ENFERMEDAD ENFERMEDAD HIPERTENSIVA HIPERTENSIVA

ASOCIADA A EMBARAZOASOCIADA A EMBARAZO

Autores: María Rincón

Gledymar Jota

Florangel Castillo

Julio Valera

Maikelis Suarez

Edixon Medina

…"La mortalidad materna representa un grave problema de salud pública, sus causas son evitables y es la máxima expresión de injusticia social, pues son las mujeres pobres las que tienen mayor riesgo de morir por embarazo, parto o puerperio“…

• Se define a la enfermedad hipertensiva del embarazo (EHE) como el trastorno que se presenta durante la gestación, parto o puerperio que se caracteriza por la elevación de las cifras tensiónales a valores iguales o mayores de 140/90 mmHg acompañada por signos y síntomas que permiten clasificarla según su severidad.

• Del 10 – 12 % en Latinoamérica• 30 – 50% son crónicas• 25 % se añade preeclampsia

1. Hipertensión de la gestación

• a. Hipertensión transitoria: si la presión arterial se normaliza a las 12 semanas posparto.

• b. Hipertensión crónica: si la presión arterial no se normaliza a las 12 semanas posparto

1. Hipertensión crónica

• A. Preeclampsia

• B. Preeclampsia leve

• C.Preeclampsia grave

• D.Eclampsia

• E.Síndrome de HELLP

• 3. Preeclampsia sobre agregada a hipertensión crónica

• Antecedentes familiares de HTA• Obesidad• Edad (extremos)• Paridad (nulípara – multípara)• Preeclampsia previa• Embarazo gemelar• Altitud sobre el nivel del mar

• HTA: ≥ a 140/90 mmHg en por lo menos 2 tomas con espacio de 6 horas.

• Proteinuria. Excreción urinaria, en muestra de 24 horas ≥ 300 mg; o bien 30 mg (+) en tira*.

• Edema. Inconstante en preeclampsia

• Mas probabilidad de aparecer en mujeres:– Expuestas 1ª vez a vellosidades coriónicas– Superabundancia de vellosidades coriónicas

(gemelos, mola)– Enfermedad vascular preexistente– Predisposición genética

CAUSAS POTENCIALES

Influencia genéticaInfluencia genética

Deficiencia dietéticaDeficiencia dietética

Mala adaptación maternal a cambios cardiovasculares o inflamatorios del embarazo normal

Mala adaptación maternal a cambios cardiovasculares o inflamatorios del embarazo normal

Intolerancia autoinmunitaria entre tejidos maternos y fetoplacentarios

Intolerancia autoinmunitaria entre tejidos maternos y fetoplacentariosInvasión trofoblástica

anormal a vasos uterinos

Invasión trofoblástica anormal a vasos uterinos

FISIOPATOLOGÍA

S. CARDIOVASCULAR

• ↑ de la poscarga cardiaca (HTA)

• Precarga cardiaca afectada por hipervolemia

• Activación endotelial con extravasación (pulmones)

• Hemoconcentración por vasoconstricción

SANGRE Y COAGULACIÓN

• Trombocitopenia ↑ trombopoyetina y factor activador de plaquetas

• Entre mas bajo sea el recuento plaquetario mas grave.

• Cambios sutiles por coagulación intravascular

• Hemólisis microangiopática daño endotelial

HOMEOSTASIA DE VOL.• ↓ secreción de renina ↓

angiotensina II ↓ aldosterona

• ↓ presión oncótica → desequilibrio de filtración desplaza liq. intravascular a endotelio circundante

RIÑONES

• Riego renal y filtración glomerular reducidos

• Proteinuria ↑ permebilidad

• Endoteliosis capilar glomerular tumefacción endotelial con

deposito de material proteico

HÍGADO

• Hemorragia periporta que puede causar ruptura hepatica

• Hematoma subcapsular

CEREBRO• Hemorragia

macroscopica por rotura de arterias (HTA grave)

• Lesiones diseminadas, focales (edema, hiperemia, isquemia, trombosis y hemorragia)

RIEGO UTERO PLACENTARIO• La eclampsia se origina

por perdida transitoria de autorregulación cerebro vascular (hiperperfusión) → edema vasógeno.

• Ceguera (edema vasógeno extenso en lóbulo occipital)

FLUJO SANGUINEO CEREBRAL

• ↓ Ø arteriolas miometriales de 500 μm a 200 μm

• Se mide con velocimetría doopler pulsada color

HIPERTENSIÓN GESTACIONAL

• Presencia o elevación de TA ≥ 140/90 en mujeres normotensas antes de 20 sdg y con ausencia de proteinuria.

• Si persiste después de 12 semanas posparto, se reclasifica como hipertensión crónica.

Si se demuestra HTA severa, afección sistémica, se internara para descartar preeclampsia severa.

Si no existe HT severa se tratara en consulta externa con manejo de preeclampsia leve.

PREECLAMPSIA LEVE

Criterios menores

PA >140/90mmHg después de 20 semanas de gestación

Proteinuria >300mg/ 24 hrs o > 1+ con tira reactiva

Criterios mayores

Pa >160/110mmHg

Proteinuria de 2.0g/24hrs o 2+con tira reactiva

Creatinina sérica >1.2mg/dl, a menos que se sepa que estaba elevada antes

Plaquetas 100 000/µl

Hemolisis microangiopatica, aumento de la DHL

Aumento de transaminasa sérica : AST o ALT

Cefalea persistente u otro trastorno cerebral o visual

Dolor epigástrico persistente

CLINICOST/A curva domiciliaria

Peso corporalGrado de edema

Sx vasculoespasmódicoTs visuales o epigastralgia

Evaluación fetalConsulta Externa

cada 7 días

LABORATORIOSemanal. Creatinina,

ácido úrico, proteinuria, Hb, hematocrito, transaminasas

hepáticas, plaquetas

GABINETEUltrasonido obstétrico, y valoración subsecuente

Cardiotocografía semanal a partir de 32 sdg

CONDUCTAReducción de actividad

física↑ proteína animal

↓ ingesta NaNo más de 40 sdg

Preeclampsia severa

No responde

hospitalización

Reevaluación

PREECLAMPSIA SEVERA

Presión sistólica ≥ 160 mmHg

Presión diastólica ≥ 110 mmHg

Presión Media ≥ 126 mmHg

Proteinuria > 3 gr en 24 hrs

Afección sistémica severa

2 tomas consecutivas con intervalo de 6 horas

DEBEN SER HOSPITALIZADAS

URGENCIAS

•Corroborar TA•Edo consiencia

•Afeccion sistemica (dolor, petequias)

•Reserva cardiaca – pulmonar

•Descartar eclampsia ó HELLP

•Corroborar TA•Edo consiencia

•Afeccion sistemica (dolor, petequias)

•Reserva cardiaca – pulmonar

•Descartar eclampsia ó HELLP

Solicitar:•BHC

•QS (glucosa. Urea, Creatinina,

ácido úrico)•Electrolitos

Séricos•Pruebas de Coagulación•Labstix p/

evaluar proteinuria

Solicitar:•BHC

•QS (glucosa. Urea, Creatinina,

ácido úrico)•Electrolitos

Séricos•Pruebas de Coagulación•Labstix p/

evaluar proteinuria

CIRUGÍA• Si existe urgencia obstetrica• Desprendimiento prematuro de placenta normoincerta• Trabajo de parto con contraindicación de vía vaginal

PISO• Todas las pacientes deben ser internadas en UCI previo a la interrupción del embarazo• Las pacientes diagnosticadas en piso deberán ser valoradas para su traslado a UCI

UCI• TA sistólica 180 mmHg• TA diastólica 110 mmHg• Ausencia de trabajo de parto o urgencia obstétrica• Alteración de PFH, pruebas de coagulación o BHC• Alteración del estado de conciencia• Presencia de signos de vasoespasmo

LABOR• Trabajo de parto sin contraindicación para

la vía vaginal

• MATERNOS– ↑ creatinina sérica 1 mg/dl relación con basal– ↑ acido urico en sangre 1 mg/dl en 24 hrs.– Descontrol de cifras tensionales– Oliguria ↓ 20 cc/hr– Datos sugestivos de inminencia de eclampsia– Eclampsia– Presencia de sindrome de HELLP

• FETALES– Baja reserva fetal– Oligohidramnios severo

• Alfametildopa 500 mg VO • Hidralazina 50 mg VO• Dexametasona 16 mg IV

QUIROFANO• Alfametildopa: hasta 2gr/dia• Hidralazina 20 mg aforada a 100 cc SF p/ 1 hr (diastólica 80 – 90) después VO 50 mg C/6 hr.• Dexametasona 16 mg

UCI• Alfametildopa 500 mg VO C/6 hrs• Hidralazina 50 mg VO C/6 hrs• Nitropusiato de sodio (emergencia hipertensiva o falta de respuesta) 5 mcg/kg/minuto• Dexametasona 16 mg impregnacion y 8 mg IV C/ 8 hrs•Sulfato de magnesio: •Ataque: 4gr de Mg al 10% + 20cc de SG al 5% i/v lento a pasar en 15min.•Mantenimiento: 6gr de SO4 Mg al 10% + 500cc de SG 5% i/v a pasar con bomba en 6hs (80ml/h.

• Albuminuria diaria y examen de orina semanal

• Fondo de ojo diario

• Hemograma

• Uricemia

• Creatinemia

• Crasis sanguínea

• NST cada 72 ó 96hs y/o prueba de tolerancia a las contracciones inducida (prueba de posse modificada), a partir de las 34 semanas cada 7 días siempre que no existan contraindicaciones

• Ecografía doppler obstétrica. Repetir cada 7-10 días

• Ecografía obstétrica cada 15 días

SINDROME DE HELLPHemolisis, Elevated Liver enzymes, Low Platelets

• Cuando a una paciente con preeclampsia o eclampsia, se le agrega criterios de Sibai:– Anemia hemolítica microangiopatica:

• Esquistocitos en sangre periférica• Ausencia de haptoglobina en plasma• Bilirrubina Total > 1.2 mg/dL• DHL > 600 U/L

– Enzimas hepaticas elevadas• TGO > 70 U/L• TGP > 45 U/L• DHL >600 U/L

– Trombopenia• Plaquetas < 100,000 mm3

Completo Todos

Incompleto 2 o más

• TIPO I. Cuenta plaquetaria ↓ 50,000 mm3• TIPO II. Cuenta plaquetaria entre 50,000 y

100,000 mm3• TIPO III. Cuenta plaquetaria entre 100,000 y

150,000 mm3

• Interrupción del embarazo en cuanto se estabilice la TA y corrija cuanta plaquetaria (≥ a 80,000 mm3)

• Dexametasona 16 mg impregnación y 8 mg IV cada 8 hrs.

• Transfusión de concentrados plaquetarios con cuenta ↓ de 40,000 ( si es Cx urgencia o sangrado será independiente de la cuenta)

ECLAMPSIA

• Cuando después de 20 sdg o en puerperio (antes de 14 días), se presentan convulsiones o estado de coma asociado a preeclampsia.

Tratar crisis convulsiva

Protección y permeabilidad de vía aérea

O2 suplementario

Colocar catéter para PVC

IV Mixta o SF 100 a 150 cc/hr

Control de TACateterizacion

vesicalExámenes de

laboratorioDifenilhidantoina impregnacion 15 mg/kg infusion 40

mg/minuto

Pasa a UCI

PREECLAMPSIA SOBREAGREGADA A HTAS

CRÓNICA

• Cuando en pacientes con HTAS ya conocida, se agregan datos del síndrome de preeclampsia después de la semana 20 de gestación.

• Proteinuria significativa ↑ 300 mg / 24 hrs• Incremento importante de TA • Afección sistémica de novo (↑ transaminasas,

ácido úrico, anemia microangiopática, trombocitopenia)

Se maneja

como

preeclampsia

severa

HTAS CRÓNICA ASOCIADA A EMBARAZO

• Se establece antes de las 20 sdg, con presencia indefinida después del nacimiento o historia de HTA previa a gestación.

CONSULTA DE 1ª VEZ

CLINICA• Tension arterial•Peso corporal•Grado de edema•Presencia de Sx vasculo espasmodico

CLINICA• Tension arterial•Peso corporal•Grado de edema•Presencia de Sx vasculo espasmodico

GABINETE• US obstetrico de 1er nivel• ECG basal

GABINETE• US obstetrico de 1er nivel• ECG basal

CONDUCTA• ↓ act. Física• ↓ Na dieta, tabaco y cafeína• Laxantes suaves• Registro domiciliario de TA• Terapia antihipertensiva

CONDUCTA• ↓ act. Física• ↓ Na dieta, tabaco y cafeína• Laxantes suaves• Registro domiciliario de TA• Terapia antihipertensiva

MEDICAMENTOS• Alfametildopa desde 250 mg hasta 1g C/6 hrs• No repuesta• Hidralazina de 30 a 100 mg C/ 6 hr VO• Nifedipina 10 a 20 mg C/8 hr VO (HT severa)

MEDICAMENTOS• Alfametildopa desde 250 mg hasta 1g C/6 hrs• No repuesta• Hidralazina de 30 a 100 mg C/ 6 hr VO• Nifedipina 10 a 20 mg C/8 hr VO (HT severa)

VALORACIONBajo o alto

riesgo

• Edad materna ↑ 40 años• HTA ↑ de 15 años• TA ≥ a 160 / 110 durante el 1er trimestre• Diabetes• Enfermedad renal• Cardiomiopatía• Enfermedad de tejido conectivo• Embarazo previo con pérdida perinatal

• Deben ser citadas C/15 días en 1er y 2do trimestre y semanalmente en el 3er periodo

• No permitir gestación mayor de 40 sem independientemente de las condiciones obstétricas.

LABORATORIOSe repetirán quincenalmente:

• creatinina•Ácido úrico•Hemoglobina• Hematocrito• y mensual pruebas de función renal

• US obstétrica mensual• Cardiotocografía semanal a partir de las 32 sdg.

MANEJO POSPARTO

Las pacientes pueden desarrollar encefalopatía hipertensiva, edema pulmonar e IR durante el puerperio.

El riesgo es mayor en pacientes con enf. Cardiaca, glomerular, pre eclampsia sobreagregada, desprendimiento prematuro de placenta normoinserta y aquellas que requieren múltiples agentes antihipertensivos.

TERAPIA INTENSIVA

• Protocolo de atención prenatal y atención obstétricas MPPS 2011.

• Cunningham, Gary. Et al. Obstetricia de Williams. 22ª edición. Editorial Mc-Graw Hill. México DF. 2006.