HTA EN GERIATRÍA
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[ 1 ] Hipertensión Arterial y su Manejo en el Adulto Mayor Geriatría Dr. Ángel Pineda Frances Waleska Sorto Espinal Stephany Carolina Castro Augustinus
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[ 1 ]
[1]
Hipertensión Arterial y su Manejo en el Adulto Mayor Geriatría Dr. Ángel Pineda
Frances Waleska Sorto Espinal Stephany Carolina Castro Augustinus
[ 2 ]
[1]
Hipertensión Arterial y su
Manejo en el Adulto Mayor Hypertension and it’s Management in the Elderly
Resumen
La HTA es una de las patologías
más prevalentes en la actualidad. Se
estima que afecta a más del 50% de las
personas de 65 años o mayores.
La principal casusa de la HTA en el
adulto mayor, es la elevación progresiva
de la PAS, esto debido a los cambios
ligados al envejecimiento y a la falta de
control de la misma en comparación con
la PAD.
La Hta en el AM puede ser propensa a
complicaciones por lo que su manejo
clínico contiene características propias
para este grupo de pacientes, como ser
la farmacocinética alterada y
farmacoterapia múltiple, entre otras;
además de las características
fisiológicas propias del AM para su
tratamiento es indispensable tomar en
cuenta el tipo de hipertensión, factores
de riesgo, comorbilidades y agregar
todos los cuidados ligados a la edad.
Palabras Clave: Hipertension Arterial
(HTA), Presion arterial sistólica (PAS),
Presion arterial diastólica (PAD), Adulto
mayor (AM)
Abstract
Hypertension is one of the most
prevalent diseases today. It is estimated
to affect more than 50% of people aged
65 or older.
The main cause of hypertension in the
elderly, is the progressive elevation of
SBP, this due to changes related to aging
and lack of control of it compared to the
PAD.
HBP in the elderly can be prone to
complications, therefore the clinical
management for this group of patients
contains characteristics, such as altered
[ 3 ]
[1]
pharmacokinetics and multiple drug
therapy, among others; besides the own
physiological characteristics of the
elderly for treatment it is essential to take
into account the type of hypertension,
risk factors, comorbidities and add all
care related to age.
Key Words: Hypertension (HBP), Sistolic
blood pressure (SBP), Diastolic blood
pressure (DBP), Elderly
Introducción
La hipertensión arterial (HTA), se
define por la presencia de valores de
presión arterial superiores a la
normalidad: Presión arterial sistólica
(PAS) ≥ 140 mmHg y una presión arterial
diastólica (PAD) ≥ 90 mmHg. Sin
embargo, en el adulto mayor, se
sugieren cifras de PAS ≥ 160 mmHg y
PAD ≥ 90 mmHg para hipertensión sisto-
diastólica.
La hipertensión arterial (HTA) es
una de las patologías más prevalentes
en el mundo actual, afectando alrededor
del 25% de la población adulta en los
países desarrollados. Esta proporción se
incrementa en la población anciana,
debido a los cambios asociados al
envejecimiento, y se estima que la
prevalencia de HTA en la población de
edad > 65 años es superior al 50%.
Es conocido que dicha
enfermedad es un factor de riesgo
importante para el desarrollo de una
enfermedad cardiovascular y que ésta
sigue siendo la primera causa de muerte
en la población occidental.
El tratamiento de la hipertensión
en el anciano puede resultar una tarea
complicada por la necesidad de tener
presente en su manejo clínico una serie
de características propias de este grupo
de pacientes, como son una
farmacocinética alterada, la comorbilidad
o la farmacoterapia múltiple frecuente en
estos pacientes.
[ 4 ]
[1]
Fisiopatología de la HTA en el
Adulto Mayor
La PA está determinada por el
gasto cardiaco y la resistencia periférica
total. Existen considerables diferencias
respecto a las características
hemodinámicas, humorales y
morfológicas de la hipertensión esencial
o primaria del anciano en comparación
con los adultos de edad media:
1. Hemodinámicas: el anciano
hipertenso tiene mayores resistencias
periféricas, menor frecuencia cardiaca,
menor volumen latido y, por tanto, menor
gasto cardiaco.
2. Humorales: el anciano
hipertenso tiene una menor actividad de
renina plasmática, menor producción de
prostaglandinas renales y mayores
niveles de catecolaminas circulantes.
3. Morfológicas: el anciano
hipertenso presenta un mayor tamaño de
la masa ventricular izquierda y una
menor distensibilidad de las grandes
arterias.
La hipertensión sistólica aislada
(HSA) es la forma más común de HTA en
el anciano, La elevación aislada de la PA
sistólica suele ser consecuencia del
aumento de la rigidez y de la pérdida de
elasticidad de la pared de las arterias,
consecuencia de la disfunción endotelial
sustrato de la arteriosclerosis, como
ocurre en el proceso del envejecimiento
y de la acción de otros factores de riesgo
cardiovascular modificables, como la
coexistencia de diabetes o
hipercolesterolemia.
Así, en el anciano suele haber una
elevación progresiva de la PA sistólica
(PAS) con una estabilización e incluso
disminución de la PA diastólica (PAD).
De este fenómeno surge el concepto de
Presión de Pulso (PP): resultado de la
[ 5 ]
[1]
diferencia entre ambos componentes de
la PA.
Afectación de órganos diana
La HTA mantenida tiene
repercusión sobre distintos órganos con
consecuencias clínicas diversas, que
van a determinar el pronóstico y la actitud
terapéutica de la HTA. Los órganos más
frecuentemente afectados son:
Corazón: desarrollo de la
disfunción diastólica y de la hipertrofia
ventricular izquierda (HVI).
Riñón: la HTA origina
nefroangiosclerosis, y ésta conduce a
microalbuminuria, proteinuria y,
finalmente, insuficiencia renal crónica
progresiva.
Cerebro: la enfermedad
cerebrovascular es el trastorno clínico
asociado a la HTA más frecuente en el
anciano hipertenso. Existe una alteración
en la capacidad de autorregulación.
Como resultado, se presenta un
descenso súbito de la PA que puede
provocar una disminución precoz del
flujo cerebral y desarrollar eventos
cerebrovasculares isquémicos por
hipoperfusión cerebral, particularmente
en ancianos con patología vascular
cerebral. Por otra parte, cuando la PA
sobrepasa el límite superior de
autorregulación se produce un aumento
del flujo cerebral, lo que, unido al
aumento de la permeabilidad y a la rotura
de la barrera hematoencefálica, así
como de las dilataciones de los vasos
intracraneales, facilita los eventos
hemorrágicos.
Arterias: se produce disfunción
endotelial y remodelado estructural
originando elevación de las resistencias
periféricas y aparición de arteriopatía
periférica.
[ 6 ]
[1]
Epidemiologia
La hipertensión arterial (HTA)
representa un creciente problema de
salud a nivel mundial. En los países en
desarrollo, el mejoramiento de las
condiciones socioeconómicas, el cambio
en los estilos de vida, la creciente
migración hacia las zonas urbanas y el
envejecimiento de la población, han
condicionado un incremento en la
prevalencia de las enfermedades no
transmisibles.
Las enfermedades
cardiovasculares son responsables de
aproximadamente 17 millones de
muertes por año, casi un tercio del total.
Entre ellas, las complicaciones de la
hipertensión causan anualmente 9,4
millones de muertes. La hipertensión es
la causa de por lo menos el 45% de las
muertes por cardiopatías
y el 51% de las muertes por accidente
cerebrovascular.
Su prevalencia, como se
mencionó antes, aumenta con el
envejecimiento objetivándose en más de
la mitad de los ancianos entre los 60 y 69
años de edad y aproximadamente en ¾
de los ancianos ≥70 años. En el estudio
de Framingham Heart Study, se
determinó que el 90% de las personas
con presión arterial normal a los 55 años
desarrollarán HTA. La lesión de órgano
diana, la enfermedad cardiovascular o la
diabetes mellitus están presentes en el
70% de aquellos con HTA. La PAS es la
responsable del aumento de la
incidencia y prevalencia de la HTA con la
edad.
En Honduras, los casos
registrados de hipertensión arterial en los
servicios de estadística de la Secretaria
de Salud han incrementado en la última
década. En un estudio descriptivo
transversal, con una muestra de 120
hogares y la participación de 257
[ 7 ]
[1]
personas del oriente de la cuidad de
Tegucigalpa, se concluyó que de 178
(69.3%) de los encuestados se
encontraron cifras elevadas de PA en
39(15.2%) sin distinguir sí tenían o no
diagnóstico previo de HTA.
Causas de HT en el Adulto Mayor
En un estudio realizado en
España se observó que sólo el 43,1% de
los hipertensos alcanzaba un control
estricto de PAS, mientras que el control
estricto de la PAD se observó en el
68,1% de los hipertensos en tratamiento
farmacológico. Este escaso control de la
HTA es por falta de control del
componente sistólico y, en particular, del
pobre control de la HTA sistólica aislada
en las personas mayores, que
constituyen la mayor carga de HTA en la
comunidad.
Los cambios asociados al
envejecimiento que favorecen la
elevación de las cifras de PAS son muy
numerosos y tienen que ver de manera
universal con las modificaciones
fisiológicas a las que se ve sometido el
organismo en el curso del proceso de
envejecimiento. También influyen
factores vinculados al tipo de vida
llevada a cabo por el individuo (factores
ambientales), como pueden ser: la dieta,
ingesta habitual de sal, presencia o no de
hábito alcohólico, grado de actividad
física o control de peso.
Los cambios más constantes
ligados al envejecimiento, y
responsables de la elevación progresiva
de la PAS durante el proceso de
envejecimiento, son los que se derivan
de las modificaciones que tienen lugar en
la pared arterial, así como en los
sistemas de regulación neurohormonal.
De esta manera, el mecanismo básico
que origina el progresivo aumento de la
PAS con la edad es la pérdida de la
[ 8 ]
[1]
elasticidad y distensibilidad de las
grandes y medianas arterias, con un
aumento de su rigidez y elevación de la
resistencia vascular periférica.
Por otra parte, el endotelio y la
pared vascular se mantienen
fisiológicamente activos con el paso de
los años y el balance entre factores
relajantes (óxido nítrico y prostaciclina) y
constrictores (endotelina y angiotensina
II) continúa interviniendo en la regulación
del tono vascular. Sin embargo, el
envejecimiento se acompaña de una
modificación de las respuestas
vasculares dependientes del endotelio.
Por ende, el endotelio dañado por la
hipertensión o la arteriosclerosis altera la
secreción de factores relajantes y
antiagregantes plaquetarios,
favoreciendo la vasoconstricción
permitiendo así el aumento de la
resistencia vascular periférica.
Factores de Riesgo Asociados a
Hipertensión Arterial
En un estudio realizado en
nuestro país se identificó que de acuerdo
al índice de masa corporal 89(34.6%), de
257 personas encuestadas, presentaron
sobrepeso, y 43(16.7%) presentaron
obesidad. 28(10.9%) de la población
total encuestada tiene el hábito del
tabaquismo y 31(12.1%) consumen
alcohol al menos 2 veces por semana.
115(44.8%) eran menores de 40 años y
97(37.6%) mayores de 55 años.
Los que refirieron no padecer de
hipertensión arterial, 15(7.8%)
presentaron cifras tensionales elevadas
después de tres visitas y fueron
diagnosticados como nuevos
hipertensos. El 53.3% de ellos se
encontraban entre los 41- 70 años de
edad (Ver Anexo 1) y el 86.6%
presentaba algún grado de sobrepeso u
[ 9 ]
[1]
obesidad. 7(46.6%) de ellos tienen
antecedente anterior o actual de
tabaquismo, solamente 2(14%)
refirieron que tenían consumo regular de
alcohol.
64 personas tenían diagnóstico
previo de hipertensión arterial.
49(76.5%) de ellos eran personas
mayores de 55 años. 24(37.5%) de las
personas no estaban controladas. 46
(71.9%) tenía algún grado de sobrepeso
u obesidad según su índice de masa
corporal, 60(93.8%) no practicaba
ningún deporte, y 5(7.8%) asisten al
gimnasio al menos 2 veces por semana.
23.3% de la población presentó
algún trastorno lipídico, entre los
hipertensos este porcentaje sube a
46.9%. Los trastornos de coagulación se
encontraron en 5.8%. De las personas
que habían tenido infartos de miocardio,
80% tenía antecedente previo de
Hipertensión Arterial.
Dando como resultado que hábitos poco
saludables asociados a las altas cifras de
prehipertensión pueden causar
un aumento en la prevalencia de
hipertensos en los próximos años. Este
estilo de vida sedentario, la dieta alta en
calorías y sodio. Al igual que el consumo
regular de alcohol, tabaco están
claramente identificados como factores
de riesgo cardiovascular.
Manifestaciones Clínicas
La mayoría de los hipertensos no
tienen síntomas. A veces la hipertensión
puede provocar síntomas como cefalea,
dificultad respiratoria, mareo, dolor
torácico, palpitaciones o hemorragia
nasal. Ignorar estos síntomas puede ser
peligroso, pero tampoco se los puede
interpretar siempre como indicativos de
hipertensión. La hipertensión es una
grave señal de advertencia de la
necesidad de modificar
[ 10 ]
[1]
significativamente el modo de vida. Esta
afección puede matar en silencio y es
importante que todo el mundo se
controle la tensión arterial.
Diagnostico
La detección de la HTA comienza
por realizar la medida de la misma en las
condiciones adecuadas y con los
aparatos indicados. Este procedimiento,
que se realiza de forma habitual y casi
mecánica en todas las consultas de
atención primaria y oficinas de farmacia,
ha de realizarse de forma reglada, sin
prisas y atendiendo al consenso para el
control de HTA.
Podemos decir que un paciente
sufre HTA cuando en tres tomas
realizadas en condiciones óptimas se
detectan cifras de presión arterial por
encima de 140 mmHg para la tensión
arterial sistólica (PAS) o de 90 mmHg
para la tensión arterial diastólica (PAD).
Diagnóstico Diferencial
El diagnóstico diferencial se orienta a
establecer si se trata de hipertensión
esencial o hipertensión secundaria. Las
causas de hipertensión secundaria son:
1. Hipertensión renal (5 %):
Enfermedad renal
parenquimatosa, hipertensión
renovascular.
2. Causas endócrinas:
a. Anticonceptivos orales.
b. Aldosteronismo primario.
c. Feocromocitoma.
d. Síndrome de Cushing.
3. Coartación aórtica.
4. Emocional.
Medidas Terapéuticas
Medidas no farmacológicas.
1. Información para la salud.
2. Dieta. Reducción de peso.
[ 11 ]
[1]
3. Reducción de la ingesta de
sodio (menos de 6 g. de sal
común al día).
4. Consumo de alimentos ricos
en potasio (vegetales y fruta
fresca).
5. Ingesta adecuada de
alimentos ricos en calcio.
6. Reducción en la ingesta d
grasas saturadas.
7. Supresión del consumo de
tabaco.
8. Limitación en la ingesta de
café a 2-3 tasas/dia.
9. Actividad física.
10. Control de factores de riesgo.
Las modificaciones del estilo
de vida constituyen la primera
recomendación para todos los
hipertensos. Disminución del
consumo de alcohol.
11. Normas higiénicas personal
Medidas Farmacológicas
La hipertensión arterial es uno de
los factores de riesgo prevenibles más
importantes en patología cardiovascular,
representando un problema en más de la
cuarta parte de la población occidental.
Es por ello que continuamente aparecen
ensayos clínicos con nuevas terapias
farmacológicas que ayudan a su control.
El panel de expertos del “Joint
National Committee” publico nuevas
conclusiones (por octava vez - JNC 8) en
2014, acerca de las recomendaciones
para el manejo de la hipertensión arterial.
La característica principal de estas
nuevas guías es su adherencia a la
evidencia científica disponible.
A continuación, se hace mención
sobre aquellas recomendaciones que
van dirigidas a nuestra población en
estudio [el adulto mayor]:
Recomendación 1
[ 12 ]
[1]
En la población general mayor de
60 años o más, iniciar un tratamiento
farmacológico para reducir la PA en la
presión arterial sistólica (PAS) de 150
mm Hg o más o la presión arterial
diastólica (PAD) de 90 mm Hg o más y
tratar a una meta más baja que la PAS
150 mm Hg y PAD objetivo inferior a 90
mm Hg.
En la población general mayor de
60 años o más, si el tratamiento
farmacológico para los altos resultados
de PA en menor PAS alcanzado (por
ejemplo, <140 mm Hg) y el tratamiento
no se asocia con efectos adversos sobre
la salud o calidad de vida, el tratamiento
no es necesario que ser ajustado.
Recomendación 2
En la población no negra en
general, incluidas las personas con
diabetes, el tratamiento antihipertensivo
inicial debe incluir un diurético tiazídico,
bloqueante de los canales de calcio
(CCB), inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina (IECA) o
bloqueador del receptor de angiotensina
(ARB). (VER ANEXO 2)
Cada una de las clases de 4
medicamentos propuestos por el panel
en la recomendación 6 produjo efectos
comparables sobre la mortalidad global y
cardiovascular, cerebrovascular y los
resultados renales, con una excepción:
la insuficiencia cardíaca. El tratamiento
inicial con un diurético tipo tiazida fue
más eficaz que un BCC o IECA, y un
IECA fue más eficaz que un BCC para
mejorar los resultados del paro cardíaco.
Aunque el Grupo Especial reconoció que
la mejora de los resultados de la
insuficiencia cardiaca fue un hallazgo
importante que se debe considerar al
seleccionar un medicamento para el
tratamiento inicial de la hipertensión, el
panel no concluyó que era lo
suficientemente convincente en el
[ 13 ]
[1]
contexto del cuerpo general de las
pruebas para impedir el uso de las otras
clases de fármacos para la terapia inicial.
El panel también reconoció que las
pruebas apoyaban control de la PA, en
lugar de un agente específico utilizado
para lograr ese control, como la
consideración más relevante para esta
recomendación.
El panel no recomendó β-
bloqueantes para el tratamiento inicial de
la hipertensión ya que en uno de los usos
del estudio de β-bloqueantes como
resultado una tasa más alta del resultado
primario compuesto de muerte
cardiovascular, infarto de miocardio o un
accidente cerebrovascular en
comparación con el uso de un ARB, un
hallazgo que fue impulsado en gran
medida por un aumento en los
accidentes cerebrovasculares. En los
otros estudios que compararon un β-
bloqueante de los 4 tipos de fármacos
recomendados, el β-bloqueante cabo de
forma similar a las otras drogas o la
evidencia era insuficiente para tomar una
determinación.
Los α-bloqueantes no se
recomiendan como tratamiento de
primera línea debido a que en un estudio
del tratamiento inicial con un α-
bloqueante resultó en peor
cerebrovascular, insuficiencia cardíaca,
y los resultados cardiovasculares
combinados que el tratamiento inicial con
un diurético. No hubo ECA de buena o
regular calidad que comparen las
siguientes clases de fármacos a las 4
clases recomendadas: dual α 1 - + β-
bloqueantes agentes (por ejemplo,
carvedilol), vasodilatadores β-
bloqueantes (por ejemplo, nebivolol), α
Central 2 -adrenérgicos agonistas (por
ejemplo, clonidina), vasodilatadores
directos (por ejemplo, hidralazina),
antagonistas del receptor de aldosterona
[ 14 ]
[1]
(por ejemplo, espironolactona), agentes
de depleción neuronales adrenérgicos
(reserpina), y diuréticos de asa (por
ejemplo, furosemida). Por lo tanto, estos
tipos de fármacos no se recomiendan
como tratamiento de primera línea.
Además, no se identificaron ECA
elegibles que compararon un diurético vs
un BRA o IECA vs un ARB. ONTARGET
no era elegible porque la hipertensión no
era necesario para su inclusión en el
estudio.
Similares a las de la población
general, esta recomendación se aplica a
las personas con diabetes porque los
ensayos que incluyeron participantes
con diabetes no mostraron diferencias en
los principales resultados
cardiovasculares o cerebrovasculares de
los de la población general.
Recomendación 3
El objetivo principal del
tratamiento de la hipertensión es
alcanzar y mantener el objetivo de
presión arterial. Si la meta de PA no se
alcanza dentro de un mes de
tratamiento, aumentar la dosis del
fármaco inicial o añadir un segundo
fármaco de una de las clases en la
recomendación 6 (diurético tipo tiazida,
CCB, IECA o ARA II). El clínico debe
continuar evaluando PA y ajustar el
régimen de tratamiento hasta que se
alcance objetivo de PA. (VER ANEXO 3
y 4)
Si la PA objetivo no se puede
alcanzar con 2 fármacos, añadir y se
valora un tercer fármaco de la lista
proporcionada. No utilice un IECA y un
ARA II en el mismo paciente. Si la PA
objetivo no se puede alcanzar mediante
las drogas en la recomendación 6 a
causa de una contraindicación o la
necesidad de usar más de 3
medicamentos para alcanzar metas de
presión arterial, los antihipertensivos de
[ 15 ]
[1]
otras clases pueden ser utilizados. La
remisión a un especialista en
hipertensión puede estar indicada para
pacientes en los que la PA objetivo no
puede alcanzarse mediante la estrategia
de arriba o para el manejo de los
pacientes complicados que requieran su
consulta clínica adicional.
Por último, los miembros del panel
señalan que, en situaciones específicas,
un fármaco antihipertensivo puede ser
reemplazado con otro si se percibe que
no es eficaz o si hay efectos adversos.
Conclusiones
1. Se define hipertensión arterial
(HTA), a la presencia de valores
de presión arterial superiores a la
normalidad: Presión arterial
sistólica (PAS) ≥ 140 mmHg y una
presión arterial diastólica (PAD) ≥
90 mmHg.
2. En el adulto mayor su principal
causa es el aumento de la PAS
secundario a su escaso control.
Haciendo de esta la principal
causa del aumento de la
incidencia y prevalencia de la HTA
con la edad. Aparte de los hábitos
poco saludables tales como una
vida sedentaria, la dieta alta en
calorías y sodio, el consumo
regular de alcohol y tabaco que
están claramente identificados
como factores de riesgo
cardiovascular.
3. Su diagnóstico es atribuido
cuando en tres tomas de la PA,
realizadas en condiciones
óptimas se detectan cifras de
presión arterial por encima de 140
mmHg para la tensión arterial
sistólica (PAS) o de 90 mmHg
para la tensión arterial diastólica
(PAD). Sin embargo, en el adulto
[ 16 ]
[1]
mayor, se sugieren cifras de PAS
≥ 160 mmHg y PAD ≥ 90 mmHg
para hipertensión sisto-diastólica.
4. Gran parte de los hipertensos son
asintomáticos. Pero en ocasiones
puede provocar síntomas como
cefalea, dificultad respiratoria,
mareo, dolor torácico,
palpitaciones o hemorragia nasal.
5. El objetivo principal del
tratamiento de la hipertensión es
alcanzar y mantener el objetivo de
presión arterial. Si la meta de PA
no se alcanza dentro de un mes
de tratamiento, se aumentara la
dosis del fármaco inicial o añadira
un segundo fármaco de una de las
clases.
[ 17 ]
[1]
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Retrieved from
http://jama.jamanetwork.com/article.
aspx?articleid=1791497
[ 18 ]
[1]
ANEXOS
ANEXO 1
(Karen Patricia Cerrato Hernández, 2009)
ANEXO 2
(Paul A. James, et al., 2014)
[ 19 ]
[1]
ANEXO 3
(Paul A. James, et al., 2014)
[ 20 ]
[1]
ANEXO 4
(Paul A. James, et al., 2014)
