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VALORACIÓN DE LA DEPRESIÓN EN EL ANCIANO

Ramón MirallesServicio de Geriatría del IMAS,(Hospital de la Esperanza, Hospital del Mar, Centro Fórum) Universidad Autónoma de Barcelona

El envejecimiento de la población es un fenómeno sin precedentes en la historia de la humanidad

Ramón Miralles, Geriatría (Centro Forum / Hospital de la Esperanza / Hospital del Mar / UAB) ( jornada CAMFiC nov 2011)

Definición Depresión

Constelación de manifestaciones fisiológicas, afectivas y cognitivas, que conducen a una disminución del estado de ánimo y en consecuencia a una pérdida de interés por los actividades de la vida diaria y por los placeres

La depresión en los ancianos

NIH Consensus Development Panel on Depression in Late-Life. Diagnosis and treatment of depression in late-life. JAMA 1992; 268: 1018-1024

Repercusión en estado de salud, capacidades físicas y vida social

www.parcsalutmar.catRamón Miralles, Geriatría (Centro Forum / Hospital de la Esperanza / Hospital del Mar / UAB) ( jornada CAMFiC nov 2011)

Síntomas depresivos

Depresión mayor

Población comunitaria

8-25% 1-3%

Población hospitalizada

11-40% 4-11%

Población institucionalizada

30-75% 12-20%

Diferencias debidas a las distintas poblacionesy a los diferentes métodos de diagnóstico(escalas de síntomas o aplicación de criterios DSM IV )

Torres RM, Vázquez O. Aspectos epidemiológicos de la depresión en el anciano. En: Depresión en el anciano.Eds Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, Glosa S.L. Barcelona 2002; pag 23-26.


Rev Esp Geriatr Gerontol 2000; 35 (1): 7-14


131 paciente ancianos ingresados en una unidad geriátricade convalecencia (post-agudos)

41 (31,3%) Trastornos Depresivos (DSM IV)

Martí D, Miralles R, Llorach I, García-Palleiro P, Esperanza A, Guillém J, Cervera AM. Trastornos depresivos en una unidad de convalecencia: experiencia y validación de una versión española de 15 preguntas de la escala de depresión geriátrica de Yesavage. Rev Esp Geriatr Gerontol 2000; 35(1): 7-14.


La depresión en el anciano es difícil de reconocer y por lo tanto muchas veces no es tratada

factores de riesgo que favorecen la depresión en ancianos:

- sexo femenino, - la ausencia de pareja (soltero o viudedad) y - la falta de soporte social- presencia de enfermedades crónicas discapacitantes


La depresión en ancianos : coexiste con enfermedades crónicas que condicionan discapacidad funcional :

-cáncer -enf cardiovasculares (insuficiencia cardíaca),-epoc (insuficiencia respiratoria crónica discapacitante), -la demencia, -los accidentes vasculares cerebrales, -trastornos metabólicos, -la poliartrosis, -pérdidas sensoriales (vista y oído)



Depresión en el contexto de ancianos con enfermedadesCrónicas, con frecuencia está “MAL RECONOCIDA” e “INFRATRATADA”

motivos

Existe la creencia de quelos síntomas de tristeza pueden ser normales comoconsecuencia de la edad

Relación entre depresion y otrasEnfermedades crónicas es compleja

La existencia de una enfermedad crónica discapacitante, no siempre es una explicación adecuada parala existencia de depresión

Beck DA, Koenig HG, Beck JS. Depression.Clin Geriatr Med 1998; 14 (nº4): pp 765-786


SíntomasDepresivos

EPOCtosexpectoracióndisneay …

NEOPLASIAdoloranorexiadebilidadotrosy …

INSUFICIENCIACARDÍACAdisneaedemasy …

DIABETESpie diabéticoamputacionesdeterioro visualotrosy …

ICTUShemiplejiaafasiaotrosy …

DEFICITSSENSORIALES(vista y oído)deterioro visualvértigoinestabilidadhipoacusiay …

OTRAS ENFERMEDADESCRÓNICAS CON DISCAPACIDAD(demencia, etc…)y …

Disminución actividadDisminución movilidadPérdida de función físicay social


DEPRESIÓN Insuficiencia cardíaca(prevalencia 17%)

AVC(prevalencia 50%)

EPOC(prevalencia 27%)

Factor independienterelacionadocon la mortalidady con mayordependencia

Vazquez O. Consideraciones específicas sobre la depresión en los ancianos con patologías crónicas. En : Sociedad Española de Geriatría y Gerontología. Depresión en el anciano.Monografías en geriatría.Ed. Glosa S.A. Barcelona 2002.


J Am Geriatr Soc2000 ; 48 : S222 - S233.


El reconocimiento de la depresión en el anciano viene dificultado por :

- los síntomas depresivos se atribuyen erróneamente al propio proceso de envejecimiento

- Los ancianos tienden a somatizar los síntomas depresivos (desvía atención en busca de otras enfermedades médicas intercurrentes)

- Los ancianos pueden tener varias enfermedades crónicas (comorbilidad) (síntomas depresivos pueden pasar desapercibidos, mezclados con otras enfermedades

- La presencia concomitante de demencia dificulta la obtención y la valoración de los síntomas depresivos. Por el contrario, la depresión puede confundirse con síntomas de deterioro cognitivo (pseudodemencia).

Dificultades en el diagnósticode la depresión en ancianos



La depresión presente en algún momento de la evolución de los pacientes con AVC (Ictus) entre el 20-40% de los casos

La depresión parece ser más frecuente en lesiones localizadas en cortex frontal izquierdo (dominante)

Severidad de depresión tal vez relacionada con el fracaso en la reanudación de las actividades sociales, con el grado de dependencia del paciente, y con la falta de soporte social

Asimismo, se ha observado que los pacientes con depresión tienen tendencia a mejorar de forma mas lenta durante la rehabilitación

WHO Task Force on Stroke and other Cerebrovascular Disorders. Recommendations on stroke prevention, diagnosis and therapy. Stroke 1989; 20: 1407-1431.

Tiller JW. Post-stroke depression. Psychopharmacology 1992; 106 (suppl): s130-s133.

Morris PI, Robinson RG, Raphael B, Bishop D. The relationship between the percepcion of social support and post-stroke depressión in hospitalized patients. Psychiatry 1991; 51: 306-316.

Depresión y Accidente Vascular Cerebral (Ictus) (I)


Depresión también relacionada con síntomas de la propia enfermedad :

-pérdida de la líbido, la anorexia y el insomnio, sugieren presencia depresión,

-por el contrario la anosognosia, la negligencia pueden enmascararla.

Bronstein KS. Psychosocial components in stroke. Implications for adaptation. Nurs Clin North Am 1991; 26: 1007-1017.

Depresión y Accidente Vascular Cerebral (Ictus) (II)


Manifestaciones clínicas

• Ánimo deprimido

• Pérdida de interés para las actividades de lavida diaria e incapacidad para experimentar placer(anhedonia)

• Quejas somáticas

• Anorexia, desnutrición y pérdida de peso

• Síntomas psicóticos

• Alteraciones cognitivas (sobretodo la memoria)


DEPRESIÓN

DEPRESIÓN y SÍNDROMES GERIÁTRICOS

Desnutrición

‐anorexia‐disminución ingesta

Deterioro Capacidad Funcional

Inestabilidad marcha y Caídas

Deteriorocognitivo

Constipación

‐fármacos antidepresivos(polifarmacia)

‐desinterés‐desmotivación

‐somnolencia‐hipoTA ortostática

‐efecto anticolinérgicoConfusión(delirium )

‐desmotivación‐disminución movilidad

(úlceras por presión)

(incontinencia urinariafuncional)

(Síndrome Inmovilidad)


MODELO MÉDICO TRADICIONAL

AVC (ictus)

-HTA-Fibrilación auricular-Insuficiencia cardíaca

-Diabetes-Dislipemia

-Prostatismo

VasodilatadoreAnticoagulanteDiuréticos

InsulinaEstatinas

Tamsulosina


MODELO MÉDICO TRADICIONAL

AVC (ictus)

-HTA-Fibrilación auricular-Insuficiencia cardíaca

-Diabetes-Dislipemia

-Prostatismo

VasodilatadoreAnticoagulanteDiuréticos

InsulinaEstatinas

Tamsulosina

MODELO FUNCIONALVALORACIÓN GERIÁTRICA INTEGRAL

Capacidad Funcional(nivel de dependenciaAVDs) (marcha y equilibrio)

Estado Mental-función cognitiva-estado ánimo (depresión)

Estado nutricional

Función sensorial (vista y oído)

Necesidades de cuidados

Necesidades de recursos para vivir en la comunidad

Fisioterapia y RHB

Antidepresivos, etc…

Suplementación nutricional

Corregir si es posible

Cuidados de enfermería

Valoración social y familiar


PSEUDODEMENCIA DEPRESIVA

• Episodio depresivo que cursa con alteraciones cognitivas• Entre un 10-15% de los ancianos con depresión mayor• Diagnóstico diferencial difícil

• Inicio y progresión más rápida de los síntomas• Afecta tanto a la memoria reciente como remota• Con frecuencia conserva la atención y la concentración• Conciencia de deterioro cognitivo• El deterioro cognitivo va precedido de la sintomatología depresiva• La clínica mejora con el tratamiento antidepresivo

• Presenta mayor riesgo de desarrollar demencia en el futuro


La depresión puede influir negativamente en el nivel funcional, - aumenta la sensación de fatiga,- resta motivación (en el proceso de recuperación)

Prolonga periodo de convalecencia y retrasa rehabilitación de ancianos tras procesos agudos o reagudizaciones de procesos crónicos.

Schuber DS, Taylor C, Lee S, Mentari A, Tamako W. Physical consequences of depression in stroke patient. Gen Hosp Psychiatry 1992; 14: 69-76.

Consecuencias de la depresión


Mas MA, Cañameras N, Llobera J, Rius I, Esperanza A, Miralles R, Cervera AM.Avaluació geriátrica a l’ingrés i interrupció del tractament rehabilitador en unaunitat de convalescéncia geriàtrica. XIV Congrés de la Societat CatalanoBalearde Geriatria i Gerontologia, La Seu d’Urgell (Lérida), 5-7 d’octubre 2006.

Predictive factors for discontinuing (interrupt)rehabilitation program

112 patients admitted to a geriatric convalescence unit (postacute care)

Mean age 75.9 ± 12,2 years

More frequent diagnosis were : hip fracture, stroke and deconditioning after acute illness

A comprehensive geriatric assessment was carried out in all patients, and all received a multidimensional interdisciplinary intervention (which included a rehabilitation program with physiotherapy and occupational therapy)

23 discontinued(interrupt) the RHBprogram

89 completely finishthe RHB program


Reasons of the interruption of the rehabilitation program were :

-acute infeccions-cognitive and behavioral problems-heart o pulmonary descompensations-depressive disorders !!



GERIATIC SYNDROMES AND INTERRUPTION OF THE REHABILITATION PROGRAMIN THE CONVALESCENCE GERIATRIC UNIT (Postcute intermediate care) (n=112)

Interrupció SI Interrupció NO p

Falls 5/23 9/89 0,1328Depression 12/23 26/89 0,0382Undernutrition 15/23 21/89 0,0001Dementia 15/23 21/89 0,1405Sensorial impairment 4/23 11/89 0,5276Immobility 8/23 20/89 0,22Constipation 7/23 12/89 0,0535Urinary Incontinence 14/23 63/89 0,3604Balance disturbance 17/23 43/89 0,0282Polypharmacy 22/23 75/89 0,1531Delirium 5/23 9/89 0,1328Pressure sores 9/23 12/89 0,005Abnormal deglution 5/23 6/89 0,0312



¿cómo buscar la existencia de depresión? :

1. Una entrevista estructurada y especialmente dirigida al diagnóstico de depresión (aplicando los criterios diagnósticos DSM IV)

2. Pregunta de screeening (si es positiva se busca, si es negativa se excluye)

3. Escalas de depresión :

- Geriatric Depression Scale de Yesavage (GDS) - Escala de Hamilton

4. En pacientes con problemas de comunicación ; escalas observacionales depatrones de conducta.

Paykel ES, Priest RG on behalf of conference participants. Recognition and management of depression in general practice: consensus statement. Br Med J 1992; 305: 1198-1202.

Sospecha diagnóstica de depresiónen ancianos


SI NO

1. ¿Esta Vd básicamente satisfecho con su vida? 0 12. ¿Ha abandonado muchas de sus actividades e intereses? 1 03. ¿Siente que su vida esta vacia? 1 04. ¿Se aburre a menudo? 1 05. ¿Está Vd animado casi todo el tiempo? 0 16. ¿Tiene miedo de que le vaya a pasar algo malo? 1 07. ¿Esta Vd contento durante el día? 0 18. ¿Se siente desamparado o abandonado? 1 09. ¿Prefiere quedarse en casa o en la habitación en vez de

salir y hacer cosas nuevas? 1 010.¿Cree que tiene más problemas de memoria que la mayoría

de la gente? 1 011.¿Cree que es estupendo estar vivo? 0 112.¿Se siente Vd inútil tal como está ahora? 1 013.¿Se siente lleno de energía? 0 114.¿Cree que su situación es desesperada? 1 015.¿Cree que la mayoría de la gente está mejor que Vd? 1 0

Geriatric Depression Scale de Yesavage(GDS versión abreviada de 15 preguntas)

TOTAL 0-15Puntuación ≥ 5 indica presencia de síntomas depresivos (probable depresión)Valorar criterios DSM-IV de "Trastorno depresivo mayor", "Trastorno distímico", "Trastorno del ánimo asociado a enfermedad médica", "Trastorno depresivo no especificado" o "Trastorno adaptativo"

Shelk JI & Yesavage JA (1986) Geriatric Depression Scale (GDS): recent evidence and development of a shorter version. In Brink TL (ed) Clinical Gerontology : A Guide to Assessment and Intervention. New York, Haworth Press.(Versión traducida al castellano y validada, con una sensibilidad del 85,3% y una especifidad del 85,5%, parauna puntuación ≥ 5; Centro Geriátrico Municipal, IMAS) (Rev Esp Geriatr Gerontol 2000; 35: 7-14)

PREGUNTA ÚNICA DE SCREENING PARA DEPRESSION

(J Am Geriatr Soc 1994; 42: 1006-8) , (J Am Geriatr Soc 1995; 43: 457)

do you feel frequently sad or depressed?

¿ Se siente Vd a menudo triste o deprimido?


validated in spanish : ¿Se siente Vd a menudo triste o deprimido?

In english : do you feel frequently sad or depressed?

Rev Esp Geriatr Gerontol 2003; 38 (supl 6): 17

In postacute care unit


Relationship between single screening question and depressive disorders (DSM IV) in postacute care

Depressive disorders (DSM IV)

YES NO

41 (100%) 35 (38.8%)

0 (0%) 55 (66.1%)

41 90

POSSITIVE

NEGATIVE

Screeningquestion

Chi square : 43.188; p < 0.001

Martí D, Miralles R, Llorach I, Cervera AM. Clinical usefulness of a singleQuestion as screening instrument of depression in older patients.Vth European Congress of Gerontology, Barcelona 2003. Rev Esp Geriatr Gerontol 2003; 38 (supl 6): 17

all

none


Single sreening question screening for depression in postacute care

Sensitivity of 100%Specificity 61% Positive predictive value of 54 %Negative predictive value of 100%.

High sensitivity suggests that a possitive answer may be useful, as a screening instrument.

High negative predictive value suggests that a negative answer to the question, may be useful to exclude depression.

Martí D, Miralles R, Llorach I, Cervera AM. Clinical usefulness of a singleQuestion as screening instrument of depression in older patients.Vth European Congress of Gerontology, Barcelona 2003. Rev Esp Geriatr Gerontol 2003; 38 (supl 6): 17


PREGUNTA SCREENING DE DEPRESIÓN

¿ Se siente Vd a menudo triste o deprimido?

SI NO

Hacer escalaGDS-Yesavage

Seguimiento


¿ Cómo diagnosticar depresión en pacientes con problemas communicación ?

Los síntomas depresivospueden ser observados por otro

-afasia -deterioro cognitivo severo -sordera (hipoacusia)

comunicación, habla, oido


Escala Observacional

Si (2) A vegades (1) No (0)Aspecte trist evident ( ) ( ) ( )Poca comunicació amb l’entorn ( ) ( ) ( )Poca iniciativa activitat física ( ) ( ) ( )No s’implica en activitats planta ( ) ( ) ( )Senyals de pena evidents, plor ( ) ( ) ( )

(puntuació total: 0 - 10 )

Escala Observacional de síntomas depresivos aplicable en enfermos afasicos o con demencia en los que no es posible la anamésis

(la evaluación debe efectuarse con la colaboración de al menos dos profesionales que conozcan bien al paciente)

Puntuación ≥ 4 es sugestiva de depresión(sensibilidad 80% y especificidad 94%)

Centre Geriàtric Municipal, IMAS8e Congrés SCBGG; Lleida 1997.


Torres RM, Miralles R, García MP, Arellano M, Aguilera A, Pi-Figueras M, Cervera AM. Observational scale and geriatric depression scale of Yesavage to identify depressive symptoms in older patientsArch Gerontol Geriatr 2004; 38S (suppl 9): 437-442.

Observational scale and GDS-Yesavage was applied to 37 geriatric patients without comunication problems ina postacute rehabilitation-care unit

69 % of patients with depressive symptoms had observational scale with a score ≥5

75 % of patients with an observational scale score <5, were not depressed


The Observational Scale with a cut-off point ≥ 5, in the present study obtained:

- Sensitivity: 60 %- Specificity: 81 %- Positive predictive value: 69 %- Negative predictive value: 75 %

Prediction the presence of depressiveSymptoms (15-items GDS Yesavage)

Torres RM, Miralles R, García MP, Arellano M, Aguilera A, Pi-Figueras M, Cervera AM. Observational scale and geriatric depression scale of Yesavage to identify depressive symptoms in older patientsArch Gerontol Geriatr 2004; 38S (suppl 9): 437-442.


-2

0

2

4

6

8

10

12

14

16

-2 0 2 4 6 8 10 12

1º yesavage

Correlation between Observational Scale and spanish version of15-items GDS (Geriatric Depression Scale of Yesavage) in postacutecare unit (convalescence)

(r=0.80; p<0.001)

Martí D, Miralles R, Llorach I, García-Palleiro P, Cervera AM. Validació d’una escala observacional pel diagnòstic de transtorns depressius: una forma de detectar simptomes de depressió en pacients amb problemes de comunicació (AVC i demència).8è Congrés de la Societat Catalano-Balear de Geriatria i Gerontologia. Lleida 1997.


Imágenes negativas y tristesParadigma del viejo enfermo, triste, en soledad y con precariedad económica


Imágenes positivas y optimistas Anciano sano, entusiasta, soporte para la familia, con ahorros y patrimonio


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