actuaciones de enfermería en urgencias y emergencias ...

163MÁSTER UNIVERSITARIO dE ENfERMERíA EN URgENcIAS y EMERgENcIASUNIdAd 3 - Tema 3. Actuaciones de enfermería en urgencias y emergencias gastrointestinales

3tema

actuaciones de enfermería en urgencias y emergencias gastrointestinalesMaría Dolores Sevilla Lara

1. VALORACIÓN DE PROBLEMAS GASTROINTESTINALES

El primer paso de la valoración es la entrevista con el paciente, en la que la enfermera recaba información sobre el estado de salud pasado y presente desde su propia perspectiva. Esta información subjetiva es tan importante para una asistencia eficaz como los datos físicos más objetivos, y sólo puede obtenerse por medio de la entrevista. Los datos anamnésicos importantes en relación con el sistema gastrointestinal se exponen en la tabla anamnesis.

1.1. VALORACIÓN fíSICA. La valoración física de la función gastrointestinal presta atención al estado nutricional, el abdomen, el recto y el ano. Las técnicas usadas son inspección, palpación, auscultación y percusión; el instrumental necesario consiste en una báscula de pie con talla, con pases calibradores para medir el grosor del pliegue cutáneo, una cinta métrica, guantes de exploración y lubricantes.

• Estado nutricional: la valoración del estado nutricional supone mediciones antropométricas e inspección de signos de deficiencia nutricional. Las medidas antropométricas son talla, peso, grosor del pliegue cutáneo sobre el tríceps y perímetro muscular en el centro del brazo.

•Abdomen: la mayor parte de los órganos del tacto gastrointestinal están situados en la cavidad abdominal. El orden habitual de valoración física es inspección, palpación, percusión y auscultación. Para llevar a cabo y documentar la valoración física el abdomen se divide habitualmente en cuatro cuadrantes o en nueve regiones (ver tablas correlación anatómica de los cuatro cuadrantes del abdomen y cuadrantes del abdomen).

164 MÁSTER UNIVERSITARIO dE ENfERMERíA EN URgENcIAS y EMERgENcIASUNIdAd 3 - Tema 3. Actuaciones de enfermería en urgencias y emergencias gastrointestinales

ANAMNESIS

Datos demográficos.(Nombre, dirección, nº de teléfono, fecha de naci-miento, sexo, raza, estado civil, profesión, estudios, religión).

Molestia principal/motivo de la consulta.(En las propias palabras del paciente).

Problema presente/estado actual de salud.Descripción que comprenda comienzo, duración, intensidad, factores asociados, síntomas asociados, los factores exacerbantes o mitigantes, preocupa-ciones del paciente.

Historia médica.- Enfermedades crónicas.- Aumento o disminución anterior de peso.- Extracciones dentarias o técnica ortodónticas.- Trastornos gastrointestinales.- Hepatitis o cirrosis.- Cirugía abdominal.- Traumatismo abdominal.- Cáncer que afecta al sistema gastrointestinal.- Lección de médula espinal.- Mujeres : episiotomia o desgarro perineal de cuar-to grado durante el parto.

Antecedentes familiares.(Investigue antecedentes de los siguientes trastor-nos y anote la respuesta como positiva o negativa).- Enfermedad de hirschprung.- Obesidad.- Trastorno metabólico.- Trastorno inflamatorio.- Síndrome de mala absorción.- Fiebre familiar mediterránea.- Pólipos rectales.- Síndrome con poliposis.- Cáncer del tracto gastrintestinal.

Antecedentes personales y sociales.- Hábitos dietéticos:

· Número habitual de comidas con tentempiés al día.

· Ingesta habitual de líquidos al día.- Pautas ejercicio.- Pautas de higiene oral: · Frecuencia del cepillado dientes. · Cuidado de la dentadura postiza. · Frecuencia de limpieza con hilos de seda.- Ingesta de alcohol.

Revisión del sistema gastrointestinal.Datos generales: estatura y peso habitual.- Ingesta de nutrientes:

· Tipo de alimento ingerido habitualmente en cada comida o tentempié.· Predilecciones y aversiones alimentarias.· Restricciones religiosas o médicas de alimentointolerancia alimentaria.· Percepciones e idea del paciente acerca de la idoneidad de la dieta y de lo adecuado del peso .· Efectos del estilo de vida sobre la ingesta de alimentos y el aumento de la pérdida de peso.· Vitaminas y suplementos nutricionales.

- Higiene oral:· Última visita al dentista.· Presencia de prótesis, dentaduras postizas, puentes o coronas.

- Defecación:· Frecuencia habitual de defecaciones.· Consistencia y color habitual de las heces .· Capacidad para controlar la expulsión de gases y heces.· Cambios de la pauta de excreción intestinal.· Uso de edemas o laxantes.

- Medicaciones.

Datos específicos:- Lesiones orales.- Apetito.- Digestión o indigestión.- Disfagia.- Náuseas.-Vómitos.- Hematemesis.- Cambió de color o de contenido de las heces.- Estreñimiento.- Diarrea.- -Flatulencia.- Hemorroides.- Dolor abdominal.- Hepatitis.- Ictericia.- Úlcera.- Cálculos biliares.- Pólipos.- Tumores.- Molestias anales.- Incontinencia fecal.- Exposiciones a agentes infecciosos.


- Auscultación: nos da información sobre la motilidad intestinal y la integridad vascular.

- Percusión: nos da información sobre el tamaño y la densidad de los órganos abdominales, y la presencia de líquido, aire y tejido sólido. El examinador empieza percutiendo sistemáticamente todos los cuadrantes, para identificar áreas de timpanismo y de matidez, después lo hará con el hígado, el estómago y la vesícula biliar.

•Recto y ano: el examen anorrectal es molesto y embarazoso para el paciente, y muchas veces se aplaza. Sin embargo, proporciona una información esencial para la evaluación de la función del tacto intestinal y debe formar parte de toda exploración física completa. Los datos que se deben obtener al realizarlo son:

1. En la luz rectal: presencia de tumoraciones o fecalomas.

2. En las paredes laterales: prominencias provocadas por acumulación de colecciones líquidas o sólidas en el espacio perirrectal.

3. En la pared anterior: protusión y/o dolor en el fondo del saco de Douglas. En el varón se palpa la próstata y en la mujer el cuello uterino.

CORRELACIÓN ANATÓMICA DE LOS CuATRO CuADRANTES DEL ABDOMEN

Cuadrante superior izquierdo:- Lóbulo izquierdo del hígado.- Bazo.- Estómago.- Cuerpo del páncreas.- Glándula suprarrenal izquierda.- Parte del riñón izquierdo.- Flexura esplénica del colon.- Partes el colon transverso y descendente.

Cuadrante inferior izquierdo:- Polo del riñón izquierdo.- Colon sigmoide.- Parte del colon descendente.- Vejiga.- Ovario y trompa.- Útero.- Cordón espermático izquierdo.- Uréter izquierdo.

Cuadrante superior derecho:- Hígado y vesícula biliar.- Píloro.- Duodeno.- Cabeza del páncreas.- Glándula suprarrenal derecha.- Parte del riñón derecho.- Flexura hepática del colon.- Partes del colon ascendente y transverso.

Cuadrante inferior derecho:- Polo inferior del riñón derecho ciego y apéndice.- Parte del colon ascendente.- Vejiga.- Ovario y trompas.- Útero.- Cordón espermático derecho.- Uréter derecho.


4. Características de las heces:

- Heces de color negro.

- Heces de color rojo.

- Heces muy abundantes, amarillentas y malolientes.

- Heces hipocólicas o acólicas.

- Heces caprinas o acintadas.

Cuadrantes del abdomen. 1. Epigastrio. 2. Mesogastrio o umbilical. 3. Hipogastrio. 4. Hipocondrio derecho, 5. Hipocondrio izquierdo. 6. Flanco o vacío derecho. 7. Flanco o vacío izquierdo. 8. Fosa ilíaca derecha. 9. Fosa ilíaca izquierda.

1.2. VALORACIÓN GASTROINTESTINAL EN EL ANCIANO. Abordaje general.

- Emplear más tiempo que con el paciente más joven.

- Articular con claridad, el paciente geriátrico puede tener problemas auditivos.

- Una alteración de la visión, la comprensión o la movilidad pueden dar lugar a una cooperación subóptima.

- Dar instrucciones claras y concisas.

Recogida de la historia.

- Estar atentos a las respuestas que no parezcan adecuadas; el paciente puede no haber oído la pregunta correctamente por una alteración auditiva o de la comprensión.

- Puede ser necesario repetir algunas preguntas de forma diferente.

- El paciente anciano puede no sentir dolor por una reducción de las sensaciones dolorosas.


Valoración física.

- La exploración física no es diferente, pero es necesario modificar el abordaje de forma que se valore la información adecuada sin provocar molestias o embarazo al paciente.

- Mantener un ambiente con los mínimos ruidos, distracciones e interrupciones.

- El abdomen suele tener menos tejido subcutáneo y adiposo y un menor tono muscular debido a una menor masa muscular y tejido conjuntivo.

- El tamaño del hígado puede reducirse pasados los 50 años.

- En el anciano se reduce la secreción de las glándulas salivales.

2. GASTRITIS

La gastritis aguda es un proceso inflamatorio, de causas diversas que afecta a las paredes del estómago, en especial a la mucosa. A menudo se asocia la inflamación de otros tramos del tubo digestivo, por ejemplo: gastroenteritis agudas.

En su determinación es fundamental la evaluación de los factores desencadenantes:

Factores alimentarios, por susceptibilidad oral o abuso de alimentos muy condimentados, té, café y alcohol.

Sobredosificación o hipersensibilidad a algún fármaco como:

- AAS.

- AINES.

- Citotóxicos.

Cetocacidosis diabética que a veces puede simular una urgencia quirúrgica con dolor en epigastrio, náuseas y vómitos.

Infecciones alimentarias ingesta de cáusticos (salfuman, lejía o sosa cáustica).

Las manifestaciones comienzan aproximadamente una hora después de haber comido, con molestias epigástricas, después dolor intenso en epigastrio, se acompaña de vómitos, anorexia y eructos frecuentes. El personal de enfermería observará al paciente para detectar estas manifestaciones.

• plan de actuación.

- Casos leves: supresión del factor desencadenante, dieta líquida y después blanda, tratamiento con alcalinos y metroclopramida para los vómitos.

- Casos severos: puede ser necesario el ingreso hospitalario, sueroterapia, dieta absoluta y antagonistas de H

2.


3. APENDICITIS AGuDA

La apendicitis aguda es la infección bacteriana inespecífica del apéndice vermiforme, generalmente a partir de la flora intestinal normal. Es la causa más frecuente de abdomen agudo quirúrgico y su máxima frecuencia ocurre en el segundo y tercer decenio de la vida, con predominio del sexo masculino.

La inflamación de la apéndice da lugar a diversos cuadros histológicos que se corresponden en general con su aspecto microscópico:

- Apendicitis catarral flemonosa. El apéndice se encuentra edematoso, hiperémico y existe un exudado peritoneal seroso.

- Apendicitis supurada. Aparecen placas serosas de fibrina y puede aparecer pus intraluminal: es el llamado empiema apendicular. Presencia de exudado peritoneal sero purulento.

- Apendicitis gangrenosa. Hay placa de necrosis sobre la apéndice y exudado peritoneal purulento. Con frecuencia existe perforación.

Clásicamente comienza con un dolor periumbilical o epigástrico, leve y a menudo cólico, que tras un tiempo variable (4-6 h) tiende a localizarse en fosa ilíaca derecha -dato de mayor valor diagnóstico en una apendicitis aguda y a volverse constante y más intenso. La anorexia es tan frecuente que debe dudarse del diagnóstico de apendicitis cuando el paciente no la presenta. El 50-75 % presentan náuseas y vómitos, generalmente poco prolongados y que característicamente surgen después del inicio del dolor, si el vómito precede al dolor debe ponerse en duda el diagnóstico de apendicitis aguda. Las alteraciones del ritmo intestinal tienen escaso valor diagnóstico. La temperatura suele elevarse aunque rara vez supera los 38 ºC, excepto cuando se produce perforación apendicular.

Es esencial el tacto rectal en cada paciente que se sospeche apendicitis . Su objetivo esencial primario es excluir lesiones pélvicas como un absceso tubárico o quiste ovárico. Un segundo objetivo es descubrir sensibilidad en los casos de apendicitis pélvica . En los pocos casos en los que el apéndice inflamado está en la fosa pélvica la sensibilidad durante el tacto rectal puede ser el único signo positivo.

En caso de perforación el dolor abdominal se vuelve más difuso, prosiguiendo en intensidad e incluso aumentando, presentan rigidez abdominal y la temperatura se eleva por encima de los 38 ºC.

Entre los datos de laboratorio destacan leucocitosis con desviación a la izquierda. La intensidad de la leucocitosis no está relaccionada con el grado de inflamación. En caso de perforación la cuenta leucocitaria suele ser mayor de 18.000 mm3. Aproximadamente un 4 % de los pacientes con apendicitis presentan un recuento normal y sin desviación a la izquierda.


Las radiografías de abdomen se utilizan para el diagnóstico diferencial.

Diagnóstico diferencial: tiene como objetivo principal descartar aquellas otras manifestaciones que pueden agravarse con la cirugía: infarto agudo de miocardio, neumonía basal derecha, infección urinaria, pancreatitis aguda, etc. Fuera de estos casos si existen dudas sobre el diagnóstico es preferible optar por la cirugía, ya que el perjuicio por un retraso quirúrgico siempre es más grave que el de una apendicectomía innecesaria.

Otras enfermedades intrabdominales pueden simular una apendicitis aguda, como la úlcera péptica perforada evolucionada, la colecistitis aguda, la obstrucción intestinal aguda, la diverticulitis sigmoidea, la enteritis regional y la litiasis uretral.

En los niños el diagnóstico diferencial tiene que establecerse con la gastroenteritis aguda (diarreas), la linfadenitis mesentérica (infección previa de vías respiratorias altas), la intususcepción, y con la diverticulitis de Meckel.

En las mujeres hay que considerar la ruptura de un embarazo ectópico, enfermedad inflamatoria pélvica, endometriosis, rotura de un folículo de von Graaf, quiste ovárico torsionado, y la salpingitis.

En el varón hay que considerar la patología genital (epididimitis y torsión testicular).

• plan de cuidados.

Apendicetomía. Antibioterapia preoperatoria, que no es necesario administración más de 24 h después de la intervención, excepto cuando son gangrenosas y perforadas.

APENDICITIS AGUDA EN ADULTOS APENDICITIS AGUDA EN NIÑOS

CRITERIOS

DIAGNÓSTICOS

Y PRUEBAS

DIAGNÓSTICAS

- Dolor en FID, fiebre y defensa

muscular en FID.

- Ecografía: pared del apéndice > 8 mm

grosor.

- Dolor en FID, fiebre y defensa muscular

en FID.

- Ecografía: pared del apéndice > 8 mm

grosor.

TRATAMIENTO

ANTIMICROBIANO

EMPÍRICO

Dir ig ido contra una et io logía

polimicrobiana y mixta:

- Bac i los gramnegat ivos y

anaerobios principalmente.

Elección: ceftriaxona 1-2 g/iv/día

+ metronidazol 500 mg/iv/8 h. o

amoxicilina-clavulánico 1 g/iv/8 h.

Si alergia a betalactámicos:

Aztreonam 1 g/iv/8 h. más metronidazol

500 mg c/8 h.

Duración: ver tratamiento dirigido.

Elección: Cefotaxima (150 mg/kg/día en

tres dosis) + metronidazol (15-35 mg/

kg/día en tres dosis.) o: amoxicilina-

clavulánico (100 mg/kg/día en tres dosis).

Si alergia a betalactámicos :

Aztreonam 100-150 mg/Kg/día en 3-4

dosis/iv. más metronidazol.

(Continúa en la página siguiente)


TOMA DE

MUESTRAS

La toma de muestras para el diagnóstico

microbiológico está indicada en todos

los casos de peritonitis.

Enviar en medio de cultivo de

“portagerm” solicitando cultivo y

antibiograma para bacterias aerobias

y anaerobias.

La toma de muestras para el diagnóstico

microbiológico está indicada en todos los

casos de peritonitis.

Enviar en medio de cultivo de “portagerm”

solicitando cultivo y antibiograma para

bacterias aerobias y anaerobias.

TRATAMIENTO

ANTIMICROBIANO

DIRIGIDO

Tratamiento antimicrobiano dirigido

Ajustar el tratamiento empírico al

aislamiento obtenido en el cultivo

y a su antibiograma, manteniendo

tratamiento para infección bacteriana

mixta, y siguiendo los criterios de

máxima eficacia, mayor seguridad y

eficiencia, simplificar al antibiótico de

espectro más reducido y en cuanto sea

posible cambiar a la vía oral.

Duración:

- Flemonosa: 24 h.

- Gangrenosa: 3-5 días.

- Peritonitis difusa: mínimo 5 días.

Tratamiento antimicrobiano dirigido

Ajustar el tratamiento empírico al

aislamiento obtenido en el cultivo y a su

antibiograma, manteniendo tratamiento

para infección bacteriana mixta, y

siguiendo los criterios de máxima eficacia,

mayor seguridad y eficiencia, simplificar

al antibiótico de espectro más reducido

y en cuanto sea posible cambiar a la

vía oral.

Duración:

- A las 72 h. de la cirugía si está afebril y:

< 12.000 leucocitos => alta.

>12.000 leucocitos 48 h. más de

tratamiento antimicrobiano y alta

Si persiste la fiebre: ecografía:

Absceso => drenaje quirúrgico y cambio

a piperacilina-tazobactam (50 mg/kg/12

h. a 100 mg/kg/6 h. según edad).

Negativa => continuar estudio.

OTRAS MEDIDAS

TERAPÉUTICASCirugía precoz

Dieta absoluta, aspiración digestiva por

sonda nasogástrica.

Cirugía precoz o drenaje percutáneo si

inestabilidad hemodinámica o peso <

1.500 gr.

Tabla. Criterios diagnósticos, tratamiento empírico y tratamiento dirigido en apendicitis aguda.


4. OBSTRuCCIÓN INTESTINAL. íLEO PARALíTICO

4.1. OBSTRuCCIÓN INTESTINAL. La obstrucción intestinal es un síndrome caracterizado por la detención completa y persistente del tránsito intestinal. Ocurre obstrucción intestinal cuando hay interferencia en la progresión normal del contenido intestinal. Se denomina obstrucción mecánica cuando existe una verdadera barrera física que obstruye la luz intestinal. Se dice que hay una obstrucción en asa cerrada cuando tenemos obstrucción de los extremos aferente y eferente de un asa intestinal. La estrangulación ocurre cuando un asa obstruida presenta además oclusión de la irrigación. En circunstancias de abdomen agudo (no solo la obstrucción intestinal puede originar abdomen agudo) la principal cuestión que nos tenemos que preguntar es si existe o no indicación de intervención quirúrgica urgente.

La obstrucción colónica usualmente se presenta menos dramáticamente con menos propensión a la estrangulación, excepto en el vólvulo; se puede presentar distensión masiva cuando existe una válvula ileocecal competente; entonces se produce una obstrucción en asa cerrada.

• manifestaciones físicas.

Los síntomas iniciales son dolor abdominal difuso tipo cólico, náuseas y vómitos e imposibilidad para expulsar gases y heces. En las obstrucciones proximales, el dolor suele ser periumbilical y los vómitos biliosos. En obstrucciones distales el dolor suele referirse en hemiabdomen inferior, pueden presentar vómitos fecaloideos y los trastornos hidroelectrolíticos son menos importantes. Puede progresar hacia dolor intenso y constante y signos de peritonismo en fases avanzadas. En la exploración física se aprecia distensión abdominal, con peristaltismo aumentado y ruidos metálicos. La fiebre, taquicardia y leucocitosis son con frecuencia indicios de estrangulación.

Los parámetros radiográficos característicos son dilatación de asas, niveles hidroaéreos y disminución o ausencia de gas distal. Cuando se observa un diámetro cecal mayor de 12 cm existe riesgo elevado de perforación intestinal; esto supone una válvula ileocecal competente; la dilatación del colon llegará hasta el lugar donde esté localizada la obstrucción. Puede realizarse un enema opaco en las obstrucciones colónicas cuando el diagnóstico es incierto. Ante la sospecha de perforación debe evitarse el enema opaco y si es absolutamente imprescindible se realizará con medios de contraste hidrosoluble en algunas ocasiones puede ser difícil diferenciar una obstrucción mecánica de un íleo paralítico postoperatorio. En este caso debe realizarse primero un enema opaco para descartar una obstrucción de colon y después el estudio gastrointestinal con contraste.



El tratamiento inicial es la reposición hidroelectrolítica más sonda nasogástrica. La mayoría de los pacientes con obstrucción parcial responden con estas medidas en 24 horas.

Está indicado el tratamiento quirúrgico en caso de obstrucción completa y en pacientes con signos de peritonismo, fiebre y taquicardia. Se realizará lisis de las adherencias y resección intestinal cuando se aprecia compromiso vascular. Cuando la causa de la obstrucción es una tumoración del colon derecho es la hemicolectomía derecha con anastomosis entre íleon y colon transverso. Si es una obstrucción colónica izquierda existen varias opciones terapéuticas. En pacientes con muy mal pronóstico puede realizarse una derivación a la obstrucción.

4.2. íLEO PARALíTICO. Obstrucción funcional: el tránsito intestinal no progresa debido a una parálisis (íleo paralítico o adinámico) o a un espasmo intestinal (íleo espástico) muy común tras cirugía abdominal e intervenciones que afectan al retroperitoneo.

Causas del íleo funcional:

- Neurógeno:· Postoperatorio de cirugía abdominal.· Distensión de uréter.· Lesión medular.· Hematoma retroperitoneal.· Pancreatitis.· Peritonitis.

- Desequilibrio electrolítico:· Hipopotasemia.

- Tóxico: · Neumonías.· Uremia.· Septicemia.

- Isquemia intestinal de origen trombótico o embólico.

Tratamiento: aspiración gástrica, hidratación o nutrición intravenosa y corrección de trastornos hidroelectrolíticos.

5. GASTROENTERITIS AGuDA

Se considera diarrea aguda aquella con una duración igual o inferior a tres semanas.

• factores relacionados.

- Infecciosa:

· Bacterias (E. Coli, shigella, S. Aureus...).


· Virus (rotavirus, adenovirus...).

- Drogas: laxantes, lactulosa, antibióticos, quimioterápicos, propanolol, diuréticos, analgésicos, alcohol, colinérgicos, prostaglandinas...

- Metales pesados: As, Pb, Cd, Mg, Cu, Zn, Sb, venenos, aditivos alimentarios.

- Alergias alimentarias.

- Expresión aguda de una diarrea crónica (enfermedad celíaca, síndrome de malabsorción...).

- Metabólicas: uremia, acidosis.

- Endocrinas: diabetes, hipertiroidismo, carcinoide...

Nos interesa valorar la gravedad y descartar causas con tratamiento específico.

Historia clínica y exploración:

- Antecedentes y datos epidemiológicos: ingesta de pescado o marisco, uso de antibióticos, viajes recientes, inmunosupresión.

- Características de la diarrea: frecuencia de las deposiciones, forma de comienzo, duración, aspecto de las heces, fenómenos acompañantes...

- Exploración: temperatura, pulso, tensión arterial, tacto rectal, exploración abdominal (descartar el abdomen agudo quirúrgico).

La enfermera observará los siguientes datos de gravedad:

- Más de 5 deposiciones/día.

- Dolor abdominal.

- Signos de deshidratación.

- Fiebre mayor de 38 ºC o rectorragia.


Rehidratación: actualmente se considera que la gran mayoría de las diarreas agudas se pueden tratar adecuadamente por vía oral, siendo ésta una solución menos agresiva y más fisiológica y económica (suero oral o limonada alcalina). La rehidratación intravenosa es para la intolerancia oral y deshidrataciones graves, la solución más completa es el Ringer Lactato.

- Antibióticos: se recomiendan las quinolonas.

- Antidiarreicos: están contraindicados si se sospecha agente invasivo.

Tratamiento del dolor y molestias perianales: el dolor suele mejorar con dieta y calor local. Para las perianales se recomiendan los lavados con algodón empapado en agua, baños de asiento y en algunos casos cremas de hidrocortisona al 1 %.

Tratamiento de la colitis pseudomenbranosa: se ha asociado a la mayoría de los antimicrobianos orales y parenterales, y puede ocurrir hasta 2 meses después de la administración del antibiótico, el tratamiento es retirarlo y administrará vancomicina oral.


• manifestaciones a valorar susceptibles de ingreso hospitalario.

La enfermera valorará la aparición de las siguientes manifestaciones ya que serían objeto de atención médica especializada:

1. Deshidratación grave.

2. Asociación de factores de riesgo.

3. Repercusión sistémica importante (hipotensión, estado séptico).

4. Hemorragia.

PROTOCOLO DE ACTUACIÓN.


6. ABDOMEN AGuDO

El abdomen agudo es un síndrome clínico que engloba a todo dolor abdominal de instauración reciente, con carácter de síntomas importantes que requiere de un diagnóstico rápido y preciso ante la posibilidad de que se derive a un tratamiento quirúrgico urgente. Puede tener distintas formas clínicas:

1. Tipo peritoneal puro: el dolor está siempre presente, es intenso y continuo. Es característico de las perforaciones de vísceras huecas. Se acompaña de contractura muscular involuntaria de la pared abdominal («vientre en tabla»). Precisa laparotomía urgente.

2. Tipo oclusivo puro: es un dolor abdominal de carácter intermitente, acompañado de náuseas, vómitos, meteorismo y ausencia de expulsión de gases. Puede ser mecánico (peristaltismo y ruidos abdominales aumentados) o funcional (dolor continuo y silencio en la auscultación abdominal).

3. Tipo mixto: presenta síntomas y signos del tipo peritoneal y oclusivo.

4. Tipo vascular: es un dolor de inicio brusco, muy intenso, acompañado de sudoración y frialdad.

Ante todo paciente con dolor abdominal agudo, la enfermera debe establecer las siguientes prioridades:

- La gravedad y la urgencia de la situación.

- Buscar la causa desencadenante del cuadro.

- Saber si se trata de un problema médico o quirúrgico.

- Administrar el tratamiento adecuado.

Se considera urgente aquel cuadro abdominal agudo que presente: cambio de dolor discontinuo a continuo, taquicardia, hipotensión, palidez de piel y mucosas, aparición tras traumatismo abdominal.

El objetivo principal en la valoración de un dolor abdominal agudo en urgencias es confirmar o descartar un proceso quirúrgico responsable del cuadro. Los datos que deben orientar son:

1. Dolor de inicio súbito, intolerable, generalizado, que no cede a analgésicos.

2. Dolor de comienzo insidioso, continuo, que aumenta progresivamente de intensidad hasta hacerse intolerable.

3. Dolor irradiado a hombro con irritación peritoneal, una vez excluido un problema torácico.

4. Modificación de un dolor discontinuo a continuo.

5. Detención de gas y heces durante un mínimo de 24 h.

6. Signos locales o generalizados de irritación peritoneal.

7. Situación de shock.


• valoración física.

Cualquier enfermedad puede causar dolor abdominal agudo, por lo que es imprescindible una exploración física correcta y detallada, ya que si ésta es completa permite detectar prácticamente la totalidad de los casos.

- Antecedentes personales: es importante la medicación que toma el paciente, determinados fármacos pueden ser responsables del dolor o modificar sus características (anticoagulantes, anovulatorios, antibióticos, AINES, etc...).

- Características del dolor:

· Origen: visceral, somático, referido.

· Intensidad.

· Naturaleza: cólico, continuo o variable.

ANAMNESIS.

- Topografía.

- Irradiación.

- Forma de instauración (brusco, rápidamente progresivo, lentamente progresivo). En general el dolor de más de 6 horas de evolución debe considerarse quirúrgico mientras no se demuestre lo contrario.

- Características del vómito: frecuencia, aspecto (bilioso, hemático, fecaloideo).

- Modificación del tránsito intestinal.

- Síntomas de alteraciones locales.

EXPLORACIÓN fíSICA.

- Sistema cardiocirculatorio.

- Aspecto de la piel y las mucosas.

- Aparato respiratorio.

- Fiebre: (temprana, discreta, persistente). Como norma general la presencia de fiebre mayor de 39 ºC ante un dolor abdominal agudo de inicio sugiere afección extrabdominal, como neumonía, infección urinaria, etc.

- Sistema nervioso.

- Sistema nefrourológico.

- Abdomen:

· Inspección.

· Palpación: signo de Murphy, signo de Blumberg, signo de Rovsing, signo del obturador, signo del psoas.

· Percusión.

· Auscultación.

· Tacto rectal.


Ante toda epigastralgia de origen incierto debe realizarse un ECG, para descartar la posibilidad de cardiopatía isquémica aguda (angor/infarto agudo de miocardio).


Todo paciente con abdomen agudo presumiblemente quirúrgico ingresará, tras valoración inicial por el cirujano de guardia, en el área de observación con la pauta terapéutica siguiente que la enfermera ejecutará mediante:

- Actuaciones de enfermería derivadas del diagnóstico médico:

a. Dieta absoluta.

b. Canalización de vía venosa periférica y administración de sueroterapia, preferible suero glucosalino.

c. Descompresión gastrointestinal, si es necesario con sonda nasogástrica.

d. Los analgésicos sólo pueden administrarse después de un diagnóstico de certeza.

e. Antibioterapia si es quirúrgico antes de la intervención.

- Medidas específicas: serán las correspondientes a cada una de las etiologías del dolor abdominal agudo.

7. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Y BAJA

Es toda pérdida de sangre procedente del aparato digestivo. Es una de las urgencias médicas más frecuentes. Según la localización del punto sangrante en hemorragia digestiva alta (HDA ). Por encima del ángulo de Treizt, manifestada generalmente por hematemesis y/o melenas, y hemorragia digestiva baja (HDB). Por debajo del ángulo de Treizt, manifestada por melenas, rectorragia o hematoquecia, signos indirectos de sangrado como: lipotimia, mareo, disnea, angor, shock, etc..

• factores relacionados.

Hemorragia digestiva alta:

- Inflamatorios: úlcus péptico, gastritis erosiva, esofagitis.

- Mecánicas: hernia hiatal, síndrome de Mallory-Weiss, rotura esofágica, hemofilia, cuerpos extraños.

- Vasculares: varices esofágicas, varices gastroduodenales, trombosis mesentérica.

- Sistémicas: colagenosis, uremia, fallo hepático fulminante, sarcoidosis, hemopatías (leucemia, trombopenia, etc.).

- Neoplásicas: pólipos, carcinoma, linfoma, ileomioma.


Hemorragia digestiva baja:

- Inflamatorios: colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, enterocolitis.

- Mecánicas: diverticulosis, vólvulo.

- Congénitas: divertículo de Meckel, duplicación intestinal.

- Vasculares: hemorroides, varices, colitis isquémica, aneurisma aórtico, trombosis mesentérica.

- Sistémicas: colagenosis, discrasias sanguíneas, uremia.

- Neoplásicas: pólipos, carcinoma, sarcoma.

VALORACIÓN fíSICA.

Valoración de la pérdida hemática: (ver tabla diagnóstico etiológico). En pacientes ancianos se puede apreciar inestabilidad hemodinámica, con pequeñas pérdidas sanguíneas mientras que en pacientes jóvenes la estabilidad puede mantenerse incluso con pérdidas grandes.

GRADO MANIfESTACIONES fíSICAS PéRDIDA

Leve Asintomático. Constantes normales.

< 10 % de la volemia (unos 500 ml).

ModeradaPAS > 100 mmHg. FC < 100 minuto.Piel humeda.Vasoconstricción periférica.

10-30 % de la volemia (unos 500-1.500 ml).

GravePAS < 100 mmHg.FC > 100 minuto.Oliguria.

30-40 % de la volemia (unos 2.000-2.500 ml).

Masiva Shock hipovolémico.Agitación estupor y coma.

40-50 % de la volemia (unos > 2.500 ml).

Diagnóstico etiológico.

- Anamnesis detallada: historia de Ulcus, reflujo, ingesta alcohólica, fármacos gastrolesivos, situación de estrés.

- Exploración física: signos de hepatopatía, telangiestasias múltiples, manchas melénicas.

- Pruebas complementarias: el tacto rectal junto con la rectosigmoidoscopia son los métodos iniciales en todo paciente con HDB.

En la HDA la endoscopia es la principal técnica diagnóstica (realizadas las primeras 24 horas filia la etiología en más de un 85 %). Si es muy copiosa la arteriografía puede evidenciar el lugar del sangrado si su caudal es mayor de 0’5 ml/min.

- Colocación de sonda nasogástrica (18 G): permite evidenciar la presencia de sangre (digerida o fresca). Sin embargo hay que tener en cuenta los siguientes puntos:


· Sangre procedente de nariz u orofaringe puede ser deglutida, produciendo una hematemesis y lavado gástrico positivo.

· El lavado por sonda nasogástrica puede ser negativo hasta en un 10 % de las HDA por ulcus duodenal, posiblemente por edema o espasmo pilórico.

· La reacción del contenido del lavado gástrico con agua oxigenada puede ayudar a la distinción entre posos de café y líquido de retención.

• plan de actuación de hda.

Pacientes en shock hipovolémico o inestabilidad hemodinámica (HDA grave o masiva):

- Colocación de vías de perfusión (Abbocath 2 del número 14 y un catéter para PVC).

- Reposición de volemia (coloides y cristaloides).

- Extracción de sangre para analítica.

- Solicitar sangre en reserva.

- Oxigenoterapia (si gafas nasales a 4 l/minuto si mascarilla de oxígeno al 28-30 %).

- Sondaje vesical y control horario de la diuresis.

- Realizar un ECG que puede revelar signos de isquemia o alteraciones hidroelectrolíticas secundarias a la hemorragia.

- Supresores de la secreción gástrica.

Pacientes estables hemodinámicamente (HDA leve o moderada).

- Colocación de una vía perfusión periférica y de un catéter de PVC.

- Extracción para analítica.

- En presencia de hipovolemia sin signos de shock, iniciar el paso de coloides. En enfermos normovolémicos, administrar cristaloides y suero glucosado alternándolos.

- Administración de sangre.

- Supresores de la secreción gástrica

Plan de actuación de HDB.

- Sangrado oculto: si el paciente está hemodinámicamente estable y con una cifra de hemoglobina superior a 8 gr/dl, puede ser controlado y diagnosticado de manera ambulatoria.


- Sangrado lento: el paciente debe ser ingresado para observación y diagnóstico. En Urgencias debe solicitarse reserva de concentrados de hematíes con pruebas cruzadas y grupo sanguíneo. Deberán transfundirse concentrados de hematíes si la cifra de hemoglobina es inferior a 8gr/dl.

- Sangrado rápido: colocación inmediata de 2 abbocath de gran calibre y de un catéter para medir PVC sonda vesical, oxigenoterapia con mascarilla o gafas nasales, petición con carácter urgente (sin pruebas cruzadas, grupo sanguíneo Rh-) de 4 concentrados de hematíes, aporte de líquidos (coloides y cristaloides). Realización de un ECG y monitorización del enfermo.

Es conveniente la identificación precisa del punto de sangrado, si no es posible y el sangrado no cede, decidir la intervención quirúrgica con igual criterios que en la HDA, es decir toda hemorragia recidivante o persistente que no se resuelve con medios habituales.

ACTUACIÓN INICIAL

Anamnesis, confirmar HDANV y evaluación iniciales hemodinámica.

Estratificar el riesgo de la HDA (escalas). Colocar 2 vías periféricas gruesas.

Reserva de concentrados de hematíes. Analítica con pruebas de coagulación.

Tacto rectal/SNG si es necesario.

Reposición de la volemia.

Dieta absoluta.

Valorar saturación de O2.

Valoración del estado de conciencia para valorar IOT.

TRANSFUSIÓNHb ≤ 7 g/dl, sin patología cardiovascular (mantener Hb entre 7 y 9 g/l).

Hb ≤ 10 g/dl y patología cardiovascular (mantener Hb ≥ 10 g/dl).

CORREGIR

TRASTORNOS DE

COAGULACIÓN

INR supraterapéutico: corrección.

INR en el rango terapéutico: no hay evidencia; se debe individualizar, pero

no debe retrasar la gastroscopia*.

*Hemorragia no activa: Vitamina K (2 viales i.v.).

*Hemorragia activa: Vitamina K y plasma fresco congelado (10 ml/kg)

o concentrado de factores protrombínicos.

Dabigatran y rivaroxaban. Suspender tratamiento y sustituir por heparina

de bajo peso molecular.

En hemorragia grave, valorar infusión de concentrado de factores

protrombínicos.

SNG: sonda nasogástrica; IOT: intubación orotraqueal.

Tabla. Medidas iniciales en la hemorragia digestiva alta no varicosa (HDANV).


Tratamiento farmacológico preendoscópico.

El uso de procinéticos (metoclopramida/eritromicina vía intravenosa):

1. Su uso no está indicado su uso de forma sistemática antes de la gastroscopia.

2. La eritromicina intravenosa puede estar indicado en determinados pacientes tales como aquéllos con hemorragia masiva y aspirado hemático con el objeto de aumentar los resultados diagnósticos de la gastroscopia urgente. La indicación más clara es previamente a una segunda endoscopia en aquellos pacientes a los que la sangre en el estómago impide una adecuada visualización de la lesión sangrante.

En cuanto al uso de los inhibidores de la bomba de protones (IBP) vía intravenosa (omeprazol, pantoprazol, esomeprazol…):

1. La administración intravenosa previa a la gastroscopia disminuye el sangrado activo, la necesidad de tratamiento endoscópico y la estancia media del paciente.

2. La administración de los mismos no debe retrasar la gastroscopia.

3. Tiene una importante relevancia administrar el IBP intravenoso si se prevé que la endoscopia no se realizará de manera inmediata.

4. En la actualidad no hay evidencia científica que nos marque la dosis inicial, dada la falta de estudios aleatorizados. La dosis recomendada es un bolo de 80 mg de IBP intravenoso.

5. La administración inicial de un bolo de 80 mg IBP intravenoso debe seguirse de perfusión de 8 mg/h disuelto en suero fisiológico (precipita en suero glucosado). La perfusión cada 12 horas debe ser nuevamente reconstituida por la baja estabilidad de la molécula en dilución. En el estudio aleatorizado se utilizó esomeprazol, por lo tanto que se desconoce si otros IBP tendrían la misma eficacia.

8. ENCEfALOPATíA HEPÁTICA. INSufICIENCIA HEPÁTICA

8.1. ENCEfALOPATíA HEPÁTICA. La encefalopatía hepática es un trastorno funcional del sistema nervioso central en pacientes con enfermedades hepáticas agudas y crónicas y/o shunts porto sistémicos, caracterizado fundamentalmente por alteraciones de la conducta, del nivel de conciencia y de la función neuro-muscular. La patogenia se considera multifactorial (el amoníaco, mercaptanos, fenoles, ácidos grasos de cadena corta y media y aromáticos actúan de neurotransmisores falsos), ver siguiente tabla.


fACTOR MECANISMOS DE ACCIÓN

Hemorragia digestiva. Sobrecarga de compuestos nitrogenados por digestión de la sangre.

Insuficiencia renal. Incremento de la circulación. Enterohepática de nitrógeno úrico.

Diuréticos.Deshidratación-insuficiencia renal.Aumento de la concentración de amoniaco en la vena renal.Alcalosis metabólica.

Infecciones.Aumento de la producción de amoniaco endógeno.Insuficiencia renal.Hipertermia.

Estreñimiento. Aumento de la absorción de los productos nitrogenados.

Sedantes. Efecto directo por depresión del centro respiratorio.

Sobreingesta proteica. Aumento de la producción de compuestos nitrogenados.

Cirugía.Enfermedades asociadas.

Anestésicos, hipoxia y hipotensión.Hepatocarcinomas.Pancreatitis crónica.

Se distinguen cuatro grados de encefalopatía (ver siguiente tabla).

ALTERACIÓN DE LA CONDuCTAY DE LA CONCIENCIA

ALTERACIONES NEuROMuSCuLARES

GRADO I

Inversión ritmo del sueño. Bradipquisia.Euforia, irritabilidad.Disminución de la atención.

Incoordinación.

GRADO II

Somnolencia.Conducta inadecuada.Desinhibición.Confusión moderada o importante.

Asterixis. Ataxia.

GRADO III

Estupor. Delirio.Agitación incontrolable.Conducta totalmente inadecuada.

Asterixis más intensa.Rigidez muscular.Hiperreflexia, Babinski.Incontinencia esfínteres.

GRADO IV Coma de profundidad variable.Ausencia de asterixis.Convulsiones. Ausencia de reflejos.


Medidas básicas:

- Control de constantes.

- El tratamiento específico se debe iniciar en cuanto sea posible.


- La restricción proteica es la primera medida a adoptar.

- La lactulosa y el lactilol son disacáridos de escasa absorción pero fermentables por las bacterias intestinales del colon.

- Antibioterapia (neomicina vía oral, metronidazol, vancomicina).

Corrección de factores precipitantes:

- Hemorragia digestiva.

- Insuficiencia renal.

- El estreñimiento se resolverá con el lactilol y/o enemas.

- Las infecciones pulmonares.

Indicación de ingreso hospitalario: en la EH de primer grado dependerá de la exsistencia de complicaciones de la hepatopatía (ascitis,fracaso renal, HDA), del estado previo del enfermo y de la causa desencadenante. En los grados II-III-IV está indicado el ingreso.

8.2. INSufICIENCIA HEPÁTICA AGuDA. La IHA es el cuadro producido por una necrosis masiva del hígado, que cursa con una alteración grave de la función hepática, con encefalopatía hepática y que se presenta en el curso de las primeras 8 semanas desde el inicio de una enfermedad hepatocelular.

Las causas de IHA son numerosas.

Las manifestaciones, tanto físicas como de laboratorio, son comunes a todas las etiologías, salvo características propias de cada una. La encefalopatía es el signo más importante para el diagnóstico.

El hedor hepático es un signo invariable en la IHA, pero su percepción es muy subjetiva. La ictericia puede preceder en varios días al cuadro clínico completo.

INfECCIONES

- Hepatitis viral (A, B, delta, C, E y G).- Fiebre amarilla.- Otros virus(herpes simple, citomegalovirus,

adenovirus).

fÁRMACOS, VENENOS Y SuSTANCIAS quíMICAS

- Paracetamol.- Halotano.- Isoniacida y rifampicina.- AINE.- Fósforo.- Antidepresivos (IMAO).- Ácido valproico.- Amanita phalloides.

(Continúa en la página siguiente)


ISquEMIA HEPÁTICA E HIPOXIA.

- Oclusión vascular: trombosis arteria hepática.

- Hipotensión- shock.- Sépsis.- Insuficiencia cardíaca congestiva.- Taponamiento cardíaco.

ANOMALíAS METABÓLICAS

- Hígado graso del embarazo.- Enfermedad de Wilson.- Síndrome de Reye.- Galactosemia.

MISCELÁNEA - Infiltración blástica masiva.- Metástasis hepática.

• complicaciones.

Coagulopatía (la IHA se acompaña de una coagulopatía grave que predispone a las hemorragias).

- Edema cerebral.

- Insuficiencia renal: la azotemia se atribuye a la minoría de los casos prerrenales (deshidratación HD).

La causa principal de fallo renal es la insuficiencia renal funcional que está favorecida por la vasoconstricción renal con excreción disminuida de prostaglandinas.

Hipoglucemia: debe descartarse ante una disminución brusca del nivel de consciencia.

Infecciones: la incidencia de infecciones en los pacientes con IHA es alta. Las más frecuentes suelen ser respiratorias, urinarias o relacionadas con la colocación de catéteres endovasculares.

Trastorno hidroelectrolítico y del equilibrio ácido-base: la hiponatremia es muy frecuente, habitualmente por hemodilución; la hipokaliemia es debida a pérdidas renales.

Insuficiencia cardiorespiratoria.


El objetivo principal del plan de actuación de la IHA es lograr una correcta terapia de apoyo, con prevención y tratamiento de las complicaciones, ya que estas medidas son muy importantes desde la introducción del trasplante de hígado.

De este modo estos pacientes deben ingresar en la UCI.

Medidas habituales: (paciente comatoso y en estado grave).

- Sonda nasogástrica.

- Sonda vesical.

- Canalización de vía central.


- Dieta hipoproteíca, aportes vitamínicos imprescindibles (ácido fólico, B1 y B12).

- Suspender cualquier fármaco hepatotóxico.

• plan de actuación de las complicaciones.

Edema cerebral: es la causa más frecuente de muerte en la IHA, se debe monitorizar la PIC. Elevar la cabeza a 30º y administrar medicación prescrita (Manitol al 20 % a dosis de 1 g/kg), que se puede repetir cada 4 ó 6 horas según la respuesta clínica. Si persiste el aumento de la PIC puede administrarse Pentobarbital e instituirse la ventilación mecánica.

Coagulopatía: administrar suplementos de vitamina K.

Hemorragia gastrointestinal: administración profiláctica de antagonistas de los receptores H2.

Insuficiencia respiratoria: suplemento de oxígeno.

El trasplante hepático es el tratamiento de elección de la IHA en encefalopatía grado 3 y 4, ya que la tasa de mortalidad de estos pacientes es de más del 80 %. La supervivencia después del trasplante es del 60-80 %, mientras que con el tratamiento convencional no supera el 30 %. Por este motivo ante el diagnóstico de IHA se valorará el traslado inmediato a una unidad especializada que disponga de esta modalidad terapéutica.

9. PATOLOGíA ANAL uRGENTE

El paciente que consulta por patología anal habitualmente lo hace por dolor anal, rectorragias, o tumoración en la zona anal, ya sea de manera aislada o asociada entre sí.

Las manifestaciones físicas pueden ser muy variables predominando el dolor y la hemorragia.

•Manifestaciones físicas:

- Dolor anal está relacionado o no con la defecación.

- Prurito anal.

- Cambio del ritmo deposicional.

- Hemorragia relacionada con la defecación

- Tumoración anal, reductible o no, dolorosa, presencia de signos inflamatorios, etc.

- Afectación del estado general.

En la exploración física habitualmente se realiza en posición genupectoral. En pacientes ancianos o con dificultad en la movilización puede explorarse en decúbito lateral izquierdo.


- Inspección visual: tumoraciones, abscesos, supuración, hemorroides, apéndices cutáneos.

- Tacto rectal: es la exploración fundamental y debe realizarse antes de otras exploraciones, debe valorarse la presencia de zonas dolorosas, masas, pólipos, dimensiones de la próstata, fecalomas, presencia de sangre, y sus características.

Los problemas ano-rectales más comunes:

- Fisura anal.

- Hemorroides.

- Absceso perianal.

- Quiste sacrococcígeo.

- Condilomas acuminados.

- Impactación fecal.

- Carcinoma de ano.

- Prostitis.

- Masa y pólipos endoanales.

- Heridas ano rectales:

· Por particulas traumatizantes en las heces.

· Por cuerpos extraños introducidos en el ano.

- Heridas durante el parto.

- Heridas quirúrgicas.

- Heridas instrumentales.

- Heridas por empalamiento.

- Heridas por arma de fuego.

- Heridas por arma blanca.

- Heridas neumáticas.

- Heridas por cinturón de seguridad.

- Perforación espontánea del recto.

- Heridas por traumatismo sexual.

9.1. fISuRA ANAL. Lesión cruenta en el canal anal, el síntoma principal es el dolor anal agudo durante la defecación, existe un espasmo anal que puede prolongar el dolor hasta varias horas después de la defecación.

•Plan de actuación.

- Agudas: dieta para ablandar las heces, laxantes, pomada epitelizante o anestésica.

- Crónicas: esfinterotomía.


9.2. HEMORROIDES. Depende del grado de evolución. Malestar, prurito anal, escozor, dolor, hemorragia de sangre roja de poca cantidad y al final de la defecación.

•Plan de actuación: corregir el estreñimiento, laxantes, baños de asiento, pomadas específicas o anestésicas.

9.3. ABSCESOS PERIANALES. Formación de un absceso por infección de los tejidos perirrectales, puede haber fiebre y afectación del estado general. El plan de actuación siempre es el drenaje quirúrgico, con profilaxis antibiótica. Se deja una gasa vaselinada como taponamiento; en abscesos más grandes puede dejarse un drenaje tipo penrose o tubo de goma.

9.4. quISTE SACROCOCCíGEO. Suele tratarse de un sinus pilonidal. El plan de actuación consiste en drenaje con anestesia local, se deja gasa o Penrose.

9.5. IMPACTACIÓN fECAL. La determinación de esta alteración se realiza por tacto rectal. El plan de actuación incluye: fragmentación digital del fecaloma, enemas de limpieza.

9.6. CARCINOMA DE ANO. Suele presentarse como una úlcera indolora, con induración de la piel adyacente. Cualquier lesión ulcerada exofítica o sospechosa debe biopsiarse.

9.7. INTERVENCIONES DE ENfERMERíA PARA LOS PLANES DE ACTuACIÓN.Las actuaciones de enfermería para los planes de cuidados de las patologías

gastrointestinales desarrolladas en el tema pueden ser entre otras, las que a continuación se detallan.

Las exponemos de modo general y no basadas en un diagnóstico de enfermería en concreto para que el alumnado pueda aplicarlas en su práctica diaria independientemente del tipo de patología que presente el paciente y en función de las manifestaciones físicas que se detecten tras la valoración enfermera.

2880. Coordinación preoperatoria.

Actividades:

- Obtener la historia del paciente, si procede dada la urgencia o emergencia de la situación.


- Realizar una valoración física completa.

- Revisar las órdenes médicas.

- Ordenar o coordinar las pruebas de diagnóstico según protocolos.

- Describir y explicar el tratamiento y las pruebas de diagnóstico preingreso urgente.

- Interpretar los resultados de las pruebas diagnósticas, sí procede.

- Obtener las muestras sanguíneas.

- Obtener muestra de orina, si es necesario.

- Notificar al médico los resultados de los diagnósticos anormales.

- Informar al paciente y al cuidador de la ubicación de la unidad de recepción, quirófano y la sala de espera.

- Determinar las expectativas del paciente acerca de la cirugía.

- Obtener el consentimiento para el tratamiento, si la situación lo permite.

2300. Administración de medicación.

Actividades:

- Desarrollar la política y los procedimientos del centro para una administración precisa y segura de medicamentos.

- Desarrollar y utilizar un ambiente que mejore la seguridad y la eficacia de la administración de medicamentos.

- Seguir los cinco principios de la administración de medicación.

- Observar si existen posibles alergias, interacciones y contraindicaciones respecto de los medicamentos.

- Tomar nota de las alergias del paciente antes de la administración de cada fármaco y suspender los medicamentos, si procede.

- Observar la fecha de caducidad en el envase del fármaco.

- Preparar los medicamentos utilizando el equipo y técnicas apropiados para la modalidad de administración de la medicación.

- Vigilar los signos vitales y los valores de laboratorio antes de la administración de los medicamentos.

- Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas.

- Utilizar las órdenes, normas y procedimientos como guía del método adecuado de administración de medicamentos.

- Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.

- Observar si se producen efectos adversos, toxicidad e interacciones en el paciente por los medicamentos administrados.

- Registrar la administración de la medicación y la capacidad de respuesta del paciente, de acuerdo con las guías de la institución.


6680. Monitorización de constantes.

Actividades:

- Controlar periódicamente presión sanguínea, pulso, temperatura y estado respiratorio.

- Anotar tendencias y fluctuaciones de la presión sanguínea.

- Observar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia.

- Observar la presencia y calidad de los pulsos.

- Controlar periódicamente la pulsioximetría, si procede.

- Observar periódicamente el color, la temperatura y la humedad de la piel.

- Identificar causas posibles de los cambios en los signos vitales.

- Comprobar periódicamente la precisión de los instrumentos utilizados para la recogida de los datos del paciente.

1450. Manejo de las náuseas.

Actividades:

- Observar el aprendizaje de estrategias para controlar las náuseas.

- Realizar una valoración completa de las náuseas, incluyendo la frecuencia, la duración, la intensidad y los factores desencadenantes.

- Asegurarse de que se han administrado antieméticos eficaces para evitar las náuseas siempre que haya sido posible (exceptuando el caso de náuseas relacionadas con el embarazo).

- Reducir o eliminar los factores personales que desencadenan o aumentan las náuseas (ansiedad, miedo, fatiga y ausencia de conocimiento).

- Animar a no tolerar las náuseas pero a ser asertivo con los profesionales sanitarios para obtener un alivio farmacológico y no farmacológico.

- Fomentar el descanso y el sueño adecuados para facilitar el alivio de las náuseas.

- Utilizar una higiene bucal frecuente para fomentar la comodidad, a menos que eso estimule las náuseas.

- Animar a que se ingieran pequeñas cantidades de comida que sean atractivas para la persona con náuseas.

1570. Manejo del vómito.

Actividades:

- Valorar el color, la consistencia, la presencia de sangre, la duración y el alcance de la emesis.

- Medir o estimar el volumen de la emesis.

- Identificar factores (medicación y procedimientos) que pueden causar o contribuir al vómito.


- Asegurarse de que se han administrado antieméticos eficaces para prevenir el vómito siempre que haya sido posible.

- Controlar los factores ambientales que pueden evocar el vómito (malos olores, ruido y estimulación visual desagradable).

- Reducir o eliminar factores personales que desencadenen o aumenten el vómito (ansiedad, miedo y ausencia de conocimiento).

- Colocar al paciente de forma adecuada para prevenir la aspiración. Mantener las vías aéreas abiertas.

- Proporcionar apoyo físico durante el vómito (como, p. ej., ayudar a la persona a inclinarse o sujetarle la cabeza).

- Proporcionar alivio (p. ej., poner toallas frías en la frente, lavar la cara o proporcionar ropa limpia y seca) durante el episodio del vómito.

- Utilizar higiene oral para limpiar boca y nariz.

- Limpiar después del episodio del vómito poniendo especial atención en eliminar el olor.

- Esperar como mínimo 30 minutos después del episodio del vómito antes de dar líquidos al paciente (dando por sentado un tracto gastrointestinal normal y un peristaltismo normal).

- Empezar con líquidos transparentes y no carbonatados.

- Aumentar gradualmente la ingesta de líquidos si durante un período de 30 minutos no se han producido vómitos.

- Controlar si hay daños en el esófago y en la faringe posterior en caso de que el vómito y las arcadas sean prolongados.

- Controlar el equilibrio de fluidos y electrólitos.

- Fomentar el descanso.

0450. Manejo del estreñimiento/impactación.

Actividades:

- Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento.

- Vigilar la aparición de signos y síntomas de impactación.

- Comprobar movimientos intestinales, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, sí procede.

- Vigilar la existencia de peristaltismo.

- Consultar con el médico acerca de aumento/disminución de la frecuencia del peristaltismo.

- Observar si hay signos y síntomas de rotura intestinal y/o peritonitis.

- Explicar la etiología del problema y las razones para intervenir al paciente.


- Identificar los factores (medicamentos, reposo en cama y dieta) que pueden ser causa del estreñimiento o que contribuyan al mismo.

- Establecer una pauta de aseo, si procede.

- Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos, a menos que esté contraindicado.

- Evaluar la medicación para ver si hay efectos gastrointestinales secundarios.

- Sugerir el uso de laxantes/ablandadores de heces, si procede.

- Extraer la impactación fecal manualmente, si fuera necesario.

- Administrar el enema o la irrigación, cuando proceda.

1400. Manejo del dolor.

Actividades:

- Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.

- Observar claves no verbales de molestias, especialmente en aquellos que no pueden comunicarse eficazmente. Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.

- Explorar con el paciente los factores que alivian/empeoran el dolor.

- Determinar la frecuencia necesaria para la realización de una valoración de la comodidad del paciente y poner en práctica un plan de seguimiento.

- Proporcionar información acerca del dolor, tal como causas del dolor, el tiempo que durará y las incomodidades que se esperan debido a los procedimientos.

- Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente a las molestias (temperatura de la habitación, iluminación y ruidos).

- Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos).

- Proporcionar a la persona un alivio del dolor óptimo mediante analgésicos prescritos.

- Poner en práctica el uso de la analgesia controlada por el paciente, si se considera oportuno.

- Asegurar las estrategias de analgesia de pretratamiento y/o no farmacológica antes de los procedimientos dolorosos.


BIBLIOGRAfíA

John Wiley & Sons. Nursing Diagnoses: Definitions and Classification 2012-14. The first edition. Oxford. Wiley-Blackwell. 2012.

Johnson, M. ; Bulechek, G.M. ; Butcher, H. ; Maas, M.L. ; Mccloskey Dochterman, J. ; Moorhead, S. ; Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. Diagnósticos Enfermeros, Resultados e Intervenciones. Editorial Elsevier España S.A. Año de edición 2007. Edición 2.

Luis Jiménez Murillo and F. Javier Montero Pérez. Medicina de Urgencias. Guía terapéutica: Guía terapéutica. 3ª edición. Editorial Elservier. Madrid. 2011

M. Cline, David; Ma O. John; Cydulka Rita K.; Meckder Garth D.; Handel Daniel A.; Thomas Stephen H. Manual de medicina de urgencias. 7ª Edición. Editorial Mc Graw Hill. Madrid. 2013.

Manual C.T.O. 2ª edición Fernando Sanz del Forcallo.

Manual de diagnóstico y terapéutica medica, 3ª edición, Hospital Universitario 12 de Octubre.

Mccloskåey Dochterman, Joanne; Bulechek Gloria M. Clasificaciones de intervenciones de enfermería (NIC). Cuarta edición. Elservier Mosby. 2007.

Moorhead, S., Jonnson, M y Mass M. Proyectos de resultados de Iowa. Clasificación de resultados de Enfermería (NOC). 4ª Edición. Editorial Elservier –Mosby.Madrid 2009.

NANDA International. Diagnósticos Enfermeros NANDA. Definiciones y Clasificación 2012-2014. Ed: Elsevier.

Nicholas J Talley, MD, PhD. Manual Clínico de Gastroenterología. Editorial Elservier. Madrid. 2009

Point, Manual de diagnósticos Enfermeros. Editorial Lippincott Williams & Wilkins. Edición 14 (28 de Mayo de 2013).

Principios de medicina interna. Harrison 13 edición vol. II.

Protocolos de actuación en Medicina de Urgencias. L. Jiménez Murillo - F.J. Montero Pérez (Hospital Regional Reina Sofía, Córdoba)

Rozman Borstnar, Ciril; Cardellach López, Francesc. Farreras-Rozman. Medicina Interna. Enfermedades del aparato digestivo. Gastroenterología y Hepatología. 17ª Edición. Editorial Elservier. Madrid. 2013

Tratado de urgencias. Vol 4 editorial Marín S.A.

Tratamiento de las enfermedades hepáticas. Asociación Española para el estudio del hígado. Bruguera Cortada- G. Miño Fugarolas - F. Pons romero - R. Moreno Otero.

actuaciones de enfermería en urgencias y emergencias ...

Documents

Transcript of actuaciones de enfermería en urgencias y emergencias ...