Arvayo Morales CarmenGómez Padilla Inés

Granillo Sánchez LuciaNava Maldonado Carlos

El tratamiento del paciente traumatizado grave requiere una evaluación rápida de las lesiones y establecer el tratamiento que salve la vida del paciente.

Debido a que el tiempo es esencial, es recomendable establecer un abordaje sistemático fácil de revisar y de aplicar.

A este procedimiento se le denomina evaluación inicial, e incluye :

1. La preparacion2. El triage3. Revision primaria4. Reanimacion5. Auxiliares para la revicion primaria y

reanimacion6. Revicion secundaria7. Auxiliares de revision secundaria8. Reevaluacion y monitoreo continuos

despues de la reanimacion9. Cuidados definitivos

Fase Prehospitalaria Debe notificar al hospital el traslado del

pcte antes de ser evacuado del sitio de accidente

Énfasis: Mantenimiento de Vía aérea Control hemorragia externa y choque Inmovilización adecuada Información adecuada (hora, sucesos

relacionados e historia) para triage Evaluación y Tratamiento Iniciales

Fase Intrahospitalaria Planificar área especifica Equipo adecuado (vía aérea:

laringoscopio, tubos) probado y localizado en forma accesible e inmediata

Soluciones IV cristaloides tibias Equipo de monitorización Apoyo médico extra Personal de Laboratorio y Rx Evaluación y Tratamiento Iniciales

Personal protegido (SIDA, Hepatitis) Utilizar:

• Mascarillas, lentes, pechera, calzado impermeable y guantes

Selección y clasificación en base a necesidades terapéuticas y recursos disponibles (ABC)

Aplica en fase pre e intra hospitalaria. Múltiples lesionados Nº pcts y gravedad NO sobrepasa

capacidad hospital; atender primero lesiones con peligro inmediato de la vida o lesiones múltiples

Accidentes masivos o desastres Nº pcts y gravedad sobrepasa

capacidad hospital; atender primero pcts con mayor probabilidad de sobrevivir con menor consumo de tiempo, equipo, material y personal

A: Vía AéreaSiempre con control cervical:-Coloque mascarilla de oxígeno, si es adecuado prosiga a B. -Si no, establezca una vía aérea definitiva con intubación y prosiga a B.-Si es imposible intubar, realice abordaje quirúrgico de vía aérea antes de ir a B.

B: Buscar respiración espontáneaSi es espontánea, prosiga a C.Si se requiere asistencia con ventilador, hágalo.Recuerde: Los pacientes no fallecen porque no lo intuban, sino porque NO LO VENTILAN.Asegure y verifique su vía aérea a cada paso.

C: CirculaciónEl Tx del sangrado es detener el sangrado cualquier cosa es secundario o simultáneo.Dos catéteres gruesos cortos periféricos.Si hay shock, administre fluidos y considere transfusiones.Si no hay mejoría, administre ambos.- Evalúe el estatus cardíaco con monitor.-Diuresis como parámetro.

D: Déficit NeurológicoPupilasEscala de Glasgow:-Ojos: (1-4 puntos)-Verbal (1-5 puntos)-Movimientos (1-6 puntos)-Total= si 8 o menos, considere intubación.

E: ExposiciónDesvista al paciente completamente.Evite y/o corrija la hipotermia.--fluidos IV a temperatura ambiente o corporal.--sangre refrigerada:::: llevar a temperatura adecuada (corporal o ambiental).

Signos vitales: TA, FR, FC, Temp, diuresis, etc…Monitoreo cardíaco continuo.RXs: Cervical Tórax PelvisLPD: si está indicado hay que colocar levine gástrico y sonda uretral.Ultrasonido (FAST) si puede ser realizado en ER.

Historia clínica basándose en la nemotecnia:

Alergias Medicamentos tomados

habitualmente Patología previa / embarazo Libaciones y últimos alimentos Eventos relacionados con trauma

Revisión cefalocaudal completa

Monitoreo continuo de signos vitales y gasto urinario (Adulto 0.5 mL/Kg/min, niño > 1año 1 mL/kg/min)

Analgesia efectiva opiáceos o ansiolíticos IV no IM

Criterios de triage para traslado interhospitalario: • Estado fisiológico • Lesiones anatómicas evidentes • Mecanismo de lesión • Patología concomitante • Factores que modifican el pronóstico

Registro meticuloso de los acontecimientos y el tiempo transcurrido

Consentimiento para el tratamiento Pruebas forenses

Para el diagnóstico de compromiso de la vía aérea hay que tener en cuenta dos situaciones:

1. los pacientes que presentan obstrucción ya establecida, con la sintomatología correspondiente,

2. y aquellos que tienen el riesgo de desarrollarla.

• En ambas circunstancias debe procederse a la corrección inmediata.

• En ocasiones, es preferible adelantarse a los signos clínicos y “prevenir” la obstrucción.

Signos de Obstrucción de la Vía Aérea:• Agitación.

• Alteración de la conciencia.• Retracciones intercostales y empleo de los

músculos accesorios.• Respiración ruidosa: estridor o ronquidos.

Hacer al paciente una pregunta sencilla, porejemplo su nombre, permite evaluar el estado

de conciencia, el esfuerzo respiratorio, lacalidad de la voz y la presencia de ruidos respiratorios

anormales. En un paciente que hablaclaramente puede decirse que la vía aérea

no está comprometida.

Pacientes con Riesgo de Obstrucción dela Vía Aérea:

• Paciente inconsciente con traumacraneoencefálico.

• Paciente bajo efectos de drogas o alcohol.• Trauma maxilo-facial severo.

• Trauma cervical.• Trauma torácico.

• Negativa para acostarse en decúbito supino.

En este grupo de pacientes el médico debeestar alerta para detectar cualquier signo queindique inminencia de compromiso de la víaaérea y proceder a su corrección inmediata.

• Para evaluar la ventilación se debe:• Exponer completamente el tórax• Inspeccionar la simetría de la caja torácica• La amplitud de movimientos de ambos

hemitórax• Buscar heridas y distensión de las venas del

cuello• Palpar el tórax para identificar

• Fracturas• Dolor• Enfisema subcutáneo

• Palpar el cuello para establecer la posición de la tráquea

• Percutir para evaluar la matidez o hiperresonancia del tórax

• Auscultar la calidad y simetría de los ruidos respiratorios.

•En esta fase el esfuerzo del médico debe dirigirse a excluir el diagnóstico de tres lesiones que ponen en riesgo la vida del paciente traumatizado:

• Neumotórax a tensión.• Neumotórax abierto.• Tórax inestable con contusión pulmonar.

La evaluación del estado circulatorio del paciente traumatizado se basa en cuatro elementos sencillos:

1. Estado de conciencia2.Color de la piel3. Examen de las venas del cuello4.Pulsos

Un estado de agitación psicomotora en un paciente traumatizado debe considerarse como indicador de hipoxia cerebral y no atribuirlo a tóxicos.

CC es por taponamiento cardiacoo a neumotórax a tensión

HipovolemiaCC: compromiso circulatorio

Se deben palpar los pulsos centrales (femorales y carotídeos) y establecer su amplitud, ritmo y frecuencia.

Volemia normalHipovolemia

El proceso de Evaluación Inicial está fundamentado en los hallazgos clínicos.

Ningún estudio paraclínico reemplaza las etapas antes mencionadas y menos

aún el buen juicio.

• La evaluación de todo paciente traumatizado debe incluir tres radiografías:

• Columna cervical • que incluya las siete vértebras cervicales y la primera

torácica. • Una radiografía de columna cervical normal no excluye

ninguna lesión y, por lo tanto, la inmovilización cervical debe mantenerse hasta tener una valoración especializada del paciente.

• El médico de urgencias coloca collares cervicales, no los retira.

• Tórax• Pelvis

• Es un método rápido, portátil, no invasor, poco costoso y fácil de repetir en la sala de urgencias.

• El método es especialmente útil para establecer la presencia de líquido intraperitoneal, y tanto no evaluar la morfología de los órganos abdominales.

Medidas iniciales: Administración

inmediata de oxígeno Obstrucción La cavidad oral se

explora con los dedos y mediante un aspirador, se limpia completamente.

Medidas de mantenimiento:

Compromiso de la conciencia

El uso de cánulas nasofaríngeas debe evitarse cuando se sospecha fractura de la lamina cribiforme por el riesgo de producir lesión cerebral.

No se utilizan cánulas orofaríngeas en pacientes conscientes por la posibilidad de inducir vómito y broncoaspiración.

Intubación orotraqueal: Es útil en casi todas las situaciones, pero puede ser difícil cuando existe trauma de las estructuras de la boca, del maxilar inferior o sangrado de la cavidad oral.

Intubación nasotraqueal: Util en lesión de columna

cervical y traumatismo extenso de la estructuras de la boca y el maxilar inferior.

No en pacientes apneicos y cuando existe evidencia de lesión de la lámina cribiforme.

Vía aérea quirúrgica: cuando existe un Traumatismofacial extenso o sangrado orofaríngeo profuso.

Inicialmente puede practicarse punción con aguja de la membrana cricotiroidea para administrar oxígeno, y posteriormente realizar cricotiroidotomía quirúrgica.

verificar la permeabilidad de la vía aérea Suministrar oxígeno Si existe neumotórax a tensión, debe

tratarse de inmediato mediante la colocación de una aguja en el tercer espacio intercostal sobre la línea medio clavicular y a continuación colocar un tubo de tórax en el quinto espacio intercostal con línea axilar media.

Un neumotórax abierto debe convertirse en neumotórax cerrado cubriendo el defecto con un apósito que se fija con esparadrapo en tres lados, dejando uno libre; luego se coloca un tubo de tórax en el sitio señalado.

Restitución de la volemia: 2 venas periféricas con catéteres

plásticos cortos y de grueso calibre (No. 14 ó 16 Fr).

Evitar cateterismo de las venas centrales, subclavias o yugulares internas, en el paciente con trauma por el riesgo de agravar las lesiones existentes.

Una vez canalizadas las venas, se toman muestras para hemoclasificación y pruebas cruzadas, estudios de laboratorio clínico y toxicológico y prueba de embarazo en las mujeres en edad fértil.

Inicialmente se infunden 2 litros de solución electrolítica balanceada (Lactato de Ringer o Solución Salina Normal) y se observa la respuesta clínica

Identificar la fuente de hemorragia para.

Hemorragia externa. • Tórax. • Abdomen. • Pelvis. • Fracturas de huesos

largos. Control por presión directa con la

mano El manejo de la hemorragia

intratorácica e intraabdominal requiere cirugía inmediata.

La hemorragia pélvica se puede autocontrolar dentro de los tejidos blandos y musculares de la pelvis.

Durante el manejo circulatorio deben insertarse sondas vesical y gástrica:

Sonda vesical: Facilitar la medición de la diuresis indicador de la

volemia. En los hombres con trauma cerrado no debe colocarse

sonda

Sonda gástrica Disminuir la distensión del estómago y el riesgo de

broncoaspiración. La presencia de equimosis periorbitaria debe alertar sobre

la existencia de fractura de la lámina cribosa y contraindica el paso de la sonda por la nariz pues hay riesgo de introducirla en la cavidad craneana. En esta situación el paso deberá hacerse por la boca.

• Abordaje inicial del paciente politraumatizado. CAPÍTULO XXVII Illescas Fernández, Gerardo José . TRAUMA, Vol. 7, Núm. 2, pp 65-70 Mayo-Agosto, 2004 MG

• Manejo inicial del paciente politraumatizado. Ospina, Jorge Alberto . GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS. Pp 285-295.

• Evaluación de la efectividad en el abordaje inicial del paciente gravemente lesionado utilidad de la video filmación . Peña Ceniceros, Cesar y Cols. Hospital San Jose Tec de Monterrey

• ATLS 7ma edicion.