ANALISIS DE LA SITUACION DE SALUD · 2016-09-05 · 2 procedimientos o entrenamientos. Se creía...

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MODULO 3

DESEMPENtildeO Y RESULTADOS DEL SISTEMA DE SALUD

Lectura Garantiacutea y Mejoramiento de la Calidad de los Servicios de Salud Individuales y Colectivos1

1 iquestQUEacute ES LA GARANTIacuteA DE LA CALIDAD La Garantiacutea de la Calidad es un sistema destinado a valorar y mejorar la calidad de la atencioacuten que brindan las organizaciones sanitarias Consta de tres categoriacuteas de actividades

Definicioacuten de la Calidad Monitoreo de la Calidad y Mejoramiento de la Calidad

No existen liacuteneas claras que las separen entre siacute sino que maacutes bien pueden describirse como un amplio espectro de actividades que abarca pero no se limita a las mostradas en el diagrama siguiente

El Mejoramiento de la Calidad basado en la Gestioacuten de la Calidad ha evolucionado con los antildeos Originalmente se pensaba que las mejoras dependiacutean de introducir nuevos equipos suministros

1 Este documento se basa en la Unidad 9 Calidad de los servicios del curso virtual FESP en ingleacutes elaborado por el

Instituto del Banco Mundial y la Organizacioacuten Panamericana de la Salud fue traducido por un equipo de la Escuela

Nacional de Salud Puacuteblica de Cuba y revisado por la Dra Luz Loo de la FEPAS Peruacute

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procedimientos o entrenamientos Se creiacutea que una mayor cantidad de estos recursos o insumos elevariacutea la calidad Una atencioacuten sanitaria de calidad puede definirse de variadas formas Cuando la calidad de la atencioacuten se analiza en el contexto de la reforma del sector de la salud a menudo se le asocia solamente con la calidad teacutecnica definida como el cumplimiento de regulaciones y la adhesioacuten a las normas en lugar del cumplimiento con atributos como el acceso o la efectividad Sin embargo la calidad implica la prestacioacuten oportuna eficiente y segura de la atencioacuten meacutedica (calidad teacutecnica) en adecuadas condiciones fiacutesicas y eacuteticas (calidad percibida) con los recursos humanos con los que se cuenta dado el actual entorno y los avances tecnoloacutegicos asiacute como los desarrollos en gestioacuten de instituciones de salud De hecho la calidad de la atencioacuten es un concepto multidimensional que abarca estos atributos y otros maacutes Si bien distintos expertos en el tema pueden definir el teacutermino calidad de manera diferente por lo general concuerdan en nueve dimensiones que comprenden la atencioacuten de calidad Dimensiones de la calidad

Desempentildeo teacutecnico El grado en que las tareas realizadas por los trabajadores y las instalaciones de salud cumplen con las expectativas de calidad teacutecnica (es decir se adhieren a las normas)

Acceso a los servicios Los servicios de salud no estaacuten limitados por barreras geograacuteficas econoacutemicas sociales organizativas o linguumliacutesticas

Efectividad de la atencioacuten Se alcanzan los resultados deseados en la atencioacuten

Eficiencia de la prestacioacuten de servicios La proporcioacuten de servicios con respecto a los costos asociados a su produccioacuten

Relaciones interpersonales Confianza respeto confidencialidad cortesiacutea respuesta empatiacutea efectiva comunicacioacuten entre proveedores y usuarios

Continuidad de servicios El mismo proveedor de la atencioacuten sanitaria ofrece dicha atencioacuten en el curso del tratamiento (cuando sea pertinente) y un sistema de referencia y comunicacioacuten oportuno y adecuado entre los proveedores

Seguridad El nivel donde se alcanza la minimizacioacuten de riesgos de lesiones infecciones u otros efectos secundarios perjudiciales

Infraestructura fiacutesica y comodidad La apariencia fiacutesica de la instalacioacuten limpieza comodidad privacidad y otros aspectos que son importantes para los usuarios

Eleccioacuten Siempre que sea factible y apropiado la eleccioacuten del proveedor plan de seguros o tratamiento

Una leccioacuten clave es que en muchos casos la calidad puede mejorarse haciendo cambios a los procesos y sistemas de atencioacuten a la salud sin necesariamente tener que aumentar los recursos y el eacutexito de este cambio radica en las personas que son quienes hacen posible los procesos de mejora significa un gran reto trabajar en la identificacioacuten con la institucioacuten en la cultura de la organizacioacuten y en la mejora de las relaciones interpersonales Es importante recordar que las actividades de mejoramiento de la calidad llevan a identificar las brechas o cuellos de botella y detectar los factores limitantes que en la mayoriacutea de casos estaacuten relacionadas al como se hacen las cosas

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Por lo tanto es imprescindible tener criterios teacutecnicos para evaluar cuantitativamente coacutemo estamos en la gestioacuten de calidad coacutemo queremos estar y coacutemo lo vamos a lograr Finalmente la pregunta seriacutea iquestEstamos logrando toda la calidad que podemos dado el presupuesto que tenemos Hay una gran diferencia si la deficiente calidad del servicio se debe al resultado de un pobre desempentildeo (que incluye la motivacioacuten de nuestros equipos de trabajos en la institucioacuten) de un presupuesto restringido o de ambas cosas 2 iquestCOacuteMO SE GARANTIZA LA CALIDAD La figura 1 ilustra coacutemo tanto insumos como procesos estaacuten vinculados al resultado deseado (producto) es decir la calidad de la atencioacuten Es evidente que las mejoras se derivan de los avances de la tecnologiacutea como son nuevos medicamentos o teacutecnicas diagnoacutesticas asiacute como de la pericia de la organizacioacuten para incorporar estos insumos eficaz y eficientemente a la prestacioacuten de la asistencia sanitaria Los recursos (personas infraestructura materiales-medicamentos informacioacuten y tecnologiacutea) son una viacutea para mejorar la prestacioacuten de la atencioacuten a la salud No hay que olvidar la humanizacioacuten de los servicios de salud imprescindible para entender el como los servicios de salud tienen que mudar paradigmas para alcanzar calidad de los servicios de salud asimismo el usuario externo ha mudado en sus estaacutendares y se ha convertido en un usuario cada vez maacutes exigente y en muchas sociedades o partes de esta muy informado

Las actividades contienen dos componentes principales Lo que se hace y Coacutemo se hace El mejoramiento podriacutea lograrse abordando cualquiera de estos componentes El impacto maacutes fuerte ocurre si se abordan ambos es decir Lo que se hace (contenido) y Coacutemo se hace (proceso de atencioacuten) al mismo tiempo Esta filosofiacutea hace que las organizaciones sean maacutes eficientes y capaces de brindar una atencioacuten de calidad con mayor acceso y menos derroche con frecuencia a menos costo Este concepto aparece en la figura 2 siguiente

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El ejemplo siguiente tomado de Tver en Rusia muestra coacutemo un sistema de atencioacuten de neonatos con Siacutendrome de Dificultad Respiratoria integroacute cambios en el contenido de la atencioacuten prestada y en el proceso de brindar esa atencioacuten Estos cambios produjeron el resultado esperado una mejor calidad en la atencioacuten a los recieacuten nacidos

3 iquestPORQUEacute ES IMPORTANTE LA GARANTIacuteA DE LA CALIDAD La Garantiacutea de la Calidad y la Reforma del Sector de la Salud Existen muchos enlaces entre el proceso de Reforma del Sector de la Salud (RSS) y los principios fundamentales de la Garantiacutea de la Calidad La mala calidad a menudo se invoca a manera de explicacioacuten cuando el desempentildeo fracasa en muacuteltiples contextos Los defensores de las distintas agendas de reforma tratan de adecuar el teacutermino ldquocalidadrdquo para apoyar sus objetivos A veces se aplica al tratamiento de un caso particular o a la atencioacuten brindada por un hospital especiacutefico o se generaliza a todo el sistema nacional en su conjunto A fin de comprender el papel de la calidad como un objetivo intermedio del

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desempentildeo tenemos que tomar en cuenta sus dimensiones tal y como se menciona en ldquoiquestQueacute es la Garantiacutea de la Calidad Mejorar la gestioacuten de calidad es un aspecto potencialmente importante de la RSS Un enfoque de Garantiacutea de la Calidad puede proporcionar una serie de teacutecnicas y de metodologiacuteas que sineacutergicamente optimizariacutea la implementacioacuten del proceso de reforma en todo un paiacutes Con vista a alcanzar un alto grado de eficiencia en esa tarea fundamental se requiere desde el inicio una actividad de planificacioacuten estrateacutegica seguido de una guiacutea de direccioacuten estrateacutegica En la tabla 1 se presentan los cinco criterios de la RSS y se asocian con los principios de la Garantiacutea de la Calidad

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Tabla 1 Relacioacuten Criterios de la Reforma del Sector salud con los principios

de la Garantiacutea de la Calidad

Criterios de Reforma del Sector Salud

Principios de la garantiacutea de la calidad

iquestCoacutemo funcionariacutea en la praacutectica

Equidad

Enfoque al usuario Accesibilidad

Satisfacer las necesidades y expectativas de los pacientes Servicios de Salud accesibles a la poblacioacuten acorde con las prioridades sanitarias

Calidad

Solucioacuten de problemas Mejoramiento de los procesos Disentildeo de la calidad Competencia teacutecnica Servicios puacuteblicos

Enfoque en las prioridades de tipo cliacutenico Gestioacuten cliacutenica Proceso de desarrollo adaptacioacuten de norma

Eficiencia

Mejoramiento del desempentildeo Cumplimiento de las normas Manejo de datos y sistema de monitoreo

Enfoque en los procesos de salud Gestioacuten Econoacutemico Financiera Incentivos Retroalimentacioacuten apropiada

Participacioacuten social

Equipo que colabora con usuarios Empoderamiento Enfoque hacia el usuario y la comunidad

Gobernancia en la comunidad

Sostenibilidad

Mejoramiento continuo de la calidad Continuidad y seguridad

Incremento de la efectividad de los costos de servicios prestados y de procesos Uso de lineamientos basados en evidencias y del redisentildeo

31 PREGUNTA PARA REFLEXIONAR iquestCuaacuteles son los costos de una mala calidad

Los costos de no hacer bien la primera vez

65-90 de los usuarios insatisfechos con los servicios de salud no vuelven a utilizar de nuevo el servicio

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No se fideliza al usuario externo (no solo el usuario directo que es el paciente o quien solicita una atencioacuten de salud)

Impacto en la generacioacuten de ingresos (reembolsos de atenciones a asegurados pago directo por usuarios entre otros) de la institucioacuten

Costo oportunidad por el uso de los recursos aplica a actividades de atencioacuten final de apoyo al diagnoacutestico y tratamiento de hoteleriacutea hospitalaria entre otros

Ineficiencia de procesos La necesidad de rehacerlo bien

Tiempo invertido en lidiar con quejas innecesarias Costos legales de la defensa de reclamaciones por negligencia Costo de las reclamaciones (y mayores seguros) Trabajo duplicado (Ej Reingresos debido a evaluaciones o tratamientos deficientes

suministros o servicios devueltos) Tiempo de los recursos humanos

Suministros y servicios deficientes

Demoras en la espera de suministros y de informacioacuten Suministros erroacuteneos y informacioacuten no fiable (reordenamiento de costos)

Calidad deficiente del proceso

Solicitudes imprecisas de los suministros Hacer un mal trabajo debido a la deficiente evaluacioacuten de los deseos y las necesidades

Hacer un mal trabajo porque la informacioacuten es incorrecta

Procedimientos complejos y alto costo de coordinacioacuten Toda regulacioacuten o procedimiento que no contribuye a la calidad Duplicidad de tareas Errores y peacuterdida debido a una deficiente captacioacuten entrenamiento falta de personal o

conocimiento del proceso de los servicios Dificultades para cuantificar (pero a un alto costo)

Mala reputacioacuten perdida de pacientes en procesos de referencia y contrareferencia Efecto corrosivo de la mala calidad en el personal (peacuterdida de motivacioacuten baja moral

insatisfaccioacuten falta de creatividad e innovacioacuten ausentismo alta rotacioacuten alto costo de la captacioacuten y del entrenamiento)

4 VALORACIOacuteN Y REQUERIMIENTOS DE INFORMACIOacuteN Marco y herramientas de evaluacioacuten de la garantiacutea de la calidad Un formulador de poliacuteticas de salud o un trabajador de la salud de paiacuteses de bajos y medianos ingresos podriacutea valorar el nivel de madurez de las actividades de la Garantiacutea de la Calidad en un contexto particular si se hacen las siguientes preguntas

1 iquestExisten normas adecuadas y establecidas para evaluar la calidad de los servicios de salud en el sistema de salud que utilicen datos medibles

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2 iquestEstaacute disentildeado el sistema de salud para evaluar perioacutedicamente la calidad de los servicios de salud que presta

3 iquestSe evaluacutean perioacutedicamente las mejoras en la satisfaccioacuten del usuario con los servicios de salud 4 iquestSe realizan los cambios en el sistema de salud teniendo en cuenta la coordinacioacuten adecuada

entre las partes del sistema como son profesionales de la salud materiales y procedimientos 5 iquestSe basan los esfuerzos por la mejora de la calidad en datos y hechos tanto como sea posible a la

hora de determinar un problema dar soluciones y si son estas soluciones efectivas Cuando se elige la calidad que se quiere producir un sistema de atencioacuten a la salud se enfrenta a tres tareas importantes

La primera es examinar si cada servicio se produce de forma que resulte en la mayor calidad posible dado los costos en que se incurre Sin embargo con un presupuesto especificado cualquier servicio puede brindar solo una limitada calidad en cada dimensioacuten de la misma

La segunda tarea importante es decidir queacute dimensiones de calidad deben priorizarse con un presupuesto dado

La tercera tarea es fijar el nivel de gastos para cada servicio En general hay dos herramientas del mejoramiento de la calidad para resolver problemas y mejorar procesos

Meacutetodo de Solucioacuten de Problemas mediante el ciclo PHEA (Planificar Hacer Estudiar y Actuar) Marco de Mejoramiento de la Calidad del Desempentildeo

El ciclo PHEA se emplea para resolver un aspecto especiacutefico de la calidad mientras que el Marco de Mejoramiento de la Calidad del Desempentildeo se utiliza en un contexto institucional maacutes amplio El PHEA puede aplicarse como parte del Mejoramiento de la Calidad del Desempentildeo En el proceso de mejoramiento hay cuatro pasos tal como se muestra

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Pasos del ciclo PHEA

41 MARCO DE MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DEL DESEMPENtildeO JHPIEGO organizacioacuten afiliada de la Universidad Johns Hopkins ha desarrollado herramientas de valoracioacuten operativas y praacutecticas dirigidas a varias aacutereas de la atencioacuten primaria el llamado Marco de Mejoramiento de la Calidad del Desempentildeo Las herramientas se basan maacutes bien en un enfoque sistemaacutetico vinculado al cumplimiento integral de las normas y contiene 8 pasos Cada uno de ellos se compone de listas de chequeo detalladas que abarcan criterios de calidad que establecen el nivel deseado de desempentildeo en los prestadores de servicios y facilita la autoevaluacioacuten a

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fin de determinar niveles reales de desempentildeo y deficiencias La seleccioacuten de las aacutereas de prestacioacuten de servicios incluidas en una herramienta de valoracioacuten especiacutefica se basa en objetivos estrateacutegicos y prioridades de los ministerios de salud y de otras organizaciones sanitarias El ciclo PHEA debatido en la paacutegina anterior podriacutea aplicarse en los Pasos 5 al 8 del Marco de Mejoramiento de la Calidad del Desempentildeo

Los 8 pasos son

1 Considerar el contexto institucional de los problemas en el desempentildeo y alcanzar un acuerdo entre los participantes

Los facilitadores examinan la misioacuten los objetivos las estrategias y la cultura de la organizacioacuten y las perspectivas de los clientes y las comunidades Fomentan y mantienen el acuerdo entre los actores sobre el objetivo del proceso y los planos para abordar los problemas en el desempentildeo

2 Definir el desempentildeo deseado en teacuterminos medibles de ser posible

El desempentildeo deseado toma en cuenta las normas internacionales y nacionales y la perspectiva de los participantes La descripcioacuten del desempentildeo deseado crea un conjunto manejable de objetivos para el proceso

3 Describir el desempentildeo real La descripcioacuten del desempentildeo real se basa en observaciones y entrevistas del personal y de los clientes y en revisiones de los registros cliacutenicos y de otros documentos

4 Medir o describir la brecha en el desempentildeo

La diferencia entre desempentildeo deseado y real es lo que se conoce como brecha en el desempentildeo

5 Hallar las razones fundamentales de la brecha en el desempentildeo

Los participantes debaten e identifican las razones de esa brecha Muchas de las mismas pueden estar vinculadas a factores como expectativas laborales retroalimentacioacuten (incluyendo valoraciones formales del desempentildeo comentarios de los supervisores compantildeeros de trabajo o clientes y autoevaluaciones) espacio laboral suministros equipos

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incentivos apoyo organizativo conocimientos y habilidades Vincular las causas fundamentales de las brechas en el desempentildeo a factores especiacuteficos que ayudan a los participantes generar soluciones que enfrentan las causas fundamentales

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Continuacioacuten 8 pasos

6 Seleccionar intervenciones

Los participantes generan ideas que dan soluciones para enfrentar las causas fundamentales de las brechas del desempentildeo y los factores incidentes Estas soluciones pueden derivarse de las revisiones de buenas praacutecticas Luego los participantes clasifican y seleccionan estas intervenciones de acuerdo al costo los beneficios y otros criterios

7 Ejecutar intervenciones

Los miembros del personal o los consultantes que apliquen las soluciones tienen buenas habilidades en la gestioacuten de proyectos ndash planificacioacuten programacioacuten conformacioacuten de presupuestos contratacioacuten supervisioacuten y presentacioacuten de informes

8 Monitorear y evaluar el desempentildeo

El personal o los consultantes siguen atentos a las soluciones y orientan los cambios organizativos requeridos para apoyar y sostenerlas generalmente con la ayuda de la maacutes alta direccioacuten Para hacer la evaluacioacuten observan el desempentildeo real de nuevo y vuelven a medir la brecha para ver el efecto que han tenido las soluciones El proceso puede emplearse en ciclos El desempentildeo observado y evaluado al final del primer ciclo se convierte en el desempentildeo real del proacuteximo ciclo

El Concepto del Disentildeo de la Calidad ldquoTodo sistema estaacute perfectamente disentildeado para alcanzar exactamente los resultados que logrardquo Arraigada en esta frase se encuentra la filosofiacutea clave de que los sistemas pobremente disentildeados se inclinan hacia la ineficiencia y la mala calidad Con el objetivo de lograr un nivel de desempentildeo diferente es esencial hacer cambios a ese sistema El disentildeo de la calidad es otra metodologiacutea que posibilita a los equipos desarrollar y ejecutar cambios en un sistema El redisentildeo de la calidad es un meacutetodo sistemaacutetico en el cual se determinan las necesidades las expectativas y los deseos de los usuarios sus familias los proveedores de servicios y la comunidad Las opciones de disentildeo se eligen para que satisfagan estas necesidades ya identificadas dada la disponibilidad de recursos Por lo tanto el disentildeo de la calidad comprende adicionar nuevos componentes que actualmente son inexistentes o redisentildear los ya existentes El disentildeo de la calidad da lugar a equipos multidisciplinarios que reuacutene miembros de la comunidad el sector de servicios los representantes de las ONG y los funcionarios locales para identificar las necesidades de servicio de los clientes y disentildear las cualidades del servicio relacionados con las mencionadas necesidades Esta composicioacuten del equipo de disentildeo garantiza que las necesidades de la comunidad y de los prestadores del servicio se tomen en consideracioacuten El enfoque del disentildeo de la calidad mejora la capacidad de los equipos multidisciplinarios de disentildear los componentes de un sistema encaminado a lograr servicios de calidad y el compromiso de sustentar el sistema Algunas de las recomendaciones claves para la aplicacioacuten de la metodologiacutea del redisentildeo de la calidad son

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Basar la decisioacuten de disentildear (o redisentildear) en la informacioacuten derivada del monitoreo Por lo tanto las normas y un sistema de monitoreo deben establecerse primero y utilizarse para identificar las aacutereas proclives a mejoras

Desarrollar criterios para escoger la metodologiacutea del redisentildeo Las necesidades del mejoramiento deben entonces abordarse a traveacutes del mejoramiento de la calidad o el redisentildeo en dependencia de lo que sea conveniente para la situacioacuten

Los componentes del redisentildeo debe seleccionarse de entre los que tengan mayor impacto preferiblemente escoger un aacuterea de prioridad nacional yo regional

Continuar investigando meacutetodos maacutes raacutepidos y eficientes de disentildeo (redisentildeo) Los miembros de los equipos expresaron su frustracioacuten por la cantidad de tiempo que requiere el redisentildeo

Planificar los resultados a corto mediano y largo plazo dentro de un plan de redisentildeo Ver los resultados del trabajo del equipo ayuda a mantener motivados a sus miembros

Llevar a cabo iniciativas de redisentildeo donde haya apoyo de los niveles directivos Ofrecer a los facilitadores un papel integral no solo en asesorar a los equipos de disentildeo sino

tambieacuten en otras aacutereas como gerencia y generacioacuten de recursos Adiestrar con frecuencia a los equipos de disentildeo de la calidad Los equipos preparados en el

redisentildeo aprendieron todos los pasos del proceso durante un solo taller de adiestramiento Sin embargo cuando tuvieron que aplicar estos pasos sintieron que necesitaban de un curso de actualizacioacuten Por lo tanto el adiestramiento frecuente que cubra etapas especiacuteficas del proceso puede ayudar a mejorar este lapso de tiempo entre el aprendizaje y la aplicacioacuten del conocimiento Este entrenamiento seriacutea maacutes corto en duracioacuten aliviando algunas de las dificultades que encuentran los equipos al estar alejados de la instalacioacuten por unos diacuteas

Los equipos de disentildeo incluyen no solo el adiestramiento sino tambieacuten la preparacioacuten dentro de un contexto maacutes amplio de fortalecimiento de las capacidades Se incluye tambieacuten la supervisioacuten y la orientacioacuten de los facilitadores Una labor de facilitacioacuten experimentada es la clave para mantener el proceso de disentildeo en marcha

42 REQUERIMIENTOS DE DATOS En el Aseguramiento de la Calidad los datos sirven para analizar procesos identificar problemas comprobar soluciones y medir rendimiento Los datos son importantes porque garantizan la objetividad Por ejemplo la recopilacioacuten y el anaacutelisis de datos nos permiten desarrollar y comprobar hipoacutetesis Comparar los datos antes y despueacutes de un cambio puede posibilitarnos verificar que los cambios realmente han llevado al mejoramiento de la calidad Especiacuteficamente la medicioacuten y los datos se emplean en los esfuerzos por la Garantiacutea de la Calidad para

Identificar las oportunidades de mejoramiento para asiacute iniciar los esfuerzos Detectar y valorar los problemas Verificar las posibles causas de los problemas Informar a la toma de decisiones Mostrar si la intervencioacuten en la calidad arrojoacute mejoras y hasta queacute punto Monitorear procesos en el curso del tiempo para ver si el cambio o la mejora se mantiene

El nivel de recopilacioacuten y anaacutelisis de datos variacutea con las diferentes tareas de garantiacutea de la calidad Los datos pueden ser cuantitativos por naturaleza como las estadiacutesticas de servicios o cualitativos como la retroalimentacioacuten con el cliente y los comentarios de los trabajadores de la salud

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Algunos indicadores empleados en la medicioacuten de la calidad de la atencioacuten pueden ser

Reduccioacuten de la muerte la enfermedad la discapacidad y las complicaciones El reforzamiento el mantenimiento y la restauracioacuten de la salud La capacidad de los pacientes tratados para participar en la vida econoacutemica y social El alivio del dolor y la incomodidad Condiciones humanas de la muerte en fase terminal Bienestar general Satisfaccioacuten de los pacientes y los beneficiarios con la atencioacuten prestada Costos razonables En general se puede establecer indicadores de gestioacuten de calidad enfocados a estructura

procesos y resultados (Adapted from Health Status Measurement A Perspective on Change pg 66)

5 INVERSIONES NECESARIAS Es necesario que exista lo siguiente para tener un sistema de garantiacutea de la calidad que funcione bien A- Normas del Sistema de Salud B- Sistema de Monitoreo C- Institucionalizacioacuten de la Garantiacutea de la Calidad

A Normas del Sistema de Salud

Definir la calidad significa desarrollar expectativas o normas de calidad Las normas pueden desarrollarse para los insumos los procesos o los resultados pueden ser cliacutenicas o administrativas Pueden aplicarse las normas al nivel del individuo instalacioacuten o sistema de atencioacuten sanitario Una buena norma es expliacutecita confiable realista vaacutelida y clara Las normas de calidad pueden desarrollarse de acuerdo a las Dimensiones de la Calidad y deben basarse en las mejores evidencias cientiacuteficas disponibles Las expectativas de los beneficiarios (incluyendo usuarios clientes y la comunidad) en cuanto a la calidad deben incorporarse a la definicioacuten de las normas

Tabla 2 Taxonomiacutea de las Normas del Sistema de Salud

Componente del sistema

Categoriacuteas

Administrativa Teacutecnica

Insumos

Poliacuteticas administrativas Reglas y Regulaciones Calificaciones

Descripcioacuten de un trabajo Especificaciones

Procesos

Procedimientos operativos estaacutendar

Algoritmos Guiacuteas cliacutenicas Procedimientos

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Resultados finales medidos

Resultados esperados Resultados medidos en la salud

Desarrollando las guiacuteas cliacutenicas Las guiacuteas cliacutenicas son un conjunto de instrucciones desarrolladas sistemaacuteticamente por lo general basadas en la evidencia cientiacutefica que ayudan a la toma de decisiones de meacutedicos y pacientes acerca de la atencioacuten meacutedica maacutes adecuada para una circunstancia cliacutenica especiacutefica Se requieren las guiacuteas cliacutenicas basadas en evidencias para diversas aacutereas de la praacutectica meacutedica y es necesario desarrollarlas y luego comunicarlas con eficacia a modo de garantizar un alto nivel de cumplimiento que ha de medirse con regularidad Es a esta inversioacuten que podemos esperar un significativo mejoramiento de la calidad gracias a un mayor desempentildeo del personal de servicios de salud y de los sistemas La OMS ha desarrollado la Atencioacuten Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI) y Manejo de las Complicaciones en el Embarazo y el Parto Puede encontrar estos recursos en las siguientes direcciones o CLAP- Centro Panamericano de Perinatologiacutea Salud de la Mujer y Reproductiva

httpwwwclapops-omsorg o AIEPI- Atencioacuten Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia

httpnewpahoorghqindexphpoption=com_contentamptask=blogcategoryampid=1108ampItemid=227

o Ministerio de salud de Chile- httpwwwredsaludgovclgesaugeges_descargashtml Publicaciones en Ingleacutes o OMS httpwwwwhointchild-adolescent-healthpublicationspubIMCIhtm o OMS httpwwwwhointreproductive-healthimpac

Tipos y ejemplos de Normas Normas relativas a la estructura examinan los insumos del sistema como son

Recursos humanos disponibles y adecuadamente entrenados El disentildeo de una estructura La disponibilidad de equipos protectores personales para los trabajadores de la salud como

es el jaboacuten los guantes y las mascarillas y La disponibilidad de equipos y suministros como son microscopios y reactivos de laboratorio

Normas de procesos abordan las actividades o intervenciones realizadas dentro de la

organizacioacuten en la atencioacuten a pacientes o en la administracioacuten de la organizacioacuten y de su personal Las normas de procesos se aplican a un hospital o al mantenimiento de los equipos de salud o a la supervisioacuten del personal Recientemente las entidades profesionales han desarrollado normas de proceso expliacutecitas conocidas como ldquoguiacuteas cliacutenicasrdquo

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Las guiacuteas cliacutenicas se basan en las evidencias cientiacutefico-meacutedicas (Medicina basada en la Evidencia) Las agencias gubernamentales aseguradores y oacuterganos profesionales promueven su uso en el manejo de condiciones cliacutenicas comunes o de alto riesgo

Normas de resultado examinan el efecto de las intervenciones usadas en un problema de salud

especiacutefico y si el objetivo esperado de la actividad se alcanzoacute o no Ejemplos de resultados positivos y negativos son Mortalidad del paciente Curacioacuten de la herida sin complicaciones (Ej Infeccioacuten) Parto de un bebeacute sano sin complicaciones y Solucioacuten de una infeccioacuten por el uso adecuado de la terapia antibioacutetica

Desarrollo y comunicacioacuten de las Normas El desarrollo y la comunicacioacuten de normas adecuadas se compone de 6 pasos

Paso 1 Definir y acordar definir el tema alcance de la atencioacuten nivel del sistema de salud proceso de consenso proceso de aprobacioacuten para las normas

Paso 2 Seleccionar quien debe estar involucrado identificar todos los actores conocer las

expectativas de los participantes en cuanto al desarrollo exitoso de las normas organizar el grupo de trabajo que desarrollaraacute las normas

Paso 3 Recopilar informacioacuten el grupo de trabajo reuacutene informacioacuten acerca del tema en revisioacuten

y otros recursos que pueden ayudar a definir los elementos claves que deben incluirse en las normas Paso 4 Redactar las normas decidir la estructura y el formato de las normas Desarrollar

indicadores para medir el desempentildeo evaluado internamente

Lista de revisioacuten destinada a evaluar una norma antes de realizar las pruebas de campo

iquestSe centra la norma en los pacientes o en los clientes que reciben la atencioacuten o el servicio iquestTiene validez y demostrada fiabilidad iquestAborda el desempentildeo de funciones comunes o importantes de la organizacioacuten de servicios de

salud tales como manejo del paciente liderazgo control de infeccioacuten y gestioacuten de los recursos humanos

iquestOpinan los expertos que sea importante para la praacutectica o que mejora los resultados en salud iquestSe le puede someter a una valoracioacuten y calificacioacuten mediante un proceso de evaluacioacuten interna o externa

iquestPuede aplicarse de manera uniforme a todas las organizaciones de un tipo especiacutefico como son un hospital o una cliacutenica

iquestEs consecuente con las leyes y regulaciones existentes iquestComplementa cualquier norma internacional existente como las publicadas por la Organizacioacuten

Mundial de la Salud iquestEs culturalmente sensible y adecuada

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iquestRefleja lo que consideran los expertos como ldquolas mejores praacutecticasrdquo iquestProporciona un marco para la inclusioacuten de los avances en la praacutectica o la tecnologiacutea cliacutenicas iquestEs lo suficientemente flexible para ser revisada seguacuten se precise

Fuente Rooney AL y PR van Ostenberg Otorgamiento de licencias acreditacioacuten y certificacioacuten Enfoques acerca de la Calidad de los Servicios de Salud Proyecto de Aseguramiento de la Calidad Serie de Perfeccionamiento de Metodologiacuteas de Aseguramiento de la Calidad

Paso 5 comprobar las normas si una prueba es necesaria debe hacerse un plan para realizarla

Tras una evaluacioacuten de la prueba de campo se haraacuten de ser necesario revisiones de las normas y de nuevo se comprobaran en el terreno las normas revisadas

Paso 6 comunicar las normas las estrategias de comunicacioacuten y implementacioacuten de las normas

son fundamentales para lograr que el desempentildeo de los proveedores de salud esteacuten en consonancia con las normas Se precisa un plan de comunicacioacuten bien pensado que identifique quieacuten revisaraacute la informacioacuten Antes de aplicar las normas recieacuten desarrolladas deben someterse a prueba para garantizar que sean claras y confiables Si se espera que cambien las normas en gran medida la comprobacioacuten de la estrategia de comunicacioacuten ayudaraacute a desarrollar el mensaje maacutes aceptable y a identificar al mejor mecanismo de transmisioacuten de la informacioacuten y queacute proveedores y gerentes de salud deben modificar sus praacutecticas para cumplir con las normas

Desarrollar el plan de comunicacioacuten podraacute abarcar presentar y diseminar las normas entrenar a

los trabajadores de la salud en las mismas y implementar mecanismos facilitadores El proceso de comunicacioacuten debe permitir oportunidades para la retroalimentacioacuten tanto sobre las normas como sobre el proceso de comunicacioacuten como tal

Comunicacioacuten y divulgacioacuten de las normas ndash Desarrollo de Normas de Planificacioacuten Familiar en Jamaica- Un estudio de caso En 1998 el Proyecto de Garantiacutea de la Calidad proporcionoacute asistencia teacutecnica a corto plazo al Buroacute Nacional de Planificacioacuten Familiar (BNPF) de Jamaica para que revisase las regulaciones en este tema y disentildeara la estrategia de divulgacioacuten de las normas El Buroacute quiso ampliar los servicios para incluir la prevencioacuten el VIHSIDA y eliminar procedimientos innecesarios En el proceso de comprobar las nuevas guiacuteas el Buroacute de Jamaica realizoacute pruebas de campo en cuatro centros regionales de servicio de planificacioacuten familiar (ver el cuestionario de las pruebas de campo) El BNPF tambieacuten organizoacute talleres teacutecnicos con el Ministerio de Salud la Universidad de las Indias Occidentales una ONG que trabaja en la planificacioacuten familiar y la asociacioacuten de enfermeras de Jamaica para solicitar la retroalimentacioacuten a un puacuteblico maacutes amplio Las guiacuteas se aprobaron oficialmente por parte del BNPF y del Ministerio de Salud tras recibir los comentarios en estos talleres A fin de divulgar las normativas recieacuten desarrolladas el BNPF lanzoacute un evento formal por los medios de difusioacuten durante la Semana Nacional de Planificacioacuten Familiar En el evento el Ministerio de Salud presentoacute formalmente las nuevas normativas a maacutes de 50 profesionales de la salud que representaban a entidades del sector puacuteblico y privado El evento fue bien cubierto por la radio y la prensa escrita

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A finales de 1998 el Proyecto de Garantiacutea de la Calidad ayudoacute a desarrollar una estrategia integral para divulgar las normativas con el apoyo del Buroacute el Ministerio de Salud la escuela de enfermeriacutea de la Universidad de las Indias Occidentales el programa de adiestramiento de comadronas en un hospital principal jamaicano el consejo de enfermeras y la ONG que labora en la Planificacioacuten Familiar Basaacutendose en las recomendaciones hechas en la planificacioacuten de la estrategia de divulgacioacuten las normativas finales se distribuyeron a los principales liacutederes de opinioacuten sobre planificacioacuten familiar a representantes de las organizaciones de prestacioacuten de servicios a asociaciones profesionales y a participantes en las pruebas de campo Preguntas en las pruebas de campo Guiacutea de prestacioacuten de Servicios de Planificacioacuten Familiar en Jamaica Para cada una de las 20 aacutereas a los participantes se les preguntoacute

iquestEs faacutecil de leer la seccioacuten iquestPor queacute o por queacute no iquestContiene informacioacuten teacutecnica actualizada iquestSiacute o no iquestSon uacutetiles las tablas iquestPor queacute o por queacute no iquestLe dice lo que necesita saber iquestPor queacute o por queacute no

Preguntas adicionales

iquestQueacute formato propuesto para las guiacuteas seriacutea maacutes uacutetil iquestAlguacuten comentario sobre la apariencia de las guiacuteas iquestQueacute temas de los capiacutetulos deben ampliarse iquestQueacute temas o capiacutetulos deben antildeadirse iquestQueacute temas o capiacutetulos deben borrarse iquestNecesita el personal de salud de entrenamiento u orientacioacuten en el uso de las guiacuteas iquestEn caso

afirmativo queacute cantidad de tiempo se necesita para la capacitacioacuten

B Sistemas de monitoreo

El monitoreo de la calidad es un proceso de recojo y anaacutelisis regular de un conjunto baacutesico de indicadores de salud A fin de desarrollar la confianza e involucrar al personal el monitoreo de calidad hace eacutenfasis en medir y analizar procesos y no individuos Hay tres pasos esenciales a la hora de establecer un sistema de monitoreo de la calidad

I Decidir queacute informacioacuten es

necesaria

Seleccionar los servicios de salud que se monitorearan

Describir el proceso de asistencia meacutedica Trazar la visioacuten sisteacutemica de los servicios Hacer que las normas criacuteticas sean expliacutecitas Desarrollar indicadores de desempentildeo

II Recopilar datos

Escoger los meacutetodos adecuados de recopilacioacuten de datos

Disentildear las herramientas del monitoreo Someter a prueba las herramientas de monitoreo Seleccionar la estrategia de monitoreo

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Recopilar datos

III Usar la informacioacuten y los

resultados

Tabular los resultados Analizar la informacioacuten Interpretar y usar los resultados Disentildear un sistema de almacenamiento y

recuperacioacuten de datos Diseminar la informacioacuten

Lo importante de este proceso de monitoreo es

Que todos los involucrados conozcan que se necesita porqueacute se necesita para queacute se necesita y quieacutenes son los usuarios directos de esta informacioacuten

Que en la institucioacuten todos tengan conocimiento y esteacuten identificados para que sirve lo que se estaacute recopilando

Los indicadores deben ser de faacutecil construccioacuten dado un entorno e ir incrementando su complejidad acorde al desarrollo de la institucioacuten

Se debe impulsar la autoevaluacioacuten permanente

Garantizar la divulgacioacuten y difusioacuten de la informacioacuten asiacute como el proceso de retroalimentacioacuten

Consultar maacutes detalles sobre Establecimiento de un Sistema de monitoreo de la Calidad en httpwwwqaprojectorgmethodsresmonitorhtmlEstablish

C C Institucionalizacioacuten de la Garantiacutea de la Calidad

Las actividades de Garantiacutea de la Calidad han sido establecidas con eacutexito en muchos paiacuteses en desarrollo pero a menudo no ampliacutean o sostienen sus logros A medida que maacutes ministerios nacionales y otras organizaciones de salud ganan experiencia en la aplicacioacuten de los meacutetodos del Garantiacutea de la Calidad la demanda ha crecido sobre la normativa para los elementos y procesos que sostiene la calidad de la atencioacuten a la salud La experiencia halla que es importante establecer una cultura de la calidad dentro de la organizacioacuten y hacer de Garantiacutea de la Calidad una parte integral y sostenible del sistema de salud Se pueden identificar 8 elementos esenciales para la institucionalizacioacuten de la misma Tabla 3 Elementos Esenciales para la Institucionalizacioacuten de la Garantiacutea de la Calidad

Ambiente interno Funciones de apoyo Organizacioacuten para la calidad

Poliacutetica Liderazgo Valores esenciales Recursos

Fomento de capacidades Informacioacuten y

comunicacioacuten Calidad de los incentivos

Estructura

Si bien el objetivo final es tener cada uno de los 8 elementos en realidad la institucionalizacioacuten de la Garantiacutea de la Calidad es un proceso continuo de integracioacuten a la estructura y funcionamiento de la organizacioacuten Este proceso puede ser uno en que la organizacioacuten avanza sin hacer un esfuerzo formal o deliberado incluyendo una toma de conciencia inicial la experimentacioacuten la expansioacuten y luego la consolidacioacuten de estos esfuerzos hasta que finalmente se logre tener totalmente desarrolladas e institucionalizadas las

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actividades de Garantiacutea de la Calidad En su estado de madurez la Garantiacutea de la Calidad seraacute parte integral de las operaciones diarias a todos los niveles siendo asiacute que los valores de la organizacioacuten los dirigentes y las poliacuteticas refuerzan la cultura de la calidad Para alcanzar un liderazgo orientado a la calidad y cambios organizativos se consideran efectivas las siguientes intervenciones

Adiestramiento de los dirigentes en Garantiacutea de la Calidad Herramientas que ayuden a los lideres a usar y entender los datos Herramientas uacutetiles para definir normas y hacer un mapeo de nuevos servicios y procedimientos Participacioacuten de grupos de usuarios en equipos de mejoramiento de la calidad El uso de la Garantiacutea de la Calidad para definir criterios a fin de monitorear la efectividad y la

satisfaccioacuten del usuario Los esfuerzoslos equipos de mejoramiento de la calidad ofrecen oportunidades para un

liderazgo Es importante ubicar en las instituciones a diferentes niveles de organizacioacuten liacutederes que acompantildeen el trabajo de fortalecimiento de la Garantiacutea de la Calidad

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procedimientos o entrenamientos Se creiacutea que una mayor cantidad de estos recursos o insumos elevariacutea la calidad Una atencioacuten sanitaria de calidad puede definirse de variadas formas Cuando la calidad de la atencioacuten se analiza en el contexto de la reforma del sector de la salud a menudo se le asocia solamente con la calidad teacutecnica definida como el cumplimiento de regulaciones y la adhesioacuten a las normas en lugar del cumplimiento con atributos como el acceso o la efectividad Sin embargo la calidad implica la prestacioacuten oportuna eficiente y segura de la atencioacuten meacutedica (calidad teacutecnica) en adecuadas condiciones fiacutesicas y eacuteticas (calidad percibida) con los recursos humanos con los que se cuenta dado el actual entorno y los avances tecnoloacutegicos asiacute como los desarrollos en gestioacuten de instituciones de salud De hecho la calidad de la atencioacuten es un concepto multidimensional que abarca estos atributos y otros maacutes Si bien distintos expertos en el tema pueden definir el teacutermino calidad de manera diferente por lo general concuerdan en nueve dimensiones que comprenden la atencioacuten de calidad Dimensiones de la calidad

Desempentildeo teacutecnico El grado en que las tareas realizadas por los trabajadores y las instalaciones de salud cumplen con las expectativas de calidad teacutecnica (es decir se adhieren a las normas)

Acceso a los servicios Los servicios de salud no estaacuten limitados por barreras geograacuteficas econoacutemicas sociales organizativas o linguumliacutesticas

Efectividad de la atencioacuten Se alcanzan los resultados deseados en la atencioacuten

Eficiencia de la prestacioacuten de servicios La proporcioacuten de servicios con respecto a los costos asociados a su produccioacuten

Relaciones interpersonales Confianza respeto confidencialidad cortesiacutea respuesta empatiacutea efectiva comunicacioacuten entre proveedores y usuarios

Continuidad de servicios El mismo proveedor de la atencioacuten sanitaria ofrece dicha atencioacuten en el curso del tratamiento (cuando sea pertinente) y un sistema de referencia y comunicacioacuten oportuno y adecuado entre los proveedores

Seguridad El nivel donde se alcanza la minimizacioacuten de riesgos de lesiones infecciones u otros efectos secundarios perjudiciales

Infraestructura fiacutesica y comodidad La apariencia fiacutesica de la instalacioacuten limpieza comodidad privacidad y otros aspectos que son importantes para los usuarios

Eleccioacuten Siempre que sea factible y apropiado la eleccioacuten del proveedor plan de seguros o tratamiento

Una leccioacuten clave es que en muchos casos la calidad puede mejorarse haciendo cambios a los procesos y sistemas de atencioacuten a la salud sin necesariamente tener que aumentar los recursos y el eacutexito de este cambio radica en las personas que son quienes hacen posible los procesos de mejora significa un gran reto trabajar en la identificacioacuten con la institucioacuten en la cultura de la organizacioacuten y en la mejora de las relaciones interpersonales Es importante recordar que las actividades de mejoramiento de la calidad llevan a identificar las brechas o cuellos de botella y detectar los factores limitantes que en la mayoriacutea de casos estaacuten relacionadas al como se hacen las cosas

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ANALISIS DE LA SITUACION DE SALUD · 2016-09-05 · 2 procedimientos o entrenamientos. Se creía...

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