Ajuste Renal y Hepatico de Los Farmacos
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Ajuste Renal yHepático de MedicamentosDR. VICTOR HUGO NUBERT CASTILLO
TERAPIA INTENSIVA 2009
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+Aclaramiento Hepático de los farmacos
Dependiente de:
Flujo sanguíneo Hepático
Intercambio entre los sinusoides
De la captación hepatocelular
Metabolismo celular
Excreción biliar
+La extracciónhepática
Los fármacos que se acercan al valor de 1 es el equivalente al 100%
No existen fármacos con aclaramiento del 100%
Pero existen algunos que se acercan al 70 a 98%.
El factor mas importante que afecta el aclaramiento hepático es la alteración de la perfusión hepática
+Niveles de extracción hepatica
Alto 70 a 98%
Intermedio 30 a 70%
Leve 1 a 30%
+Eliminación de primer paso de los fármacos
Cuando se administras un fármaco vía oral se absorbe por intestino delgado a través de la porta hasta el hígado.
+Metabólismo de primer paso
La dosis captada por el hígado durante el primer paso corresponde a la extracción.
La dosis disponible sistémica es la que se encuentra a nivel de las venas suprahepáticas.
Se puede incrementar la eliminación de primer paso por inducción enzimática
Reducción por la reducción de la capacidad metabólica del hígado y cortos portosistémicos.
+
+Cambios en la farmacocinetica
Gastropatía hipertensiva
Deterioro de la motilidad intestinal
Ulceras y Gastritis
Disminución de la absorción
oral
Mejoría con eritromicina y
cisaprida
+Distribución de la droga
Edema o ascitis
Aumenta volumen de distribución de las drogas hidrofílicas
Se debe de aumentar la dosis según peso para tener el efecto rápido y deseado del fármaco
Tomar en cuenta la función renal por la eliminación de drogas hidrofilicas
+Depuración Hepatica
N
No existe sustancia capaz de determinar la depuración hepática de los farmacos.
Cada una de los farmacos tiene viasmetabolicas diferentes por lo que no sirven para estimar la función hepatica.
+Drogas de altaextracción hepatica
Mayor a 60%
Biovibilidadamenor del 40%
La eliminación de lasdrogasestaretardada
+Drogas de altaExtracción
Se aumenta la bioviabilidad debido a que parte del flujo sanguíneo no es metabolizado por los hepatocitos
Es por eso que los fármacos de extracción alta orales se deben de disminuir su dosis en los pacientes cirróticos
+Formula de reducción de dosis
En teoria los medicamentos IV solo deben ajustarse en la dosis de mantenimiento ( no pasan por la via portal)
+
En los fármacos de extracción alta la concentración plasmática inicial se dispara y disminuye su eliminación
En los fármacos de extracción baja solo en la eliminación se alarga
+
Entre mas cortos portosistémicos se tiene más evite el metabolismo hepático y pasa más cantidad a la circulación sistémica
+Efectoportosistemico
+Farmacos de bajaextracción con bajaunión a la albumina
menor al 30%
Bioviabilidad mayor del 70%
No se afecta su biovilidad pero si su depuración que se ve afectada por su metabolismo hepático y fijación a las proteínas.
Iniciar con dosis normal y disminuir la de mantenimiento
+Drogas de extracciónbajaybaja union a proteínas
+Drogas de baja extracción con alta fijación a albúmina
Unión a albúmina (mayor 90%)
La fracción libre de estas drogas están aumentadas
Por eso se metabolizan más rápido
Para evitar la toxicidad por sobre dosis en estos pacientes es necesario determinar las concentración libres del fármaco para guiar la terapia.
+
+
Gris disponibilidad de albúmina
Mientras la disponibilidad de albúminabaja
Baja la concentración total
Aumenta la fracciónlibre
Peropermanece la concetraciónlibreigual
Aumenta la fracciónlibre
+Fármacos de extracciónintermedia
Extracción hepática entre 30 a 60%
Bioviabilidad 40%
Menor influenciado por los cortos porto sistémicos
Se afecta la depuración de estos fármacos por lo que solo se tiene que ajustar la dosis de mantenimiento
Iniciar con dosis normales bajas y disminuir en el mantenimiento
+Drogas de extracciónintermedia
+Bioviabilidad en sanosycirroticos
+Cálculo de la depuración renal en pacienteshepáticos
Es bien conocido que en pacientes hepáticos se reduce el flujo plasmático renal y la filtración
Los pacientes cirráticos tienden a tener bajos niveles de creatinina por desnutrición
El mejor método depuración de creatinina en 24 horas o niveles de citatina C
+Conclusiones
Los fármacos mas peligrosos para el paciente hepático son los de Alta extracción hepática.
Si estos fármacos son administrados VO deben de ser reducidos al 50% ó 75% en las dosis iniciales y de mantenimiento
En los fármacos de baja extracción las dosis de mantenimiento deben de disminuirse al 50%
+AJUSTE DE FARMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL
+Absorción
Pacientes con IRC
Disminución del vaciamento gastrico o nauseas, vomito y diarres
Puede alterar la absorción, pero es poco común A. Greenberg, MD.PrimeronKidneyDisease 5th
editión ,2009. pag 322-29.
+Distribución
En estos pacientes el volumen de distribución se puede ver afectado por edema.
También disminuye el nivel de albúmina plasmático por lo que disminuyen la concentración total del fármaco por mayor eliminación pero no disminuye la concentración libre.
Por lo que es necesario monitorizar los niveles de concentración plasmática libre para su ajuste y evitar intoxicaciones
A. Greenberg, MD.PrimeronKidneyDisease 5th editión ,2009. pag 322-29.
+Metabolismo
El metabolismo de los fármacos se ve poco afectado
Pero el riñón tiene un 15% del citocromo p450
Por lo que puede resultar en una disminución del metabolismo hasta de 50% de las siguientes drogas:
Morfina
Furosemida
Insulina
La activación de la vitamina D se ve afectada por disminución de la hidroxilación renal
A. Greenberg, MD.PrimeronKidneyDisease 5th editión ,2009. pag 322-29.
+Excresión
Es la alteración mas importante
Mayor en los fármacos que se excretan de forma inalterada por vía renal
Disminución en la depuración
Aumento en la semivida de eliminación con posibilidad de acumulación
La acumulación lleva al riesgo de toxicidad
La toxicidad depende del rango terapéutico de los medicamentos
Ejemplos: Ampicilina( rangos altos) amikacina (bajos rangos)A. Greenberg, MD.PrimeronKidneyDisease 5th
editión ,2009. pag 322-29.
+Metodo de ajuste de farmaco en IRRowland and Tozer Ejemplo: Gentamicina
90 % eliminadaporvía renal (fracción 0.9)
la dosis habitual para un Hombre Guyton es de 70Kg es de 80mg cada 8 horas via parenteral
Para calcular la pauta se toma en cuenta la depuración de cretinina de un paciente con 60ml/min(es el 50% de lo normal)
A. Greenberg, MD.PrimeronKidneyDisease 5th editión ,2009. pag 322-29.
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Se utiliza la siguiente formula:
FA= -1(Fu[1-Kf])
FA=factor de ajuste
Fu=Fracción del fármaco excretado en orina
Kf= Función renal relativa del sujeto respecto a la ideal (120ml/min)
A. Greenberg, MD.PrimeronKidneyDisease 5th editión ,2009. pag 322-29.
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FA= 1-(0.9[1- 60/120]= 1 –(0.9[1-0.5]= 1- (0.9[0.5])= 1-(0.45)= 0.55
La posibilidad de ajuste son las siguiente:
de la reducción de la dosis manteniendo el intervalo:
Dosis IR= Dosis Habitual/FA= 88/0.55= 44mg
44mg cada 8 horas
Aumentando el intervalo con la misma dosis:
Intervalo habitual IR= Intervalo habitual/FA= 8 horas/0.55= 14.55horas
80 mg cada 14.55horas A. Greenberg, MD.PrimeronKidneyDisease 5th
editión ,2009. pag 322-29.
+Reducción de la dosisyaumento del intervalo
Ejemplo se aumenta de 12 horas
Dosis de intervalo en IR= (dosis habitual/FA)x (intervaloseleccionado/intervalo habitual)= (80mg/55mg)x (12hrs/8 hrs)= 44mgx1.5hrs= 66mg
66mg cada 12 horas
A. Greenberg, MD.PrimeronKidneyDisease 5th editión ,2009. pag 322-29.
+Eliminación del medicamentopor la diálisis
Los fármacos que mas se eliminan son los que tiene peso molecular menor de 500Da
Que se ligan en menos del 90% a las proteínas
Fármacos con pequeños volúmenes de distribución
La diálisis peritoneal es menos efectiva para depurar fármacos
W.L. Henrich,M.D. Dialisis, Segunda Edición, 2001.pags 140 – 75.
+Ajuste de fármacos en terapia de sustitución renal continua
Difiere en el tipo de terapia que recibe
Diálisis (hemodialisis) ó convección (hemodiafiltración)
Tipo de filtro
Velocidad de flujo sanguíneo y dializante
W.L. Henrich,M.D. Dialisis, Segunda Edición, 2001.pags 140 – 75.
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+PREGUNTAS Y COMENTARIOS
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GRACIAS
