Valoración de la Capacidad Funcional en el Paciente Anciano Dr Ramón Miralles, Servicio de...

Valoración de la Capacidad Funcionalen el Paciente Anciano

Dr Ramón Miralles,Servicio de Geriatría del IMAS,Hospital de la Esperanza - Centro Geriátrico Municipal - Hospital del Mar, Instituto Atención Geriátrica y Sociosanitaria (IAGS)Universidad Autónoma de Barcelona.

Unitat Docent de l’IMASUDIMAS, Hospital del Mar

Valoración FuncionalConcepto de Competencia Funcional

“FUNCIÓN”

Actividades básicas de la vida diaria

Actividades instrumentales

Funcionamiento mental y emocional

Relaciones con el entorno, con los demás y otras actividades (funcionamiento psicosocial)

CAPACIDAD PARA LLEVAR A CABO POR SI MISMO UNA ACTIVIDAD O UN PROCESO

según Webster ( J.M. Ribera, Farreras/Rozman “Medicina Interna”. Ed Doyma 1995 )

en sentido amplio ( literatura anglosajona )

Salgado A, González-Montalvo JI. Importancia de la valoración geriátrica. En : Valoración del paciente anciano. eds: Salgado A, Alarcón MªT. Masson, S.A. Barcelona, pp 1-18.

Función física

Función mental

Función social

Valoración de la Capacidad Funcional

Concepto de Competencia Funcional

“FUNCIÓN”

Actividades básicas de la vida diariaActividades instrumentales de la vida diaria

Función física

Referido exclusivamente a...

INDEPENDENCIA

Alarcón MT, González-Montalvo JI Salgado A. Valoración funcional del paciente anciano. En : Valoración del paciente anciano. eds: Salgado A, Alarcón MªT. Masson, S.A. Barcelona, pp 1-18.

El declive múltiple de órganos y sistemas (función cardíaca, pulmonar, musculoesquelética, etc…)

DEPENDENCIA

Valoración de la Capacidad Funcional

Deterioro de la función física(capacidad funcional)

Alarcón MT, González-Montalvo JI Salgado A. Valoración funcional del paciente anciano. En : Valoración del paciente anciano. eds: Salgado A, Alarcón MªT. Masson, S.A. Barcelona, pp 1-18.

El deterioro de la capacidad funcional es un fenómeno frecuente asociado a la edad

Una enfermedad aguda puede presentarse como declive brusco de la capacidad funcional

Un cambio en el estado de la capacidad funcional es el indicador más sensible para identificar una nueva enfermedad

La Capacidad Funcional


Los ancianos tienen una capacidad funcional vulnerable; cualquier proceso intercurrente (neumonía, infecc urinaria, insuf cardíaca…), se puede presentar como deterioro del estado funcional

dependencia, caídas…

¿porqué tienen un estado funcional vulnerable?

Por la fragilidad(concepto de Frágil)(anciano de riesgo)


Anciano frágil

Persona con una enfermedad crónica compensada, en la que pequeñas complicaciones le llevan, de formarápida, a la dependencia

gripecontusiones de una caídacambio en la medicacióninfecciónhospitalización

ejemplo :

Sloan JP, Protocols in primary care geriatrics. Eds Sprnger (2º ed). New York 1997

INDEPENDIENTE DEPENDIENTE

dr miralles, servicio de geriatria, imas. instituto de atención geriátrica y sociosanitaria (iags), facutad medicina UAB), barcelona 2004/05

Fragilidad : Concepto difícil definición

Buchner DM

“…Estado de reserva fisiológica disminuida, lo que lleva asociado un aumento del riesgo de discapacidad..”

- se pierde la resistencia- se aumenta la vulnerabilidad- se disminuye la capacidad del organismo para responder al estrés de una enfermedad o proceso

( Clin Geriatr Med 1992; 8: 1-7 )

Fragilidad = Incapacidad

Fragilidad : estado precedente a la incapacidad(sería un factor de riesgo para incapacidad)

“Discapacidad preclínica”

( Alarcón T, González-Montalvo JI. Rev Esp Geriatr Gerontol 1997; 32: 1-45 )

tiempo (días)

CapacidadFuncional

Dependencia

Independencia

Baja reserva fisiológica

Enfermedad aguda

FRAGILIDAD y CAPACIDAD FUNCIONAL

FRAGILIDAD

DEPENDENCIA

Niveles deCAPACIDAD FUNCIONAL

ActividadesBásicas(autocuidado)

ActividadesInstrumentales(vivir solo)

Pruebas de Ejecución(performance)(levantarse silla, velocidad de la marcha, etc…)

FRAGILIDAD

DEPENDENCIA

Seis ABVDs :- lavarse (higiene)- vestirse- uso del WC- moverse (transferencias/deambulación)- continencia- alimentarse

Capacidad funcional

(Actividades de la Vida Diaria)

Básicas (independencia para el autocuidado)

Instrumentales(independencia para poder vivir solo)

Ocho AVDIs :- usar teléfono- ir a comprar- hacerle la comida- tareas domésticas- lavar la roba- uso de transporte público- responsabilidad sobre la medicación- utilizar el dinero

Capacidad Funcional

ESCALAS DEACTIVIDADES VIDADIARIA (A.V.D.)

AVC básicas

Indice KatzIndice BarthelEscala Cruz Roja

AVD instrumentales

Escala Lawton-BrodieEscala instrumental OARS

CAPACIDAD FUNCIONAL

ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA ( INDICE DE KATZ )

1. BAÑO independiente : se baña enteramente solo, o bien requiere ayuda solo en

alguna zona concreta; ej. espalda) dependiente : necesita ayuda para lavarse en más de una zona del cuerpo,

o bien para entrar o salir de la bañera o ducha

2. VESTIDO independiente : coge la ropa y se la pone él solo, puede abrocharse (se excluye

atarse los zapatos o ponerse las medias) dependiente : no se viste por sí mismo, o permanece parcialmente vestido

3. USO DEL WC independiente : va al WC solo, se arregla la ropa, se limpia el solo dependiente : precisa ayuda para ir al WC y/o para limpiarse

4. MOVILIDAD independiente : se levanta y se acuesta de la cama él solo, se levanta y se sienta

de una silla él solo, se desplaza solo dependiente : necesita ayuda para levantarse y/o acostarse, de la cama y/o de

la silla. Necesita ayuda para desplazarse o no se desplaza

5. CONTINENCIA independiente : control completo de la micción y defecación dependiente : incontinencia parcial o total de la micción o defecación

6. ALIMENTACION independiente : come solo, lleva alimento solo desde el plato a la boca (se

excluye cortar los alimentos) dependiente : necesita ayuda para comer, no come solo o requiere

alimentación enteral

Indices :A : Inpendiente para todas las funcionesB : Inpendiente para todas menos una cualquieraC : Inpendiente para todas menos baño y otra cualquieraD : Inpendiente para todas menos baño, vestido y otra cualquieraE : Inpendiente para todas menos baño, vestido, uso WC y otra cualquieraF : Inpendiente para todas menos baño, vestido, uso WC, movilidad y otra cualquieraG : Dependiente en todas las funciones

Actividades Básicas de la Vida Diaria

Indice de Katz

Atención Primaria 1992 ; vol 10 (nº 6).

Sin ayuda Con ayuda No realiza

_________________________________

Beber de un vaso 4 0 0

Comer 6 0 0

Vestirse parte sup cuerpo 5 3 0

Vestirse parte inf cuerpo 7 4 0

Ponerse ortesis o prótesis 0 -2 no aplicable

Actividades de aseo 5 0 0

Lavarse o bañarse 6 0 0

Control de orina 10 5 accidental 0

Control intestinal 10 5 accidental 0

Sentarse / levantarse cama / silla 15 7 0

Utilización del WC 6 3 0

Entrar / salir bañera o ducha 1 0 0

Caminar 50 metros en llano 15 10 0

Subir / bajar trozo de escalera 10 5 0

Si no camina, impulsa silla ruedas 5 0 no aplicable

_________________________________

PUNTUACIÓN TOTAL =

(0 - 100 )

Dependencia leve (61-99), Dependencia moderada (41-60), Dependencia severa (21-40), Dependencia total (0-20). (Granger et al. Arch Phys Med Rehabil 1979; 60: 145-154)

Actividades Básicas Vida Diaria : INDICE DE BARTHEL (independencia para el autocuidado)

Actividades Instrumentales : Indice de Lawton Si No_____________________________Usar el teléfono 1 0Ir de compras 1 0Hacer la comida 1 0Hacer tareas hogar 1 0Lavar la ropa 1 0Usar transp público 1 0Resp medicación 1 0Utilizar el dinero 1 0_____________________________Puntuación Total (0-8 )

Valores normales : hombres < 5 puntosmujeres < 8 puntos (Gerontologist 1969; 9: 179 )

CAPACIDAD FUNCIONAL

Capacidad funcional

Medida de salud del anciano

Valor pronóstico a corto y largo plazo

- mortalidad- lugar de residencia (domicilio vs institución)- deterioro funcional durante la hospitalización- estancia hospitalaria- consumo de recursos

Se relaciona conla existencia deenfermedades crónicas

Capacidad funcional :

Indicador del estado de salud en ancianos

Capacidad funcional es un marcador del estado de salud en ancianos

Así como ej.

- la función respiratoria es en neumología- la agudeza visual en oftalmología...- la capacidad funcional para las AVDs es en geriatría

Capacidad Funcional

Existe una relación entre la capacidad funcional y

la presencia de enfermedades crónicas

Guralnick JM, et al. Aging in the eighties: Prevalence of comorbidity and its association with disability. Advance Data from Vitall & Health statistics of the National Center for Health Statistics. U.S. Dptment of Health and Human Services 1989; nº170 (may 26).

Población > 60 años


Indicador pronóstico demortalidad

Modelo predictivo de mortalidad intra-hospitalaria en pacientesingresados por neumonía (regresión logística)

1561 pacientes (edad media 70 años)Variables analizadas : edad, urea, K, LDH, deterioro c. funcional, incontinencia

Modelo de regresión logística

- Urea >40 OR: 3,33 (<0,001)

- Deterioro c. funcional(ayuda para higiene/baño) OR: 4,98 (0,001)

Variable sencilla de medir y que es tán predictora como otros parámetros analíticos clásicos

Davis RB et al, Predicting in-hospital mortality. The importance of functional status information. Med Care 1995; 33: 906-921

Capacidad funcional predicción de mortalidad

129 pacientes >65 años, ingresados en Medicina Interna

Pronóstico (criteriosmédicos)(5 médicos con >3 añosde experiencia)

Pronóstico (según nivelde dependencia)(4 enfermeras índice deKatz)

A-E / F-GFallecimiento

durante el ingreso

Sensibilidad

Especificidad

27%

96%

73%

80%

Capacidad Funcional como factor pronóstico de mortalidad durante el ingreso hospitalario

Asberg KH. Disability as a predictor of outcome for the elderly ina department of internal medicine. Scand J Soc Med 1987; 15: 261-265


Deterioro de la Capacidad Funcional durante el ingreso hospitalario como factor predictivo de mortalidad a largo plazo

366 pacientes >70 años ingresados en un hospital de agudos

Variables predictivas de mortalidad a los 6 meses tras el alta hospitalaria, evaluadas en el momento del ingreso (regresión logística)

Deterioro capacidad funcional (AVDs <6 punt) <0,001Diagnóstico principal <0,001Deterioro cognitivo (MSQ<9) 0,006

Narain et al. Predictors of inmediate and 6-month outcomes in hospitalized elderly patients. The importance of functional status. J Am Geriatr Soc 1988; 36: 775-783.


Estudio HELP ( Hospitalized Elderly Longitudinal Project )

- prospectivo- analiza supervivencia de ancianos >80 años, durante y después de unahospitalización

Características de los últimos 6 meses de vidaprecedentes a la muerte

- 417 ancianos >80 años- fallecidos durante 1º año tras la hospitalización

Somogyi-Zalud E, Zhong Z, Lynn J, Hamel MB. Elderly person’s last six months of life: findings from the Hospitalized Eldelrly Longitudinal Project. J Am Geriatr Soc 2000; 48: S131 - S139.

Estudio HELP ( Hospitalized Elderly Longitudinal Project )

Capacidad funcional en los 6 meses precedentes a la muerte

Katz modificado

7 AVDs básicas (baño, vestido, transferencias, continencia, comer, deambular)

1 punto por cada AVD deteriorada, osea rango 0-7

0 = independiente1 = dependiente total

6 - 3 mes 3 - 1 mes 1m - 3 días 3 díasGrupo ancianos quefallecieron, seguimiento 4,0 (1,0-6,0) 5,0 (2,0-6,0) 6,0 (1,5-7,0) 7,0 (7,0-7,0)post-hospitalización

Tiempo hasta la muerte

independ

depend

0

1

2

3

4

5

6

7

x

x

x

x

6-3 meses 3-1 mes 1 mes 3 dias MUERTE

Estudio HELP (Hospitalized Elderly Longitudinal Project )

Capacidad funcional en los 6 meses precedentes a la muerteKatz modificado 7 AVDs básicas (baño, vestido, transferencias, continencia, comer, deambular) 1 punto por cada AVD deteriorada, osea rango 0-7

La capacidad funcional previa a un proceso agudo, tiene valor pronóstico

Predictivo para :

Predecir qué pacientesmejorarán o no duranteun programa de rehabilitación

Predecir qué pacientesempeorarán o no duranteun ingreso hospitalario

Capacidad Funcional previa a un proceso agudo

La capacidad funcional previa (ind Barthel), fue la única variable predictiva relacionada con el grado de mejoría obtenida en una unidad de rehabilitación geriátrica

A mayor ind de Barthel previo al ingreso

mayor ind de Barthel tras la rehabilitación

Valderrama-Gama E et al. Previous disability as a predictor of outcome in a geriatric rehabilitation unit. J Gerontol (Med Sci) 1988; 53A: M405-M409.

Capacidad funcional predicción de recuperación

capacidadfuncionalprevia(AVDs básicas)(barthel)

Situación previa

proceso agudo

conservada

deteriorada

buen pronóstico enrehabilitación

pronóstico en rehabilitación menos bueno

Factores predictivos de deterioro funcional durante la hospitalización en agudos (modelo regresión logística)

(evaluados en el momento del ingreso)

OR

Deterioro AVDs instrumentales previo al ingreso (lawton <5) 2,6 (<0,01)

Edad >85 años 3,5 (<0,01)

Deterioro cognitivo (MMSE abrev <14 puntos) 1,8 (<0,05)

Sager et al MA et al. Hospital admission risk profile: Identifyng older patients at risk for functional declineFollowing acute medical illness and hospitalization. J Am Geriatr Soc 1996; 44: 251-257.

capacidadfuncionalprevia(AVDsInstrumentales)(lawton)

Situación previa

Hospitalización aguda

conservada

deteriorada

Deterioro funcional leve,buen pronóstico de recuperación

Deterioro funcional severo,pronóstico de recuperaciónmenos bueno

Capacidad funcional durante un ingreso hospitalario es predictora de retorno al domicilio

129 pacientes >65 años, ingresados en Medicina Interna

Pronóstico (criteriosmédicos)(5 médicos con >3 añosde experiencia)

Pronóstico (según nivelde dependencia)(4 enfermeras índice deKatz)

A-E / F-GRetorno al domicilio

Sensibilidad

Especificidad

88%

68%

90%

63%

Capacidad Funcional como factor pronóstico de retorno al domicilio tras el alta hospitalaria

Resultados similares en ambos grupos

Asberg KH. Disability as a predictor of outcome for the elderly ina department of internal medicine. Scand J Soc Med 1987; 15: 261-265

Capacidad funcional predicción de retorno al domicilio

Regression logistic model identifying factors associated with the probability ofreturn home at admission in the development subgroup (n=575) and PHDinstrument scores (PHD=Probability of Home Discharge)

ndependent variableat admission

Adjusted OddsRatio(*)

95% confidenceinterval

P value

Age distribution≥8575-8465-74

Charlson Comorbidity IndexHigh comorbidity (≥2 points)Low comorbidity (1 point)Absent comorbidity (0 points)

Functional Status at AdmissionBarthel index)

Severe dependency (≤30)Moderate dependency (31-59)Mild dependency (≥60)

Mini-Mental State Examination (†)Severe cognitive impairment (≤14 )Moderate cognitive impairment (15-20)Normal(≥21)

Diagnostic categoriesPulmonaryCardiologicFracturesNeurologicalOthers

10.931.27

11.121.26

11.853.26

11.001.91

10.812.191.881.16

0.57-1.530.76-2.15

0.71-1.770.72-2.23

1.16-2.981.89-5.63

0.55-1.841.16-3.18

0.29-2.290.92-5.250.82-4.370.48-2.79

<0,01<0,001

<0,001

Unidad Convalecenciao Media Estancia geriátrica

Miralles R et al. Developmen and validation of an instrument to predict probability of home discharge from a geriatric convalescence unit in Spain. J Am Geriatr Soc 2003 (in press)

* OR : a mayor valor, mayor probabilidad de retorno al domicilio

Capacidad funcional predicción de retorno al domicilio

ANNEXE 2

PHD INSTRUMENT (PROBABILITY OF HOME DISCHARGE)*.____________________________________________________Variable evaluated Assignedat admission score (points)----------------------------------------------------Barthel index≤ 30 031-59 1≥ 60 2

Mini-Mental of Folstein≤ 20 (or unable to perform) 0≥ 21 1

Social-Familiar Evaluation Scale (SFES)†≥10 08-9 1≤7 2____________________________________________________*PHD ranges between 0-5 points (0=low probability of return home on discharge, 5=high probability of return home on discharge).† Modified version (range 3-15)(see annexe 1)

El deterioro de la capacidad funcional durante un ingreso hospitalario es predictor de institucionalización

Deterioro de la Capacidad Funcional durante el ingreso hospitalario como factor predictivo de institucionalización

366 pacientes >70 años ingresados en un hospital de agudos

Variables predictivas de ingreso en institución a los 6 meses tras el alta hospitalaria, evaluadas en el momento del ingreso (regresión logística)

Deterioro capacidad funcional (AVDs <6 punt) <0,001Diagnóstico principal <0,042Deterioro cognitivo (MSQ<9) 0,013

Narain et al. Predictors of inmediate and 6-month outcomes in hospitalized elderly patients. Theimportance of functional status. J Am Geriatr Soc 1988; 36: 775-783.

Capacidad funcional predicción de institucionalización


importancia en la tomade decisiones clínicas en pacientes ancianos

muerte

Edad (años)

CapacidadFuncional

Dependencia

Independencia

Baja reserva fisiológica(fragilidad)

Inicio de discapacidadlenta y progresiva

malos hábitos de vida

buenos hábitos de vida

PÉRDIDA DE CAPACIDAD FUNCIONAL EN ANCIANOSModelo progresivo puro (envejecimiento sin enfermedad)

- Vía terminal común de los procesos del envejecimiento que preceden a la muerte- Modelo que se da con > frec en edades muy avanzadas (ancianos muy ancianos). Mal pronóstico en cuanto de recuperación funcional

Edad (años)

CapacidadFuncional

Dependencia

Independencia


Enfermedad aguda

PÉRDIDA DE CAPACIDAD FUNCIONAL EN ANCIANOSModelo catastrófico (enfermedad aguda)

recuperación

muerte

Pronóstico de recuperación depende más de la naturaleza de la enfermedad aguda

muerte

Edad (años)

CapacidadFuncional

Dependencia

Independencia

Enfermedad crónica con descompensaciones(ICC, EPOC, Cirr hepática,…)

PÉRDIDA DE CAPACIDAD FUNCIONAL EN ANCIANOSModelo progresivo-mixto (envejecimiento con enfermedad crónica y reagudizaciones)

- A medida que avanza el tiempo, el pronóstico de supervivencia depende más del estado basal del anciano y menos de la enfermedad


muerte

Edad (años)

CapacidadFuncional

Dependencia

Independencia


Pronóstico de unacontecimiento agudo (mejor +++)

Pronóstico de unacontecimiento agudo(peor – )

muerte

Edad (años)

CapacidadFuncional

Dependencia

Independencia

Enfermedad crónica con descompensaciones(ICC, EPOC, Cirr hepática,…)


Pronóstico de la descompensaciónaguda (mejor +++)

Pronóstico de la descompensaciónaguda (peor –)

Hipótesis de la Punta de Iceberg

Fried LP et al.Preclinical disability: Hyphoteses aboutthe bottom of the iceberg.J Aging Health 1991; 3: 285-300

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