José Javier Mediavilla BravoJosé Javier Mediavilla Bravo

Médico de familia.

Centro Salud Pampliega. Burgos

Taller

Hipoglucemias

José Javier Mediavilla Bravo

Caso clínico

Mujer 68 años

• Llama la familia angustiada porque al ir a despertarla de la siesta no responde.

J. Mediavilla

Caso clínico

Llegamos al domicilio del paciente

• Respiración regular. Ronquido ocasional.

• No respuesta a estímulos verbales.

• Al dolor moviliza las extremidades inferiores de manera imprecisa.

J. Mediavilla

Causas de disminución del nivel de conciencia

• Enfermedad cerebrovascular isquémica aguda. • Hemorragia subaracnoidea. • Hemorragia intraparenquimatosa. • Hematoma subdural, epidural. • Trauma craneal; contusión. • Neoplasia primaria o metastásica. • Infecciones: meningitis, encefalitis, absceso cerebral,

encefalopatías durante el SIDA. • Tras una crisis epiléptica.

J. Mediavilla

Causas de disminución del nivel de conciencia

• Infecciones: respiratorias (bronconeumonías), urosepsis, linfangitis, septicemias.

• Trastornos hidroelectrolíticos: deshidratación, alteraciones del sodio, potasio, calcio y magnesio.

• Trastornos del equilibrio ácido-base: acidosis, alcalosis.

• Trastornos metabólicos: hipoxia, hipoglucemia, hiperglucemia, insuficiencia hepática, insuficiencia renal, déficit de vitaminas, disfunción tiroidea o paratiroidea, insuficiencia suprarrenal.

J. Mediavilla

Causas de disminución del nivel de conciencia

• Enfermedades cardiovasculares: infarto agudo del miocardio, insuficiencia cardíaca, arritmias graves, encefalopatía hipertensiva.

• Enfermedades pulmonares: enfermedad pulmonar obstructiva crónica descom-pensada, estado del mal asmático, tromboembolismo pulmonar.

• Anemia por pérdida aguda de sangre.

J. Mediavilla

Causas de disminución del nivel de conciencia

• Alcohol.

• Drogas ilícitas: cocaína, marihuana, crack, etc.

• Medicamentos: anticolinérgicos, narcóticos, antiinflamatorios no esteroideos, digitálicos,, etc.

• Misceláneas: impacto fecal, retención urinaria, hipo e hipertermia, cambio del medio ambiente, cirugía, traumas sencillos, fracturas.

J. Mediavilla

Caso clínico. Historia clínica

• HTA en tratamiento con IECAS.

• Diabetes, diagnosticada hace 8 años, en tratamiento con Insulina (NPH 24 u. mañana, 22 u. noche) + Metformina (1-0- 1)

• Alzheimer leve-moderado en

tratamiento con un inhibidor de la

colinesterasa: Donepezilo 10 mg.

J. Mediavilla

Caso clínico• La paciente vive con un hijo deficiente mental.

Tiene una persona de ayuda a domicilio que le hace la comida y la limpieza. Comenta habérsela encontrado así al acudir a limpiar la casa por la tarde. Interrogada sobre la comida que les ha preparado por la mañana nos dice que queda alguna cantidad de comida en la cocina, pero no sabe exactamente lo que ha comido ya que prepara comida para los dos. El hijo nos dice que ha comido poco.

• PA 158/96. FC 76 lpm• Glucemia capilar 38 mg/dl

J. Mediavilla

J. Mediavilla

Hipoglucemia

• La confirmación de hipoglucemia viene dada por la triada de Whipple:

– Síntomas compatibles.

– Concentración baja de glucemia.

– Desaparición de los síntomas tras el tratamiento.

J. Mediavilla

Hipoglucemia. Etiología• Fármacos

– Frecuentes: Insulina, sulfonilureas, etanol.

– A veces: Pentamidina, quinina

– Rara vez: Salicilatos, sulfonamidas

• Fallos orgánicos– Fallo hepatico cardiaco o renal, sepsis, desnutrición

• Insuficiencia endocrina– Cortisol, hormona de crecimiento, glucagon y

adrenalina

J. Mediavilla

Hipoglucemia. Etiología• Tumores de celula no beta

– Fibrosarcoma, hepatoma, tumores adenocorticales, melanoma, leucemia, etc

• Hiperinsulinismo endógeno– Insulinoma, autoinmune, otras alteraciones celula beta,

sulfonilureas

• Alteraciones en la infancia y adolescencia– Intolerancia al ayuno, hijos de madres diabéticas,

hiperinsulinismo congénito, defectos enzimáticos congénitos

J. Mediavilla

Hipoglucemia. Etiología

• Posprandial– Reactiva (tras cirugía bariátrica), inducida por

etanol, síntomas autonómicos sin hipoglucemia verdadera.

• Ficticia– Sulfonilureas, insulina.

J. Mediavilla

• Diabético tipo 1 en tratamiento intensivo con insulina.

• Diabético tipo 2 de larga duración tratado con insulina o con secretagogos.

• Historia de hipoglucemias recurrentes tanto percibidas como no.

• Ausencia o retraso en la ingesta de alimentos.• Antecedentes de ejercicio físico próximo• Antecedentes de ingesta excesiva de alcohol

Aspectos cuya valoración facilitará el diagnóstico de hipoglucemia en el diabético

J. Mediavilla

HIpoglucemia

• Es la complicación más frecuente del tratamiento farmacológico de la Diabetes, caracterizada por el descenso de la glucemia por debajo de los valores normales

• Cifra diagnóstica: Cifras de glucemia por debajo de 70 mg/dl.

American Diabetes Association. Diabetes Care 2005;28:1245-1249

J. Mediavilla

• Grave– Precisa de la ayuda de una tercera persona. Se

acompaña de sintomas neuroglucopénicos.

• Síntomática y documentada– Síntomas típicos y glucemia ≤ 70 mg/dl

• Asíntomática– No síntomas típicos y glucemia ≤ 70 mg/dl

American Diabetes Association. Diabetes Care 2005;28:1245-1249J. Mediavilla

• Sintomática y probable– Síntomas típicos sin determinación de glucemia

plasmática.

• Relativa– Síntomas típicos con glucemia > 70 mg/dl (En

pacientes con mál control clínico)

American Diabetes Association. Diabetes Care 2005;28:1245-1249J. Mediavilla

Sujeto Sano. Regulación y contrarregulacióndurante la hipoglucemia

J. Mediavilla

Sujeto Diabético. Regulación y contrarregulación durante la hipoglucemia

• Diabetes tipo 1– Déficit absoluto o casi absoluto de la secreción

de insulina.– Déficit absoluto o casi absoluto de la secreción

de glucagón– La secreción de adrenalina, hormona del

crecimiento y cortisol, y los síntomas autonómicos y neuroglucopénicos clásicos tienen lugar a niveles glucémicos interiores. Dintel glucémico inferior

J. Mediavilla

Sujeto Diabético. Regulación y contrarregulación durante la hipoglucemia

• Diabetes tipo 2 de larga evolución.– Respuesta prácticamente ausente de glucagón.

– Descenso del dintel glucémico

J. Mediavilla

Dintel glucémico y secuencia reguladora y contrareguladora de la glucemia

Cabezas J. Medicine 2004;9:1029-1033J. Mediavilla

Hipoglucemia en el diabético. Etiología

• Más del 90 % de las hipoglucemias son exógenas debidas a:– Desequilibrio entre dosis de insulina o

hipoglucemiantes orales y aporte de hidratos de carbono.

– Ingesta de alcohol, salicilatos, clofibrato, IMAO, fenilbutazona o sulfopirazona dada la interacción con los hipoglucemiantes orales.

– Ejercicio físico intenso.

J. Mediavilla

NEUROGÉNICOS

CosquilleosSudoraciónTemblorAnsiedadNerviosismoPalpitacionesSensación de calor HambrePalidezDilatación pupilar

NEUROGLUCOPÉNICOS

IrritabilidadMareoSomnolenciaConfusiónComportamiento anormalFalta de concentraciónDificultad para hablarCefaleaEstupor Coma

Hipoglucemias. Síntomas

J. Mediavilla

Hipoglucemia. Clasificación clínica

• Leve– Síntomas neurovegetavivos. El paciente puede

autotratarse.

• Moderada– Síntomas neurovegetativos y neuroglucopénicos. El

paciente es capaz de autotratarse

• Grave– El paciente no puede autotratarse por presentar

deterioro cognitivo. Puede estar inconscienteJ. Mediavilla

Estudio DCCT, Diabetes tipo 1.

3.788 episodios de HG severas

1.027 asociadas a convulsiones o coma

61,2/100 pacientes/año en T. intensiva

18,7/100 pacientes/año en T. convencional

RR: 3,28

Hipoglucemias. Prevalencia

DCCT Research Group. Am J Med 1991;90:450-459

J. Mediavilla

Estudio UKPDS: Prevalencia de hipoglucemias.

Personas que requieren atención médica o ingreso hospitalario según el tratamiento.

0

10

20

30

40

50

3 6 9 12 15

0

1

2

3

4

5

0 3 6 9 12 15

Cualquier episodio Episodios graves

Proporción de pacientes(%)

Años desde la asignación de tratamiento

0

Sulfonilureas 3,3/100 pacientes /año

Metformina 2,4/100 pacientes/año

Insulina 11,2/100 pacientes/año UKPDS.Diabetes 1995;44:1249-1258

J. Mediavilla

Frecuencia de hipoglucemia severa que requieren asistencia urgente por personal del servicio de salud

en un año. (Junio 97-Junio 98). (8655 diabéticos) Tayside. Escocia

Leese Gp, et al. Diabetes Care 2003;26:1176-1180J. Mediavilla

Fármacos orales e Hipoglucemia

Bolen S. Ann Inter Med 2007;147:386-399J. Mediavilla

Hipoglucemia Glibenclamida frente a otros secretagogos

Gangji A, et al. Diabetes Care 2007;30:389-394J. Mediavilla

* *** * * * *

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

1.2

Riesgorelativode experimentar

hipoglucemia, levemir// vs// NPH

*p < 0.05Insulin Levemir vs. NPH

† ILev (ade+ace); ‡ ILev (ade+aco); # ILev (12 horas); ## ILev (ade+acos)

#

##† ‡

Stan

dl

Vagu

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Reduccion del riesgo relativo de hipoglucemianocturna Insulina Levemir

J. Mediavilla

Meta-análisis. Riesgo de hipoglucemia en pacientes con DM2 en tratamiento con glargina comparado con NPH.

Rosenstock J et al. Diabetes Care 2005;28(4):950-5 J. Mediavilla

Caso clínico

Tratamiento de la hipoglucemia

• Urgente

• Prevención

• Educación Terapéutica

J. Mediavilla

Paciente ConscienteHipoglucemia sintomática leve/moderada

10-20 g HC abs. rápida o glucosa pura

Cano-Perez JF, Frank J, Mata M y miembros de Grupo G edaps España. Guía de tratamiento de la diabetes tip o 2 en Atención Primaria Ed Elsevier España SA, Madrid 2 004, ed 4ª:56-57

Mejoría en 5-10 min

10-20 g HC

NO

5-10 min

Mejoría

10-20 g HC másSuspender SU o ↓↓↓↓ Ins

Persiste clínica

10 g HCDerivar hospital

SI

Tratados con SU

Suplemento HCGC a las 6 h

Tratados con Insulina

Suplemento HCNo variar Ins

J. Mediavilla

Paciente Inconsciente. Hipoglucemia grave

Mejoría en 5 min

1 mg de GLUCAGÓN iv, sc o imÓ Glucosmon R50 IV o rectal

NO

Cano-Perez JF, Frank J, Mata M y miembros de Grupo G edaps España. Guía de tratamiento de la diabetes tip o 2 en Atención Primaria Ed Elsevier España SA, Madrid 2 004, ed 4ª:56-57

Tratado con Insulina

SI Mejoría en 5-10 min

10-20 g HCReducir Insulina

1 mg de GLUCAGÓN sc o imÓ Glucosmón R50 iv o rectal

SI

Suero glucosado al 10-20 %Derivar hospital

NO

GLUCOGEN HIPOKIT 1 mg

J. Mediavilla

Paciente Inconsciente. Hipoglucemia grave

Mejoría en 5 min

1 mg de GLUCAGÓN iv, sc o imÓ Glucosmon R50 IV o rectal

NO

Cano-Perez JF, Frank J, Mata M y miembros de Grupo G edaps España. Guía de tratamiento de la diabetes tip o 2 en Atención Primaria Ed Elsevier España SA, Madrid 2 004, ed 4ª:56-57

Tratado con sulfonilureas o glinidas

SI Mejoría en 5- 10 min

10-20 g HCDerivar hospital

1 mg de GLUCAGÓN sc o imÓ Glucosmón R50 iv o rectal

SI

Suero glucosado al 10-20 %Derivar hospital

NO

GLUCOGEN HIPOKIT 1 mg

J. Mediavilla

Alimentos para el tratamiento de la hipoglucemia

10 g de HC, en:

Absorción rapida• 150 cc zumo natural

• 2,5 cucharaditas de azúcar

• 2 comprimidos de glucosa pura

• 1 sobre de azúcar de cafetería

• 2 caramelos

• 90 cc de coca cola

Absorción lenta• 200 cc de leche

• 1,5 uu de galletas

• 1 pieza de frutaJ. Mediavilla

Aspectos a tener en cuenta• Ante toda sospecha de isquemia cerebral se

deberá determinar una glucemia capilar

• La sintomatología adrenergica puede estar enmascarada en pacientes que reciben tratamiento con bloqueadores beta , antidepresivos o con neuropatía autonómica.

• El glucagón actúa estimulando la glucogenólisishepática por lo que puede ser inefectivo en pacientes con intoxicación etílica.

J. Mediavilla

Aspectos a tener en cuenta

• Si el paciente está tomando inhibidores de las alfa-glucosidasas debe administrarse glucosa pura (glucosport, biberón de glucosado).

• Los pacientes con hipoglucemia secundaria a antidiabéticos orales deben permanecer en observación durante un tiempo no inferior a 2 veces la vida media del fármaco.

J. Mediavilla

Prevención de la hipoglucemia

• Tratar ante la duda

• No omitir toma de HC

• Glucemia capilar nocturna ocasional

• Medidas ante ejercicio

• Autocontroles regulares y frecuentes

• Enseñar a familiares y amigos

• Informar al equipo sanitario

J. Mediavilla

¿Qué debe saber el pacientesobre hipoglucemias?

• Síntomas de alerta

• Causas de

hipoglucemias

• Llevar HC y estar

identificado

• Valoración de la

hipoglucemia

• Autotratamiento según

lugar y horario de la

ingesta

• Apoyo familiar y de

amigos

• Registro de

hipoglucemias

• Autocontroles frente a

sospecha

• Normas de prevención

J. Mediavilla

Factores de riesgo de recurrencia de hipoglucemia en personas con diabetes mellitus

• Tiempo de evolución de la DM.

• Grado de deficit secretor de la célula beta.

• Edad avanzada.

• Tratamiento intensivo.

• La propia recurrencia de la hipoglucemia.

• La existencia de neuropatía autonómica.

• El tratamiento con betabloqueantes.

J. Mediavilla

Cuando derivar a los pacientes

• Hipoglucemia grave asociada a antidiabéticos orales.

• Glucemia postratamiento < 70 mg/dl.

• Alteraciones del estado mental.

• Ancianos o pacientes con comorbilidad.

• Dudas en el diagnóstico.

J. Mediavilla

La amenaza y la incidencia de la hipoglucemia es el factor limitante más importante en el tratamiento

intensivo de la diabetes. No obstante, es posible alcanzar un control adecuado

de la glucemia minimizando el riesgo de hipoglucemias mediante la educación sanitaria sobre: prevención, realización de automedidas, manejo de la

dieta y cambios en el estilo de vida.

Esto junto a la utilización de fármacos con menor riesgo de hipoglucemia , hará que esta se pueda

evitar y nos permitirá lograr el control adecuado que ha demostrado prevenir las complicaciones a largo

plazo que causa la enfermedadJ. Mediavilla