UNIDAD ACADÉMICA DE MEDICINA

EVALUACIÓN DEL ESTADO EMOCIONAL

Tiene como objetivo la depresión y la ayuda a la

resolución de conflictos psicológicos

Identificación de factores de riesgo y vulnerabilidad.

EVALUACIÓN DE LA DEPRESIÓN

Afecta a más del 15% de los adultos mayores

Asilos/hospitales: 43%

Los trastornos depresivos pueden ser primarios o

secundarios.

TRASTORNOS DEL ESTADO

DEL ÁNIMO

Enfermedades simultaneas que limitan la funcionalidad

Alta prevalencia, alto precio social y económico

Primarios

Secundarios

CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS DEL ÁNIMO

• Depresión (ánimo abatido)

• Manía (ánimo exaltado) Trastornos bipolar

Depresión mayor/depresión psicótica

Depresión endógena (melancolía y atípica)

A menudo crónico

Surgen como efecto secundario

-Manual de Diagnóstico y Estadístico de los

Trastornos Mentales (DSM-IV TR)

-Clasificación Internacional de los Trastornos

Mentales y del Comportamiento (CIE-10)

EPIDEMIOLOGÍA

Dependen de la población estudiada

En toda la población >65 años de edad:

Prevalencia del 15 al 25% trastorno depresivo menor

4-5% prevalencia con trastorno depresivo mayor

Con mayor cantidad de enfermedades

Mayor cantidad de visitas a un hospital como paciente

Morbilidad y vulnerabilidad

La Escala Geriatríca de Yesavage, ha sido probada y

utilizada extensamente con la población de personas

maores

Se recomienda utilizarse específicamente

cuando hay alguna indicación de alteración

afectiva.

Trastornos del estado de ánimo en el anciano

Época de la vida con mayor número de pérdidas:

o Cónyuge

o Amistades

o Trabajo

o Rol en la familia y sociedad

Activación de mecanismos

de adaptación

Ineficientes autoimagen pobre y

sentimientos de inferioridad

Grado de adaptación

depende de los recursos

con los que cuente el

anciano:

Personales, psicológicos,

económicos, sociales y

familiares.

Ancianas (condiciones de género,

oportunidades en el país)

Residentes de áreas rurales

Mayor incidencia de

pobreza

Pérdida de

estatus

económico

Jubilación

Falta de

oportunidades

para ser

productivo

Frustración y

síntomas

depresivos por

no poder

cubrir sus

necesidades

básicas

Aislamiento

Resiliencia: capacidad humana para enfrentar,

sobreponerse y salir fortalecido o transformado de

situaciones de adversidad.

Tipo de personalidad que el

paciente desarrolló durante

su vida premórbida

Personas de carácter fuerte,

narcisistas y obsesivos: mayor

síntomas depresivos en la vejez

Narcicistas:

o Dependen de los demás para su gratificación y satisfacción de sus necesidades

o Pérdida del ser amado: mutilación y amenaza seria de la integridad psicológica

o Necesita embellecer su imagen: dinero, bienes materiales, etc

Obsesivos:

enfrentan mayor dificultad para modular la energía psíquica y presentar una tendencia hacia la autodevaluación.

Cualquier pérdida o amenaza: activa la agresión

Falta de adaptación

adecuada: episodios

depresivos

Desprecio por sí mismo,

desamparo,

desesperanza, culpa,

etc.

Sociedades industrializadas:

Eventos estresantes:

Violencia

Maltrato

Discriminación

Barreras

arquitectónicas

etc

Confinación a su

domicilio

Interacción social y

acceso a recursos que

podrían ser

satisfactorios

Cambios biológicos predisponen a trastornos del

humorCambios

neurológicos

relacionados al

envejecimiento:

• Menor población

neuronal

• Disminución de la

síntesis de

neurotransmisores

y receptores (Ej,

5HT)

Anormalidades

cerebrales (depresión de

inicio tardío):

• Reducción significativa

del volumen encefálico

e hiperintensidad en la

sustancia blanca con

predominio en corteza

prefrontal, temporal

superior y parietal

anterior

• Degeneración de

ganglios basales

Cambios hormonales:

Mujereshipoestrogenismo

favorecen síntomas

depresivos

Las alteraciones crónicas pueden empeorar el

pronóstico de la depresión, así como la

depresión puede empeorar las alteraciones

crónicas.

Los trastornos del humor pueden manifestarse

matizados por las características de este grupo. Ej:

pacientes deprimidos que manifiestan somatización y

alteraciones de la cognición.

Se sugiere realizar una evaluación

propositiva del afecto, junto con el

examen mental.

Humor depresivo

Desinterés

Baja autoestima

Pesimismo

Sentimiento de culpa

Anhedonia

Deseos de muerte, ideas suicidas

Disminución de energía o anergia

Astenia o fatiga

Retardo o agitación psicomotora

Disminución o incremento de apetito

Disminución o incremento de peso

Trastornos del sueño

Dificultad para concentrarse

Nerviosismo o ansiedad

Anergia o disminución psicomotriz: cambios recientes o

sensación constante de agotamiento

Anhedonia: identificar aspectos que solía disfrutar y

después interrogar por el disfrute actual de dichos

aspectos.

HC: antecedentes de interés

1. AHF: antecedentes de depresión u

otros trastornos psiquiátricos

2. APNP: personalidad premórbida, nivel

de funcionalidad social y laborales

previos, situación socioeconómica

previa y actual

3. APP: historia personal de depresión, u

otros trastornos psiquiátricos, abuso

de sustancias, respuesta a

tratamientos psiquiátricos previos

HC: padecimiento actual

1. Inicio de la sintomatología: precoz o

tardío, evolución, respuesta al

tratamiento actual (en su caso)

2. Otros trastornos coexistentes,

médicos, psiquiátricos o ambos

3. Tratamientos actuales.

Evaluación del paciente

• Existen muchos instrumentos para medir la depresión, la

escala geriátrica de depresión de Yesavage, ha sido

aprobada y utilizada extensamente.

Cuestionario breve, 15 preguntas contestando si o no respecto a

como se sintió durante la ultima semana de la fecha en que se hace

el cuestionario

Uso en adultos mayores

Cuando hay alguna indicación de alteración efectiva.

Sensibilidad de 92%

Especificidad de 89%

0-5= normal

6-10= depresión leve

11-15= depresión severa

Exámenes básicos de

laboratorio y gabinete• Biomentría hemática

• Química Sanguínea

• Niveles séricos de folato y vitamina B12

• Examen general de orina

• Pruebas de funcionamiento tiroideo

• Placa simple de tórax

• Electrocardiograma

Diagnóstico diferencial

Forma de manifestación más frecuente de los

trastornos afectivos en los ancianos

Duelo: La reacción de duelo esfrecuente en el anciano y puedemanifestar síntomas depresivos,tiende a autolimitarse. Lospensamientos y las emociones sedirigen al objeto perdido

No es común la ideación suicida, los síntomas

psicóticos, lentitud psicomotora ni los trastornos

graves de autoestima

Depresión inducida por

sustancias

¨humor depresivo persistente y prominente o

marcada disminución del interés o placer en todas o

casi todas las actividades aunado a la evidencia de

que se desarrolla dentro de un mes de intoxicación o

abstinencia de sustancias¨

Antecedentes detallados de la

ingesta de sustancias y

evaluación cuidadosa de los

síntomas afectivos

Depresión secundaria a un cuadro

clínico general

Debe existir una relación temporal

entre la enfermedad y los síntomas y

signos psiquiátricos, aunque la

aparición clínica de esta anteceda las

manifestaciones psiquiátricas

El 80% de los ancianos , la

mayoría de los individuos que

envejecen presentan alguna

enfermedad que precipita o

predispone a un trastorno

psiquiátrico

El diagnóstico de depresión se

subestima en la población

enferma; síntomas como astenia,

perdida de apetito, o insomnio ,

insatisfacción e irritabilidad

Ansiedad y depresión

• Suelen superponerse con un trastorno mixto ansioso-depresivo.

Trastorno distimico

• Conformado por una depresión leve, temperamento apagado y tinte melancólico. Con repercusiones familiares y personales

• Pacientes abatidos con escasa energía vital, indecisos, y pesimistas. Edo. Crónico en 2 años previos, la mayor parte del día, todos los días, sin otras enfermedades que lo expliquen

Seudodemencia

Trastorno que aparece con la depresión pero desaparece

con el tratamiento adecuado de los síntomas del estado de

ánimo.

Quedan con deterioro cognitivo leve.

«Predemencia»

Suicidio Problema trágico

Índices son muy superiores en personas de años o más

Ideas suicidas se consideran como urgencia médica, requieren hospitalización, vigilancia estrecha de familiares y supervisión médica.

Depresión y abuso del alcohol son los diagnósticos

más frecuentes en las víctimas suicidas ancianas.

TRATAMIENTO

Trabajo interdisciplinario

Diagnosticar y tratar trastornos afectivos

Necesidad de un abordaje integral

biopsicosocial orientado a farmacoterapia,

psicoterapia y psicoeducación familiar.

Médico de primer

contacto

Geriatras

Internistas

Neurólogo

Psiquiatras

Farmacoterapia

Psicofármacos: tomar en cuenta

características propias del

envejecimiento.

Farmacodinamia y farmacocinética se

modifican

Vulnerables a efectos secundarios

El uso de psicotrópicos requiere de evaluación constante y es

importante considerar la polifarmacia y sus posibles

interacciones.

Considerar riesgo- beneficio de cada fármaco; los factores clave son:

Síntomas «blanco»

Eficacia

Tolerancia

Seguridad e interacciones farmacológicas potenciales, costo y disponibilidad del fármaco.

Para reducir efectos

secundarios:

Se puede empezar con una

dosis baja e incrementarla

paulatinamente con base en la

tolerancia y la respuesta

terapéutica.

Después de un primer episodio,

la terapéutica debe continuar

mínimo de 6 a 12 meses tras

recuperación de síntomas.

Clasificación de

antidepresivos:

Antidepresivos tricíclicos y tetracíclicos (ATC)

Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS)

Moduladores de la serotonina y de la noradrenalina (NASSA)

Inhibidores de recaptura mixtos de serotonina y noradrenalina (IRMSN)

Inhibidores de la recaptura de noradrenalina (IRN)

Inhibidores de la recaptura de dopamina y noradrenalina (IRDN)

Clase AD Fármaco Efectos adversos

ATC Imipramina

Clorimipramina

Doxepina

Maprotilina

Confusión, visión borrosa, estreñimiento, retención

urinaria, hipotensión ortostática, disminución del

umbral convulsivo, sedación (doxepina y

maprotilina)

Contraindicaciones: hipertrofia prostática,

glaucoma de ángulo cerrado, IAM, cardiopatía.

ISRS Fluoxetina

Paroxetina

Citalopram

Sertralina

Fluvoxamina

Náuseas (fluvoxatina), diarrea, cefalea, agitación

psicomotriz (fluoxetina), sedación, disminición del

umbral anticonvulsivo, pérdida de peso,

exantema (fluoxetina), alteraciones de Na/K.

Contraindicaciones: uso de anticoagulantes,

precaución con AAS.

NASSA Mirtazapina Sedación, aumento de peso, disminución de

umbral convulsivante, mioclonos, edema.

Atípicos Mianserina

Trazodona

Sedación e hipotensión

IRMSN Velafaxina

Duloxetina

Hipertensión

IRN Reboxetina Ansiedad

IRDN Bupropión Ansiedad, hiporexia, disminución de umbral

convulsivo.

Recaída

10 a 20% manifiesta síntomas depresivos

en fase de continuación y seguimiento.

Leve

Apoyo familiar y médico

Grave y progresiva: evalúa nuevamente

tratamiento y se considera interconsulta a

psiquiatra.

Recurrencia 20%

Cronicidad 30%

Aparece recurrencia después de periodo de tratamiento completo, se aconseja reiniciar tratamiento y mantenerlo por uno o dos años.

Tercer episodio: evaluación especialista, considerar mantenimiento en forma indefinida.

Psicoterapia Demanda cualidades

personales, muchas susceptibles a desarrollarse, un aprendizaje teórico-práctico y una atención constante sobre fenómenos psíquicos del paciente y propios.

Terapia cognitivo-conductual y la interpersonal: Fase aguda

Terapia electroconvulsiva

(TEC)

Muy complicados.

1. Falta de respuesta o respuesta incompleta a los

ensayos o intentos farmacológicos.2. Enfermedad grave, que precisa una respuesta rápida

en condiciones que se sabe que responden bien a

TEC. (p.e. depresión psicótica con ideación suicida)

3. Comorbilidad médica que impide el uso de

medicamentos.4. Buena respuesta anterior a TEC.

5. Deterioro progresivo de las condiciones físicas

generales a causa de depresión.

Psicoeducación

Orientar al paciente y familia

Enseñar a identificar las causas desencadenantes

Principios de buena higiene, del estado de ánimo, necesidad de mantener horarios estables de sueño y vigilia, dieta y ejercicio

Conocer e identificar las manifestaciones de la enfermedad

Considerar el tiempo necesario para observar el efecto terapéutico de 3 a 10 semanas.

PRONÓSTICO

Un tercio logra recuperación total Un tercio presenta recaídas Un tercio mejora de manera parcial

Ni el género ni la edad, de manera aislada son determinantes en la evolución, pero sí en la gravedad de los síntomas, la enfermedad crónica y el deterioro cognitivo.

El pronóstico de los trastornos afectivos de inicio tardío es menos favorable al de aquellos que comienzan etapas más tempranas.

La mortalidad es mayor.

Conclusión A medida que la ciencia

psiquiátrica permitaconocer más a fondo lafisiopatología y la etiología,es de esperar que losdiagnosticados en materiade trastornos afectivostengan una validez mayory que los tratamientos seanmás específicos.

Valoración funcional

Elizabeth Hernández Barragán

Las mediciones del funcionamiento del anciano

suelen ser esenciales para determinar la salud

general, el bienestar y la necesidad de recurrir a

servicios sociales y de salud.

OPS. (15 de agosto de 2001). Organizacion Panamericana de la Salud . Obtenido de

http://ccp.ucr.ac.cr/bvp/pdf/vejez/proyecto_regional_ops.pdf

Estado funcional o Performance

status:

Fisica

SocioeconomicaPsicológica

F

U

N

C

I

Ó

N

“Estado de salud general y actividades diarias que un

paciente puede llevar a cabo”

Proporciona

información sobre:

pronóstico del paciente

y capacidad de tolerar el

tratamiento

Se debe

determinar

ANTES y

DESPUES DEL

TRATAMIENTO

Objetivos:

prevenir la

incapacidad y

fomentar su

independencia

Mediante

medidas y

escalas

Bibliografia: Geriatria Clinica, Robert L. Kane, 4ta edición, Mc Graw Hill,

2001

Evaluación del estado

funcional

Los cambios normales a causa

del envejecimiento y los

problemas de salud, a menudo

se manifiestan como

declinaciones en el estado

funcional de las personas

adultas.

IATROGENIA

Bibliografia: Geriatria Clinica, Robert L. Kane, 4ta edición, Mc Graw Hill,

2001

La evaluación del estado

funcional es necesaria:

El grado de deterioro funcional no puede estimarse

a partir de los diagnósticos.

El deterioro de la capacidad funcional constituye

un factor de riesgo para numerosos eventos

adversos: caídas y la institucionalización.

Bibliografia: Geriatria Clinica, Robert L. Kane, 4ta edición, Mc Graw Hill,

2001

Para estimar la capacidad

funcional:

Observar como entra, se sienta y se levanta de la silla

Preguntar por las actividades realizadas el mismo día de la visita

Corroborar la información con el acompañante

Si se identifica deterioro funcional:

precisar la causa y su tiempo de evolución.

Bibliografia: Geriatria Clinica, Robert L. Kane, 4ta edición, Mc Graw Hill,

2001

Índice para evaluar las

actividades físicas de la vida

diaria (ABVD) Índice de Katz“Instrumento mas apropiado para

evaluar el estado funcional como una medida de la

capacidad del adulto mayor para desempeñar las actividades de

la vida diaria en forma independiente”

Evalúa 6 funciones: bañarse, vestirse, asearse, transferencia, continencia, alimentación

Se les asigna un SI o un NOOPS. (15 de agosto de 2001). Organizacion Panamericana de la Salud . Obtenido de

http://ccp.ucr.ac.cr/bvp/pdf/vejez/proyecto_regional_ops.pdf

PUNTAJE

DESVENTAJAS: No evalúa las actividades mas avanzadas de la vida diaria y tiene capacidad limitada para medir pequeños incrementos en los cambios de la rehabilitación.

Puntos interpretación

6 pts Pleno funcionamiento

4 pts Deterioro moderado

2 pts o menos Deterioro funcional severo

OPS. (15 de agosto de 2001). Organizacion Panamericana de la Salud . Obtenido de

http://ccp.ucr.ac.cr/bvp/pdf/vejez/proyecto_regional_ops.pdf

OPS. (15 de agosto de 2001). Organizacion Panamericana de la Salud . Obtenido de

http://ccp.ucr.ac.cr/bvp/pdf/vejez/proyecto_regional_ops.pdf

OPS. (15 de agosto de 2001). Organizacion Panamericana de la Salud . Obtenido de

http://ccp.ucr.ac.cr/bvp/pdf/vejez/proyecto_regional_ops.pdf

OPS. (15 de agosto de 2001). Organizacion Panamericana de la Salud . Obtenido de

http://ccp.ucr.ac.cr/bvp/pdf/vejez/proyecto_regional_ops.pdf

OPS. (15 de agosto de 2001). Organizacion Panamericana de la Salud . Obtenido de

http://ccp.ucr.ac.cr/bvp/pdf/vejez/proyecto_regional_ops.pdf