayor dedicación. Lo que puede ser positivo para una enfermedad no tiene porqué serlo para un paciente. Las consecuencias de una misma enfermedad pueden ser muy diferentes si se tienen en cuenta otras variables como las circunstancias sociales, medioambientales, culturales y de estilo de vida. El desarrollo de una taxonomía de pacientes crónicos que no solo identifique las enfermedades sino que también sea capaz de clasificar a los pacientes de tal manera que facilite su manejo sigue constituyendo un reto.

Tabla 1. Clasificación de las enfermedades crónicas por Kiely.

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DEFINICIÓN DE PACIENTE PLURIPATOLÓGICO Y POLIMEDICADO

Autor: HILARIO HERNÁNDEZ OVEJERO Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria Lugar de trabajo: Coordinación Médico-Asistencial Servicio Regional de Bienestar Social Consejería de Asuntos Sociales

En las últimas décadas está aumentando de forma considerable la esperanza de vida y consecuentemente el envejecimiento de la población. Este hecho debe ser considerado un éxito de las sociedades modernas, especialmente cuando dicho envejecimiento se produce en un contexto de bienestar físico, psicológico y social. Sin embargo, en muchas ocasiones a medida que envejecemos se desarrollan determinadas patologías con las que debemos convivir, siendo las personas mayores las que con mayor frecuencia presentan pluripatología y en consecuencia una polimedicación para mejorar y paliar los efectos de los distintos procesos clínicos que padecen.

La pluripatología se ha definido como la coexistencia de dos o más enfermedades crónicas que condicionan fragilidad clínica por la aparición de episodios de reagudizaciones y patologías interrelacionadas que a su vez producen un deterioro progresivo, con disminución de la autonomía y capacidad funcional.

Debemos considerar que la coexistencia de varias enfermedades en una misma persona incide en el manejo clínico de la misma, ya que puede estar dificultada la identificación de nuevos diagnósticos por el enmascaramiento que los síntomas y/o signos de una enfermedad producen sobre otra. En otras ocasiones también se ve dificultado el tratamiento de una patología por los efectos secundarios y las interacciones de otro tratamiento que en ese momento esté recibiendo el paciente.

Por lo tanto, la complejidad, la fragilidad clínica y la posibilidad de descompensaciones de las distintas patologías hacen que el paciente pluripatológico precise en muchas ocasiones de una intervención integradora que abarque no sólo la atención primaria, sino también la especializada y la red de apoyo de los servicios sociales.

Además el paciente pluripatológico tiene unas necesidades aumentadas de consultas y atención de los profesionales sanitarios en todos los niveles asistenciales, no sólo en el centro de salud, sino también en el hospital, el domicilio o la residencia

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y habitualmente también precisa un mayor número de exploraciones y pruebas complementarias.

Otro aspecto muy importante en la atención del paciente pluripatológico es el tratamiento farmacológico que se precisa para mejorar su calidad de vida, ya que a menudo son necesarios varios medicamentos, lo que se asocia a una mayor complejidad del manejo terapéutico, a un aumento del riesgo de aparición de efectos adversos por la interacción de los distintos principios activos entre sí, problemas en la adherencia al tratamiento y la posibilidad de errores en la administración o toma de los fármacos.

Existen varias definiciones de polimedicación, siendo una de las más comúnmente aceptadas aquella situación en la que un paciente, durante los últimos 6 meses ha tenido en su tratamiento, de forma continuada, 4 o más principios activos. Además existe una clasificación gradual sobre distintos tipos de polimedicación en base a un criterio cuantitativo y se habla de:

- Polimedicación menor, cuando se consumen al mismo tiempo 2 ó 3 medicamentos.

- Polimedicación moderada, cuando en un mismo periodo de tiempo el paciente consume 4 ó 5 medicamentos.

- Polimedicación mayor, cuando se consumen simultáneamente más de 5 medicamentos.

Una situación especial es la de las personas mayores con pluripatología, en las que se acepta como criterio para definir la polimedicación, a la toma de 6 o más principios activos (Tabla 1).

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Según Rollason y Vogt debemos diferenciar 3 tipos diferentes de polimedicación en base a un criterio cualitativo:

- Polimedicación adecuada: se produce cuando el paciente toma muchos fármacos, pero todos ellos con una indicación adecuada. En este caso el objetivo que deberíamos plantearnos sería la mejora de la adecuación terapéutica y no la simple reducción del número de medicamentos.

- Polimedicación inadecuada: cuando el paciente está tomando más medicamentos de los que serían clínicamente necesarios. En esta situación nuestro objetivo será reducir al máximo el número de medicamentos eliminando todos aquellos fármacos que resulten inapropiados.

- Pseudopolimedicación: esta situación se presenta cuando en la historia clínica del paciente aparecen registrados más medicamentos de los que realmente toma. Para corregirla será preciso actualizar los registros y hojas de tratamiento y conseguir la coordinación entre todos los profesionales sanitarios y niveles asistenciales involucrados.

Tabla 1.

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Independientemente del tipo de polimedicación, ésta siempre debe ser considerada por el profesional sanitario ya que existe la posibilidad de que entre los distintos medicamentos se produzcan interacciones medicamentosas, que definimos como el aumento o reducción de la intensidad de acción de un medicamento cuando se administra de forma simultánea con otro medicamento, y de ello puede derivarse una intoxicación medicamentosa, un fracaso terapéutico o la aparición de reacciones adversas.

A la hora de valorar los efectos que el tratamiento farmacológico está teniendo en los pacientes es imprescindible considerar los conceptos de cumplimiento terapéutico y adherencia al tratamiento.

Se define como cumplimiento terapéutico, según la propuesta por Haynes y Sackett y que posteriormente fue adoptada por la Organización Mundial de la salud (OMS), al grado en el que la conducta del paciente, en términos de tomar medicamentos, seguir las dietas o realizar cambios en el estilo de vida, coinciden con la prescripción clínica.

A su vez, podemos definir la adherencia al tratamiento como la alianza y compromiso del paciente respecto al hecho de tomar los medicamentos prescritos en la dosis y el momento apropiado al menos un 80% de las veces.

Existen múltiples factores que influyen en el cumplimiento terapéutico, siendo algunos de los más importantes en las personas mayores la existencia de más de un facultativo prescriptor, la complejidad de la pauta posológica, la coexistencia de algún grado de deterioro cognitivo, las alteraciones del ánimo en su forma depresiva y nuevamente la polimedicación y las reacciones adversas a medicamentos o el miedo a padecerlas.

Entendemos por reacción adversa a medicamentos (RAM) cualquier efecto perjudicial producido por un medicamento que se ha utilizado a las dosis habituales para un proceso patológico que requiere un tratamiento, y que va a obligar a la suspensión del mismo o a hacer que su utilización posterior pueda suponer un riesgo inusualmente elevado de complicaciones. Las RAM pueden ser de 4 tipos diferentes:

- Tipo A o intrínsecas. Se deben a una acción previsible del medicamento o de alguno de sus metabolitos, pero que es exagerada respecto del fin que se persigue. Son reacciones dosis-dependiente.

- Tipo B o aberrantes. Reacción relacionada con las características propias de cada individuo por hipersensibilidad. No se relacionan con la dosis del medicamento ni con los efectos farmacológicos que se podrían esperar del mismo.

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- Tipo C derivadas de tratamientos prolongados en el tiempo, como la aparición de tolerancia a determinados medicamentos.

- Tipo D. Son los efectos que pueden aparecer tiempo después del consumo del medicamento, como el potencial carcinogénico o teratógeno.

Habitualmente su clínica es bastante inespecífica y habrá que sospecharlas cuando en el paciente aparezcan o se presenten cuadros de inestabilidad y/o caídas de repetición, movimientos anormales, alteraciones en la memoria, depresión, cambios conductuales, agitación, ansiedad, un síndrome confusional agudo, incontinencia urinaria o fecal, alteraciones del tránsito intestinal o lesiones cutáneas.

Para minimizar el número de RAM en los ancianos se debe realizar una prescripción cuidadosa y razonada, que puede estar soportada en criterios validados para la prescripción como son los de Beers o los más actuales criterios STOPP/START. Además se deben realizar revisiones periódicas de todos los tratamientos cada 6 meses o ante cualquier cambio de medicación, siendo útil el empleo de herramientas sistemáticas como el cuestionario de Hamdy.

Las RAM son especialmente frecuentes en las personas mayores y se calcula que su prevalencia es de un 5% cuando se consume un medicamento, mientras que aumenta hasta prácticamente el 100% cuando se presenta una situación de polimedicación con 10 o más medicamentos (Figura 1).

Figura 1. % cumplimentación del tratamiento en mayores

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COMORBILIDAD Y PLURIPATOLOGÍA

Autor: NICOLÁS MARTÍNEZ VELILLA Especialista en Geriatría Lugar de trabajo: Médico Adjunto del Servicio de Geriatría. Complejo Hospitalario de Navarra-A. Pamplona.

La nosología médica tradicional no permite una visión global y comprensible de la complejidad del paciente geriátrico, y se centra habitualmente en la enfermedad en vez de en el enfermo. Uno de los aspectos que más relevancia está tomando en los últimos años es el impacto de la multimorbilidad (o comorbilidad según la definición de Feinstein cuando tenemos una enfermedad índice). De hecho, la transición demográfica y epidemiológica ha facilitado la aparición de un paciente con acúmulo de enfermedades crónicas, y en el caso de los ancianos con una complejidad diagnóstica y terapéutica añadida.

Los actuales modelos de atención sanitaria al paciente pluripatológico están asumiendo de manera progresiva las premisas marcadas en el siglo pasado por los padres de la geriatría de atención al paciente geriátrico, basadas en la valoración geriátrica integral, la interdisciplinariedad, y la continuidad asistencial, más allá de la valoración de los aspectos exclusivamente médicos. La evaluación de la comorbilidad no puede sustituir a la valoración funcional como medio diagnóstico, marcador pronóstico u objetivo terapéutico, menos aún en un tipo de población como en la de los mayores, en la que el peso específico de cada enfermedad queda diluido bajo el impacto global secundario al acúmulo de múltiples alteraciones en diversos sistemas fisiológicos, pero una correcta valoración de la comorbilidad puede permitirnos estimar la expectativa de vida, el grado de discapacidad futura, las necesidades de recursos sanitarios y la calidad de vida entre otras cosas.

Actualmente el conocimiento básico sobre la interrelación de enfermedades está muy limitado, en parte por la confianza existente en un método científico que maximiza la validez interna pero excluye los pacientes con comorbilidad tanto en estudios epidemiológicos como en ensayos farmacológicos. Las investigaciones sobre diversos aspectos médicos se enfocan a enfermedades únicas ya que esto incrementa la certeza de que cualquier diferencia observada sea debida a la enfermedad principal o al tratamiento, y no a la participación como “elemento de confusión” de la comorbilidad. Por dicho motivo, las personas mayores han sido excluidas de forma sistemática de gran parte de los ensayos clínicos que posteriormente han guiado el desarrollo de las guías clínicas. Sin embargo la

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exclusión de los mayores de los estudios y modelos de cronicidad y multimorbilidad no es factible, pues son los protagonistas de dicha situación clínica. Los ancianos, además de ser los centinelas del sistema de salud, son susceptibles a los efectos deletéreos de la fragmentación y la superespecialización de los sistemas de salud tradicionales. Además, siguiendo la ley de los cuidados inversos de la multimorbilidad, la disponibilidad de los cuidados que proporcionamos a estos pacientes es inversamente proporcional a las necesidades de dichas poblaciones.

Las guías clínicas basadas en los principales estudios actuales no pueden extrapolarse a los mayores de forma generalizada, sino que hay que individualizar cada situación. Además de no cumplir con los estándares de metodología, cuando se aplican estrictamente pueden condicionar que a un paciente con cinco enfermedades crónicas se le administren más de 12 fármacos diferentes, con numerosas interacciones o eventos adversos posibles. Muchas de las directrices además son contradictorias e implican unos autocuidados que no son sencillos para muchos pacientes.

CONSECUENCIAS DE LA COMORBILIDAD

La comorbilidad influye significativamente en diferentes resultados de la atención hospitalaria, como la duración de la estancia, complicaciones, discapacidad, posibilidad de rehabilitación, resultados quirúrgicos, consumo de recursos, mortalidad en diferentes ventanas temporales y tipos de pacientes, estado funcional, calidad de vida, y reingresos hospitalarios. Además se asocia a mayor sobrecarga psicológica y complejidad en los cuidados, afectando a la progresión de las enfermedades concurrentes. De hecho puede ser incluso una manera más exacta de reflejar la calidad de vida de determinadas enfermedades. La calidad de los cuidados prestados a las personas mayores que padecen múltiples enfermedades crónicas resulta inadecuada y además éstas percibe una insatisfacción con dichos cuidados. Esto puede deberse a la “competencia” entre las diversas necesidades de atención, múltiples directrices que se entremezclan y el alto riesgo de interacciones medicamentosas.

El concepto de multimorbilidad está intrínsecamente relacionado con el de fragilidad. Se ha demostrado epidemiológicamente que aunque la fragilidad es distinta de la comorbilidad y de la discapacidad, las tres se interrelacionan. Además, la fragilidad y la comorbilidad predicen discapacidad; la discapacidad puede exacerbar fragilidad y las enfermedades comórbidas pueden contribuir, al menos de forma aditiva, al desarrollo de fragilidad.

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CUANTIFICACIÓN DE LA COMORBILIDAD

La cuantificación de la multimorbilidad se ha realizado con numerosos índices y escalas. Existen métodos sencillos como enumerar las distintas entidades o contar el número de fármacos, lo cual nos ofrecerá cierta correlación con el pronóstico. Sin embargo, este recuento asume por ejemplo, que la psoriasis tiene el mismo peso que una neoplasia. Un sistema más adecuado es crear índices acordes al impacto y a los resultados de estas enfermedades.

Se denomina índice de comorbilidad a la reducción o expresión de las enfermedades y su gravedad en una persona, en forma de una puntuación que permite su comparación con otras. Charlson analizó de forma pionera este concepto creando el índice más extensamente usado, el índice de Charlson, aunque en muchas ocasiones la literatura médica lo utiliza como índice de multimorbilidad en vez de comorbilidad (Figura 1).

Figura 1. Índice de Charlson Abreviado

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Existen numerosos índices de comorbilidad en la literatura médica, entre los que destacan: la mera suma de enfermedades, el Cumulative Illnes Rating Scale, el Índice de enfermedades coexistentes, el Índice Geriátrico de Comorbilidad o el Índice de Kaplan-Feinstein. No existe ningún “patrón oro” para elegir un determinado índice de comorbilidad. Nuestra selección dependerá del tipo y grado de obtención de la información, del tipo de puntuación utilizada, de la distribución de la puntuación, de la distribución de las enfermedades en nuestra población, del objetivo de nuestro estudio y de la ubicación de nuestros pacientes.

Aunque el índice más utilizado es el de Charlson, debemos ser conscientes de sus importantes limitaciones para aplicarlo a población anciana, por lo que nos plantearemos la alternativa de utilizar otros índices con valor demostrado en población geriátrica como el Cumulative Illnes Rating Scale (Figura 2), o el Índice Geriátrico de Comorbilidad.

Figura 2. Cumulative Illnes Rating Scale

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CLASIFICACIÓN DE LA COMORBILIDAD

Las combinaciones posibles de enfermedades son infinitas, por lo que debemos estructurar el tipo de relaciones entre las distintas enfermedades de un mismo paciente. Básicamente estas combinaciones pueden ser:

a) Concurrentes (coexistencia aleatoria de enfermedades).

b) Agrupadas o clusters (asociaciones estadísticamente significativas entre enfermedades sin una explicación causal).

c) Causales (agrupación de enfermedades con una relación fisiopatológica como por ejemplo compartir un factor de riesgo)

d) Secundarias a otras enfermedades (una enfermedad no puede explicarse sin su precursora)

A pesar del incremento progresivo de enfermedades crónicas con la edad, el conocimiento de cómo se distribuyen las enfermedades o concurren en el mismo paciente es muy limitado y el término multimorbilidad ayuda a desplazarse desde una perspectiva basada en la enfermedad a una perspectiva basada en la persona. Además la mayor parte de los estudios epidemiológicos actuales tienen muy limitada su extrapolación a la población anciana, pues excluyen los síndromes geriátricos en la mayor parte de las ocasiones, centrándose en las patologías más prevalentes en la población general. Mientras en la cuantificación hablamos de índices de comorbilidad, en la clasificación de las combinaciones se utilizan métodos como recuentos condicionales, proporciones de pacientes con pares de enfermedades, asociaciones relativas con odds ratios y los análisis de clusters.

Ejemplos de estos análisis son los trabajos que han demostrado la alta frecuencia más allá de la meramente debida al azar de artritis y alteración visual, artritis e hipertensión arterial, o de patología cardiorrespiratoria y alteraciones sensorio-motoras. Otros autores han demostrado distintos tipos de clusters pero las metodologías son demasiado heterogéneas para hacer extrapolaciones globales. La heterogeneidad de estos aspectos explica por ejemplo que el trabajo de Schäfer seleccione 3 clusters prevalentes (1-Enfermedades Cardiovasculares /metabólicas, 2-ansiedad /depresión / somatoformes y dolor 3- enfermedades neuropsiquiátricas) y el de van den Bussche, tríadas de las 6 enfermedades crónicas más prevalentes (hipertensión, alteración metabolismo lipídico, dolor lumbar crónico, DM, osteoartritis y enfermedad coronaria crónica).

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Mediante la observación de estas combinaciones, podemos intentar adivinar las consecuencias de las diferentes interacciones y sinergias. Frente a un hipotético contexto de infinitas combinaciones de enfermedades, una revisión sistemática de la literatura médica reciente sesgada por la selección de revistas relacionadas con la geriatría (Tabla 1), nos acerca a una visión clínica, más real y con la posibilidad de enmarcar pacientes en modelos y cluster de multimorbilidad.

Tabla 1. Cumulative Illnes Rating Scale

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Es ésta la situación en la cual están desarrollándose los diferentes modelos de atención a pacientes crónicos. Es evidente que se necesita una identificación precisa de los pacientes con multimorbilidad y desarrollar intervenciones coste-efectivas y específicamente dirigidas a mejorar los resultados en salud. Queda por establecer si en sectores poblacionales como los ancianos, la conceptualización abstracta de los

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conceptos descritos es más útil que la mera identificación, selección y manejo especializado de pacientes frágiles mediante la valoración geriátrica integral o la cuantificación de medidas funcionales.

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BIBLIOGRAFÍA

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ESTRATEGIA DE ABORDAJE AL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO Y POLIMEDICADO

Autor: GUADALUPE OLIVERA CAÑADAS Técnico Médico Lugar de trabajo: Unidad de Apoyo Técnico Gerencia adjunta de Planificación y Calidad. Gerencia de Atención Primaria. Servicio Madrileño de salud.

No existe una definición universal de pluripatología, sin embargo cuando hablamos de pacientes con pluripatología o pluripatológicos (PPP), no solo nos referimos a los pacientes que tienen más de una enfermedad crónica, sino a los pacientes que además tienen una especial fragilidad clínica, ya que presentan frecuentes reagudizaciones que pueden llegar a asociar nuevos procesos condicionantes de un deterioro progresivo y una pérdida global de su capacidad funcional.

En España, la prevalencia de este tipo de pacientes se ha estudiado fundamentalmente en el ámbito hospitalario, encontrando que en los servicios de medicina interna, el 40% de los pacientes tienen enfermedades crónicas que afectan a más de un órgano, elevándose casi al 85% de los pacientes cuando se consideran las unidades de agudo de los servicios de geriatría. En atención primaria, su prevalencia se estima en un 1,38% de la población general y en un 5% de la población mayor de 65 años.

La mayoría de los PPP presentan una edad avanzada ya que la prevalencia de la pluripatología aumenta con la edad, así ya en 2006 en nuestro país, el número medio de enfermedades crónicas declaradas en las personas mayores de 75 años era de 3,2. Además este tipo de pacientes, tienen una mayor tasa de mortalidad por enfermedades mantenidas que conducen a un progresivo deterioro, una disminución gradual de su autonomía, de su capacidad funcional y cognitiva, una mayor frecuentación hospitalaria y en general de los servicios médicos y de urgencias; y a la vez, presentan una mayor aparición de patologías interrelacionadas redundando todo ello en importantes repercusiones económicas y sociales (Tabla 1).

El conjunto de enfermedades o procesos que delimitan a los PPP no está bien definido. En España, la clasificación que goza de mayor aceptación es la del Servicio Andaluz de Salud, que define a los PPP como aquellos que presentan enfermedades crónicas definidas en dos o más de las ocho categorías que se encuentran descritas en la Tabla 2. En esta clasificación NO se tienen en cuenta los factores de riesgo más prevalentes y sin embargo, SI se tienen en cuenta el daño sobre órganos diana y la repercusión funcional generada en dos o más sistemas.

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Al hablar de los PPP, frecuentemente nos estamos refiriendo también a pacientes que consumen un gran número de fármacos o medicamentos y que se denominan como pacientes polimedicados. La polimedicación en los pacientes ancianos, constituye un problema añadido al de su pluripatología y ya ha sido definida anteriormente.

Tabla 1. CARACTERÍSTICAS DE LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS

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Tabla 2. Clasificación de enfermedades crónicas*

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Un tercio de los mayores de 65 años consumen más de 3-4 fármacos, existiendo una clara correlación entre envejecimiento, pluripatología y polimedicación. La polimedicación tiende a convertirse en crónica y representa el primer factor de iatrogenia por sus efectos adversos y colaterales [aumenta los efectos secundarios, interacciones medicamentosas y reacciones adversas medicamentosas (RAM)], siendo causa de gran número de ingresos hospitalarios.

Las RAM se consideran responsables del 7,25-14% de los ingresos de las personas mayores en los Servicios de Medicina Interna en España, debido a que en los mayores se producen cambios que pueden modificar la respuesta a los fármacos; los principales cambios son debidos al aumento de la comorbilidad, al deterioro funcional y cognitivo, y a cambios fisiológicos (farmacocinéticos y farmacodinámicos) de la ancianidad.

Los factores que con mayor frecuencia están implicados en la polimedicación son factores médicos y sociales. Dentro de los primeros puede considerarse: la intervención de varios médicos especialistas que inician tratamientos orientados a la patología de su especialidad, faltando la visión holística del paciente, la carencia de historia clínica unificada y la mala “comunicación” entre Atención Primaria y Atención Hospitalaria, el efecto placebo del fármaco sustituyendo con su prescripción una correcta actuación profesional y el llamado factor arrastre o de “cascada” de los tratamientos ya iniciados, entre otros. Como factores sociales se pueden tener en cuenta el poder “curativo” que se atribuye a los fármacos minimizando sus efectos adversos, el consumo por parte del paciente de “productos naturales” etc.

El hecho de que los PPP acudan a múltiples consultas de especialistas puede suponer además: un cambio en los fármacos que toman, a veces de manera innecesaria, una duplicidad de prescripciones y un aumento del riesgo de iatrogenia, con reacciones adversas a veces graves, que pueden ocasionar una hospitalización.

El hecho de que los PPP estén polimedicados condiciona una falta de adherencia al tratamiento, un no reconocimiento de los efectos adversos que ocasionan las interacciones o los efectos secundarios propios de los fármacos y además, en ocasiones, confusión y dificultad en la toma de decisiones.

En resumen los PPP son aquellos que presentan una mayor tendencia a la discapacidad y a la muerte, y consumen mayores recursos, lo que determina la necesidad de arbitrar los medios necesarios para su atención específica.

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En este sentido, la aplicación de modelos de atención a crónicos resulta fundamental para, conseguir una mejor atención a estos pacientes, con reducción de sus ingresos hospitalarios y de la mortalidad, con beneficios en la calidad de vida y a la par con una mayor eficiencia en la gestión del uso de recursos (Tabla 1).

Una estrategia de actuación centrada en los PPP debería tener ciertas características como:

• Estratificación de la población y sectorización en tipologías, considerando los PPP como una más de ellas.

• La Atención Primaria y sus diversos profesionales constituyen el eje del itinerario asistencial de estos pacientes.

• Una mayor y mejor coordinación entre la Atención Primaria y la Atención Hospitalaria y de segundo nivel asistencial, con comunicación fluida, ágil y con registros compartidos, adecuados y prácticos.

• Atención en unidades u hospitales específicos, si así lo requieren.

• Potenciación de otras unidades de atención para estos pacientes, como pueden ser las de convalecencia o rehabilitación, urgencias, hospitalización domiciliaria o cuidados paliativos. También es importante la implicación de farmacéuticos/farmacólogos y trabajadores sociales.

• Evaluación clínica con valoraciones multidimensionales, resaltando la importancia de la continuidad asistencial.

• Implantación de nuevos roles en los profesionales como por ejemplo, enfermeras de enlace hospitalaria.

• Implicación de las nuevas tecnologías, como la telemonitorización para la atención no presencial.

• Desarrollo de vías que potencien el autocuidado del paciente y el cuidado por parte de sus cuidadores o familiares.

En el caso de la polimedicación, originada por distintos prescriptores, el médico de familia debe ser el coordinador y responsable último del tratamiento con el fin de que los PPP tengan la medicación adecuada. Los demás profesionales deben colaborar en este objetivo, incluyendo al propio paciente, con la asunción de determinadas funciones y realización de algunas actividades. Así por ejemplo: la enfermería debe actuar mediante tareas de educación para la salud, instruyendo sobre la administración y detectando discrepancias y distintos problemas relacionados con el tratamiento; los farmacéuticos llevando a cabo procesos de

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revisión del tratamiento y seguimiento fármaco-terapéutico, así como información y educación sobre los medicamentos dirigida a los pacientes y al resto de los profesionales; el trabajador social estableciendo un plan de intervención social que optimice el desarrollo en el entorno social y que ayude a un mejor cumplimiento terapéutico y evite problemas con el tratamiento pautado; el especialista hospitalario deberá no obviar la medicación que ya toma el paciente y además establecer un plan de seguimiento y tratamiento con instrucciones claras y por último, el propio paciente y sus cuidadores deberán implicarse en el tratamiento y en su correcta administración o toma.

La prescripción debe ser adecuada, y ha de cumplir una serie de requisitos previos como tener previamente establecido un diagnóstico preciso y un objetivo terapéutico claro. Antes de seleccionar un fármaco debería plantearse y responder al menos a estas preguntas:

1. ¿El fármaco tiene alguna utilidad?

2. ¿Necesita el paciente tomar ese fármaco?

3. ¿Es adecuado el consumo de ese fármaco en las condiciones físicas y mentales que tiene el paciente?

Además ante un paciente polimedicado habrá que seguir las siguientes recomendaciones:

• Interrumpir terapias innecesarias.

• Considerar como posible evento adverso a medicamento cualquier nuevo síntoma (caídas, confusión, incontinencia urinaria, insomnio, depresión...) y sustituir por alternativas más seguras.

• Realizar ajustes de dosis y usar dosis recomendadas en ancianos (aclaramiento renal).

• Monitorizar fármacos problemáticos (Digoxina, Anticoagulantes, etc.).

• Promover la adherencia al tratamiento.

• Llevar a cabo una revisión de la medicación de manera periódica como un examen estructurado y crítico de la medicación que toma un paciente, teniendo en cuenta tratamientos no farmacológicos (plantas medicinales, suplementos dietéticos).

• La revisión de la medicación, con el fin de valorar la posible medicación inadecuada, puede realizarse gracias al uso de herramientas que

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explícitamente mencionan fármacos o grupos de fármacos que son problemáticos para el paciente mayor. Con ellas se pueden detectar problemas de: sobre-prescripción (fármacos que toma el paciente pero no están indicados para su patología), infra-prescripción (fármacos que el paciente debería tomar y no los está tomando a pesar de que no existe contraindicación) y prescripción inadecuada (fármacos que deben evitarse o que no están indicados cuando se dan algunas condiciones o patologías). Algunas de las más conocidas y utilizadas son:

• Los criterios START y STOPP Screening Tool to Alert Doctors to Right Treatment/ Screening Tool of Older Persons Prescriptions. Estos criterios, organizados por sistemas fisiológicos, pueden ser aplicados rápidamente (en aproximadamente 5 min), recogen los errores más comunes de tratamiento y omisión en la prescripción y son fáciles de relacionar con los diagnósticos activos y la lista de fármacos que toman los pacientes. Constan, en realidad, de dos grupos de criterios: los STOPP (por la palabra inglesa ‘‘parar’’ o ‘‘detener’’) y los START (por ‘‘empezar’’).

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BIBLIOGRAFÍA

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ATENCIÓN PRIMARIA, HOSPITALES, URGENCIAS Y SERVICIOS SOCIOSANITARIOS (RESIDENCIAS, CENTROS DE DÍA, ETC.)

Autor: OLGA MONEDO PÉREZ Técnico médico de la Dirección Técnica de Procesos y Calidad Lugar de trabajo: Gerencia Adjunta de Planificación y Calidad Gerencia de Atención Primaria 1. Marco normativo

El artículo 43 de La Constitución española de 1978 recoge el derecho a la protección de la salud pública a través de medidas preventivas y de las prestaciones y servicios necesarios. En el artículo 41 establece que los poderes públicos mantendrán un régimen público de Seguridad Social para todos los ciudadanos, que garantice la asistencia y prestaciones sociales suficientes ante situaciones de necesidad y el capítulo VIII desarrolla la organización territorial del estado, estableciendo en el artículo 148 las competencias que podrán asumir las comunidades autónomas, entre las que se encuentran las referentes a la materia de sanidad. El Real Decreto 137/1984 de 11 de enero, sobre estructuras básicas de salud empieza a definir las primeras disposiciones del sistema de asistencia primaria con los conceptos de centro de salud y equipo de atención primaria y la necesidad de una estrecha colaboración funcional de este con el resto de dispositivos asistenciales de su entorno.

La Ley General de Sanidad de 1986 completa los principios fundamentales del Sistema Nacional de Salud, tomando como eje del modelo a las Comunidades Autónomas que tendrán la responsabilidad de la prestación de los servicios sanitarios bajo la dirección y la coordinación del estado. La Ley 16/2003 de 28 de mayo, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud regula el marco legal para las acciones de coordinación y cooperación de las administraciones públicas sanitarias, en el ejercicio de sus respectivas competencias, de modo que se garantice la equidad, la calidad y la participación social en el Sistema Nacional de Salud. En sus artículos 11 al 19 define las diferentes prestaciones sanitarias:

• Art. 12: La atención primaria es el nivel básico e inicial de atención, que garantiza la globalidad y continuidad de la atención a lo largo de toda la vida del paciente, actuando como gestor y coordinador de casos y regulador de flujos. Comprende la asistencia sanitaria a demanda, programada y urgente en consulta y en el domicilio del enfermo, la indicación de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos, la prevención, promoción de la salud, atención familiar y atención comunitaria, la información y vigilancia en la protección de

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la salud, la rehabilitación básica, los servicios específicos relativos a infancia, adolescencia, adultos, personas mayores, grupos de riesgo (anciano frágil) y pacientes crónicos.

• Art. 13: La atención especializada incluye las actividades asistenciales, diagnósticas, terapéuticas, de rehabilitación y cuidados, de promoción de la salud y educación sanitaria cuya naturaleza aconseja que sean realizadas en este nivel asistencial, garantizando la atención integral del paciente una vez superadas las posibilidades de la atención primaria y hasta que el paciente pueda integrarse a dicho nivel.

• Art. 14: La atención sociosanitaria integra el conjunto de cuidados destinados a pacientes que por sus especiales características puedan beneficiarse de la actuación sinérgica de los servicios sanitarios y sociales para aumentar su autonomía, retrasar la dependencia y paliar sus limitaciones, con especial orientación al paciente crónico, frágil y vulnerable, y con la obligación de garantizar la adecuada continuidad de la atención por parte de los servicios sanitarios y sociales a través de la coordinación de las diferentes administraciones públicas.

• Art. 15: La atención de urgencia se presta al paciente en los casos en que su situación clínica obliga a una atención sanitaria inmediata. Se dispensará tanto en centros sanitarios como fuera de ellos, incluyendo el domicilio del paciente, durante las 24 horas del día, mediante la atención médica y de enfermería.

2. Contexto actual: Paciente Crónico y Pluripatológico

Los cambios demográficos determinados por el descenso de la natalidad y de la mortalidad general en todos los grupos de edad han llevado a una variación de distribución de la población por grupos de edad. En nuestro país, según datos del Instituto Nacional de Estadística (INE) a 1 de enero del 2011, las personas mayores de 65 años suponían el 17,2% de la población, siendo el 5,1% mayores de 79 años. La Proyección de la población de España a largo plazo elaborada por el INE estima que el porcentaje de los mayores de 64 años alcanzaría en el año 2049 el 31,9% de la población total. Este envejecimiento poblacional no indica por sí mismo presencia de enfermedad pero condiciona una mayor vulnerabilidad con riesgo de aumento de la dependencia y disminución de las posibilidades de apoyo familiar. A este cambio demográfico se vienen a sumar amplios cambios socioculturales, tecnológicos, biológicos que han ido condicionando también cambios en el perfil epidemiológico actual, dominado por las patologías crónicas, entendidas como enfermedades de larga duración que condicionan limitación en la calidad de vida de los pacientes,

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mortalidad prematura e impacto psicológico, social y económico en las familias y en la sociedad. La Encuesta Nacional de Salud (ENS) de 2006 recogió que existía un promedio de 2,8 problemas crónicos de salud en los mayores de 65 años y hasta un 3,23 en los mayores de 75 años. Este contexto obliga a un replanteamiento radical de la prestación de servicios sanitarios, pasando de un modelo centrado en la atención de problemas agudos con un enfoque curativo a una atención que ponga en valor los aspectos preventivos de la enfermedad, la calidad de los cuidados, la coordinación entre los niveles asistenciales sanitarios y entre el nivel sanitario y social. El modelo de atención debe “poner el foco” en el paciente pluripatológico, diseñando rutas asistenciales que integren todos los procesos, con el paciente como centro de la atención y la máxima implicación de los profesionales, de forma que el servicio que se preste sea el adecuado a las necesidades del usuario, en el nivel asistencial indicado y por el profesional que debe prestarlo.

Con el fin de diseñar este nuevo marco asistencial, el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud aprueba el 27 de junio del 2012 la Estrategia para el Abordaje de la Cronicidad del Sistema Nacional de Salud que define la misión, la visón y los principios rectores de la misma, entre ellos la Atención Primaria como el eje de la atención al paciente con condiciones de salud y limitaciones de la actividad de carácter crónico y la continuidad asistencial como el desarrollo de cauces de coordinación entre los diferentes niveles asistenciales (primaria, urgencias, hospitales) y entre la asistencia sanitaria y social, eliminando la fragmentación de la asistencia.

3. Despliegue estratégico: la atención integral al paciente crónico

Conseguir el cambio del modelo asistencial que se oriente a dar respuesta a las necesidades y expectativas del usuario garantizando la calidad, seguridad, continuidad de cuidados y participación social no puede alcanzarse sin implicar a todos los niveles de la gestión de la asistencia sociosanitaria. En la macrogestión se diseña este cambio a través de las diferentes estrategias recogidas en el Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud 2010, el Marco Estratégico para la mejora de la Atención Primaria en España: 2007-2012 Proyecto AP-21, El Libro Blanco de Atención a las personas en situación de dependencia en España (IMSERSO 2005), la Estrategia para el Abordaje de la cronicidad en el Sistema Nacional de Salud 2012. En todo este marco conceptual la coordinación asistencial social y sanitaria es un requisito indispensable para alcanzar una atención integral de calidad al paciente pluripatológico, dependiente o con especiales necesidades en salud.

En la mesogetión, las Comunidades Autónomas han ido implementando sus modelos de atención, favoreciendo el desarrollo de procesos asistenciales integrados para patologías o tipologías de pacientes, que coordinen las actividades de todos los

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profesionales encargados de la atención social (ayuda a domicilio, teleasistencia, centros de día y servicios residenciales) y sanitaria (atención primaria y especializada, equipos especializados de soporte), adaptándose a las particularidades de cada ámbito local.

En la microgestión es imprescindible la implicación de cada uno de los profesionales que prestan servicios sociosanitarios trabajando de forma coordinada para prestar el servicio indicado allí donde debe darse y por el profesional adecuado. Solo es posible si los profesionales de los servicios sociales (profesionales de los centros residenciales, centros de día, de ayuda domiciliaria, de teleasistencia, etc.), de atención primaria (médicos de familia y enfermeras cuidadoras, enfermeras gestoras de casos) y atención especializada (médicos especialistas en geriatría o en medicina interna consultores, especialistas de referencia, enfermería de enlace, equipos multidisciplinares, etc.) trabajan de forma conjunta para dar el soporte adecuado a las necesidades de salud del paciente y su entorno familiar.

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ESTRATEGIAS PARA ABORDAR EL CUMPLIMIENTO Y ADHERENCIA AL TRATAMIENTO

Autor: JESÚS VÁZQUEZ CASTRO Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria Lugar de trabajo: Gerente Asistencial de Atención Primaria. Servicio Madrileño de salud

A menudo, en la práctica clínica diaria, los términos cumplimiento y adherencia terapéutica se utilizan de una forma indistinta, sin embargo conviene señalar algunos matices diferenciales entre ellos que a continuación exponemos.

• Cumplimiento Terapéutico: grado con el que las conductas de las personas llevan a cabo las prescripciones terapéuticas en lo referente a medicamentos, dietas o cambios en los estilos de vida. En esta definición el paciente tiene un papel más pasivo, en el que se limita a tomar la prescripción según le han indicado. Además cuando hablamos de incumplimiento se desprende cierta culpabilidad hacia el paciente por el fallo en el seguimiento de las instrucciones médicas.

• Adherencia Terapéutica: grado en el que el comportamiento del paciente coincide con las recomendaciones acordadas por el prescriptor y comparte las decisiones. Esta definición expresa un rol activo y participativo del paciente, así como la alianza y el compromiso del paciente respecto al hecho de tomar los medicamentos prescritos en la dosis y el momento apropiado al menos un 80% de las veces.

La falta de adherencia al tratamiento farmacológico es un problema prevalente y relevante en la práctica clínica, especialmente en el tratamiento de enfermedades crónicas. Los datos que aporta la bibliografía nos confirman que en general la adherencia al tratamiento es escasa, especialmente en pacientes crónicos, ya que, más del 50% siguen mal las indicaciones farmacológicas. La cifra se eleva al 60‐70% cuando tienen que modificar hábitos de vida no saludables.

En el contexto de las enfermedades crónicas, la OMS considera la falta de adherencia un tema prioritario de salud pública debido a sus consecuencias negativas: fracasos terapéuticos, mayores tasas de hospitalización y aumento de los costes sanitarios.

Por otro lado, existen numerosos errores de medicación relacionados con la falta de adherencia terapéutica. Aunque la causalidad es multifactorial, en muchos de los casos notificados el incumplimiento se ha producido porque el paciente no ha

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entendido la información recibida por parte del médico o de la enfermera en relación al tratamiento.

CAUSAS

1. Factores dependientes de los pacientes: representan aproximadamente, el 43%. Entre otras causas se incluye la información y el conocimiento sobre su enfermedad, la edad (los ancianos son más adherentes), nivel económico (más adherentes los de nivel socioeconómico más alto) y las creencias en salud (los pacientes que piensan que los medicamentos son dañinos, tienen una menor adherencia).

2. Apoyo sociosanitario: incluye el apoyo familiar y grupal y la relación con sus profesionales sanitarios.

3. Factores relacionados con los medicamentos: representan el 20% de la falta de adherencia. Entre ellos se encuentra la complejidad de su administración, el número de tomas, la polifarmacia, los efectos secundarios y el coste de la medicación.

Las diversas revisiones bibliográficas relacionan la adherencia al tratamiento con factores dependientes de los pacientes, con el apoyo sociosanitario, y con aspectos relacionados con la propia medicación (Tabla 1).

Tabla 1. Factores causales de la falta de adherencia.

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Adherencia al tratamiento en patologías crónicas:

En enfermedades como la hipertensión arterial (HTA) o la diabetes, la adherencia al tratamiento y el cumplimiento de los hábitos de vida son claves para reducir las complicaciones cardiovasculares.

En diversos estudios, a 4-5 años de seguimiento, sólo el 82% de los pacientes con HTA continuaban con la medicación antihipertensiva. Ello dependía, entre otros factores, del tipo de fármaco utilizado, siendo mayor con los IECAs y ARA II que con los diuréticos o con los Beta bloqueantes.

En el caso de la diabetes tipo 2, hay cuatro aspectos clave que influyen en la adherencia terapéutica: la información sobre la medicación prescrita, la experiencia con la medicación y sus complicaciones, el apoyo de los profesionales y los comportamientos rutinarios con el tratamiento. Los niveles de adherencia, en esta enfermedad, pueden ser muy amplios, oscilando entre el 36 y el 94%.

Valoración de la adherencia:

El control de la adherencia al tratamiento, como parte del seguimiento de la adherencia al plan terapéutico, es una de las actividades principales realizadas tanto por médicos, como por enfermeras. En este sentido, la participación del personal de enfermería es especialmente relevante, ya que la consulta de enfermería constituye un entorno ideal para la obtención de información sobre miedos y reticencias culturales o individuales de cada paciente. En el acto de la consulta, los profesionales de Atención Primaria valoran la adherencia terapéutica utilizando:

- La entrevista sistemática personalizada: con el fin de detectar las necesidades del paciente y la existencia de posibles problemas con el uso de los medicamentos.

- El test de Morisky-Green-Levine: por medio del cual se investiga sobre los siguientes aspectos:

o si el paciente se olvida alguna vez de tomar los medicamentos,

o si los toma a la hora indicada,

o si cuando se encuentra bien deja alguna vez de tomarlos o

o si alguna vez le sientan mal, si deja de tomar la medicación.

Intervenciones y acciones de mejora:

Según el resultado obtenido se ponen en marcha las intervenciones que mejor se adapten a cada caso particular. No existe una única intervención específica para

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todos los pacientes, por lo que se analizan las causas que provocan la falta de adherencia en cada caso. Esto permite seleccionar las estrategias apropiadas para cada paciente.

La puesta en práctica del control de adherencia al tratamiento no sólo se realiza en las consultas, también se debe llevar a cabo en el domicilio del usuario, en las residencias sociosanitarias y en las oficinas de farmacia, implicando al farmacéutico como un agente de la salud. Toda la población en las distintas etapas vitales (población infantil, joven, adulta y anciana) es susceptible de recibir este servicio.

Las acciones deben ir encaminadas a:

• Identificar a los pacientes no cumplidores.

• Averiguar las causas de la falta de adherencia.

• Establecer estrategias para mejorar el cumplimiento terapéutico.

Para identificar a los pacientes que no cumplen con la terapia, se debe:

• Detectar a los pacientes que no acuden a las citas concertadas.

• Priorizar a los pacientes que a pesar de la terapéutica correcta no logran el objetivo terapéutico: se puede usar algún tipo de cuestionario (Morinsky‐Green) y la entrevista directa.

• Si existen dudas y es posible: utilizar el recuento de comprimidos.

Para mejorar la adherencia, es imprescindible:

• No culpabilizar al paciente.

• Individualizar la intervención en relación con los factores implicados en la falta de cumplimiento.

Existen diversos campos de actuación que incluyen medidas educativas, asistenciales y farmacológicas (Tabla 2) así como diversos consejos e información que se debe ofrecer al paciente sobre los medicamentos (Tabla 3).

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Tabla 2. Campos de actuación para mejorar la adherencia al tratamiento.

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Los componentes necesarios en toda intervención multimodal para mejorar el cumplimiento terapéutico deben incluir: educación sanitaria, optimización de la relación con el paciente, buen tono emocional, buena comunicación en sus funciones informativa y persuasiva, seguimiento (citaciones y recordatorios) y monitorización de los resultados.

Tabla 3. Información al paciente sobre la medicación.

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VALORACIÓN GERIÁTRICA INTEGRAL DEL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO Y POLIMEDICADO

Autor: ROSA LÓPEZ MONGIL Especialista en Geriatría. Lugar de trabajo: Jefe de Sección de Servicios Sociales. Centro Asistencial Dr. Villacián. Diputación de Valladolid Autor: JOSÉ ANTONIO LÓPEZ MONGIL Especialista en Geriatría. Lugar de trabajo: Presidente SEGG. Jefe de servicio de Geriatría. Hospital Quirón Málaga.

Las especiales características del paciente geriátrico pluripatológico y polimedicado, en el que confluyen por un lado, los aspectos intrínsecos del envejecimiento fisiológico con declinar paulatino de la funcionalidad de órganos y sistemas, disminución de la reserva funcional y alteración debida a la pluripatología aumentando su vulnerabilidad ante situaciones de estrés o nueva enfermedad y, por otro lado la polimedicación, hacen necesaria una sustancial modificación de los modelos de valoración clínica o funcional utilizados tradicionalmente sin distinción de edad.

Además de la singularidad de la evaluación del aspecto físico o clínico, el paciente anciano está expuesto a múltiples problemas consustanciales con el envejecimiento que van a condicionar en gran manera su independencia y que obligatoriamente tendremos que conocer. Estos problemas a los que hay que conceder la misma importancia que a los puramente biomédicos derivan de los aspectos cognitivos, emocional, funcional y social que deberán ser identificados y evaluados de forma conjunta para conseguir una visión integral de toda su problemática.

La Valoración Geriátrica Integral es también denominada valoración cuádruple, dinámica. Está destinada a buscar la calidad de vida de la persona en cuatro dominios: biomédico, funcional, mental y social. Se considera un indicador de calidad asistencial.

La valoración del paciente pluripatológico es la base para la elaboración de un plan de cuidados que incluirá:

• Pautas: Investigación de enfermedades como posibles causas de deterioro y manejo concreto de los síndromes geriátricos.

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• Prescripciones terapéuticas farmacológicas y de otros tipos. Propuesta de manejo en la esfera funcional: fisioterapia, terapia ocupacional, logoterapia, reeducación de esfínteres, adaptación del entorno, etc.

• Prescripción de tratamiento conductual si fuera necesario, programa de memoria y orientación a la realidad.

• Propuesta de intervención en la esfera cognitiva y afectiva.

• Correcto uso de los niveles asistenciales y participación en actividades sociales.

Las características generales y objetivos se relacionan en otro apartado de este curso.

I. VALORACIÓN DE LA ESFERA CLÍNICA

La historia clínica en este tipo de pacientes tiene algunas características diferenciales y hay parcelas que adquirirán un especial peso, como la historia farmacológica.

1. HISTORIA CLÍNICA Y EXPLORACIÓN

Siguiendo el esquema clásico de Lonergan incluiremos consideraciones generales en cuanto a adaptación del medio en el que exploramos (luminosidad, temperatura, etc.) y las derivadas de la posibles dificultades de comunicación con la persona mayor, como déficit auditivo o visual. En segundo lugar atenderemos a la queja principal (normalmente no será única, suele ser múltiple). El capítulo de antecedentes personales, la recogida de existencia de síndromes geriátricos. La cronopatología y la historia médica y funcional previa del paciente adquieren una gran relevancia, así como, la historia de inmunizaciones. La historia familiar puede orientarnos a problemas hereditarios de alta prevalencia. La importancia de la historia farmacológica y nutricional merecen un apartado independiente.

Concluiremos con una valoración clínica sistémica desde la cual orientaremos la solicitud de exploraciones complementarias.

A estos elementos clínicos uniremos la valoración de la cognición, la función, la valoración social y recogeremos, si los hay, datos sobre la existencia de testamento vital, directivas anticipadas u otros elementos de índole legal.

Peculiaridades a tener presentes en ese tipo de pacientes:

• Un proceso puede empeorar a otro. Una condición aumenta el riesgo de presentar otra y la combinación de dos condiciones tiene un efecto sinérgico sobre otros aspectos de la salud. Evidentemente la concomitancia de

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enfermedades dificulta las tareas diagnósticas, ya que se pueden solapar signos y síntomas.

• La presentación atípica de los cuadros clínicos, en relación a adultos más jóvenes, puede ser más lo común que lo excepcional. Es frecuente que las enfermedades en los ancianos presenten síntomas poco expresivos, estén muy atenuados o no aparezcan. Los síntomas inespecíficos pueden tener poca relación con el posterior diagnóstico (caídas, cuadro confusional, incontinencia, astenia, anorexia,etc.).

• Puede haber más de una causa en la etiología de un proceso.

• El tratamiento de un problema puede empeorar otro de los existentes u originar otro. Igualmente, la respuesta al tratamiento de una enfermedad se puede ver afectada por otra existente.

• La existencia de comorbilidad ensombrece el pronóstico vital. Puede ser medida por el índice de comorbilidad de Charlson que relaciona esta condición con la mortalidad a largo plazo (Tabla 1).

• El deterioro funcional y psíquico suele acompañar a enfermedades médicas. Este deterioro se instaura rápidamente, mientras que se suele resolver lentamente o en ocasiones incluso no se resuelve. La anticipación y la rehabilitación precoz son las armas más eficaces para prevenir o paliar estos deterioros.

• Es esencial detectar marcadores de fragilidad (situación de dependencia, cuadro confusional, AVC, depresión, caídas, incontinencia, desnutrición, polifarmacia, restricciones físicas o farmacológicas, deterioro sensorial, deterioro movilidad).

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2. VALORACIÓN FARMACOLÓGICA. HISTORIA FARMACOLÓGICA:

• Recogida exhaustiva de todos los fármacos que toma el paciente, interrogando en profundidad porque puede que haya fármacos que las personas mayores no los consideran como tales (laxantes, pomadas, colirios y especialmente productos de parafarmacia y herbolario).

• Recogida de antecedente de alergias y/o intolerancias a fármacos.

• Valorar riesgo de iatrogenia, interacciones y de reacciones adversas a medicamentos (RAM) que son más frecuentes en este tipo de pacientes.

• La aparición de RAM viene determinado por algunos factores de riesgo: edad muy avanzada como consecuencia de los cambios farmacocinéticos y farmacodinámicos relacionados con envejecimiento (Figura 2), pluripatología, polifarmacia, factores psicosociales, prescripción inadecuada/adecuada. Para valorar la idoneidad de un tratamiento farmacológico pueden usarse criterios de prescripción adecuada/inadecuada

Tabla 1. Índice de Charlson.

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de fármacos como los Criterios STOPP/START o los Criterios de Beers (Disponibles en: www.segg.es).

• El riesgo de interacciones farmacológicas se incrementa marcadamente del 5,6% al 84% cuando el número de fármacos concomitantes aumenta de 2 a 6. Existe gran variabilidad interindividual entre los pacientes por lo que, en ocasiones, es difícil detectar una interacción.

• Considerar la necesidad de apoyo sociofamiliar idóneo para que, en algunos casos, se pueda garantizar el cumplimento terapéutico. Así como, la capacidad de los mayores para entender y poder llevar a cabo (alteraciones sensoriales, cognitivas, etc.), el plan de tratamiento propuesto.

• Conocer el margen entre efecto terapéutico y potencial toxicidad del fármaco. La polifarmacia aumenta exponencialmente el riesgo.

• Evaluar adherencia al tratamiento y cumplimentación. Evaluar la posibilidad de automedicación.

• Evaluar los factores relacionados con la falta de adherencia al tratamiento: Número de médicos prescriptores, polimedicación, complejidad de la pauta posológica, depresión o deterioro cognitivo, escasa interacción con el médico prescriptor, características del fármaco: formulación galénica, dificultad de compresión del prospecto, etc. (Módulo 2. Capítulo 7).

Figura 1. FACTORES QUE MODIFICAN LA RESPUESTA FARMACOLÓGICA EN EL ANCIANO

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3. HISTORIA NUTRICIONAL. VALORACIÓN NUTRICIONAL:

• Partiremos de la construcción de la historia nutricional que debe incluir: dieta habitual, preferencias de alimentos, número de ingestas al día, si existen limitaciones dietéticas por patologías (dieta diabética, para nefrópatas, dislipemias, etc.), También es necesario recoger alergias o intolerancias alimentarias.

• Haremos una valoración funcional y cognitiva en relación con la alimentación: capacidad para realizar compras, elaborar comidas y capacidad para el uso de utensilios para comer.

• Evaluación y detección de patologías y problemas relacionados o que puedan interferir con la alimentación: estado de la boca, existencia de disfagia, problemas digestión y de eliminación.

• Análisis de posibles interacciones fármacos-alimentos.

• Valoración del estado de hidratación y nutricional: evaluación antropométrica, determinación del nivel de adecuación de peso y talla (IMC), circunferencia de la cintura, pliegues y otros. La valoración del estado nutricional puede realizarse mediante una herramienta específica como es el Mini Nutritional Assessment en su versión breve (cribaje) o, si así lo determina esta primera evaluación, con la versión completa (Módulo 3. Capítulo 4).

• Es de interés conocer la capacidad económica de la persona, lo que puede condicionar el acceso a ciertos alimentos.

II. VALORACIÓN DE LA ESFERA FUNCIONAL

La valoración funcional tiene interés para todos los profesionales de la salud que trabajan con el anciano. La salud en el anciano como mejor se mide es en términos de función. Uno de los objetivos primordiales en la asistencia a los mayores, en los que concurren múltiples enfermedades es, la prevención de la incapacidad y el fomento de su independencia, por medio de la valoración de su estado funcional. De esta manera la evaluación funcional desempeña un papel sumamente importante en la atención a este tipo de pacientes, considerándose necesaria para tomar decisiones referentes a la intensidad del abordaje terapéutico. Por lo que podemos afirmar que es el aspecto nuclear de la valoración geriátrica. La capacidad funcional de un anciano resulta de interacción de aspectos físicos, cognitivos, emocionales y sociales.

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El conocimiento del estado funcional del paciente nos ayuda a mejorarlo si va asociado a una serie de intervenciones. Conocemos que hay pacientes en los cuales el beneficio es mayor porque responden a las intervenciones en el estado funcional y son:

1. Ancianos frágiles.

2. Ancianos que han sufrido deterioros recientes en su nivel funcional.

3. Pacientes con riesgo de deterioro funcional debido a enfermedad aguda o intercurrente.

4. Ancianos con estrés o traumatismos agudos (caídas).

5. Ancianos que presentan enfermedades que afectan primariamente a la función.

6. Ancianos en tratamiento con fármacos que alteran o pueden alterar su función.

Las personas mayores, en particular los que superan los 75 años, presentan con frecuencia patologías múltiples, para las cuales se requiere una terapéutica múltiple. Sin embargo el cúmulo de enfermedades no produce necesariamente alteración funcional y si la produce no va necesariamente paralela a la severidad de la enfermedad. Podemos tener, por ejemplo, dos pacientes con artrosis, uno de los cuales tenga problemas para su autocuidado (por ejemplo para comer) y el otro no. La detección de dicha alteración funcional nos sugiere la ayuda adecuada que podemos prestarle y nos alerta sobre posibles implicaciones que pueden asociarse, como un déficit nutricional.

Muchas personas que viven independientemente en su domicilio tienen numerosos problemas médicos. La falta de diagnósticos es también un problema común entre los ancianos, al igual que los sobrediagnósticos, pero es frecuente tanto en la comunidad como en residencias que una enfermedad subyacente no conocida pueda ser la causa del deterioro de la función o del empeoramiento de ésta.

Las personas mayores son muy propensas a sufrir cambios en el estado funcional como consecuencia de una enfermedad aguda o de un ingreso hospitalario. Sucede además que con demasiada frecuencia, las pérdidas funcionales que se sufren en estas circunstancias se asumen como irreversibles o como procesos naturales debidos al envejecimiento. De acuerdo con esta consideración errónea, los esfuerzos realizados van encaminados a ofrecer cuidados de soporte en vez de intentar restablecer la función mediante un plan diagnóstico y terapéutico apropiado hasta el máximo posible y evitar así la dependencia.

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Se han propuesto distintos niveles jerarquizados de capacidad funcional en las personas mayores:

1. Sistema nervioso autónomo: mantenimiento de la temperatura, tensión arterial, etc.

2. Actividades de la vida diaria básicas (AVDB): movilidad: permanecer en pie, caminar, moverse en la cama, levantarse o manejarse en silla de ruedas, subir o bajar escaleras, usar del servicio, aseo, baño, comida, vestido y continencia.

3. Actividades de la vida diaria instrumentales (AVDI): uso del teléfono, transporte, manejo de medicación, del dinero, realización de compras, limpieza de la casa, lavado de ropa y preparación de la comida.

4. Actividades de la vida diaria Avanzadas (AVDA): Por medio de éstas se intenta identificar la disminución más precoz o temprana de la función. Las actividades que contempla no son específicas de las personas mayores, pero, es más común su declinar con la edad, debido a problemas médicos, psiquiátricos, cognitivos o sociales. Incluyen practicar aficiones, hobbies, participación en grupos sociales y /o religiosos, realización de viajes, etc.

Recientemente se han puesto a disposición de los clínicos los test de ejecución, que aportan una medida objetiva de la función física, que hasta ahora era evaluada fundamentalmente por la opinión de los pacientes o de sus cuidadores. El término “test de ejecución” corresponde a la traducción de “physical performance measures”, que pueden ser también considerados como test de observación directa o pruebas de rendimiento físico.

La batería más conocida es la Short Physical Performance Battery de Guralnik, (Figura 2). La introducción de los test de ejecución hace del cronómetro un instrumento necesario para realizar la valoración geriátrica. Desde el punto de vista conceptual, los test de ejecución han ayudado a facilitar la comprensión de la historia natural de la dependencia y la de la relación entre enfermedad y discapacidad. La práctica de los test de ejecución ha permitido detectar personas sin evidencia clínica de discapacidad ni alteración en las AVDB e I, pero que presentan malos resultados en los test de ejecución. Estas personas están en situación de discapacidad preclínica y tienen alta probabilidad o riesgo de fragilidad. Una diferencia importante de los test de ejecución es que no están influenciados por aspectos del entorno ni del estado mental.

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Tomar la decisión de introducir los test de ejecución de forma rutinaria en un entorno determinado de valoración geriátrica tiene que acompañarse de la certidumbre que estos aportarán información que facilitará el manejo de estas personas. Actualmente se están validando prometedores instrumentos para la valoración geriátrica de AVD B, I y A como el test Mongil de AVD B, I y A, que provienen de los test CM 98, y que suponen menos carga para el paciente y el entrevistador, sin necesidad de entrenamiento para los evaluadores; grandes ventajas con respecto a los “gold” estándar de básicas: índice de Barthel y al de instrumentales: escala de Lawton y Brody que requieren mayor dedicación y entrenamiento.

FIGURA 2. SHORT PHYSICAL PERFORMANCE BATTERY (SPPB)

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III. VALORACIÓN DE LA ESFERA MENTAL

1. Valoración de la Función Cognitiva:

Se denomina Función Cognitiva o Cognoscitiva a la capacidad de realizar funciones mentales (pensar, recordar, percibir, comunicar, orientarse, calcular, comprender y resolver problemas) que permiten al individuo desenvolverse y participar en la sociedad de forma normal.

Esta función puede verse afectada por numerosas enfermedades, de forma lenta y progresiva (demencia), o de forma rápida y fluctuante (delirio o cuadro confusional). La disfunción cognoscitiva no es un diagnóstico, ni tan siquiera un indicador de enfermedad neurológica, sino un dato que indica un problema serio y que requiere una cuidadosa evaluación diagnóstica, etiológica y, si es posible, una actitud terapéutica sobre las causas subyacentes. Esta disfunción es significativa en el momento en el que se ve afectada la capacidad de llevar a cabo las actividades cotidianas, el ocio, el papel social, la responsabilidad, las relaciones interpersonales o el autocuidado.

La valoración de la función cognitiva es un proceso relativamente simple en circunstancias normales, pero bastante complejo cuando existe algún tipo de trastorno. Los cuestionarios o escalas de valoración, utilizados para explorar el estado mental del anciano han demostrado ser útiles en la detección precoz de trastornos cognoscitivos, lo que justifica su empleo sistemático como parte de la valoración geriátrica. Existen varias pruebas cognitivas muy utilizadas.

La prueba más sencilla y más utilizada en nuestro medio por su brevedad y facilidad de ejecución es el test de Pfeiffer compuesto de diez preguntas. Un cuestionario más completo es el Miniexamen Cognoscitivo de Folstein (Minimental State Examination (MMSE). Este test es el patrón para la mayoría de los trabajos en el campo de la valoración cognitiva del anciano. En España ha sido validado por Lobo (Miniexamen Cognitivo de Lobo), reconocido ampliamente como la prueba estándar para medir la función cognitiva. Existen otros cuestionarios para la evaluación cognitiva como la Escala de Deterioro de Blessed que investiga aspectos cognitivos, aspectos de las AVD, de autocuidados y de la personalidad y comportamiento.

2. Valoración de la Función Afectiva

El estado emocional condiciona, de forma muy importante, el modo con el que el paciente se enfrenta a sus enfermedades y deficiencias, su capacidad para desarrollar su autocuidado y la manera de afrontar cualquier programa terapéutico.

La evaluación del estado afectivo es muy importante debido a la frecuencia con que dicho estado se altera en los pacientes geriátricos, así como por sus posibles efectos

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en varias áreas funcionales. Sin embargo, suele entrañar dificultad evaluarlo por diversas causas, que van desde la sintomatología inespecífica, a la negación de los trastornos afectivos por parte de los ancianos.

Es fundamental evaluar sistemáticamente la presencia o ausencia de depresión, ansiedad y hostilidad, alteraciones del estado de ánimo que pueden presentarse de forma permanente, periódica o episódica.

La depresión puede ser valorada mediante un conjunto de escalas, entre las que cabe citar como más utilizada, la Geriatric Depression Scale o Escala G.D.S. de Yesavage creada específicamente para la evaluación de la depresión en los ancianos.

IV. VALORACIÓN DE LA ESFERA SOCIAL

La función social es un concepto que integra una amplia gama de actividades y relaciones humanas. El objetivo final del cuidado del anciano a menudo se expresa en forma de conceptos sociales: independencia, autonomía y mayor participación social. El funcionamiento social se correlaciona con el físico y mental. Un cambio en los patrones de relaciones y actividades pueden afectar a la salud física o mental y viceversa. No hay duda alguna de que los acontecimientos sociales desfavorables alteran severamente la evolución de ciertas enfermedades (demencia, diabetes), e incluso pueden originar algunas de ellas (deshidratación, hipotermia), condicionando seriamente la necesidad de apoyos o la institucionalización. Por otra parte sabemos que el mayor bienestar social aumenta la posibilidad de convivir con problemas de salud y mantener una cierta autonomía e independencia, a pesar de las limitaciones funcionales. Por lo que podemos afirmar que las redes sociales son especialmente importantes para los ancianos y de forma particular para aquellos con pluripatología o con alguna incapacidad.

La gran variabilidad en la esfera social y la influencia del entorno sociocultural hacen que las escalas existentes no sean imprescindibles ni generalizables. Una de las más utilizadas hoy en día es la de valoración sociofamiliar de Gijón, que evalúa la situación familiar, económica, condiciones de la vivienda, relaciones sociales y los apoyos de la red social.

El funcionamiento social es una variable interactiva y el médico que trata al anciano debe conocer los aspectos sociales que afectan a sus pacientes.

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7. López Mongil, R , Gordaliza Ramos, A. Pastor Cuadrado, B . Carranza Priante, MJ. Alonso Rodríguez,L. Valoración funcional: imprescindible en el diagnóstico, seguimiento e intervención en demencias. Test Mongil de actividades de la vida diaria básicas, instrumentales y avanzadas. Comunicación presentada en la Fundación General de la Universidad de Salamanca. Encuentro de investigadores: “Investigación y Envejecimiento: una Respuesta Multidisciplinar”. Salamanca. 2013

8. López Mongil, R., Gordaliza Ramos, A., Cano Calderón R., Alonso Bravo, JA., Iglesias Ranilla S., y Pastor Cuadrado,B. Valor de la medición de actividades avanzadas de la vida diaria y su relación con la función cognitiva. Rev Esp Geriatr Gerontol 2013: 48, 9

9. López Mongil, R., López Trigo JA, Gordaliza Ramos A. El test Mongil de actividades de la vida diaria básicas, instrumentales y avanzadas y su utilidad en el envejecimiento. International Journal of Developmental and Educational Psichology. INFAD. Asociación nacional de psicología evolutiva y educativa de

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Atención Geriátrica Especializada

la infancia, adolescencia, mayores y discapacidad. año XXV, Nº2- nov 2013: 221-226

10. Liston R, O’Hanlon. Assessing older patients. En: Mulkerrin EC, Carey B, ListonR. Medicine in old Age. A clinical Approach. Advanced Medical Publications, 2009, 7-20

11. Kane R L, Ouslander JG, Abrass IB. : Valoración del paciente geriátrico. Geriatría clínica. 4ª Ed. Mc Graw Hill:2001. 39-65

12. González Montalvo JI, Pallardo Rodil B. Valoración geriátrica. Evaluación de la función física y de la marcha. En: Ribera Casado JM, Cruz- Jentoft AJ. Geriatría en Atención Primaria, Grupo aula médica 2008:19-32

13. Pérez Abascal N, Mateos del Nozal J. Valoración geriátrica como instrumento.. En Gil Gregorio P. Manual del residente en Geriatría SEGG. Madrid. 2011: 15-23

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15. Guiding Principles for the Care of Older Adults with

16. Multimorbidity: An Approach for Clinicians

17. American Geriatrics Society Expert Panel on the Care of Older Adults

18. with Multimorbidity* J Am Geriatr Soc 2012.

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Atención Geriátrica Especializada

AUTOEVALUACIÓN

1. Las enfermedades crónicas son:

Enfermedad de progresión lenta.

Enfermedad de larga duración.

Enfermedad causa de mortalidad prematura.

Enfermedades de progresión lenta pero sin mortalidad prematura.

Las cuatro respuestas son correctas.

2. Nombre a continuación qué estilos de vida modificables se han relacionado con la

aparición de las enfermedades crónicas.

El consumo excesivo de alcohol.

El consumo de tabaco.

La falta de dietas sanas y equilibradas.

El sedentarismo o la falta de realización de ejercicio físico aeróbico diario/semanal.

Todos ellos.

3. Señale la respuesta correcta: El cuidador “informal” suele ser:

Un familiar cercano que recibe del paciente crónico una compensación económica por su labor.

Un trabajador social que recibe del paciente crónico una compensación económica por su labor.

Un familiar cercano, frecuentemente mujer.

Un familiar cercano, frecuentemente hombre.

Ninguna de las anteriores.

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Atención Geriátrica Especializada

4. ¿Cuál de estos sistemas de clasificación no permite la estratificación del paciente crónico?

Pirámide Kaiser.

Pirámide del King´s Fund del Reino Unido.

Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10).

Índice Profund.

Índice Paliar.

5. ¿Cuál de los siguientes elementos no define en la actualidad el concepto de

paciente crónico?

La enfermedad crónica como elemento eje de la atención.

La atención centrada en el paciente con una o más patologías crónicas.

La importancia del grado de incapacidad y de la merma en la autonomía del paciente.

Relevancia del grado de fragilidad clínica del paciente.

Uso intensivo de los servicios sanitarios mediante hospitalizaciones no programadas.

6. ¿Qué categorías incluye la clasificación de enfermedades de Kiely?

Enfermedades que provocan un intenso sentimiento de pérdida o amenaza física.

Enfermedades que precisan para su evolución favorable modificaciones en el estilo de vida.

Enfermedades que conllevan nociones de dolor o mutilación.

Ninguna de ellas.

Todas ellas.

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Atención Geriátrica Especializada

7. ¿Qué variables deben tenerse en cuenta en cualquier taxonomía que clasifique pacientes crónicos?

Circunstancias sociales.

Circunstancias medioambientales.

Circunstancias culturales.

Estilo de vida.

Todas ellas.

8. Un paciente de 76 años que sigue un tratamiento crónico con los principios

activos enalapril, atenolol y acenocumarol presenta una situación de:

Polimedicación menor.

Polimedicación moderada.

Polimedicación mayor.

Polimedicación inadecuada.

Ninguna opción es correcta.

9. María es una paciente de 84 años diagnosticada de una osteoartrosis generalizada

hace más de 5 años para la que recibe un tratamiento crónico con un opiáceo débil, necesitando un incremento progresivo de la dosis en los últimos meses para conseguir el efecto analgésico. Esta situación se enmarca entre las reacciones adversas a medicamentos (RAM):

Tipo A.

Tipo B.

Tipo C.

Tipo D.

La aparición de un fenómeno de tolerancia no es una RAM.

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Atención Geriátrica Especializada

10. En relación con la polimedicación adecuada, es cierto que:

Se produce cuando el paciente toma muchos fármacos, pero todos ellos con una indicación adecuada.

El objetivo que debemos plantearnos es la mejora de la adecuación terapéutica.

La simple reducción del número de medicamentos no es un objetivo en sí mismo.

A y B son correctas.

Todas las opciones son correctas.

11. Cuando comparamos la comorbilidad y los aspectos funcionales en los ancianos

podemos afirmar que:

La comorbilidad no puede sustituir a la valoración funcional en la valoración geriátrica integral.

La comorbilidad es el mejor medio diagnóstico en ancianos.

La comorbilidad es el mejor marcador pronóstico en ancianos.

La comorbilidad es el principal objetivo terapéutico en ancianos.

La comorbilidad es el mejor marcador de calidad de vida en ancianos.

12. Las guías clínicas actuales:

Pueden extrapolarse a la población anciana de forma generalizada.

No es necesario individualizar cada situación.

Cuando se aplican estrictamente nos aseguramos de ofrecer el mejor tratamiento posible a nuestros pacientes.

No existen contradicciones entre las diferentes guías clínicas en ancianos, en los que además son fáciles de aplicar.

Ninguna es correcta.

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Atención Geriátrica Especializada

13. ¿Cuáles de los siguientes son conocidos como índices de comorbilidad?

Cumulative Illnes Rating Scale.

Índice de enfermedades coexistentes.

Índice Geriátrico de Comorbilidad.

Índice de Kaplan-Feinstein.

Todas las respuestas son correctas.

14. Con respecto a la polimedicación, señale la respuesta falsa.

El factor cascada es uno de los causas de que los pacientes estén polimedicados.

Tomar muchos fármacos, ocasiona un fallo en la adherencia terapéutica de un paciente.

Es más difícil reconocer los efectos secundarios por interacciones cuando se toma mucha medicación.

El hecho de que un paciente acuda a múltiples especialistas no interviene como factor en la polimedicación.

Los pacientes polimedicados tienden más a equivocarse con los fármacos que toman.

15. Con respecto al paciente pluripatológico señale la respuesta correcta:

Un paciente pluripatológico se define como aquel que tiene más de una enfermedad crónica.

En atención primaria su prevalencia en la población general se estima en un 30% de la población general.

En atención primaria la prevalencia de la pluripatología en los mayores de 65 años es de 1%.

La mayoría de pacientes con pluripatología tienen una edad avanzada.

La pluripatología no es causa de un deterioro de la autonomía de los pacientes.

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Atención Geriátrica Especializada

16. Según la Ley 16/2003 de Cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud, la Atención Primaria se define por todas las afirmaciones siguientes, excepto una:

Actúa como gestor y coordinador de casos y regulador de flujos.

Incluye la prevención y promoción de la salud.

Presta servicios específicos correspondientes personas mayores, grupos de riesgo (anciano frágil) y pacientes crónicos.

Su ámbito de actuación es el centro de salud y no incluye el domicilio del paciente.

Comprende la asistencia sanitaria a demanda, programada y urgente.

17. En el contexto demográfico y epidemiológico actual, las afirmaciones siguientes son ciertas, excepto una:

El porcentaje de personas mayores de 64 años irá en progresivo aumento hasta esperar aproximadamente un 30% en 2049.

El envejecimiento poblacional condiciona por sí mismo la presencia de enfermedad.

El perfil epidemiológico actual y futuro está dominado por patologías crónicas.

Los servicios sanitarios deben centrar su atención en los aspectos preventivos, la calidad d los cuidados y la coordinación entre niveles.

Una población envejecida presenta más riesgo de dependencia y de disminución del apoyo familiar.

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Atención Geriátrica Especializada

18. ¿Qué afirmación es verdadera respecto a las estrategias de abordaje de la cronicidad?

En su visión hay un enfoque eminentemente curativo.

La atención especializada es el eje de los cuidados al paciente.

Para una atención eficaz de los problemas crónicos, es necesaria la fragmentación de la asistencia en los diferentes niveles sociosanitario, atención primaria y especializada.

El modelo de asistencia a la cronicidad debe centrarse en las necesidades y expectativas de los pacientes.

La continuidad asistencial no incluye la coordinación con servicios sociales.

19. ¿Qué profesionales asistenciales deben implicarse en la atención integral del paciente crónico pluripatológico?

Médicos de atención primaria.

Especialistas en geriatría o medicina interna.

Enfermeras gestoras y de enlace.

Profesionales de los servicios sociales.

Todos los anteriores.

20. Una de las siguientes opciones en relación a las causas de la adherencia al tratamiento no es correcta. Señálela.

Los factores dependientes de los pacientes son, aproximadamente, el 43%.

En términos generales los ancianos son más adherentes.

Son más adherentes los pacientes de nivel socioeconómico más bajo.

Los pacientes que piensan que los medicamentos son dañinos, tienen una menor adherencia.

Los factores relacionados con los medicamentos son responsables de 20% de la falta de adherencia.

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Atención Geriátrica Especializada

21. Con relación a la adherencia al tratamiento en el caso de la diabetes tipo 2, hay cuatro aspectos clave que influyen en la adherencia terapéutica. Marque la incorrecta.

La raza caucásica.

La información sobre la medicación prescrita.

La experiencia con la medicación y sus complicaciones.

El apoyo de los profesionales.

Los comportamientos rutinarios con el tratamiento.

22. En el acto de la consulta, los profesionales de Atención Primaria valoran la adherencia terapéutica utilizando:

La entrevista sistemática personalizada con el fin de detectar las necesidades del paciente.

La entrevista sistemática personalizada con el fin de detectar la existencia de posibles problemas con el uso de los medicamentos.

El test de Morisky-Green-Levine, para investigar si el paciente se olvida alguna vez de tomar los medicamentos.

Preguntas a los pacientes para saber si toma los medicamentos a la hora indicada.

Todas son correctas.

23. El Índice de comorbilidad de charlson valora con la misma carga todas las siguientes entidades excepto:

Diabetes.

Demencia.

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica.

Insuficiencia Renal Crónica.

Cardiopatía Isquémica.

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Atención Geriátrica Especializada

24. Señale cuál de las siguientes opciones no se ha identificado como un beneficio de la valoración geriátrica integral:

Es un indicador de calidad asistencial.

Mejora la precisión diagnóstica

Disminuye el uso de medicación

Aumento de los costes de la asistencia médica.

Mejora de la capacidad funcional

25. Entre las actividades avanzadas de la vida diaria se incluyen las siguientes:

Lectura, jardinoterapia, manejo de asuntos económicos.

Trabajos, aficiones, viajes, preparar la comida

Viajes, aficiones, ejercicio físico

Utilizar medios de transporte, viajes, ir al teatro.

Ninguna de las anteriores

26. En la valoración funcional se utilizan las siguientes pruebas, excepto:

Short Physical Performance Battery

Test del informador.

Test de Barthel.

Test Mongil de Actividades Avanzadas de la Vida Diaria.

Test de Lawton y Brody