CARCINOMA

HEPATICO

TUMORES HEPATICOS

Se originan en los hepatocitos,

epitelio del los conductos o tej.

Mesenquimático o propagarse

hacia el hígado desde lesiones

primarias localizadas en órganos

alejados o vecinos.

En los adultos son más frecuentes

las metástasis hepáticas que los

tumores hepáticos malignos

primarios.

En los niños los tumores

hepáticos malignos primarios

son más frecuentes que las

metástasis y los tumores

benignos hepáticos.

Salvo los hemangiomas

cavernosos, los tumores

hepáticos benignos son raros

en todas las edades de la vida

y áreas geográficas.

TUMORES BENIGNOSHIPERPLASIA HEPATOCELULAR

ADENOMA HEPATOCELULAR (ANABOLICOS ESTEROIDES)

QUISTES HEPATICOS

ADENOMA DEL CONDUCTO BILIAR

TUMORES BENIGNOS MESENQUIMATICOS

MYXOMATUMORES DE TEJIDO HETEROGENEO DE ORIGEN INCIERTO

TUMORES PRIMARIOS MALIGNOS EPITELIALES

TUMOR HEPATOCELULARCOLANGIOCARCINOMA

CISTOADENOCARCINOMA HEPATICO

TUMORES PRIMARIOS MALIGNOS MESENQUIMATICOS

ANGIOSARCOMA, HEMANGIOENDOTELIOMA, LEIOMIOSARCOMA, FIBROSARCOMA, LINFOMA,

OSTEOSARCOMA

• 95% son carcinomas.

De éstos:

• 90% son carcinomas

hepatocelulares (CHC).

• 10% colangiocarcinomas.

Una de las neoplasias más

frecuentes mundialmente

4 : 1China, Sur de Asia y ÁfricaAlta prevalencia

• Incidencia: 150 por 100,000

Norte de África, Europa del este y GroenlandiaPrevalencia intermedia

América del norte, norte de Europa y AustraliaBaja prevalencia

• Incidencia: 4 por 100,000

Tumor hepático con coloración verdosa, cursan con elevación de AFP y

de fosfatasa alcalina por que obstruyen vías biliares en forma localizada.

INCIDENCIA

7mo ca. Más frecuente en el

hombre.

9no ca. Más frecuente en la

mujer.

90% hepatopatía crónica.

Japón en los últimos 30 años.

DISTRIBUCION

SEXUAL Afecta mas frec. al hombre que ala

mujer/>50a

Es mas evidente en la poblaciones

de alto riesgo

Rel. Prom. 3.7:1

Poblaciones riego intermedio o

bajo

Rel. Prom. 2.4:1

En países industrializados que

padecen hepatocarcinoma sin

cirrosis, la incidencia es igual en

ambos sexos.

ETIOPATOGENIA

Puntos blancos potenciales

Estress oxidativo e

inflamación

Oncogenes

Virales

Carcinógenos

Factores de crecimiento Acortamiento de

Telómeros

Células madre de

cáncer

Pérdida de checkpoints

del ciclo celular

Antiapoptosis Angiogénesis

Higado Normal

Cirrosis hepática

Hepatitis C

Hepatitis B

Etanol

Alteraciones epigenéticas

Alteraciones genéticas

HCC[2]

Nódulos displásicos[1]

Secuencia de Transformación maligna

TUMORES MALIGNOS DEL HIGADO

TIPO POBLACION AFECTADA

CARACTERISTICAS DISTINTIVAS

OPCIONES TERAPEUTICAS

Hepatocelular, masa única, difuso, múltiple encapsulado

Adultos Casi siempre asociado a cirrosis Extirpación, trasplante, quimioterapia

Histología fibrolaminar Adultos No asociado a cirrosis Trasplante

Colangiocarcinoma Adultos Productor frecuente de ACE, indolente y difuso

Quimioterapia

¿Trasplante?

Cistadenoma Raro en adultos más frecuente en mujeres

Pared quistica nodular Extirpación

Hemangioendoteliomaepiteloide

adultos Multifocal en ambos lobulos Trasplante

Tumor de crecimiento

rápido

> deficiencia hepática

>agresividad

5 a 12 mesesDx tardío por

síntomas inespecíficos

Presentación

clínica El Ca hepatocelular avanzado se

presenta con síntomas y signos típicos, el Dx no es difícil.

Antes de llegar al estadio tardío el Dx es difícil por varias razones:

Ninguna manifestación clínica tem. es patognomónica.

La reserva hepática funcional es de gran magnitud.

A menudo coexiste en una cirrosis hepática.

No presentan síntomas hasta un

estadio avanzado de la

enfermedad.

Sus síntomas más comunes son:

Dolor sordo y continuo en

H.D. ó epigastrio.

Debilidad, astenia adinamia.

Perdida de peso.

Triada tardía

Dolor abdominal

Pérdida de peso

Masa hepática palpable

Astenia y adinamia : 85%

Dolor abdominal : 50%

Perdida de peso: 85%

Anorexia : 30%

Hipertermia :30%

Hepatomegalia : sensible en el 30%

Esplenomegalia: 30%

Ascitis :50-75%

Ictericia :20-58%

ESTUDIOS DIAGNOSTICOS

BHc : anemia

PFHc : FA elevada:

TGO elevada (50%) 2-3 veces

AFP: se eleva en el 80%

Dx : 500 ng/dl

Sensibilidad

(%)

Especificidad

(%)

Ventajas Desventajas

Alfa-fetoproteina En poblaciones con una incidencia elevada, 80-90 en

poblaciones con una incidencia reducida, 50-70

90 Relativamente rápido y fácil de medir, es el método

estudiado con mayor profundidad

Relativamente costoso

DES-y-carboxiprotrombina 58-91 84

Rápido y fácil de medir

Mucho mas costoso que la alfa FP

Alfa-L-fucosidasa

75 70-90

Rápido y fácil de medir relativamente barato

Isoenzima de la gammaglutamil tranferasa

60 96

Relativamente rápido y fácil de medir

Muy costoso

Diagnóstico

por imágenes

Estudios

radiológicos

Tele de tórax:

Mest pulmonares.

Elevación de H. Derecho e

izquierdo.

Derrame pleural derecho.

Atelectasias lineales.

•US:

Detecta

lesiones >

3 cm

TAC :

• No invasiva

optima

para lóbulo

izq.

• Define

lesiones

hipovasc y

periféricas

ARTERIOGRAFIA

•Define vascularidad y variaciones anatómicas de

vasos sanguíneos

•Determina compromiso de V. Porta y VCI

•Define pequeñas lesiones hipervasculares

•Determina la extensión de la enfermedad

•Mejor que TAC para lesiones hipervasculares < de 2 cm.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS

(cualquiera de las 3)

1.- Demostración por anatomía patológica.

2.- Demostración por dos técnicas de imagen que digan que es una

lesión hipervascular (que capta contraste).

3.- Demostración por una técnica de imágen+AFP elevada

(>400 ng/mL).

ANATOMIA

PATOLOGICA

Anatomía patológica

MASIVO Y NODULAR :

> 90%

DIFUSO :10%

TIPOS CELULARES

Trabecular.

Compacto.

Pseudoglandular.

Células claras.

NODULAR

NODULAR

Representa aprox75% de todos los carcinomas, gral/coexiste con cirrosis, esta

variedad consiste en # nódulos redondos irregulares de

diversos tamaños, diseminados en toda la extensión del higado.

El tejido por lo general es blando y abulta la superficie.

Es frecuente observar áreas de necrosis y hemorragia.

MASIVO

MASIVO

Es el más frecuente en no cirróticos, pacientes jovenes, masa gde y

circunscrita.

A menudo asoc. a pequeños nódulos satélites.

Se asocia mayormente a ruptura. (hemoperitoneo

< 10%).

DIFUSO

Es raro.

Hígado presenta un infiltrado homogéneo

compuesto por nódulos tumorales diminutos e

indistintos.

Difíciles de diferenciar de los nódulos cirróticos de

regeneración.

Factores de riesgo para el carcinoma

hepatocelular en el ser humano

Mayores Menores

Infección por HBV crónica. Esteroides anticonceptivos

Infección por HCV crónica tabaquismo

Exposición rep. A Aflatoxina ß1. Hemocromatosis hereditaria

Cirrosis. Enfermedad de Wilson

Def. de alfa-antitripsina

Tirosinemia hereditaria T 1

Obstrucción membranosa de la vena cava inf.

Virus hepatitis B

Es la resp del 80% de los Ca.

La inf. temprana se asocia a un riesgo significativamente mayor.

La infección persistente de HBV precede al desarrollo de hepatoCa

en varios años .

Un 25 al 50% de los portadores fallecen por concecuencia de un

HepatoCA, cirrosis o ambos.

Virus hepatitis C

Potencial carcinógeno

igual al HBV.

Asociación con cirrosis

o hepatitis crónica.

Actúa como

carcinógeno indirecto a

través de enf. Hep.

Necroinflamatoria.

AFLATOXINA ß1

Se deriva del hongo

aspergillus flavus.

Su exposición intensa

presenta una mutación

tumoral p53 lo que

contribuye a la génesis

del hepato Ca.

CIRROSIS

Gral/ macronodular y secundaria

HBV crónica.

Micro o macronodular en HCV.

Abuso de alcohol.

Sexo masculino.

No se sabe con certeza si el Ca

hepatocelular es una consecuencia

inevitable de la cirrosis.

EVOLUCION

Y

TRATAMIENTO

Evolución natural

En su forma NATURAL:

Progresión rápida con Hepatomegalia.

Dolor.

Caquexia.

Intensificación de la ictericia.

Mueren en el curso de 4 meses.

Tratamiento

Magnitud de la enfermedad.

De la presencia o ausencia de cirrosis.

Del grado de disfunción hepática.

Quirúrgicos:

- Resección:

Child A, tumor <5 cm, no invasión

portal, bilirrubina normal.

Recurrencia a los 3 años: 50%.

- Trasplante hepático:

Child B-C, tumor <5 cm o 3

tumores <3 cm c/u, no invasión

portal, no diseminado.

Percutáneos:

- Etanolización o alcoholización.

- Radiofrecuencia.

- Otros (criocirugía)

Los tratamientos percutáneos

se indican en:

- Tratamientos paliativos.

Resección

Quirúrgica.

* Ofrece prob curación.

*Rara vez es factible en enf.

sintomática.

* Se limite a un solo lóbulo.

* Lo ideal que tejido hep. Tumoral

no sea Cirrótico.

* Indice elevado de recurrencia

después de la operación.

* Sin mets a distancia.

IRRESECABLE:

1)Afectación bilobar.

2)Afectación

metastásica peritoneal.

3)Ictericia.

4)Ascitis.

Inyección de alcohol.

Paliativa en tumores pequeños(por gral

múltiples).

Inoperables debido a su loc / hígado o a una

disfunción hep. Severa.

Difícil determinar si destruye células malignas.

Puede favorecer la diseminación de la

neoplasia.

Quimioembolizacion

(lipiodol o con agentes antineoplásicos)

Reduce el tamaño de la neoplasias voluminosas hasta

convertirlas en operables.

Reduce carga tumoral antes de la Cx.

En neoplasias localizadas pero inoperables esta

modalidad es paliativa.

Mayor sobrevida que los paciente no tratados.

Trasplante . hepático

Indice de recurrencia

elevado aprox70%.

Supervivencia extremadamente corta después de

la recurrencia.

Trasplante hepatico para HCC:

Criterios de Milan (Estadios 1 y 2)

Tasa de recurrencia a los 5-años: < 15%

+

Ausencia de invasión vascular macroscópica,

Ausencia de diseminación extrahepática

Tumor único , no > 5 cm Hasta 3 tumores, ninguno > 3 cm

Quimioterapia.

Exclusivamente paliativa.

Adyuvante de la

resección quirúrgica.

Adyuvante en el

trasplante hepático.

Su toxicidad es su gran

problema frecuente.

Clasificación Okuda

CARCINOMA

FIBROLAMELAR

Constituye el 10% de los

hepatocarcinomas.

Aparece en el adulto joven.

Su etiología es

desconocida.

En el 90% casos no

aumenta la AFP.

Es un tumor circunscrito con laminillas fibrosas en

su interior.

Crecimiento lento.

Buen pronóstico tras la cirugía (50% de

supervivencia a los 5 años).

Si no es resecable, se puede optar por el

trasplante hepático.

El éxito parece ser en

buena parte cuestión de

perseverar después de

que otros hayan

abandonado.