Atención del Paciente Geriátrico en Psiquiatría

Dr. John K. Robalino R. Psiquiatra

Julio 2009

Psiquiatría Geriátrica

Etimología: geras (vejez), iatros (médico) Se refiere al tratamiento o curación de ancianos/ adultos mayores.

Psiquiatría Geriátrica : Prevención , diagnóstico y tratamiento de los trastornos físicos y psicológicos del adulto mayor

Para ello requiere de: Conocimiento especializado

• Los trastornos mentales geriátricos difieren a menudo en sus manifestaciones clínicas, patogenia y fisiopatología de los trastornos de adultos jóvenes.

• El Diagnóstico y Tratamiento puede presentar más dificultades que en adultos jóvenes.

Los adultos mayores pueden tener:• Enfermedades médicas e incapacidades asociadas.

• Consumir muchos medicamentos

• Presentar alteraciones cognoscitivas

• Censos en el Ecuador:1985 – 4.0% adultos mayores2005 – 5.7% adultos mayores ( CEPAL)

Esperanza de vida: 48.4 a (1950 – 1955) 74.2 a (2000 – 2005)

Psiquiatría Geriátrica

Envejecimiento progresivo de la población.

En el Ecuador ¼ de la población mayor de 65 años padece alguna enfermedad psiquiátrica.

• Demencia – 11%• Depresión moderada/Ansiedad – 10%• Depresión grave – 2.5%• Trastorno conducta y personalidad – 1%• Trastorno delirante – 0.5%

Psiquiatría Geriátrica

• Trastornos Psiquiátricos /enfermedades médicas son especialmente frecuentes en adultos mayores.

• Alto porcentaje de tiempo empleado por profesionales de la salud de atención primaria en el cuidado de adultos mayores.

• Aumento de ingresos hospitalarios o demanda en consultas ambulatorias en pacientes mayores 65 años.

• Trastornos psiquiátricos no se diferencian mucho de trastornos en adultos más jóvenes / enfermedades médicas o psiquiátricas agudas se presentan a menudo de forma distinta que en adultos jóvenes.

Psiquiatría Geriátrica

En Ecuador cerca del 5.7% tiene más de 65 años edad.

En el envejecimiento normal se observanlos siguientes cambios:

• Cambios estructurales en el cerebro

• Cambios biológicos

• Cambios cognitivos

• Cambios psicológicos

• Dificultades sociales

• Uso de servicios médicos

Psiquiatría Geriátrica

Cambios Estructurales de Cerebro

• Se producen cambios morfológicos cerebrales y de la neurotransmisión.

• Existe una muerte fisiológica neuronal – apoptosis y cambios metabólicos de la edad: atrofia global del cerebro que produce aumento LCR.

• Disminuye el peso del cerebro – cantidad de procesos nerviosos decaen.

• Pérdida selectiva de células según avanza edad – placas seniles son cada vez más frecuentes y aparecen lesiones isquémicas en la mitad de los sujetos normales con más de 65 años .

Envejecimiento normal

Cambios Biológicos

• Pérdida de agudeza visual, visión periférica y nocturna.

• Descenso agudeza auditiva, percepción del lenguaje, discriminación auditiva.

• Aumento del tiempo de reacción, descenso fuerza muscular y deterioro de la movilidad.

• Trastorno del sueño

• El interés por la sexualidad aumenta o disminuye dependiendo de la salud individual y circunstancias sociales.

Envejecimiento normal

Cambios Biológicos

• Hombres sanos : respuesta sexual lenta con la edad, descenso en erección, fluido seminal y excitación.

• Mujeres sanas: retraso y descenso en la lubricación vaginal, orgasmos breves y contracciones uterinas dolorosas durante orgasmo.

• Con la edad cambios en la síntesis y turn-over de receptores de neurotransmisión.

Envejecimiento normal

Cambios Cognitivos

• El aprendizaje puede seguir hasta edades avanzadas.

• La memoria a corto plazo disminuye

• La memoria remota también disminuye pero el recuerdo y reconocimiento de sucesos pasados permanece alto.

• Olvidos de nombres y fechas son normales, algunas personas necesitan reaseguramiento en este tema.

• Los olvidos más serios (dejar abierta llave de gas, dejar puertas abiertas, perderse en lugares conocidos) deben ser evaluados cuidadosamente.

Envejecimiento normal

Cambios Psicológicos

• Envejecer no es sinónimo de crisis

• El envejecimiento implica cambios que hay que afrontar (pérdidas): deterioro físico, jubilación, nido vacío, fallecimiento de familiares: pareja, amigos, aceptación de la propia muerte.

• El envejecimiento también implica liberaciones: rutina del trabajo, y la sensación que da el tener un tiempo limitado para disfrutar de la vida.

• La mayoría se adapta bien y a tiempo para los cambios.

Envejecimiento normal

Cambios Psicológicos

• A partir de la edad media de la vida hay un declive de las funciones intelectuales (medidas con pruebas estándar de inteligencia) junto con el deterioro de memoria a corto plazo y lentitud.

• Alteración de personalidad y de las actitudes (desentenderse del mundo exterior).

Envejecimiento normal

Dificultades Sociales

• Ingresos económicos bajos/pensiones jubilares bajas.

• La mayoría vive con familiares; cerca de la mitad con conyugue y 1 de cada 10 con algún hijo.

• Algunos viven solos y están aislados (centros geriátricos)

Estas circunstancias sociales insatisfactorias son típicas de la cultura occidental.

Envejecimiento normal

Uso de Servicios Médicos

• Los adultos mayores consultan a los servicios médicos con más frecuencia, y ocupan la mitad de las camas en hospitales generales.

• La demanda de los servicios médicos es más frecuente en mayores de 75 años.

• El tratamiento se ve dificultado a menudo por la presencia de comorbilidad y por su mayor sensibilidad a los efectos secundarios farmacológicos.

Envejecimiento normal

Muchos pacientes adultos mayores pueden ser evaluados exactamente de la misma forma que los más jóvenes

Hay que considerar:• Datos médicos, psicológicos, farmacológicos y funcionales que

permitan establecer un plan de asistencia organizado e integral.

Siempre que sea posible:• Médico debe entrevistar al paciente incluyendo a familiares o

amigos que proporcionen información sobre el paciente y puedan implicarse en su cuidado si ya existe deterioro cognitivo.

Principios Generales de la Evaluación

• La evaluación debe tener en cuenta el estado físico del paciente y circunstancias sociales para decidir si su tratamiento es ambulatorio y qué apoyos requiere.

• Es importante obtener información de familiares o cuidadores , especialmente en casos de deterioro cognitivo.

• En relación al tratamiento, hay que tener en cuenta la probabilidad que existan trastornos médicos concomitantes, problemas sociales y necesidad de cuidadores.

Principios Generales de la Evaluación

Historia Psiquiátrica

Es importante tener información:

• Explorar los síntomas actuales en profundidad: humor depresivo, llanto, pérdida de apetito, peso, problemas de memoria, pérdida de interés por actividades habituales, desorientación temporal y espacial, alteraciones de lenguaje, confusión, agitación, agresividad, irritabilidad, delirios o alucinaciones, pérdida de energía, quejas físicas sin base orgánica.

• Recoger cuidadosamente la cronología de los síntomas- gradual o abruptamente.

Valoración del Paciente Geriátrico

Historia Psiquiátrica

• Recoger una historia psiquiátrica personal de forma detallada.

• Historia médica exhaustiva: antecedentes médicos y psiquiátricos.

• Prestar atención a la historia familiar y social. Algunos ancianos conllevan bien sus déficits hasta que una situación social se rompe.

Hacer siempre un examen físico detalladoincluyendo exploración neurológica.

Valoración del Paciente Geriátrico

Exploración y Exámenes complementarios

• Exploración física completa: necesaria en todos los problemas médicos y psiquiátricos graves, incluyendo la exploración neurológica detallada y adecuada a cada caso.

• Exámenes complementarios: si se sospecha que el trastorno psiquiátrico tiene causa orgánica .

• Evaluación Psicológica: Test Mini mental, para valorar alteración cognitiva; Inventario de depresión de Beck (IDB) o Escala de depresión geriátrica (EDG) o Yesavage (no es válida para pacientes con alteración cognitiva).

Valoración del Paciente Geriátrico

Examen del Estado Mental

• Descripción general: Aspecto, conducta explícita y actividad psicomotora.

• Humor y Afectividad: humor y grado de adecuación del afecto.

• Lenguaje: percepción, contenido del pensamiento.

• Proceso del pensamiento: contenido del pensamiento.

• Sensorio y cognición: conciencia, orientación, memoria, concentración, atención, lectura, escritura, capacidad viso espacial, pensamiento abstracto, información e inteligencia

• Impulsividad

• Juicio e Introspección

Valoración del Paciente Geriátrico

• Trastornos Demenciales: – Alzheimer, Vascular, Enfermedad de Pick, Enfermedad Creutzfeldt-Jakob.

– Hidrocefalia Normotensiva

– Enfermedad de Parkinson

• Trastornos Depresivos

• Trastorno Bipolar I

• Esquizofrenia

• Trastornos Delirantes

• Trastornos Somatomorfos

• Trastornos por consumo alcohol y otras sustancias

Trastornos Mentales en Adultos mayores

Siempre debemos tener presente:

• No asumir sistemáticamente los diagnósticos psiquiátricos hechos en el pasado.

• Considerar la edad del paciente para el diagnóstico diferencial. ejemplo: un paciente de más 60 años que desarrolla delirios tiene más probabilidades de tener un trastorno del Humor o un síndrome orgánico que una Esquizofrenia.

• Los trastornos mentales más frecuentes en ancianos son: delirium, demencia, depresión

Psicopatología

Las principales metas del Tratamiento farmacológico son:• Mejorar la calidad de vida

• Mantenerlos en la comunidad

• Evitar o retrasar el ingreso a centros de adultos mayores (asilos)

La individualización de la dosises el principio básico de la Psicofarmacología Geriátrica

Principios del Tratamiento

Es parecido al de los adultos de menor edad, pero es necesario resaltar algunas diferencias:

• Es más frecuente el tratamiento de enfermedades concomitantes

• Utilizar la menor dosis útil

• Administrar dosis adecuadas de manera cuidadosa

• No negar tratamientos farmacológicos eficaces

• La pauta de la medicación debe ser sencilla, envases identificados y de fácil administración

• Apoyo social es importante tanto al paciente y la familia

Principios del Tratamiento

Tratamiento de Enfermedades físicas.-Se deben tratar los trastornos mentales orgánicos.El tratamiento de las enfermedades físicas mejora el estado mental. Cuidar la movilidad y la dieta.

Lugar del Tratamiento.-Preferible Tratamiento en el domicilio del pacienteIngresos hospitalarios solo en casos necesarios.

Consentimiento para el Tratamiento.-Implicar a los familiares

Principios del Tratamiento

Administración de Psicofármacos:-

• Comenzar con dosis bajas, con aumento lento hasta la dosis mínima eficaz.

• Evitar la polifarmacia.

• Pautas posológicas sencillas:– Con frecuencia el paciente equivoca la dosis

(pastilleros semanales pueden ayudar)– siempre que se pueda se deben supervisar por alguien.

• Fármacos con efectos secundarios mentales:– cardiovasculares (hipotensores, diureticos, digoxina) – SNC (antidepresivos, hipnóticos, ansiolíticos, antiparkinsonianos,

antipsicóticos).

Principios del Tratamiento

Tratamiento Psicológico

• Terapia de resolución de problemas(son útiles las entrevistas conjuntas con familiares o cuidadores)

• Ayudas para la memoria(cuaderno, relojes con alarma)

La psicoterapia interpretativaes casi siempre inadecuada en adultos mayores

Principios del Tratamiento

Medidas Sociales

• Asistir a centros geriátricos en el día(ayuda a la autonomía – favorece el auto-cuidado – contacto social)

Los pacientes con mayor deterioropueden beneficiarse de un ingreso en centros para adultos mayores

siempre y cuando se respete su dignidady sus necesidades individuales.

Principios del Tratamiento

“No alcanza para una gran naciónagregar nuevos años a la vida,

nuestro objetivo deberá ser agregarnueva vida a esos años ”

John F. Kennedy

Gracias