Dermatología en el Dermatología en el Paciente GeriátricoPaciente Geriátrico

Dra. Valeria Vidal R.Dra. Valeria Vidal R.Médico GeriatraMédico Geriatra

Envejecimiento de la PielEnvejecimiento de la Piel

Cambios con el tiempoCambios con el tiempo Envejecimiento intrínsecoEnvejecimiento intrínseco Envejecimiento extrínsecoEnvejecimiento extrínseco

Arrugas finasArrugas finas sisi SiSi

Laxitud de la pielLaxitud de la piel SiSi SiSi

Adelgazamiento de la pielAdelgazamiento de la piel SiSi NoNo

Xerosis (sequedad de piel)Xerosis (sequedad de piel) SiSi MínimaMínima

Arrugas gruesasArrugas gruesas MínimasMínimas SiSi

Lentigos solares (Manchas de Lentigos solares (Manchas de la vejez)la vejez)

NoNo SiSi

Discromía (manchas)Discromía (manchas) NoNo SiSi

Queratosis actínicaQueratosis actínica nono sisi

Diferenciación entre envejecimiento intrínseco y Diferenciación entre envejecimiento intrínseco y envejecimiento extrínseco o foto envejecimiento envejecimiento extrínseco o foto envejecimiento

EpidermisEpidermisEstrato CorneoEstrato Corneo

Función de barrera, no se ve afectado por la edad.Función de barrera, no se ve afectado por la edad. Grosor de la capa permanece inalterado, el tiempo de Grosor de la capa permanece inalterado, el tiempo de

renovación de la capa cornea dañada es mayor (piel seca, renovación de la capa cornea dañada es mayor (piel seca, áspera y con mayor efecto frente a los irritantes áspera y con mayor efecto frente a los irritantes → → prurito))

Queratinocitos Queratinocitos Grosor epidérmico disminuye con la edad (atrofia Grosor epidérmico disminuye con la edad (atrofia

epidérmica)epidérmica) La epidermis foto envejecida aumenta el grosor La epidermis foto envejecida aumenta el grosor

inicialmente y luego se atrofiainicialmente y luego se atrofia Reducción de la superficie de la unión entre la dermis y la Reducción de la superficie de la unión entre la dermis y la

epidermis como también el anclaje de los queratinocitos epidermis como también el anclaje de los queratinocitos basales lo que deriva en la susceptibilidad a las fuerzas de basales lo que deriva en la susceptibilidad a las fuerzas de cizallamiento (facilidad para formar ampollas de succión en cizallamiento (facilidad para formar ampollas de succión en la piel envejecida)la piel envejecida)

Velocidad de renovación epidérmica esta disminuidaVelocidad de renovación epidérmica esta disminuida

EpidermisEpidermis

MelanocitosMelanocitos Número de Melanocitos es menor y pérdida de funciónNúmero de Melanocitos es menor y pérdida de función►→►→

disminución de foto protección disminución de foto protección ►→►→ riesgo de cáncer a la riesgo de cáncer a la pielpiel

Manchas de la vejez Manchas de la vejez ►→ ►→ lentigos actínicos (grupos de lentigos actínicos (grupos de melanocitos dendríticos de gran tamaño en la capa basal melanocitos dendríticos de gran tamaño en la capa basal de la epidermis)de la epidermis)

Células de LangerhansCélulas de Langerhans Células presentadoras de antígenos implicadas en la Células presentadoras de antígenos implicadas en la

vigilancia inmunológica vigilancia inmunológica ►→►→pérdida aumento de riesgo pérdida aumento de riesgo de cancer a la pielde cancer a la piel

►→►→

DermisDermis Dividida en dos partes: dermis papilar superficial y dermis Dividida en dos partes: dermis papilar superficial y dermis

reticular más profundareticular más profunda

Recambio celular mayor que la epidermis y los cambios por Recambio celular mayor que la epidermis y los cambios por envejecimiento cronológico o fotoenvejecimiento son mucho más envejecimiento cronológico o fotoenvejecimiento son mucho más evidentesevidentes

FibroblastosFibroblastos Número disminuye y se deteriora la capacidad para producir Número disminuye y se deteriora la capacidad para producir

componentes de matriz extracelular (colágeno, elastina, componentes de matriz extracelular (colágeno, elastina, glucosamino-glicanos)glucosamino-glicanos)

Colágeno tipo I (70%): resistencia a la tensión e integridad a la Colágeno tipo I (70%): resistencia a la tensión e integridad a la piel, la pérdida produce más susceptible de producir traumatismo piel, la pérdida produce más susceptible de producir traumatismo frente a fuerzas de cizallamiento.frente a fuerzas de cizallamiento.

En el foto envejecida casi no hay síntesis de colágeno en la dermis En el foto envejecida casi no hay síntesis de colágeno en la dermis papilar, esta reducido el número de fibrillas de anclaje que unen papilar, esta reducido el número de fibrillas de anclaje que unen dermis con epidermisdermis con epidermis

La piel envejecida presenta una reducción del tejido elástico La piel envejecida presenta una reducción del tejido elástico (desorganizados y desgastadas)(desorganizados y desgastadas)

DermisDermisEndotelioEndotelio

Piel envejecida es relativamente hipo vascular Piel envejecida es relativamente hipo vascular especialmente por la pérdida de vasos sanguíneos especialmente por la pérdida de vasos sanguíneos que discurren perpendicularmente a la unión entre que discurren perpendicularmente a la unión entre la dermis y la epidermisla dermis y la epidermis

Se reduce el número de vasos sanguíneos dentro de Se reduce el número de vasos sanguíneos dentro de la dermis reticular y las paredes de los vasos se la dermis reticular y las paredes de los vasos se hacen mas finas, con flujo sanguíneo insuficiente hacen mas finas, con flujo sanguíneo insuficiente piel pálida y deterioro en la termorregulaciónpiel pálida y deterioro en la termorregulación

Foto envejecimiento el número de vasos sanguíneos Foto envejecimiento el número de vasos sanguíneos es menor y tortuoso, dilatados y telangestásicos es menor y tortuoso, dilatados y telangestásicos formando lagos venosos traumatismo vaso formando lagos venosos traumatismo vaso púrpura senilpúrpura senil ►→►→ ►→►→

FanerasFanerasGlándulas sudoríparasGlándulas sudoríparas

La cantidad y función de estas glándulas esta disminuida el La cantidad y función de estas glándulas esta disminuida el deterioro de la transpiración perjudica la termorregulacióndeterioro de la transpiración perjudica la termorregulación

La respuesta de las glándulas ecrina a estímulos térmicos y La respuesta de las glándulas ecrina a estímulos térmicos y químicos esta alteradaquímicos esta alterada

Glándulas sebáceasGlándulas sebáceas La edad no altera la cantidad de glándulas sebáceas , aunque La edad no altera la cantidad de glándulas sebáceas , aunque

estas aumentan de tamaño, sin embargo , producen un 50 % estas aumentan de tamaño, sin embargo , producen un 50 % menos de sebo que las glándulas jóvenesmenos de sebo que las glándulas jóvenes

La hiperplasia de las glándulas gigantes pueden presentarse La hiperplasia de las glándulas gigantes pueden presentarse clínicamente como comedones gigantes, en especial en el clínicamente como comedones gigantes, en especial en el fotoenvejecimientofotoenvejecimiento

NerviosNervios Se produce una reducción de aproximadamente 2/3 de la Se produce una reducción de aproximadamente 2/3 de la

cantidad de corpúsculos de Pacini y de Meissner y como cantidad de corpúsculos de Pacini y de Meissner y como consecuencia el umbral del dolor es mayorconsecuencia el umbral del dolor es mayor

CabelloCabello

Disminución del número de melanocitos activos del folículo Disminución del número de melanocitos activos del folículo piloso, con un descenso asociado a la actividad de los piloso, con un descenso asociado a la actividad de los melanocitos restantesmelanocitos restantes

El vello en especial en el cabello , se pierde con la edad y se El vello en especial en el cabello , se pierde con la edad y se asocia con la transición del vello terminal al vello infantilasocia con la transición del vello terminal al vello infantil

Velocidad del crecimiento del cabello desciende con la edad, Velocidad del crecimiento del cabello desciende con la edad, que no se pierde de forma uniforme por todo el cuerpoque no se pierde de forma uniforme por todo el cuerpo

La alopecia androgénica del patrón masculino esta determinada La alopecia androgénica del patrón masculino esta determinada genéticamente que se origina por un aumento de la sensibilidad genéticamente que se origina por un aumento de la sensibilidad de los folículos pilosos los efectos de la dihidrotestosterona de los folículos pilosos los efectos de la dihidrotestosterona producida por la degradación de la testosterona libreproducida por la degradación de la testosterona libre

UñasUñas El crecimiento de la uñas es mas lento, suelen ser quebradizas y El crecimiento de la uñas es mas lento, suelen ser quebradizas y

tener marcas longitudinalestener marcas longitudinales

Enfermedades Cutáneas y Vejez

Herpes Zoster Reactivación de la infección vírica de la Varicela

(Disminución de la inmunidad, tratamientos inmunosupresor, cáncer)

Parestesias o disestesias que afecta a un dermatoma, y luego aparecen las lesiones cutáneas y dolor (vesículas agrupadas superpuestas a placas eritematosas) en un dermatoma

Desaparecen en 4 semanas Lesión postherpética en un 10 % (cicatrización con mayor

tendencia a fibrosis perineural)

Tratamiento: dentro del periodo de 72 horas tras la aparición de síntomas (aciclovir, valaciclovir)

Después de 72 horas no antivirales (poca utilidad)

Neuralgia postherpética: capsaicina (tópico), derivados opiodes, AINES tópicos, antidepresivos (amitriptilina), carbamazepina, gabapentina

Herpes Zoster

Prurito Anamnesis y exploración física: descartar trastornos

primarios de la piel como por ejm. urticaria, sarna o pediculosis

Enfermedades sistémicas: IRC, colestasis crónica. Enfermedad de Hodgkin, policitemia vera, anemia ferropénica

Fármacos: fenotiazidas, tolbutamida, eritromicina, estrógenos y progesterona, fcos opiáceos

Idiopático: prurito senil (cambios asociados al envejecimiento de la piel)

Estudio: ex. Laboratorio, Rx de tórax, exploración física

Dermatitis seborreica Eritema y escamas de aspecto grasiento en cuero cabelludo,

pliegues, centro de la cara, etc.

Se produce en afecciones neurológicas por lo general: Enf. de Parkinson, lesión de nervios faciales, poliomelitis, lesión de médula espinal o pctes que están tomando neurolépticos.

Cáncer de Piel

Más frecuentes : Carcinoma Baso Celular, Carcinoma Espino Celular, Melanoma Maligno

Principal agente luz UV (en especial B), otros: sexo masculino, piel blanca, pecas, ojos claros, rubio o pelo pelirrojo, ser fumador e historia previa de carcinoma baso celular, carcinoma espino celular (1 año:17% , a 3 años:35% , a 5 años; 50%).

Carcinoma Baso Celular

¾ partes de todos los tumores de piel son baso celular El 90% se producen en cara cuello Pápulas asintomáticas, firmes opalescentes o perladas, con

telangestasias Diagnóstico Diferencial: nevos dérmicos, hiperplasia

sebácea. Incidencia metastásica baja y mortalidad baja Tratamiento escisión simple, cirugía micrográfica,

crioterapia, etc Tto depende de localización, variante histológica, tamaño,

estado primario o recurrente, estado general del paciente

Carcinoma Baso Celular

Carcinoma Espinocelular

Pctes piel blanca, zonas expuestas al sol (cabeza, cuello, EESS)

Lesiones asintomáticas

Pápulas o placas rojas, firmes que suelen tener escamas, las lesiones avanzadas suelen ulcerarse.

Diagnóstico diferencial: queratosis actínica premaligna, verrugas víricas, por lo cual esta indicado biopsia

Invasivos localmente y 2 al 10 % se metastizan (factores predisponentes: labio y zonas de inflamación crónica, radiación ionizante (zonas de cicatrización)

Tratamiento escisión simple o cirugía micrográfica

Carcinoma Espino celular

Queratosis Actínica

Son lesiones precursoras de carcinoma espinocelular

Distribución cabeza, cuello, dorso de mano y brazos

Maculas ásperas, rugosas con escamas, color rojo rosado

Biopsia para diagnóstico Se calcula que un 10 a un 36 % retroceden

espontáneamente Tratamiento crioterapia

Queratosis actinica

Melanoma Maligno

Es infrecuente en relación a los demás tumores de piel, su incidencia aumenta en el transcurso del tiempo, con mayor mortalidad en varones ancianos

Su tratamiento satisfactorio depende de la detección precoz

Signos: diámetro mayor de 6 mm, variación de color, borde irregular, topografía irregular de la superficie. La hemorragia y el dolor son signos tardíos

Los melanomas nodulares son lesiones que crecen deprisa y tienden a invadir progresivamente (pronóstico malo)

Tto: Escisión quirúrgica, biopsia de ganglios linfáticos centinela

Melanoma Maligno

Ulceras por Presión

Definición

Es la lesión isquémica y posteriormente necrótica de la piel y tejidos más profundos, provocada por la presión ejercida en un lapso variable de tiempo.

FISIOPATOLOGÍA

Se producen como consecuencia de la presión (fuerza perpendicular a la piel que produce aplastamiento tisular y que puede ocluir el flujo capilar en los tejidos blandos provocando hipoxia, y en caso de persistir (durante dos y cuatro horas  necrosis)  y de la fricción (fuerza tangencial producida por roces o movimientos)

Fisiopatología

Presión arteriolas (32 mm Hg) Presión externa > Cizallamiento (desprende) Roce (erosiona) Fricción (macera)

FisiopatologíaPresión externa > 40 mm Hg

Isquemia local

> Permeabilidad capilar

Hiperemia reactiva

Trombosis

REVERSIBLE

NECROSIS

FISIOPATOLOGÍA

Epidemiología

Sobre el 70% de las UPP son en ancianos Hay un 10 a 15% de prevalencia en

Unidades de Agudos y sobre el 20% en Intensivo

Se estima que hay un 18% de prevalencia en Residencias

Langemo D et al. Holistic Nursing Practice 2004;18 (1):42-45.

Factores predisponentes

Paciente: Inmovilismo Incontinencias Malnutrición (grado C) Enfermedades vasculares Compromiso de conciencia (grado C)

Factores predisponentes

Ambiente: Camas inadecuadas (grado C) Colchones duros Sillas duras Mecanismos de inmovilización Restricciones físicas

Factores predisponentes

Cuidador: (grado C) No realizar cambios posturales (grado A) Falta de reconocimiento de lesiones

precoces Mantener húmedos a los incontinentes Ocultar información al equipo de salud

Factores prediponentes

Médico: Exagerar reposo o restricciones Uso excesivo de sedantes Omitir examen físico completo Desconocimiento de los tratamientos

adecuados

Diagnóstico Localización de la lesión Clasificación-estadiaje

* Estadío I : * Estadío II: * Estadío III: * Estadío IV:

Dimensiones : (grado B) Longitud-anchura (diámetro mayor y menor) Área de superficie Volumen

Diagnóstico Existencia de tunelizaciones,

excavaciones, trayectos fistulosos. Tipos de tejido/s presente/s en el lecho de

la lesión: Tejido necrótico Tejido esfacelado Tejido de granulación

Estado de la piel perilesional Integra Lacerada Macerada Ezcematización, celulitis,...

Diagnóstico Secreción de la úlcera

Escasa Profusa Purulenta Hemorrágica Serosa

Dolor Signos clínicos de infección local

Exudado purulento Mal olor Bordes inflamados Fiebre

Antigüedad de la lesión Curso-evolución de la lesión

Clasificación I Grado 1: Eritema y predice la

aparición de una Úlcera Por Presión, aunque la piel esta intacta.

La Comisión Nacional Asesora de UPP, establece: en el estadio 1 la UPP mantiene la piel intacta, además incluye uno o más de los siguientes factores:

Temperatura de la piel (caliente o fría) Consistencia del tejido (firme o flictena) Sensación de prurito o dolor

Clasificación II

Grado 2: Pérdida parcial de la epidermis, dermis o ambas. (por Ej. abrasión, ampollas o úlceras superficiales).

• Grado 3: Pérdida completa de la piel, tejido subcutáneo dañado o necrosado que puede llegar hasta la fascia muscular subyacente.

• Grado 4: Pérdida total de la piel con destrucción extensa, tejido necrótico, dañando músculo, hueso y estructuras articulares (por Ej. Tendón o cápsula)

UPP GRADOS I y II

UPP GRADOS III y IV

UPP GRADO I

UPP GRADO II

UPP GRADO III

UPP Grado IV

Medidas Generales

Alivio de la presión: (grado C) Apoyo Superficie

Prevención de nuevas úlceras Soporte nutricional (grado B) Soporte emocional

Soporte nutricional

La dieta del paciente con ulceras por presión deberá garantizar el aporte como mínimo de : Calorías ( 30-35 Kcal x Kg.peso/día ) *Proteínas ( 1.25 - 1.5 gr./Kg.peso/día ) (pudiendo ser

necesario el aumento hasta un máximo de 2 gr./Kg.peso/día).

Minerales : Zinc , Hierro, Cobre Vitaminas : Vit C, Vit A, Complejo B Aporte hídrico ( 1cc Agua x Kcal.día )( 30 cc Agua/día x

Kg.peso )

TratamientoEl cuidado local de una úlcera de estadio I se ha de basar en: -Aliviar la presión en la zona afectada -Utilización de ácidos grasos hiperoxigenados (para mejorar la

resistencia de la piel y minimizar el efecto de la anoxia tisular) -Uso de medidas locales en el alivio de la presión (p.e. apósitos

que cumplan con los siguientes requisitos: efectivos en el manejo de la presión, que reduzcan la

fricción que permitan la visualización de la zona lesiona al menos

una vez al día que no dañen la piel sana que sean compatibles con la utilización de productos tópicos

para el cuidado de la piel

Tratamiento

Un plan básico de cuidados locales de la úlcera de estadio II, III y IV debe de contemplar:

1º Desbridamiento del tejido necrótico (grado A) 2º Limpieza de la herida 3º Prevención y abordaje de la infección

bacteriana 4º Elección de un producto que mantenga

continuamente el lecho de la úlcera húmedo y a temperatura corporal (grado B)

Desbridamiento

Podemos clasificar los métodos de desbridamiento en: Cortantes (quirúrgicos), químicos (enzimáticos),

autolíticos y mecánicos. Estos métodos no son incompatibles entre sí. Sería

aconsejable combinarlos para obtener mejores resultados (p.e. desbridamiento cortante asociado a desbridamiento enzimático y autolítico).

Desbridamiento

Enzimático La colagenasa es lo más utilizado

Autolítico Basado en principio de autorreparación.

Suele ser más lento Mecánico

En desuso por lo traumático

Sustancias más usadas

Limpieza de la úlcera

Suero fisiológico o agua No utilizar sustancias citotóxicas

como Yodo o Agua Oxigenada La frecuencia dependerá del grado

de la úlcera y de la presencia de complicaciones

Otros tratamientos Existen múltiples tratamientos que

han sido objeto de estudio, tales como cámara hiperbárica, luz ultravioleta o infrarroja, laser, agentes tópicos (azucar, vitaminas, hormonas, factores de crecimiento, etc.) y fármacos por vías sistémica (pentoxifilina, fibrinolíticos, vasodilatadores, inhibidores serotonina, etc.) que no han demostrado ser eficaces.

PREVENCIÓN

Prevención

Tratamiento quirúgico

Tratamiento quirúrgico