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Anamnesis y Examen Físico

Dr. Tomas Bermúdez Izaguirre

Punto de Partida

Relación entre el Médico y su Paciente

■ Trascendental en una buena anamnesis

■ La Importancia del saludo y la presentación

■ La barrera de la confianza

■ El camino a una buena hipótesis diagnóstica

Una buena anamnesis es suficiente para definir el camino a seguir ……….

Historia Clínica

Estructura de la Historia Clínica

■ Identificación del paciente ■Motivo de consulta ■Anamnesis Próxima: Enfermedad actual ■Anamnesis Remota: Antecedentes

- Antecedentes mórbidos - Antecedentes ginecoobstétricos - Hábitos - Medicamentos - Alergias - Antecedentes sociales y personales - Antecedentes familiares - Inmunizaciones

■ Revisión por Sistemas

Identificación del Paciente

■Nombre ■Edad ■Previsión ■Teléfono ■RUT ■Actividad o Profesión

¿Qué lo hizo consultar?

Síntoma Cardinal

Motivo de Consulta

Síntomas secundarios

Principales Motivos de Consulta

Dolor

■Ubicación ■Irradiación ■Tipo ■Intensidad ■Evolución o Temporalidad ■Factores aliviantes o

agravantes ■Manifestaciones asociadas

Tos

■Temporalidad: Aguda v/s Crónica - 2 semanas

■Tipo e Intensidad ■Con o sin expectoración ■Tipo de expectoración ■Manifestaciones asociadas

Disnea

■Respiratoria v/s Cardiaca

■Temporalidad - Aguda v/s Crónica. - Circunstancias en las que aparece

■Manifestaciones asociadas - Ortopnea - DPN - Sibilancias

Anamnesis próxima

■ La parte más importante de la Historia clínica

■ Padecimiento actual

■ Integrar antecedentes pertinentes

■Uso de fechas - Consulto el jueves - Consulto el 12/3

Ejemplo

■ Paciente: Antonieta Medina Castro ■Motivo de Consulta: Dolor retroesternal ■Anamnesis Próxima:

Paciente, sexo femenino, de 53 años, con antecedentes de HTA no controlada, tabaquismo y dislipidemia, consulta el jueves 13/3 a las 5:00 AM por un dolor retroesternal de carácter opresivo, que se irradia a brazo izquierdo, de inicio súbito mientras se encontraba durmiendo, de 30 minutos de evolución, EVA 10/10, que no cede al uso de AINEs.

¿Cómo será el resto de la historia de este paciente?■Anamnesis Remota: Antecedentes

▪Antecedentes mórbidos: HTA, Dislipidemia, Asma, Diabetes, Historia de cáncer. ▪Antecedentes ginecoobstétricos: Menarquia,

Menopausia, FUR. ▪Hábitos: Tabaco: 1 cajetilla diaria durante 30 años.

Alcohol: Bebedora social. Otras: Cocaína hace 15 años. ▪ Sedentaria: Obesidad, IMC: 42 ▪Medicamentos: Enalapril, tiazida, metformina,

amiodarona, atorvastatina, salbutamol. ▪Alergias: A la penicilina. ▪Antecedentes sociales y personales: Vive en

Valparaíso, trabaja en la feria. ▪Antecedentes familiares: Casada, marido alcohólico.

Hijos drogadictos. ▪ Inmunizaciones: Refiere que no.

Revisión por Sistemas

■Síntomas Generales ■Sistema Respiratorio ■Sistema Cardiovascular: Disnea capacidad funcional

I-II, Palpitaciones, edema de extremidades inferiores. DPN, y ortopnea.

■Sistema Digestivo ■Sistema Genitourinario ■Sistema Endocrino ■Sistema Neurológico

MISIÓN CUMPLIDA

He aquí la importancia de una buena anamnesis. Hasta aquí el diagnóstico es claro: SÍNDROME CORONARIO AGUDO

Ahora …

Ahora vamos a ir a buscar al examen físico signos clínicos que avalen nuestro diagnóstico presuntivo.

Examen Físico General

Examen físico general

■ Comienza antes del saludo. Exige del médico un análisis crítico del paciente desde el primer contacto visual.

■Debe abarcar: - Posición y decúbito - Marcha o deambulación - Facie y expresión de la fisonomía - Conciencia y estado psíquico - Constitución y estado nutritivo. Peso y talla. - Piel y anexos - Sistema linfático - Pulso arterial - Respiración - Temperatura - Presión arterial

¿Qué es normal?

Paciente lúcido, orientado temporoespacialmente. En decúbito activo. Deambulación normal. Facie no característica. Constitución mesomorfa. Piel de elasticidad y turgencia conservadas, mucosas hidratadas. No se palpan adenopatías.

Frecuencia cardiaca: 72 lpm, regular. Frecuencia respiratoria: 16 rpm. Temperatura: 36° C axilar. PA: 120/80 mm de Hg.


1- Posición y decúbito - Decúbito activo, pasivo, Decúbitos forzados: - Posición ortopneica - Posición supino forzado: Rodillas semiflectadas !

Peritonitis aguda - Posición en gatillo ! Meningitis - Decúbito lateral forzado ! Pleuritis exudativas

recientes (primero sobre el lado sano y luego sobre el afectado), supuraciones pulmonares.

- Opistótonos ! Tetano - Posición genupectoral: También conocida como

plegaria mahometana ! Pericarditis exudativa.

Opistótonos Plegaria mahometana

Decúbito pasivo Riesgo de escaras

http://www.gefor.4t.com/concurso/bacteriologia/tetanosopistotonos.jpg


2- Marcha o deambulación - Marcha parkinsoniana. - Marcha atáxica o tabética - Marcha cerebelosa - Marcha equina o “steppage” - Marcha del hemipléjico

Examen Físico General3- Facies o expresión fisonómica

Hipotiroidismo

Sd. Cushing

Hipertiroidismo

Sd. Anémico

Caquexia Mongolismo Parkinson

Acromegalia Lupus Eritematoso Sistémico

Examen Físico General4- Examen mental cuantitativo y cualitativo Nivel de conciencia (Cuantitativo) - Capacidad de orientarse

- ¿Cómo se llama? - ¿Qué fecha es hoy? - ¿Dónde estamos? - ¿Quién soy yo?

- Compromiso cuantitativo de conciencia - Lucidez: Estado de plena alerta. - Somnolencia: Paciente impresiona durmiendo, pero al llamarlo por su nombre o

hablarle más fuerte responde. - Obnubilación: Es necesario tocar o agitar al paciente para lograr respuestas. Se

encuentra algo confuso. - Sopor: Para obtener respuestas es necesario aplicar estímulos dolorosos. - Coma: No se obtiene respuesta alguna.

Examen Físico General5- Constitución y estado nutritivo

- Mesomorfo - Endomorfo - Ectomorfo

IMC : Peso / Talla2


6- Piel y anexos - Color. Humedad y untuosidad. Turgor y elasticidad.

Temperatura. Lesiones. - Anexos: Pelos (Calvicie, alopecia, hirsutismo) y uñas (Acropaquia,

coiloniquia, cianosis, lechos ungueales pálidos).

7- Sistema linfático - Cabeza: Preauriculares, retroauriculares, occipitales. - Cuello: Submentonianos y submandibulares, regiones laterales del

cuello, espacios supraclaviculares ! Signo de Troisier: Adenopatía en el espacio supraclavicular izquierdo derivado de Cáncer gástrico.

- Axilas - Regiones Inguinales


8- Pulso arterial - Forma - Amplitud - Frecuencia: Rítmico, Arrítmico (ACxFA)

¿Dónde lo buscamos? Pulso radial, braquial, axilar, carotídeo, femoral, poplíteo, pedio, tibial posterior.

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(-)

Examen Físico GeneralTIPO COMENTARIO SE OBSERVA EN

Pulso magnus o amplio Relacionado con un volumen de eyección aumentado del ventrículo izquierdo, pero de morfología de onda normal

Estados hiperkinéticos, Bloqueo cardiaco completo

Pulso de amplitud aumentada

Aquí se pierde la morfología normal Insuficiencia aórtica, Ductus arterioso persistente

Pulso celler o en martillo de agua

Tiene ascenso y descenso rápidos, asociado a amplitud aumentada.

Nota: La forma óptima de comprobarlo es levantando el brazo del paciente por sobre el corazón y tomar así la muñeca y el pulso. Si de esta forma todavía se siente hay Celler

Insuficiencia aórtica significativa

Pulso parvus o pequeño Relacionado con un volumen de eyección reducido, se conserva morfología

Estenosis valvulares acentuadas, Infarto agudo al miocardio, Enfermedad de Addison, Insuficiencia cardiaca de bajo débito, Hipertensión pulmonar severa

Pulso tardus, en meseta o anacrónico

Ascenso más lento, con cúspide aplanada y sostenida y amplitud más baja

Estenosis aórtica acentuada

Pulso bisferiens Amplitud aumentada y con doble cúspide Enfermedad aórtica, Insuficiencia aórtica pura acentuada

Pulso dicroto Doble expansión pero sin amplitud aumentada, la segunda es más débil y retrazada

Fiebre tifoidea

Pulso alternante Una pulsación amplia y otra débil Insuficiencia ventricular izquierda

Pulso bigeminado Arritmia extrasistólica: Pulsación normal seguida de otra mas débil y anticipada (extrasístole) y es seguida de una pausa mas larga (pausa compensadora)

Intoxicación digitálica

Pulso de Kussmaul o paradójico

Baja amplitud y eventual desaparición del pulso en la inspiración. Lo paradójico es que cuando baja el pulso, la presión venosa en la inspiración en vez de colapsarse como es lo normal, aumenta

Taponamiento cardiaco, Pericarditis contractiva

Pulso filiforme Escasa amplitud y rápido, apenas perceptible Bajo débito cardiaco, Shock


9- Respiración - Frecuencia - Relación Inspiración/Espiración = 5:6 - Características

■ Tipos - Hiperpnea o hiperventilación - Respiración de Kussmaul - Respiración de Cheyne-Stokes - Respiración de Biot.

Examen Físico General10- Temperatura Fiebre sobre 37º axilar, sobre 37,6º rectal, sobre 37,3º en boca. Importante: El pulso sube 10-15 latidos por minuto por cada grado de fiebre

sobre 37°.

Tipos de fiebre

* En un día

* En varios días


11 - Presión Arterial

Tabla: Clasificación de la HTA por sus cifras

Categoría PAS (mm Hg) PAD (mm Hg)

Óptima <120 y <80

Normal 120-129 y/o 80-84

Normal-Alta 130-139 y/o 85-89

HTA Grado 1 140–159 y/o 90–99

HTA Grado 2 160–179 y/o 100-109

HTA Grado 3 ≥180 y/o ≥110

HTA Sistólica aislada ≥140 y <90

¿Entonces? Recordar lo normal, y realizar los cambios pertinentes

Paciente lúcido, orientado temporoespacialmente. En decúbito activo. Deambulación normal. Facie no característica. Constitución mesomorfa. Piel de elasticidad y turgencia conservadas, mucosas hidratadas. No se palpan adenopatías.

Frecuencia cardiaca: 72 lpm, regular. Frecuencia respiratoria: 16 rpm. Temperatura: 36° C axilar. PA: 120/80 mm de Hg.

“Yo se donde voy, se donde estoy, me interesa el hoy …

… Y el fruto del mañana que compartiré”.

Examen Físico Segmentario

Examen Físico Segmentario

■Examen prolijo en cada sistema. ■Consta de:

- Inspección - Palpación - Percusión - Auscultación

■A veces, sobre todo en urgencias, no hay tiempo para realizarlo COMPLETO, por lo cuál es importante la anamnesis para ir a buscar dirigidamente signos clínicos sugerentes de enfermedad.

Examen Físico segmentario■ Cabeza

- Cráneo - Ojos - Nariz - Boca - Oídos

■ Cuello - Carótidas - Yugulares - Adenopatías - Tiroides

■ Tórax - Caja torácica - Examen pulmonar - Examen cardiaco

■ Abdomen - Hígado y vías biliares - Aparato gastrointestinal - Sistema urinario

■ Región Genital ■ Extremidades

- Pulsos - Sensibilidad - Tono muscular - Deformidades - Articulaciones

Ojos

■Pupilas: Tamaño, Forma y Reflejos. ■Escleras: Ictéricas o anictéricas.

■Conjuntivas: Rosadas o pálidas.

■Otros: Párpados, Pestañas, etc.

Paciente normal

Ojos: Pupilas isocóricas, isorreactivas. Escleras anictéricas. Conjuntivas rosadas.

¡Describa!

Nariz, Boca, Oídos

■Muchas veces esta parte del examen físico se deja de lado, por la ausencia de instrumental (Ej. Otoscopio, Espéculo, etc.).

■ Siempre OBSERVAR, buscar patrones de

anormalidad.

■Son zonas de nutrida información semiológica, requieren un examen acucioso.

■Oído: - Evaluar anatomía - Evaluar audición - Evaluar equilibrio - Preguntar antecedentes

■Nariz: - Buscar vibrisas: Importante en quemados - Evaluar anatomía, permeabilidad - Evaluar nervio olfatorio - Preguntar antecedentes

■ Boca: - Piezas dentarias - Lengua: Saburral, Papilada, Macroglosia. - Mucosas, cara interna de las mejillas y encías. - Paladar - Amígdalas - Glándulas salivales.

Cuello

■Arterias carótidas ■Vena yugular ■Tiroides ■Ganglios linfáticos

Paciente normal

En cuello, pulsos carotideos presentes, simétricos, sin soplos. Sin ingurgitación yugular. Tiroides no palpable. Sin adenopatías.

¿Qué es eso?

Ingurgitación Yugular

¿En que pensamos?

Insuficiencia Cardiaca Derecha

¿Qué es esto?

Exoftalmo

¿Qué vamos a ir a palpar?

Tiroides

Inspección

■ Estado de la piel, conformación del tórax, deformaciones torácicas localizadas.

Examen Pulmonar

■Inspección - Forma del tórax - Expansión del tórax - Uso de musculatura accesoria - Frecuencia respiratoria

■Palpación

- Vibraciones vocales - Frémitos - Crepitaciones de la pared

Examen Pulmonar

■Percusión - Resonancia - Matidez - Hipersonoridad - Timpanismo

■Auscultación

- Ruidos respiratorios normales: Murmullo pulmonar. - Transmisión de la voz. - Ruidos agregados o adventicios.

¿Dónde auscultar?

Examen pulmonar normal

■Inspección: Tórax simétrico, Expansión pulmonar normal.

■Palpación: Vibraciones vocales se palpan normales.

■Percusión: Sonoridad normal (timpánico). ■Auscultación: MP+ SRA (Murmullo pulmonar presente, sin ruidos agregados)

Examen Cardiaco

■ Inspección - Acordarse de ver las venas yugulares. - Buscar latidos

■ Palpación - Choque de la punta del Ventrículo Izquierdo, en 5°

espacio intercostal en línea media clavicular - Ventrículo derecho, 4-5° espacio intercostal, línea

paraesternal izquierda. - Frémitos, Frotes pericárdicos.

■ Percusión - Sirve poco para delimitar el corazón, sobre todo por

que hay regiones en las que se interpone el pulmón, o el esternón.

Auscultación cardiaca

■Focos: Aórtico, Pulmonar, Mitral, TricúspideEvaluar:

- Primer y Segundo ruido.

- Otros ruidos: 3° y 4° ruido.

- Chasquido de apertura valvular

- Frote pericárdico

- SOPLOS

Sistólicos

Diastólicos

Examen Cardiaco normal

■Inspección y Palpación: Choque de la punta en el 5° espacio Intercostal izquierdo, a nivel de la línea media clavicular.

■Auscultación: RR 2TSS (Ritmo regular, 2 tiempos sin soplos)

Examen abdominal

Hipocondrio Derecho

Epigastrio Hipocondrio Izquierdo

Flanco Derecho

Región Umbilical

Flanco Izquierdo

Región Iliaca Derecha

Hipogastrio Región Iliaca Izquierda

Inspección■ Ver la forma del abdomen, prominencias, hernias, cicatrices,

asimetrías, lesiones en la piel, circulación colateral, latidos, etc.

Inspección■ Buscar cicatrices de posibles intervenciones quirúrgicas previas

Examen Físico Abdominal

■Inspección ■Auscultación ■Percusión ■Palpación: Superficial y Profunda

NO ME TOQUE POR FAVOR!!!!

Examen Físico Abdominal

■Auscultación Buscar Ruidos hidroaéreos y posibles soplos Aórticos o de las arterias renales. ■ Percusión Ante un abdomen distendido, podremos diferencias si esta distensión es producto de la acumulación de gas, líquido, o por un aumento de volumen anormal (tumor, globo vesical, útero miomatoso, etc).

Palpación■ Puntos dolorosos ■ Masas

- Localización - Tamaño - Forma - Consistencia - Si es sensible a la palpación - Si tiene latido - Si se desplaza al parparla - Si forma parte de una víscera

■ Palpación específica de todas las vísceras - Hígado - Bazo - Riñones - Vejiga

■ Hernias crurales e inguinales

Signos Abdominales Importantes de Conocer

■Signo de Blumberg: Dolor después de presionar el abdomen y soltar bruscamente. Duele más al retirar que al presionar. Signo de Irritación Peritoneal

■Signo de Murphy: Dolor a la palpación del hipocondrio derecho en una inspiración profunda. Signo de Colecistitis.

■Signo de Courvoisier-Terrier: Palpación de una vesícula aumentada de tamaño, pero indolora. Signo de Cáncer de Cabeza de Páncreas

Examen Abdominal Normal

■Abdomen BDI (Blando, Depresible e Indoloro), No se palpan masas, no se auscultan soplos. Ruidos Hidroaéreos normales.

■Hígado: Límite superior en el 5º espacio intercostal a nivel de la línea medio clavicular; Borde inferior se palpa a 2 cm bajo el reborde costal en inspiración, de borde romo y consistencia normal. Proyección hepática de 10 cm.

■ Bazo: No se encuentra aumentado de tamaño. ■ Riñones: No se logran palpar.

Examen Inguinal■ Examen genital masculino

- El vello pubiano - El pene - El glande - El meato uretral - El escroto - Los testículos - Los epidídimos - Los cordones espermáticos

■ Examen genital femenino - Caracteres sexuales secundarios - Desarrollo del clítoris - Desembocadura de la uretra - Aspecto de labios mayores y menores - Coloración de las mucosas - Si existe alguna lesión o abultamiento localizado anormal

■ Tacto rectal

Examen de extremidades

■Inspección - Piel - Lesiones

■Palpación - Pulsos - Sensibilidad - Tono muscular - Características de

la piel

Examen de extremidades

■Evaluar articulaciones ■Buscar asimetrías ■Lesiones, micosis.

Pie diabético■ SIEMPRE buscar posibles lesiones en un diabético. Buscar en

puntos de apoyo y entre los ortejos. ■ Más de alguna vez nos encontraremos con estos “Hallazgos”.

Signos relevantes en Examen de Extremidades

■Signo de Homan ! TVP

■Signo de empastamiento gemelar ! TVP

■Signo de la fóvea ! Edema

Paciente normal

Examen de extremidades, pulsos presentes, simétricos. La piel de las extremidades está ___________.

Extremidades simétricas, examen de articulaciones sin alteraciones.

Signo de Homan y de empastamiento gemelar negativos.

EN RESUMEN

■Examen Físico General Paciente lúcido, consiente témporoespacialmente, piel tibia, de turgor y elasticidad conservada e hidratada, decúbito dorsal activo, deambulación conservada, con mucosas rosadas y húmedas, pulso, temperatura y presión normal, eupneico.

EN RESUMEN

■Examen Físico SegmentarioCabeza

Normocráneo, arrugas simétricas, implantación del cuero cabelludo normal.

Ojos: Pupilas isocóricas, esclera limpia, anictéricas, conjuntivas rosadas.

Boca: Dentadura completa, en buen estado, mucosas rosadas e hidratadas, faringe de aspecto normal.

Nariz y oído: Permeables y vibrisas presentes.

Cuello

Simétrico, adenopatías negativas, tiroides no palpables, pulsos caarotídeos simétricos sin soplos, sin ingurgitación yugular

EN RESUMEN

■Examen Físico SegmentarioTórax

Examen cardíaco: RR2TSS

Examen pulmonar: MP+ SRA

Abdomen

BDI, Simétrico, sin cicatrices. RHA normales en tono y frecuencia, sin soplos. Sonoridad normal, sin visceromegalia o masas a la palpación. Hígado bajo el reborde costal, bazo no palpable.

Extremidades Examen de extremidades, pulsos presentes, simétricos. La piel de las extremidades de elasticidad y turgencia normal. Sin lesiones. Extremidades simétricas, examen de articulaciones sin alteraciones. Signo de Homan y de empastamiento gemelar negativos.

Nunca Olvidar

■Usen sus Oídos ■Usen sus Ojos ■Usen su Olfato ■Usen su Tacto

Con esto, Hagan una detallada historia clínica con lo que escucharon y preguntaron, y describan minuciosamente lo que vieron, olfatearon, y tocaron.

FIN“Llegaras cuando vayas …

… más allá del intento,

Llegaremos a tiempo”

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