1. MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS Gua diagnstica y protocolos de actuacin 4. EDICIN Luis Jimnez Murillo F. Javier Montero Prez ELSEVIER

2. Front Matter 3. MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS Gua diagnstica y protocolos de actuacin 4. EDICIN Luis Jimnez Murillo F. Javier Montero Prez 4. Copyright Es una publicacin 2010 Elsevier Espaa, S.L. Travessera de Grcia, 17-21 08021 Barcelona (Espaa) Primera edicin 1994 Segunda edicin 1999 Tercera edicin 2003 Fotocopiar es un delito (Art. 270 C.P.) Para que existan libros es necesario el trabajo de un importante colectivo (autores, traductores, dibujantes, correctores, impresores, editores). El principal beneficiario de ese esfuerzo es el lector que aprovecha su contenido. Quien fotocopia un libro, en las circunstancias previstas por la ley, delinque y contribuye a la no existencia de nuevas ediciones. Adems, a corto plazo, encarece el precio de las ya existentes. Este libro est legalmente protegido por los derechos de propiedad intelectual. Cualquier uso, fuera de los lmites establecidos por la legislacin vigente, sin el consentimiento del editor, es ilegal. Esto se aplica en particular a la reproduccin, fotocopia, traduccin, grabacin o cualquier otro sistema de recuperacin de almacenaje de informacin. ISBN: 978-84-8086-469-5 Depsito legal: M. 31.956 - 2009 Coordinacin y produccin editorial: EdiDe, S.L. Impreso en Espaa por Grficas Muriel, S.A. ADVERTENCIA La medicina es un rea en constante evolucin. Aunque deben seguirse unas precauciones de seguridad estndar, a medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la investigacin bsica y clnica habr que introducir cambios en los tratamientos y en los frmacos. En consecuencia, se recomienda a los lectores que analicen los ltimos datos aportados por los fabricantes sobre cada frmaco para comprobar la dosis recomendada, la va y duracin de la administracin y las contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del mdico determinar las dosis y el tratamiento ms indicado para cada paciente, en funcin de su experiencia y del conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los directores asumen responsabilidad alguna por los daos que pudieran generarse a personas o propiedades como consecuencia del contenido de esta obra. El editor 5. Directores de la obra L. Jimnez Murillo Jefe del Servicio de Urgencias. Mdico especialista en Medicina Interna. Mster Universitario en Medicina de Urgencias y Emergencias por la Universidad de Crdoba. Profesor asociado del Departamento de Medicina (rea de Urgencias). Universidad de Crdoba. Presidente Nacional de SEMES. CME. F. J. Montero Prez Mdico adjunto del Servicio de Urgencias. Mdico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Mster Universitario en Medicina de Urgencias y Emergencias por la Universidad de Crdoba. Secretario de Formacin de SEMES. CME. 6. ndice de autores M. A. Aguayo Galeote, Mdico adjunto del Servicio de Traumatologa y Ciruga Ortopdica. F. Aguilar Humanes, Mdica adjunta de la Seccin de Urgencias. Servicio de Pediatra. Mdica especialista en Pediatra. Mster Universitario en Medicina de Urgencias y Emergencias por la Universidad de Crdoba. A. Agustn Varas, Mdico adjunto del Servicio de Urgencias. Mster Universitario en Medicina de Urgencias y Emergencias por la Universidad de Crdoba. CME. F. J. Alamillos Granados, Mdico adjunto del Servicio de Ciruga Maxilofacial. P. Aljama Garca, Jefe del Servicio de Nefrologa. Catedrtico del Departamento de Medicina. Universidad de Crdoba. M. Altamirano Cifuentes, Mdico adjunto del Servicio de Obstetricia y Ginecologa. Profesor asociado del Departamento de Obstetricia y Ginecologa. Universidad de Crdoba. M. Antn Gamero, Mdica adjunta de la Unidad de Nefrologa Infantil. Servicio de Pediatra. J. Aparicio Snchez, Mdico adjunto del Servicio de Urgencias. Mdico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Mster Universitario en Medicina de Urgencias y Emergencias por la Universidad de Crdoba. CME. E. Arvalo Jimnez, Jefe del Servicio de Ciruga Digestiva. Catedrtico del Departamento de Especialidades Medicoquirrgicas. Universidad de Crdoba. Director del Mster de Urgencias y Emergencias de la Universidad de Crdoba. J. M.a Arizn del Prado, Jefe de Seccin del Servicio de Cardiologa. J. E. Arjona Berral, Jefe del Servicio de Obstetricia y Ginecologa. Profesor asociado del Departamento de Obstetricia y Ginecologa. Universidad de Crdoba. J. J. Armendariz Tirapu, Mdico adjunto del Servicio de Urgencias Fundaci Sant Hospital. La Seu dUrgell (Lleida). Miembro del Grupo de Formacin en Ecografa para el Mdico de Urgencias y Emergencias de SEMES (ecoSEMES). R. Artacho Ruiz, Mdico adjunto de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital de Montilla (Crdoba). Mster Universitario en Medicina de Urgencias y Emergencias por la Universidad de Crdoba. CME. F. Ayuso Baptista, Mdico del Equipo Provincial de Emergencias Sanitarias 061 de Crdoba. Crdoba. Mster Universitario en Medicina de Urgencias y Emergencias por la Universidad de Crdoba. Secretario cientfico de SEMES-Andaluca. CME. E. Baena Delgado, Mdica adjunta del Servicio de Urgencias. Mdica especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Mster Universitario en Medicina de Urgencias y Emergencias por la Universidad de Crdoba. J. Barbudo Merino, Mdico adjunto del Servicio de Urgencias. Mdico especialista en Medicina Interna. Mster Universitario en Medicina de Urgencias y Emergencias por la Universidad de Crdoba. CME. F. Barcones Mingueza, Jefe de Seccin de Urgencias. Servicio de Pediatra. Mdico especialista en Pediatra. I. Barneto Aranda, Mdico adjunto del Servicio de Oncologa Mdica. A. M.a Bello Luque, Mdica adjunta de la Seccin de Urgencias. Servicio de Pediatra. Mdica especialista en Pediatra. Mster Universitario en Medicina de Urgencias y Emergencias por la Universidad de Crdoba. A. M.a Bentez Laguna, Mdica adjunta del Servicio de Urgencias. Mdica especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Mster Universitario en Medicina de Urgencias y Emergencias por la Universidad de Crdoba. CME. 7. P. Benito Lpez, Jefe del Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Profesor titular del Departamento de Medicina. Universidad de Crdoba. I. Berdud Godoy, Mdica especialista en Nefrologa. Centro de Hemodilisis. A. Berlango Jimnez, Mdico adjunto del Servicio de Urgencias. Mdico especialista en Medicina Interna. Mster Universitario en Medicina de Urgencias y Emergencias por la Universidad de Crdoba. Profesor asociado del Departamento de Medicina (rea de Urgencias). Universidad de Crdoba. Secretario General de SEMES-Andaluca. CME. F. Bravo Rodrguez, Mdico adjunto del Servicio de Radiodiagnstico. A. Calaas Continente, Mdico adjunto del Servicio de Endocrinologa y Nutricin. J. M. Caldern de la Barca Gzquez, Jefe de Seccin del Servicio de Urgencias. Mdico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Mster Universitario en Medicina de Urgencias y Emergencias por la Universidad de Crdoba. Profesor asociado del Departamento de Medicina (rea de Urgencias). Universidad de Crdoba. Presidente de SEMES-Andaluca. CME. R. Calvo Rodrguez, Mdico adjunto del Servicio de Urgencias. Mdico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Mster Universitario en Medicina de Urgencias y Emergencias por la Universidad de Crdoba. M.a R. Cano Medina, Mdica adjunta del Servicio de Obstetricia y Ginecologa. A. Cano Snchez, Jefe de Seccin del Servicio de Radiodiagnstico. Profesor titular del Departamento de Medicina. Universidad de Crdoba. E. Cantillo Baos, Mdico adjunto del Servicio de Otorrinolaringologa. F. Caadillas Hidalgo, Jefe de Seccin del Servicio de Neurologa. Profesor asociado del Departamento de Medicina. Universidad de Crdoba. M. A. Caracuel Ruiz, Mdico adjunto del Servicio de Reumatologa. Profesor asociado del Departamento de Medicina. Universidad de Crdoba. S. Castilla Camacho, Mdico adjunto del Servicio de Urgencias. Mdico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Mster en Medicina de Urgencias y Emergencias. Universidad de Crdoba. L. Castro Chofles, Mdico adjunto del Servicio de Traumatologa y Ciruga Ortopdica. Profesor asociado del Departamento de Especialidades Mdico-quirrgicas. Universidad de Crdoba. J. A. Castro Gimnez, Mdico adjunto del Servicio de Urgencias. Mdico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Mster Universitario en Medicina de Urgencias y Emergencias por la Universidad de Crdoba. CME. F. Cerezo Madueo, Mdico adjunto del Servicio de Ciruga Torcica. M.a J. Clemente Milln, Mdica adjunta del Servicio de Urgencias. Mdica especialista en Medicina Interna. Mster Universitario en Medicina de Urgencias y Emergencias por la Universidad de Crdoba. Profesora asociada del Departamento de Medicina (rea de Urgencias). Universidad de Crdoba. CME. E. Collantes Estvez, Jefe del Servicio de Reumatologa. Profesor titular del Departamento de Medicina. Universidad de Crdoba. A. Cosano Povedano, Jefe del Servicio de Neumologa. Profesor asociado del Departamento de Medicina. Universidad de Crdoba. J. M. Cosano Santiago, Mdico de Equipo Bsico de Atencin Primaria. Distrito Crdoba Sur. F. Cruz Villaln, Mdica adjunta del Servicio de Radiodiagnstico. 8. J. de Burgos Marn, Mdico adjunto del Servicio de Urgencias. Mdico especialista en Ciruga General. Mster Universitario en Medicina de Urgencias y Emergencias por la Universidad de Crdoba. CME. J. de Haro Padilla, Mdico adjunto del Servicio de Ciruga Plstica. M.a F. de Prado Lpez, Mdica adjunta del Servicio de Urgencias. Mdica especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Mster Universitario en Medicina de Urgencias y Emergencias por la Universidad de Crdoba. M. de la Mata Garca, Jefe de la Seccin de Hepatologa. Servicio de Aparato Digestivo. Profesor asociado del Departamento de Medicina. Universidad de Crdoba. P. del Campo Vzquez, Diplomada universitaria en Enfermera. Enfermera de la Unidad de Salud Mental. A. Den Ferrer, Jefa del Servicio de Ciruga Maxilofacial. H. Degayn Rojo, Mdica adjunta del Dispositivo de Cuidados Crticos y Urgencias Santa Victoria de Crdoba. Distrito Sanitario Crdoba Centro. Mster Universitario en Medicina de Urgencias y Emergencias por la Universidad de Crdoba. CME. F. Delgado Acosta, Mdico adjunto del Servicio de Radiodiagnstico. A. Delgado Toledano, Mdico adjunto del Servicio de Neurociruga. R. Domingo Medina, Mdica adjunta del Servicio de Obstetricia y Ginecologa. Hospital Infanta Margarita de Cabra (Crdoba). G. Donnay Brisa, Mdico adjunto del Servicio de Neurociruga. Profesor asociado del Departamento de Especialidades Mdico- quirrgicas. Universidad de Crdoba. J. M.a Dueas Jurado, Mdico adjunto del Servicio de Cuidados Intensivos. M. Durn Serantes, Mdico de Equipo Bsico de Atencin Primaria. Distrito Crdoba Centro. Mdico especialista en Ciruga General. Mster Universitario en Medicina de Urgencias y Emergencias por la Universidad de Crdoba. CME. L. M. Entrenas Costa, Mdico adjunto del Servicio de Neumologa. S. Espejo Prez, Mdico adjunto del Servicio de Radiodiagnstico. A. Expsito Ordez, Mdico adjunto del Servicio de Oftalmologa. I. Fernndez Garca, Farmacutica residente del Servicio de Farmacia. M. Galn Gutirrez, Mdico adjunto del Servicio de Ciruga Maxilofacial. C. Glvez Caldern, Mdica adjunta del Servicio de Aparato Digestivo. M.a A. Glvez Moreno, Mdica adjunta del Servicio de Endocrinologa y Nutricin. J. I. Gallardo Camacho, Mdico adjunto del Servicio de Ciruga. M. A. Garca Jimnez, Mdico adjunto del Servicio de Ciruga Cardiovascular. L. Garca Martnez, Farmacutica adjunta. Servicio de Farmacia. M.a M. Garca Montes, Mdica adjunta del Servicio de Obstetricia y Ginecologa. I. Garca Nez, Mdico adjunto de la Unidad de Alergologa. 9. I. Garca Oliveros, Mdica adjunta del Servicio de Obstetricia y Ginecologa. V. Garca Snchez, Mdica adjunta del Servicio de Aparato Digestivo. A. M.a Garca Vzquez, Mdica adjunta del Servicio de Urgencias. Mdica especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Mster Universitario en Medicina de Urgencias y Emergencias por la Universidad de Crdoba. CME. J. A. Gascn Jimnez, Mdico de Equipo Bsico de Atencin Primaria. Distrito Crdoba Sur. Mster Universitario en Medicina de Urgencias y Emergencias por la Universidad de Crdoba. CME. F. J. Gascn Jimnez, Mdico adjunto del Servicio de Pediatra. Hospital de Montilla (Crdoba). F. Gaviln Guirao, Mdica adjunta del Servicio de Medicina Interna. Hospital de Montilla (Crdoba). Mster Universitario en Medicina de Urgencias y Emergencias por la Universidad de Crdoba. S. Gil Hernndez, Mdica adjunta del Servicio de Urgencias. Mdica especialista en Medicina Interna. Mster Universitario en Medicina de Urgencias y Emergencias por la Universidad de Crdoba. F. Gmez Camacho, Jefe de la Seccin de Enfermedad Inflamatoria Intestinal del Servicio de Aparato Digestivo. A. Gonzlez Galilea, Mdico adjunto del Servicio de Aparato Digestivo. F. M. Gonzlez Garca, Jefe del Servicio de Medicina Nuclear del Hospital Central de Asturias (Oviedo). A. I. Gonzlez Requero, Mdica adjunta del Servicio de Medicina Interna. Mster Universitario en Medicina de Urgencias y Emergencias por la Universidad de Crdoba. M.a D. Gonzlez Romero, Mdica adjunta del Servicio de Urgencias. Mdica especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Mster Universitario en Medicina de Urgencias y Emergencias por la Universidad de Crdoba. E. Gonzlez Sicilia, Mdico adjunto del Servicio de Obstetricia y Ginecologa. F. Gracia Garca, Mdico adjunto del Servicio de Urgencias. Mster Universitario en Medicina de Urgencias y Emergencias por la Universidad de Crdoba. F. Guerra Pasadas, Jefe de la Unidad de Alergologa. Profesor titular del Departamento de Medicina. Universidad de Crdoba. C. M. Gutirrez Tirado, Mdico adjunto del Servicio de Urgencias. Mster Universitario en Medicina de Urgencias y Emergencias por la Universidad de Crdoba. E. Iglesias Flores, Mdica adjunta del Servicio de Aparato Digestivo. A. M.a Jimnez Aguilar, Mdica adjunta del Servicio de Urgencias. Mdica especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Mster Universitario en Medicina de Urgencias y Emergencias por la Universidad de Crdoba. J. Jimnez Corona, Diplomado Universitario en Enfermera del Equipo Provincial de Emergencias Sanitarias 061 de Crdoba. L. Jimnez Murillo, Jefe del Servicio de Urgencias. Mdico especialista en Medicina Interna. Mster Universitario en Medicina de Urgencias y Emergencias por la Universidad de Crdoba. Profesor asociado del Departamento de Medicina (rea de Urgencias). Universidad de Crdoba. Presidente nacional de SEMES. CME. M.a C. Jimnez Puya, Mdica adjunta del Servicio de Urgencias. Mdica especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Mster Universitario en Medicina de Urgencias y Emergencias por la Universidad de Crdoba. C. Jimnez Snchez, Mdico adjunto del Servicio de Traumatologa y Ciruga Ortopdica. B. Jurado Gmez, Mdico adjunto del Servicio de Neumologa. 10. R. Jurado Jimnez, Mdico adjunto de la Seccin de Patologa Infecciosa. Servicio de Medicina Interna. Profesor asociado del Departamento de Medicina. Universidad de Crdoba. J. M.a Kindelan Jacquotot, Mdico adjunto de la Seccin de Patologa Infecciosa. Servicio de Medicina Interna. Profesor asociado del Departamento de Medicina. Universidad de Crdoba. R. Lama Martnez, Mdico adjunto del Servicio de Neumologa. J. M.a Latre Romero, Jefe del Servicio de Medicina Nuclear. G. Leal Reyes, Mdica adjunta del Servicio de Urgencias. Mdica especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. R. Len Lpez, Mdico adjunto del Servicio de Cuidados Intensivos. M. Leva Vallejo, Mdico adjunto del Servicio de Urologa. E. Lopera Lopera, Jefa del Servicio de Urgencias. Hospital Comarcal Valle de los Pedroches. Pozoblanco (Crdoba). A. Lpez Granados, Mdico adjunto del Servicio de Cardiologa. J. A. Lpez Jimnez, Abogado del Ilustre Colegio de Abogados de Madrid. Miembro del equipo de Derecho Sanitario Mediuris. D. Lpez Malo de Molina, Farmacutica adjunta. Servicio de Farmacia. R. Lucchini Leiva, Mdico adjunto del Servicio de Urgencias. Mdico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. S. Luna Morales, Diplomada universitaria en Enfermera. Enfermera de enlace del Centro de Salud Azahara. Distrito Sanitario Crdoba Centro. R. Llamas Fuentes, Mdico adjunto del Servicio de Urgencias. Mdico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Mster Universitario en Medicina de Urgencias y Emergencias por la Universidad de Crdoba. L. Llamas Quiones, Diplomada universitaria en Enfermera. Responsable de la Unidad de Calidad Percibida. F. Martn Caadas, Mdico adjunto del Servicio de Obstetricia y Ginecologa. Hospital de Antequera (Mlaga). A. Martn Malo, Jefe de Seccin del Servicio de Nefrologa. Profesor titular del Departamento de Medicina. Universidad de Crdoba. V. Martn Palanco, Mdica adjunta del Servicio de Hematologa. M. A. Martn Prez, Mdico adjunto del Servicio de Neumologa. L. Martn Sances, Mdica Adjunta del Servicio de Obstetricia y Ginecologa. Profesora asociada del Departamento de Obstetricia y Ginecologa. Universidad de Crdoba. M.a E. Martnez Acevedo, Mdica adjunta del Servicio de Urgencias. Mdica especialista en Medicina Interna. Mster Universitario en Medicina de Urgencias y Emergencias por la Universidad de Crdoba. CME. J. Martnez Fernndez, Mdica adjunta del Servicio de Medicina Nuclear. M. Martnez Grueiro, Mdico adjunto de la Unidad de Salud Mental. M.a R. Martnez Guilln, Mdica de Equipo Bsico de Atencin Primaria. Distrito de Crdoba Centro. M. A. Martnez Lpez, Diplomado universitario en Enfermera del Servicio de Urgencias. 11. L. Martnez Luque, Mdica adjunta del Servicio de Urgencias. Mdica especialista en Medicina Interna. Hospital de Montilla (Crdoba). M. Martnez Martnez, Mdica adjunta del Servicio de Urgencias. Mdica especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Mster Universitario en Medicina de Urgencias y Emergencias por la Universidad de Crdoba. CME. F. G. Martnez Snchez, Jefe de Seccin del Servicio de Reumatologa. Ma C. Medinilla Montenegro, Mdica adjunta del Servicio de Urgencias. Mdica especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Mster Universitario en Medicina de Urgencias y Emergencias por la Universidad de Crdoba. CME. M.a D. Mesa Rubio, Mdica adjunta del Servicio de Cardiologa. R. Mesonero-Romanos Fernndez-Rico, Abogado del Ilustre Colegio de Abogados de Madrid. Miembro del equipo de Derecho Sanitario Mediuris. Experto en proteccin de datos. M.a J. Mifsut Gallardo, Mdica adjunta del Servicio de Urgencias. Mdica especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Mster Universitario en Medicina de Urgencias y Emergencias por la Universidad de Crdoba. T. Molina Nieto, Mdico adjunto del Servicio de Neurologa. J. A. Monserrat Jordn, Mdico adjunto del Servicio de Obstetricia y Ginecologa. F. J. Montero Prez, Mdico adjunto del Servicio de Urgencias. Mdico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Mster Universitario en Medicina de Urgencias y Emergencias por la Universidad de Crdoba. Secretario de Formacin de SEMES. CME. G. Montes Redondo, Mdica del Equipo Bsico de Atencin Primaria. Distrito Guadalquivir (Crdoba). Mster Universitario en Medicina de Urgencias y Emergencias. CME. F. Moreno Gonzlez, Mdico adjunto del Servicio de Urgencias. Mdico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Mster Universitario en Medicina de Urgencias y Emergencias por la Universidad de Crdoba. J. Muoz vila, Mdico adjunto del Servicio de Medicina Interna. Mster Universitario en Medicina de Urgencias y Emergencias por la Universidad de Crdoba. CME. L. Muoz Cabrera, Jefe de Seccin del Servicio de Neumologa. F. Muoz del Castillo, Mdico adjunto del Servicio de Otorrinolaringologa. E. Muoz Triano, Mdica adjunta del Servicio de Urgencias. Mdica especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Mster Universitario en Medicina de Urgencias y Emergencias por la Universidad de Crdoba. CME. A. Naranjo Rodrguez, Jefe de la Seccin de Endoscopias Digestivas del Servicio de Aparato Digestivo. C. Natera Kindeln, Mdica adjunta de la Seccin de Patologa Infecciosa. Servicio de Medicina Interna. B. Navarro Gochicoa, Mdica de Atencin Primaria del Distrito de Crdoba Centro. Mdica especialista en Pediatra. R. Nogu Bou, Servicio de Urgencias-Unidad de Curas Intermedias. Hospital Montserrat (Lleida). Grupo Hospitalario ADESLAS. Profesor asociado. Medicina de Urgencias. Facultad de Medicina. Universidad de Lleida. Coordinador del Grupo de Formacin en Ecografa para el Mdico de Urgencias y Emergencias de SEMES (ecoSEMES). R. Ocaa Martnez, Mdica adjunta del Servicio de Urgencias. Mdica especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Mster Universitario en Medicina de Urgencias y Emergencias por la Universidad de Crdoba. C. Pacheco Capote, Mdica adjunta del Servicio de Medicina Nuclear. 12. F. J. Padillo Ruiz, Jefe de Seccin del Servicio de Ciruga General. V. Palomar Alguacil, Mdico adjunto del Servicio de Urgencias. Mdico especialista en Ciruga General. Mster Universitario en Medicina de Urgencias y Emergencias por la Universidad de Crdoba. CME. R. Palomares Ortega, Mdico adjunto del Servicio de Endocrinologa y Nutricin. M. Pan lvarez-Osorio, Jefe de Seccin del Servicio de Cardiologa. N. Pascual Martnez, Mdica adjunta del Servicio de Neumologa. D. Paulovic, Mdico adjunto del Servicio de Cardiologa. I. Prez Camacho, Mdico adjunto de la Seccin de Patologa Infecciosa. Servicio de Medicina Interna. F. Prez Jimnez, Jefe del Servicio de Medicina Interna. Catedrtico del Departamento de Medicina. D. Prez Navarro, Mdico de Equipo Bsico de Atencin Primaria. Distrito Crdoba Sur. Mster Universitario en Medicina de Urgencias y Emergencias por la Universidad de Crdoba. E. Prez Rodrguez, Mdica adjunta del Servicio de Aparato Digestivo. A. Poyato Gonzlez, Mdico adjunto del Servicio de Aparato Digestivo. R. Prieto Castro, Mdico adjunto del Servicio de Urologa. R. Puchol Enrquez, Mdico adjunto del Servicio de Urgencias. Hospital Infanta Margarita de Cabra (Crdoba). Mdico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Mster Universitario en Medicina de Urgencias y Emergencias por la Universidad de Crdoba. F. B. Quero Espinosa, Mdico adjunto del Servicio de Urgencias. Mdico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Mster Universitario en Medicina de Urgencias y Emergencias por la Universidad de Crdoba. M. Quesada Gmez, Mdico adjunto del Servicio de Endocrinologa y Nutricin. L. Quintana Pars, Mdica adjunta del Servicio de Hematologa. A. Ramn Daz, Cursando estudios de licenciatura de Medicina. Licenciado en Derecho. Miembro del equipo de Derecho Sanitario Mediuris. M. Ramos Gmez, Mdico adjunto del Servicio de Radiodiagnstico. J. C. Regueiro Lpez, Mdico adjunto del Servicio de Urologa. M.a J. Requena Tapia, Jefa del Servicio de Urologa. Profesora asociada del Departamento de Especialidades Mdico- quirrgicas. Universidad de Crdoba. C. Reyes Aguilar, Mdico adjunto del Servicio de Urgencias. Mdico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Mster Universitario en Medicina de Urgencias y Emergencias por la Universidad de Crdoba. CME. A. Rivero Romn, Jefe de la Seccin de Patologa Infecciosa. Servicio de Medicina Interna. J. A. Rodas Ibez, Mdico especialista en Ciruga Maxilofacial. A. Rodrguez Benot, Mdico adjunto del Servicio de Nefrologa. M.a E. Rodrguez Cano, Mdica adjunta del Servicio de Obstetricia y Ginecologa. Profesora asociada del Departamento de 13. Obstetricia y Ginecologa. Universidad de Crdoba. J. J. Roig Garca, Mdico adjunto del Servicio de Urgencias. Mster Universitario en Medicina de Urgencias y Emergencias por la Universidad de Crdoba. CME. G. Romn Ros, Mdico adjunto del Servicio de Radiodiagnstico. M. A. Romero Moreno, Mdico adjunto del Servicio de Cardiologa. J. Romero Otero, Mdico adjunto del Servicio de Urologa. Hospital 12 de Octubre (Madrid). Miembro del equipo de Derecho Sanitario Mediuris. M.a J. Rubio Prez, Mdica adjunta del Servicio de Oncologa Mdica. M. A. Ruiz Madruga, Tcnico de Transporte Sanitario del Equipo Provincial de Emergencias Sanitarias 061 de Crdoba. Vicepresidente 4. de SEMES. CTUE. R. Salazar Navajas, Mdico adjunto del Servicio de Urgencias. Mdico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. I. Salcedo Leal, Mdica especialista en Medicina Preventiva y Salud Pblica. Subdirectora mdica de Urgencias y Crticos. A. Salvatierra Velzquez, Jefe del Servicio de Ciruga Torcica. J. Snchez Menor, Mdico adjunto del Servicio de Obstetricia y Ginecologa. R. Snchez Ortega, Mdico adjunto del Servicio de Urgencias. Mdico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Mster Universitario en Medicina de Urgencias y Emergencias por la Universidad de Crdoba. F. Santos Luna, Mdico adjunto del Servicio de Neumologa. E. Sanz Herranz, Abogado del Ilustre Colegio de Abogados de Madrid. Miembro del equipo de Derecho Sanitario Mediuris. P. Segu Azpilcueta, Mdico adjunto del Servicio de Radiodiagnstico. J. Segura Saint-Gerons, Mdico adjunto del Servicio de Cardiologa. I. Serrano Alfrez, Mdico adjunto del Servicio de Medicina Interna. R. Sierra Prefasi, Mdico especialista en Ciruga Maxilofacial. Mdico estomatlogo. Distrito Crdoba Centro. J. Surez de Lezo Cruz-Conde, Jefe del Servicio de Cardiologa. Profesor titular del Departamento de Medicina. Universidad de Crdoba. S. Tabares Carrasco, Mdico adjunto del Servicio de Hematologa. M. Tejedor Fernndez, Jefe del Servicio de Calidad y Documentacin Clnica. C. Tirado Valencia, Mdica adjunta del Servicio de Urgencias del Hospital San Juan de Dios de Crdoba. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Mster Universitario en Medicina de Urgencias y Emergencias por la Universidad de Crdoba. J. Torre-Cisneros, Director de la Unidad de Gestin Clnica de Patologa Infecciosa. Profesor Titular del Departamento de Medicina. Universidad de Crdoba. J. Torres Borrego, Mdico adjunto de la Unidad de Neumologa y Alergologa infantil. Servicio de Pediatra. V. Torres Degayn, Farmacutica residente. Servicio de Farmacia. 14. A. Torres Gmez, Jefe del Servicio de Hematologa. Profesor titular del Departamento de Medicina. Universidad de Crdoba. J. Torres Murillo, Mdico adjunto del Servicio de Urgencias. Profesor asociado del Departamento de Medicina (rea de Urgencias). Universidad de Crdoba. Mster Universitario en Medicina de Urgencias y Emergencias por la Universidad de Crdoba. CME. J. M. Vaquero Barrios, Mdico adjunto del Servicio de Neumologa. J. A. Vega Reyes, Mdico adjunto del Servicio de Urgencias. Mdico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Mster Universitario en Medicina de Urgencias y Emergencias por la Universidad de Crdoba. F. Velasco Gimena, Mdico adjunto del Servicio de Hematologa. A. J. Vlez Garca-Nieto, Mdico adjunto del Servicio de Dermatologa. J. Vicente Rueda, Mdica adjunta del Servicio de Radiodiagnstico. L. Vida Prez, Mdico adjunto del Servicio de Aparato Digestivo. E. Vidal Verd, Mdica adjunta de la Seccin de Patologa Infecciosa. Servicio de Medicina Interna. Profesora asociada del Departamento de Medicina. Universidad de Crdoba. M.a L. Vignote Alguacil, Mdica adjunta del Servicio de Aparato Digestivo. R. Villalba Montoro, Mdico adjunto del Centro Regional de Transfusin Sangunea. Crdoba. Todos los autores, excepto los especificados, pertenecen al Hospital Universitario Reina Sofa de Crdoba. SEMES: Sociedad Espaola de Medicina de Urgencias y Emergencias. CME: Certificado en Medicina de Urgencias y Emergencias. Acreditacin otorgada por la SEMES. CTUE: Certificado de Tcnico de Urgencias y Emergencias. Acreditacin otorgada por la SEMES. 15. Presentacin Transcurridos ya quince aos desde que viera la luz la primera edicin de Medicina de urgencias y emergencias. Gua diagnstica y protocolos de actuacin, seguimos plenamente ilusionados por la trayectoria que nuestra obra ha tenido durante este tiempo, con una plena aceptacin por parte de nuestros fieles lectores, colegas y estudiantes de Ciencias de la Salud, distribuidos no slo por nuestro pas, sino tambin por Latinoamrica. A todos ellos agradecemos una vez ms su confianza en las sucesivas ediciones de nuestro libro, sin la cual ste no podra seguir siendo una realidad. Esta cuarta edicin de Medicina de urgencias y emergencias. Gua diagnstica y protocolos de actuacin presenta no slo importantes novedades diagnstico-teraputicas sobre los temas clsicamente tratados en nuestro manual, sino que incorpora nuevos contenidos, algunos de ellos echados de menos por nuestros lectores y otros que son fruto de los avances cientficos de la medicina de urgencias y emergencias. Esta ampliacin y actualizacin se ha realizado cuidando con esmero que se mantuviera la estructura de manual rpido de consulta, que es como se concibi desde su inicio, y su carcter de libro manejable en la clnica diaria, en la propia consulta de urgencias. Adems, esta edicin se caracteriza por dar aun mayor importancia a la medicina basada en la evidencia, sobre la que ha pivotado la inclusin de referencias bibliogrficas y las recomendaciones que se vierten. Por primera vez, el libro impreso va asociado a una plataforma con diversos recursos, entre los que destacan la versin electrnica del texto y una galera con las imgenes en color de todos los captulos. Por otra parte, esperamos, tal como ya ha manifestado la ministra de Sanidad y Poltica Social, Doa Trinidad Jimnez, en el Congreso de los Diputados, que durante el tiempo de vigencia de esta nueva edicin veamos al fin aparecer en el panorama formativo de nuestro pas los primeros MIR de Medicina de Urgencias y Emergencias (previstos para el ao 2011, segn la propia ministra), hecho que marcar un punto de inflexin en el devenir presente y futuro de la medicina de urgencias y emergencias espaola. Cuando esto ocurra, estaremos muy agradecidos de que vean en nuestro libro un compaero ideal para su inicio en este atractivo y apasionante campo de la medicina. Una vez ms, queremos agradecer a nuestros editores, M. Jos Hernndez, Paula Obeso y Manuel Andreu, junto con el resto de su equipo, su facilitadora labor, que hace ms fluido el trabajo que realizan directores y autores, y a los que debemos el novedoso y atractivo diseo de esta nueva edicin. Finalmente, queremos mantener la cita de Ghandi, que ya incluamos en la anterior edicin, porque sigue imperando en nosotros, y en todos los mdicos de urgencias, autores y lectores de este libro, el espritu que sus palabras inspiran respecto a la manera de afrontar el gran reto que diariamente supone ejercer la medicina de urgencias y emergencias: Vive como si fueras a morir maana, aprende como si fueras a vivir siempre Luis Jimnez Murillo, F. Javier Montero Prez 16. Prlogo Cuando los profesionales del Hospital Universitario Reina Sofa escribieron la primera edicin de esta gua, no imaginaban que se convertira en el primer libro de urgencias publicado que recoga protocolos de actuacin. Han pasado ya quince aos y el lector tiene en sus manos la cuarta edicin de un documento que es hoy manual de cabecera de numerosos profesionales. Esta revisin actualizada ofrece respuestas a todas las posibles situaciones que se pueden encontrar los especialistas de las reas de urgencias y les ayuda a prestar una atencin sanitaria homognea y a tomar decisiones con agilidad y precisin, pues recopila los conocimientos adquiridos por los profesionales del Hospital Universitario Reina Sofa en sus treinta y tres aos de funcionamiento. Se trata de una gua eminentemente prctica, que facilita la atencin y el control de cualquier patologa en los servicios de urgencias. Para ello, se detallan los diagnsticos, los tratamientos, los criterios de ingreso hospitalario e incluso se recogen las exploraciones complementarias que se recomiendan a cada paciente segn su dolencia. Este libro est presente hoy en la mayora de los servicios y puntos de urgencias de centros hospitalarios espaoles, britnicos, estadounidenses y de pases de Hispanoamrica. De la tercera edicin, se vendieron casi 25.000 ejemplares. El xito de ventas lo convierte en un verdadero tratado de urgencias y emergencias que dirige el jefe del Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Reina Sofa, Luis Jimnez Murillo, y el mdico adjunto F. Javier Montero Prez. Se presenta como una gua til de consulta en servicios de urgencias y emergencias de hospitales espaoles y de centros europeos y americanos dirigida especialmente a facultativos de urgencias, mdicos internos residentes (MIR), estudiantes de Medicina y profesionales de atencin primaria y de enfermera. En nuestro mbito, esta gua nos ayudar a conseguir una atencin homognea que redundar, sin lugar a dudas, en la mejora de la continuidad asistencial entre los puntos de urgencias de la provincia y el Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Reina Sofa, que es centro de referencia. En la elaboracin de los 194 captulos que dan vida a este libro, participan alrededor de 200 profesionales del Servicio de Urgencias y de la mayora de las especialidades del Hospital Universitario Reina Sofa. El esfuerzo realizado por todos ellos demuestra la ilusin por avanzar cada da para prestar la mejor atencin sanitaria posible a los pacientes. Esta edicin de Medicina de urgencias y emergencias. Gua diagnstica y protocolos de actuacin incluye trece captulos nuevos, que tratan aspectos mdico-legales en medicina de urgencias, el uso de nuevas tcnicas, como la ecografa FAST (para pacientes con traumatismo abdominal), la profilaxis postexposicin al VIH y otros temas de inters que, sin duda, hacen este manual an ms atractivo. Jos Manuel Aranda Lara, Director gerente, Hospital Universitario Reina Sofa (Crdoba) 17. Table of Contents Instructions for online access Front Matter Copyright Directores de la obra ndice de autores Presentacin Prlogo SECCIN 1: SOPORTE VITAL CAPTULO 1: SOPORTE VITAL BSICO EN ADULTOS Y DESFIBRILACIN EXTERNA SEMIAUTOMTICA CAPTULO 2: SOPORTE VITAL AVANZADO EN ADULTOS CAPTULO 3: SOPORTE VITAL PEDITRICO SECCIN 2: EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS EN MEDICINA DE URGENCIAS CAPTULO 4: HEMATIMETRA CAPTULO 5: BIOQUMICA SANGUNEA CAPTULO 6: ESTUDIO DE COAGULACIN CAPTULO 7: ANLISIS ELEMENTAL DE ORINA CAPTULO 8: GASOMETRA ARTERIAL, PULSIOXIMETRA Y CAPNOGRAFA CAPTULO 9: ELECTROCARDIOGRAFA DE URGENCIAS CAPTULO 10: RADIOGRAFA DE TRAX CAPTULO 11: RADIOGRAFA SIMPLE DE ABDOMEN CAPTULO 12: ECOGRAFA CAPTULO 13: TOMOGRAFA COMPUTARIZADA CRANEAL CAPTULO 14: RESONANCIA MAGNTICA CAPTULO 15: MEDICINA NUCLEAR SECCIN 3: URGENCIAS CARDIOVASCULARES CAPTULO 16: SHOCK CAPTULO 17: INSUFICIENCIA CARDACA CAPTULO 18: EDEMA AGUDO DE PULMN CARDIOGNICO CAPTULO 19: ARRITMIAS CARDACAS: ESTRATEGIA DIAGNSTICA Y TRATAMIENTO GENERAL CAPTULO 20: ARRITMIAS SINUSALES Y AURICULARES CAPTULO 21: FIBRILACIN Y FLTER AURICULARES. ARRITMIAS AURICULOVENTRICULARES Y 18. ARRITMIAS VENTRICULARES CAPTULO 22: ARRITMIAS POR ALTERACIN EN LA CONDUCCIN DEL IMPULSO. ENFERMEDAD DEL SENO CAPTULO 23: DOLOR TORCICO AGUDO CAPTULO 24: SNDROME CORONARIO AGUDO CAPTULO 25: DISECCIN ARTICA CAPTULO 26: PERICARDITIS AGUDA CAPTULO 27: TAPONAMIENTO CARDACO CAPTULO 28: MIOCARDITIS AGUDA CAPTULO 29: URGENCIA HIPERTENSIVA CAPTULO 30: EMERGENCIA HIPERTENSIVA CAPTULO 31: ISQUEMIA ARTERIAL AGUDA PERIFRICA CAPTULO 32: COMPLICACIONES DEL SNDROME VARICOSO CAPTULO 33: TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA SECCIN 4: URGENCIAS DEL APARATO RESPIRATORIO CAPTULO 34: DISNEA AGUDA CAPTULO 35: HEMOPTISIS CAPTULO 36: TROMBOEMBOLIA PULMONAR CAPTULO 37: CRISIS ASMTICA CAPTULO 38: EPOC DESCOMPENSADA CAPTULO 39: NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD CAPTULO 40: NEUMONA NOSOCOMIAL CAPTULO 41: DERRAME PLEURAL CAPTULO 42: NEUMOTRAX ESPONTNEO SECCIN 5: URGENCIAS DEL APARATO DIGESTIVO CAPTULO 43: PATOLOGA ESOFGICA AGUDA CAPTULO 44: HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA CAPTULO 45: HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA CAPTULO 46: DOLOR ABDOMINAL AGUDO CAPTULO 47: GASTROENTERITIS AGUDA CAPTULO 48: ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL CAPTULO 49: OBSTRUCCIN INTESTINAL CAPTULO 50: PANCREATITIS AGUDA CAPTULO 51: ENCEFALOPATA HEPTICA AGUDA CAPTULO 52: ASCITIS 19. CAPTULO 53: ICTERICIA CAPTULO 54: PROCESOS AGUDOS DE LA REGIN ANORRECTAL SECCIN 6: URGENCIAS NEUROLGICAS CAPTULO 55: CEFALEAS CAPTULO 56: VRTIGO CAPTULO 57: SNCOPE CAPTULO 58: COMA CAPTULO 59: CRISIS EPILPTICAS CAPTULO 60: AGITACIN PSICOMOTRIZ CAPTULO 61: ACCIDENTE CEREBROVASCULAR CAPTULO 62: HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA ESPONTNEA CAPTULO 63: SNDROME MENNGEO Y ABSCESO CEREBRAL CAPTULO 64: DISTONAS AGUDAS IATROGNICAS CAPTULO 65: OTRAS URGENCIAS NEUROLGICAS SECCIN 7: URGENCIAS ENDOCRINOMETABLICAS CAPTULO 66: BASES DIAGNSTICOTERAPUTICAS DE LA DIABETES MELLITUS CAPTULO 67: MANEJO DEL PACIENTE DIABTICO HOSPITALIZADO: PAUTAS DE INSULINA CAPTULO 68: DIABETES MELLITUS EN SITUACIONES ESPECIALES CAPTULO 69: HIPOGLUCEMIA CAPTULO 70: COMA HIPEROSMOLAR CAPTULO 71: CETOACIDOSIS DIABTICA CAPTULO 72: APOPLEJA HIPOFISARIA CAPTULO 73: CRISIS MIXEDEMATOSA CAPTULO 74: CRISIS TIROTXICA CAPTULO 75: CRISIS ADDISONIANA CAPTULO 76: ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO CIDO-BSICO CAPTULO 77: DEPLECIN HIDROSALINA CAPTULO 78: HIPONATREMIA CAPTULO 79: HIPERNATREMIA CAPTULO 80: HIPOPOTASEMIA CAPTULO 81: HIPERPOTASEMIA CAPTULO 82: HIPOMAGNESEMIA CAPTULO 83: HIPERMAGNESEMIA CAPTULO 84: HIPOCALCEMIA 20. CAPTULO 85: HIPERCALCEMIA SECCIN 8: URGENCIAS NEFROUROLGICAS CAPTULO 86: INSUFICIENCIA RENAL AGUDA CAPTULO 87: INSUFICIENCIA RENAL CRNICA CAPTULO 88: SNDROME NEFRTICO CAPTULO 89: SNDROME NEFRTICO AGUDO CAPTULO 90: RABDOMILISIS CAPTULO 91: HEMATURIA CAPTULO 92: RETENCIN AGUDA DE ORINA CAPTULO 93: CLICO NEFRTICO CAPTULO 94: INFECCIONES URINARIAS BAJAS: CISTITIS Y URETRITIS CAPTULO 95: PROSTATITIS AGUDA CAPTULO 96: PIELONEFRITIS AGUDA CAPTULO 97: SNDROME ESCROTAL AGUDO SECCIN 9: INFECCIONES EN MEDICINA DE URGENCIAS CAPTULO 98: SNDROME FEBRIL SIN FOCO EN PACIENTES NO INMUNODEPRIMIDOS CAPTULO 99: SNDROME FEBRIL EN PACIENTES ADICTOS A DROGAS POR VA PARENTERAL CAPTULO 100: INFECCIN EN EL PACIENTE TRASPLANTADO CAPTULO 101: BOTULISMO. TTANOS. RABIA CAPTULO 102: PROFILAXIS POSTEXPOSICIN FRENTE AL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH) SECCIN 10: URGENCIAS REUMATOLGICAS CAPTULO 103: CERVICALGIA CAPTULO 104: HOMBRO DOLOROSO CAPTULO 105: LUMBALGIA AGUDA. LUMBOCITICA CAPTULO 106: MONOARTRITIS AGUDAS CAPTULO 107: POLIARTRITIS SECCIN 11: URGENCIAS ONCOLGICAS CAPTULO 108: SNDROME FEBRIL EN EL PACIENTE ONCOLGICO CAPTULO 109: DOLOR ONCOLGICO CAPTULO 110: VMITOS, MUCOSITIS Y DIARREA POSQUIMIOTERAPIA CAPTULO 111: OTRAS URGENCIAS EN ONCOLOGA SECCIN 12: URGENCIAS HEMATOLGICAS CAPTULO 112: INDICACIONES Y COMPLICACIONES DE LA TRANSFUSIN DE SANGRE Y HEMODERIVADOS 21. CAPTULO 113: OTRAS URGENCIAS HEMATOLGICAS SECCIN 13: INTOXICACIONES AGUDAS Y ENVENENAMIENTOS CAPTULO 114: INTOXICACIONES AGUDAS: ACTITUD DIAGNSTICA Y TRATAMIENTO GENERAL CAPTULO 115: INTOXICACIN AGUDA POR ANFETAMINAS Y DROGAS DE DISEO CAPTULO 116: INTOXICACIN AGUDA POR ANTICOLINRGICOS Y ANTIHISTAMNICOS CAPTULO 117: INTOXICACIN AGUDA POR ANTIDEPRESIVOS TRICCLICOS CAPTULO 118: INTOXICACIN AGUDA POR BENZODIACEPINAS E HIPNTICOS NO BENZODIACEPNICOS CAPTULO 119: INTOXICACIN AGUDA POR BLOQUEADORES BETA CAPTULO 120: INTOXICACIN AGUDA POR LA INGESTA DE CUSTICOS CAPTULO 121: INTOXICACIN AGUDA POR CIANURO CAPTULO 122: INTOXICACIN AGUDA POR COCANA CAPTULO 123: INTOXICACIN AGUDA POR DIGITLICOS CAPTULO 124: INTOXICACIN AGUDA POR INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIN DE SEROTONINA Y OTROS NEUROTRANSMISORES CAPTULO 125: INTOXICACIN AGUDA POR INSECTICIDAS ORGANOFOSFORADOS, CARBAMATOS Y ORGANOCLORADOS CAPTULO 126: INTOXICACIN AGUDA POR LITIO CAPTULO 127: INTOXICACIN AGUDA POR OPICEOS Y DERIVADOS CAPTULO 128: INTOXICACIN AGUDA POR PARACETAMOL CAPTULO 129: INTOXICACIN AGUDA POR SALICILATOS Y OTROS ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CAPTULO 130: INTOXICACIN AGUDA POR SETAS CAPTULO 131: MORDEDURA DE VBORA CAPTULO 132: OTRAS INTOXICACIONES AGUDAS CAPTULO 133: ANTAGONISTAS Y ANTDOTOS SECCIN 14: URGENCIAS DERIVADAS DEL USO INDEBIDO DE ALCOHOL CAPTULO 134: INTOXICACIN ETLICA AGUDA. CETOACIDOSIS ALCOHLICA. ENCEFALOPATA DE WERNICKE CAPTULO 135: SNDROME DE ABSTINENCIA ALCOHLICA CAPTULO 136: EMBRIAGUEZ PATOLGICA CAPTULO 137: SHOCK ACETALDEHDICO Y OTRAS REACCIONES SIMILARES SECCIN 15: URGENCIAS POR AGENTES FSICOS Y QUMICOS CAPTULO 138: QUEMADURAS TRMICAS CAPTULO 139: QUEMADURAS QUMICAS CAPTULO 140: PATOLOGA INDUCIDA POR EL CALOR CAPTULO 141: HIPOTERMIA ACCIDENTAL 22. CAPTULO 142: CASIAHOGAMIENTO CAPTULO 143: LESIONES POR ELECTRICIDAD CAPTULO 144: DISBARISMOS SECCIN 16: URGENCIAS OTORRINOLARINGOLGICAS CAPTULO 145: URTICARIA, ANGIOEDEMA Y ANAFILAXIA CAPTULO 146: OTALGIA CAPTULO 147: OTITIS CAPTULO 148: SORDERA BRUSCA CAPTULO 149: RINOSINUSITIS Y MICOSIS RINOSINUSALES CAPTULO 150: EPISTAXIS CAPTULO 151: DOLOR FARNGEO AGUDO CAPTULO 152: DISNEA LARNGEA CAPTULO 153: CUERPOS EXTRAOS EN OTORRINOLARINGOLOGA CAPTULO 154: PARLISIS FACIAL PERIFRICA IDIOPTICA SECCIN 17: URGENCIAS OFTALMOLGICAS NO TRAUMTICAS CAPTULO 155: DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL OJO ROJO CAPTULO 156: CONJUNTIVITIS CAPTULO 157: OTROS PROCESOS OFTALMOLGICOS CAPTULO 158: PRDIDA BRUSCA DE VISIN SECCIN 18: URGENCIAS MAXILOFACIALES NO TRAUMTICAS CAPTULO 159: PROCESOS AGUDOS ODONTOLGICOS CAPTULO 160: PROCESOS AGUDOS DE LAS GLNDULAS SALIVALES CAPTULO 161: PATOLOGA ARTICULAR MAXILOFACIAL CAPTULO 162: HEMORRAGIA MAXILOFACIAL CAPTULO 163: CELULITIS CERVICOFACIALES SECCIN 19: URGENCIAS TRAUMATOLGICAS CAPTULO 164: ATENCIN INICIAL AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO CAPTULO 165: TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO CAPTULO 166: TRAUMATISMOS GENITOURINARIOS CAPTULO 167: TRAUMATISMOS OFTLMICOS CAPTULO 168: TRAUMATISMOS MAXILOFACIALES CAPTULO 169: FRACTURAS, LUXACIONES Y ESGUINCES: GENERALIDADES CAPTULO 170: FRACTURAS Y LUXACIONES DE LA CINTURA ESCAPULAR Y EL MIEMBRO SUPERIOR CAPTULO 171: FRACTURAS Y LUXACIONES DEL MIEMBRO INFERIOR 23. CAPTULO 172: FRACTURAS Y LUXACIONES DE PELVIS Y COLUMNA VERTEBRAL SECCIN 20: URGENCIAS DERMATOLGICAS CAPTULO 173: LESIONES ELEMENTALES CAPTULO 174: URGENCIAS ABSOLUTAS EN DERMATOLOGA CAPTULO 175: URGENCIAS RELATIVAS EN DERMATOLOGA CAPTULO 176: ENFERMEDADES SISTMICAS CON AFECCIN CUTNEA. TUMORES CUTNEOS SECCIN 21: URGENCIAS PEDITRICAS CAPTULO 177: ASPECTOS BSICOS DEL RECIN NACIDO Y EL LACTANTE CAPTULO 178: INFECCIONES RESPIRATORIAS EN LA INFANCIA CAPTULO 179: CRISIS ASMTICA INFANTIL CAPTULO 180: GASTROENTERITIS AGUDA EN LA INFANCIA CAPTULO 181: SNDROME FEBRIL EN LA INFANCIA CAPTULO 182: ENFERMEDADES EXANTEMTICAS DE LA INFANCIA CAPTULO 183: CRISIS CONVULSIVAS EN LA INFANCIA CAPTULO 184: DOSIFICACIN FARMACOLGICA EN PEDIATRA SECCIN 22: URGENCIAS OBSTTRICAS Y GINECOLGICAS CAPTULO 185: FISIOLOGA BSICA EN EL EMBARAZO NORMAL CAPTULO 186: URGENCIAS OBSTTRICAS CAPTULO 187: URGENCIAS GINECOLGICAS CAPTULO 188: FARMACOLOGA DE URGENCIAS EN EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA SECCIN 23: MISCELNEA CAPTULO 189: FLUIDOTERAPIA EN URGENCIAS CAPTULO 190: ANALGESIA, SEDACIN Y RELAJACIN MUSCULAR EN URGENCIAS. SECUENCIA RPIDA DE INTUBACIN CAPTULO 191: TCNICAS DIAGNOSTICOTERAPUTICAS EN MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS CAPTULO 192: VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA CAPTULO 193: ECOGRAFA RPIDA PARA EL TRAUMATISMO ABDOMINAL CERRADO. CANALIZACIN VASCULAR ECODIRIGIDA CAPTULO 194: ASPECTOS LEGALES EN MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS NDICE ALFABTICO 24. SECCIN 1 SOPORTE VITAL 25. 1 SOPORTE VITAL BSICO EN ADULTOS Y DESFIBRILACIN EXTERNA SEMIAUTOMTICA J.M. Caldern de la Barca Gzquez, F. Ayuso Baptista, L. Jimnez Murillo, M. Ruiz Madruga, J. Jimnez Corona, F.J. Montero Prez 26. INTRODUCCIN L a parada cardiorrespiratoria (PCR) es la interrupcin brusca, inesperada y potencialmente reversible, de la respiracin y la circulacin espontneas, en un paciente cuya situacin previa no haca esperar en ese momento un desenlace mortal. Cuando la causa desencadenante es de origen cardaco se denomina muerte sbita cardaca (MSC). Tanto la PCR como la MSC son subsidiarias de soporte vital (SV), especialmente la segunda, a la que se llega, en la mayora de las ocasiones, como consecuencia de una cardiopata isqumica de base. Las arritmias ms frecuentemente detectadas en estos episodios son la fibrilacin ventricular (FV) y la taquicardia ventricular sin pulso (TVSP), siendo la desfibrilacin su tratamiento ms eficaz, siempre que se realice de forma temprana. La prevalencia de esta patologa en la actualidad y la necesidad de tratamiento elctrico precoz han propiciado el desarrollo de los servicios mviles de emergencias mdicas y el aprendizaje de estas tcnicas por parte de personal no sanitario entrenado, incluida la poblacin general y muy especialmente los cuerpos oficiales de primeros intervinientes. Las recomendaciones que se incluyen en este captulo estn basadas en las Guas de Actuacin de la American Heart Association (AHA). 27. CRITERIOS DIAGNSTICOS DE PARADA CARDIORRESPIRATORIA Inconsciencia. Apnea. Ausencia de pulso en las grandes arterias (cartidas o femorales). 28. OBJETIVOS DEL SOPORTE VITAL Reemplazar primero y reinstaurar despus la respiracin y la circulacin espontneas, siempre y cuando existan posibilidades razonables de recuperar las funciones cerebrales superiores. Se estima que el perodo ptimo en que debe iniciarse el SV, para conseguir una aceptable recuperacin cerebral, es de 4 min para las medidas de soporte vital bsico (SVB) y 8 min para el avanzado. 29. INDICACIONES PARA INICIAR EL SOPORTE VITAL El SV debe iniciarse siempre ante toda PCR, excepto cuando se detecte alguna de las siguientes situaciones: Si se trata de un paciente en estado terminal de una enfermedad incurable. Si hay justificacin escrita de su mdico o del propio paciente (testamento vital) para no realizar SV. Ante signos indiscutibles de muerte biolgica: rigidez, lividez, etc. En este sentido, es importante indicar que la existencia de una midriasis bilateral arreactiva no es por s sola un signo de muerte. Cuando la PCR lleva ms de 10 min de evolucin, sin que se haya aplicado el SV. En este caso se inicia exclusivamente si el paciente es un potencial donante de rganos o en aquellos supuestos que se especifican en el apartado siguiente. 30. INDICACIONES PARA SUSPENDER EL SOPORTE VITAL El SV debe suspenderse cuando: El paciente recupera la circulacin y la respiracin espontneas. Habindose iniciado, se confirma que la PCR se produjo como consecuencia de la evolucin natural de un proceso incurable. Se confirma que las maniobras de reanimacin se iniciaron con un retraso superior a los 10 min, excepto en casos de ahogamiento, hipotermia accidental o intoxicacin por barbitricos. Despus de 30 min de haber iniciado correctamente las maniobras de SV, no hay signos de actividad elctrica cardaca. 31. VALORACIN DE LA EFECTIVIDAD DEL SOPORTE VITAL Existen cinco indicadores para evaluar la recuperacin de la actividad neurolgica durante el SV: Disminucin de la midriasis. Integridad del reflejo fotomotor. Presencia del reflejo corneal. Presencia de movimientos de defensa ante estmulos dolorosos. Recuperacin de la respiracin espontnea. 32. MANIOBRAS DE SOPORTE VITAL BSICO (fig. 1.1) 33. Comprobacin del estado de conciencia Tras garantizar la seguridad del reanimador y de la vctima, se comprueba en primer lugar si sta responde a estmulos, y se examina globalmente su estado: Si la vctima responde y ello no le perjudica, se deja en la posicin inicial y se busca ayuda, si fuera necesario, revalundola peridicamente. Si no responde, se pide ayuda y se coloca la vctima en posicin de SV (decbito supino), para luego abrir la va area mediante la maniobra frente-mentn (fig. 1.2) o de traccin mandibular (fig. 1.3) si se sospecha la existencia de una lesin cervical. Asimismo, se comprueba la presencia de cualquier objeto visible en la boca del paciente que impida la ventilacin, en cuyo caso se procede a su retirada (fig. 1.4). Figura 1.1 Soporte vital bsico (International Liaison Committee on Resuscitation, 2005). Tomado de CIRCULATION. 2005; 112(Suppl 1):IV1-IV2II 34. Figura 1.2 Permeabilizacin de la va area mediante la maniobra frente-mentn. Figura 1.3 Maniobra de traccin mandibular: permeabilizacin de la va area en pacientes con sospecha de traumatismo cervical. Figura 1.4 Maniobra de extraccin digital de cuerpos extraos. 35. Comprobacin de la ventilacin Con la va area abierta segn se ha expuesto anteriormente, se comprueba, durante no ms de 10 s, si el paciente ventila eficazmente (fig. 1.5): Si la vctima ventila normalmente, se coloca en posicin lateral estable (posicin lateral de seguridad) y se pide ayuda, revalundola peridicamente (figs. 1.6 y 1.7). Si no ventila o su respiracin no es eficaz se pide ayuda, y a continuacin, con la va area siempre abierta, se dan dos insuflaciones boca a boca, ocluyendo los orificios nasales y empleando en cada una de ellas 1 s. Despus, se permite una espiracin pasiva, cerciorndose en todo momento de las excursiones del trax del paciente. Si existe dificultad para la obtencin de una insuflacin eficaz, se comprueba de nuevo la presencia de cuerpos extraos y la correcta apertura de la va area, y se realizan varios intentos antes de comprobar si hay circulacin. Figura 1.5 Comprobacin de la ausencia de ventilacin: ver, or y sentir si el paciente respira. Figura 1.6 Posicin lateral de seguridad o posicin lateral estable (I). 36. Figura 1.7 Posicin lateral de seguridad o posicin lateral estable (II). 37. Comprobacin de la circulacin En la actualidad se recomienda la comprobacin de pulso en la arteria cartida (fig. 1.8), siempre que el reanimador tenga experiencia en ello, y durante no ms de 10 s. En caso contrario se prefiere hablar de la presencia o ausencia de otros signos de circulacin (respiracin eficaz, tos, movimientos de la vctima, etc.), especialmente cuando se trate de personal no sanitario. Cuando estos signos estn presentes, se contina con el boca a boca, comprobando cada 2 minutos la presencia de pulso (cada 20 ventilaciones, aproximadamente). Si se recupera la respiracin, se coloca a la vctima en posicin lateral de seguridad, y se revala peridicamente. Si estn ausentes se inicia masaje cardaco externo (fig. 1.9), con una frecuencia de 100 compresiones por minuto, alternndolo con las ventilaciones a razn de 30:2, independientemente de que haya uno o dos reanimadores. Esta secuencia no debe interrumpirse, excepto cuando se observe algn signo de recuperacin de la funcin cardiorrespiratoria espontnea. Slo en esta circunstancia se comprueba de nuevo la existencia de signos de circulacin. La realizacin de un masaje cardaco eficaz es una parte fundamental de la tcnica de reanimacin; debe ejercerse sobre el tercio medio esternal, en la lnea intermamilar, con los brazos extendidos y con el taln de la palma de la mano. Para que las compresiones sean efectivas deben evitarse interrupciones, y el reanimador que las hace debe ser relevado cada cinco ciclos de 30:2. Figura 1.8 Comprobacin de la ausencia de pulso carotdeo. 38. Figura 1.9 Masaje cardaco externo manual. Una vez localizado el punto de masaje, se coloca una mano sobre la otra en la lnea media esternal, intermamilar y sin apoyar los dedos en el trax del paciente. Los brazos deben estar rectos, perpendiculares al tronco del paciente y sin flexionarlos al dar el masaje, cargando el peso del cuerpo sobre ellos. Durante el masaje, no debe perderse el contacto con el trax en ningn momento. La relacin de los tiempos de compresin y relajacin debe ser del 50% y la depresin conseguida al comprimir, un tercio del dimetro del trax de la vctima (de 3 a 5 cm en el adulto). En el paciente adulto la peticin de ayuda se hace inmediatamente despus del diagnstico de la situacin de no respuesta, ya que la frecuencia de FV en este caso hace imprescindible disponer cuanto antes de la posibilidad de tratamiento elctrico. Slo cuando se sospeche una causa respiratoria como origen de la parada, se antepone 2 min de maniobras de reanimacin antes de la peticin de ayuda. 39. Maniobras de desobstruccin de la va area La tos es el mecanismo ms eficaz ante una obstruccin incompleta de la va area (el paciente habla, respira y se mantiene consciente). Slo en el caso de que no sea suficiente, el reanimador se coloca detrs del enfermo y aplica compresiones abdominales hacia dentro y arriba en la zona media entre el ombligo y el apndice xifoides. Para ello, se abarca al paciente con ambos brazos, colocando el puo cerrado en la zona mencionada y se presiona con la otra mano sobre este ltimo. En embarazadas y en pacientes obesos conscientes con sospecha de atragantamiento se realizan compresiones torcicas con ambas manos sobre el centro del esternn, colocndose el reanimador a la espalda del paciente, con ste en pie. Si el paciente est inconsciente, por obstruccin completa o por ineficacia de las medidas citadas, se procede a activar el sistema de emergencias mdicas, abrir la va area retirando el cuerpo extrao en caso de que se vea, e iniciar la reanimacin cardiopulmonar (RCP). Cada vez que se abra la va area para administrar respiraciones, abrir la boca de la vctima y buscar el cuerpo extrao. En caso de verlo, retirarlo con los dedos. Si no se observa cuerpo extrao, continuar con la RCP (30 compresiones/2 ventilaciones). 40. DESFIBRILACIN EXTERNA SEMIAUTOMTICA El SVB, efectuado precozmente ante un episodio de MSC, prolonga la FV, retrasa la conversin de sta en asistolia y disminuye el deterioro cardaco y cerebral que tendra lugar sin su aplicacin. Por cada minuto que transcurra sin que se desfibrile al paciente, los ndices de supervivencia disminuyen un 710%, y se pueden conseguir supervivencias superiores al 85% si se realiza inmediatamente despus de producida la PCR. La disponibilidad actual, tanto desde el punto de vista material como legal, de los desfibriladores externos semiautomticos (DESA) por cualquier ciudadano, no necesariamente sanitario, formado en programas de SVB y DESA acreditados, permite acortar el tiempo entre la aparicin de la parada y la primera descarga. El empleo de los DESA est indicado siempre que se detecte una PCR (paciente inconsciente y sin pulso) en mayores de 1 ao (fig. 1.10). Figura 1.10 Desfibrilador semiautomtico. 41. Recomendaciones en el uso de los DESA (fig. 1.11) Una vez se han colocado los electrodos sobre el trax desnudo del paciente y conectado el dispositivo, ste comienza el anlisis automtico del ritmo durante 10 s (en algunos modelos se tiene que oprimir anlisis cuando el DESA lo indique). Durante el tiempo que dure el anlisis debe evitarse el contacto con el paciente para no artefactar los resultados. Figura 1.11 Soporte vital con desfibriladores externos semiautomticos (DESA) (International Liaison Committee on Resuscitation, 2005). PCR: parada cardiorrespiratoria; SVB: soporte vital bsico. Una vez hecho esto, pueden suceder dos situaciones: 1 Ritmo desfibrilable (FV o TVSP). El aparato sugiere la descarga elctrica, aunque sta no se produzca hasta que se oprima el botn correspondiente. Antes se comprueba que nadie toca al paciente, y se avisa en voz alta que se va a efectuar. Despus de cada una de las descargas, independientemente del resultado y de forma inmediata, se inician 2 min de SVB (cinco ciclos de 30:2), en un intento de potenciar la funcin cardaca. Transcurridos esos 2 min, el DESA recomienda que no se toque al paciente, ya que va a realizar un nuevo anlisis del ritmo, tras el que puede sugerir ms descargas, si persistiera el ritmo inicial. Si despus de analizar de nuevo el ritmo no las volviera a recomendar, se comprueba la existencia de pulso o signos de circulacin y, de estar presentes, la respiracin y el estado de conciencia, actuando en consecuencia. Si el DESA no recomienda desfibrilar, y no se detecta pulso, se realiza SVB durante 2 min (la FV o TVSP ha degenerado en una 42. asistolia o disociacin electromecnica). 2 Ritmo no desfibrilable (asistolia o disociacin electromecnica). Si al conectar el DESA inicialmente su anlisis confirma la existencia de un ritmo no desfibrilable, se realiza SVB durante 2 min, transcurridos los cuales solicita que nos retiremos para comenzar un nuevo anlisis. En la PCR no presenciada, debe realizarse 2 min de SVB previo al uso del desfibrilador, independientemente del ritmo cardaco que presente el paciente. Si la PCR ha sido presenciada, debe usarse el DESA en cuanto se tenga disponible. En nios menores de 8 aos han de emplearse unos electrodos propios para la edad peditrica, si bien pueden utilizarse los del adulto si no se dispone de ellos. Antes de colocar los electrodos del DESA se retiran cadenas, collares o parches transdrmicos. Si el paciente es portador de un desfibrilador automtico implantable (DAI), marcapasos o tiene colocados los electrodos del electrocardiograma, se sita a una distancia mnima de 10 cm, comprobando el generador del marcapasos una vez reanimado el paciente. Si un paciente con un DAI sufre un episodio de MSC, en la que persiste la FV o TVSP, aunque el DAI produzca descargas, est indicado un contrachoque externo con el DESA. Si no es posible administrar masaje cardaco por las descargas inesperadas del DAI, pueden utilizarse guantes de caucho o desactivarlo con un imn que se sita sobre el generador del DAI. Debe tenerse la precaucin de que el trax del paciente no est mojado y procurar que no haya una fuente de oxgeno abierta a alto flujo cercana a la superficie donde se va a aplicar el choque. Bibliografa recomendada American Heart Association. 2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2005;112(Suppl I):IV1-IV211. American Heart Association. Currents in Emergency Cardiovascular Care. Resumen de los aspectos ms destacados de las Guas 2005 para resucitacin cardiopulmonar y atencin cardiovascular de emergencia de la American Heart Association. Vol 16. n. 4 Invierno 20052006. Disponible en: http://www.americanheart.org/downloadable/heart/1141072422963 CurrentsSpanishWinter2005-2006.pdf. Martn Martnez A, Peinado Peinado R, Gonzlez Torrecilla E, Ormaetxe Merodio J, lvarez Lpez M, del Arco Galn C, et al. El desfibrilador automtico implantable: actualizacin para mdicos de urgencias. Emergencias. 2007;19:77-87. Wik L, Kramer-Johansen J, Myklebust H, Hallstein Sreb H, Svensson L, Fellows B, et al. Quality of Cardiopulmonary Resuscitation During Out-of-Hospital Cardiac Arrest. JAMA. 2005;293:299-304. 43. 2 SOPORTE VITAL AVANZADO EN ADULTOS J.M. Caldern de la Barca Gzquez, F.J. Montero Prez, L. Jimnez Murillo, J.M. Torres Murillo 44. INTRODUCCIN El soporte vital avanzado (SVA) integra, entre otras, un conjunto de medidas destinadas al tratamiento de la parada cardiorrespiratoria (PCR). Su objetivo es sustituir primero y restaurar despus estas funciones en aquellos pacientes que no presenten signos de lesin cerebral irreversible. 45. MONITORIZACIN Como ya se ha comentado en el captulo 1, existen signos que proporcionan datos acerca de la efectividad de la reanimacin y del dao cerebral del paciente. Clsicamente, el seguimiento de aquella se ha basado en la palpacin peridica de pulsos centrales (carotdeo y/o femoral) y en el seguimiento del trazado electrocardiogrfico del paciente, a travs de una o varias derivaciones. Sin embargo, las posibilidades de monitorizacin actuales en un medio tcnicamente dotado, como sucede en el SVA, hacen necesario comentar brevemente alguna de las medidas de seguimiento que pueden instaurarse para comprobar la eficacia del mismo: Presin de perfusin coronaria. Es el patrn ms til y el estndar con el que se comparan todos los dems mtodos; sin embargo, su determinacin no es fcil, ya que requiere tiempo, recursos y entrenamiento, que quiz la hacen poco apropiada para el entorno de urgencias. Se define como la diferencia entre la presin arterial diastlica y la presin diastlica de la aurcula derecha, por lo que para su medicin es necesaria la implantacin de un catter intraarterial y otro venoso central. Valores inferiores a 15 mmHg indican un flujo sanguneo insuficiente durante el SVA. Presin arterial. En ausencia de la anterior, su disponibilidad y facilidad de medicin la convierten en un mtodo til. Se ha comprobado que el mantenimiento de una presin arterial diastlica superior a 40 mmHg aumenta las posibilidades de restablecimiento de la circulacin espontnea. Adems, su monitorizacin a travs de un abordaje arterial facilita el seguimiento de los gases sanguneos. CO2 teleespiratorio (PteCO2). Se ha demostrado la correlacin existente entre los niveles de PteCO2, el gasto cardaco y las presiones de perfusin coronaria y cerebral durante el SVA, siempre que se mantengan constantes la produccin de CO2 y la resistencia vascular perifrica. La elevacin de este parmetro superior a 10 mmHg es indicativo de un flujo sanguneo adecuado durante el SVA, aumentando as las posibilidades de retorno a la circulacin espontnea. Por estos motivos, la elevacin pasajera de este parmetro despus de la administracin de bicarbonato (elevacin del CO2), y el descenso de su valor tras la administracin de sustancias vasopresoras (aumento de las resistencias vasculares perifricas), son artefactos que hay que tener en cuenta. Saturacin de O2 en sangre venosa central. Su valor normal oscila entre el 60 y el 80%, mientras que durante la PCR y el SVA estos valores disminuyen hasta el 2535%, como exponente de un flujo sanguneo insuficiente durante la misma. Valores inferiores al 40% difcilmente se acompaan de alguna posibilidad de retorno a la circulacin espontnea. 46. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS En la consulta de urgencias se realiza: Monitorizacin electrocardiogrfica. Gasometra arterial. Determinacin de glucemia mediante tira reactiva. De ser efectivo el SVA, se solicitan: electrocardiograma, hematimetra con frmula y recuento leucocitarios y bioqumica sangunea, incluyendo glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio, calcio, protenas totales, troponina, creatincinasa (CK), CK-MB, aspartato aminotransferasa (AST) y alanina aminotransferasa (ALT). 47. CRITERIOS DE INGRESO Es una emergencia mdica y, como tal, siempre requiere ingreso en una unidad de cuidados intensivos, excepto en aquellos casos en los que la irreversibilidad del cuadro haga intil su traslado a un centro hospitalario. 48. TRATAMIENTO El soporte vital (SV) debe iniciarse siempre ante toda PCR, excepto cuando ocurra alguna de las siguientes situaciones: Paciente en estado terminal de una enfermedad incurable. Justificacin escrita de su mdico o del propio paciente (testamento vital) para no realizar SV. Que el paciente presente signos indiscutibles de muerte biolgica: rigidez, lividez, etc. En este sentido, es importante indicar que la existencia de una midriasis bilateral arreactiva no es por s sola un signo de muerte. Que la PCR lleve ms de 10 min de evolucin sin que se haya aplicado SV. En este caso se inicia exclusivamente si el paciente es un potencial donante de rganos o en aquellos supuestos que se especifican en el captulo 1. Los objetivos iniciales, adems de los ya mencionados, son los siguientes: Instaurar las medidas de SV antes de transcurridos 4 min de la PCR. Realizar el tratamiento elctrico lo antes posible en aquellos casos en los que est indicado. 49. Medidas generales Las siguientes actuaciones se realizan de forma simultnea por los distintos miembros del equipo: Monitorizacin electrocardiogrfica. Debe ser la primera medida que se realice, mediante las palas del monitor-desfibrilador, cuando se disponga de los medios adecuados para aplicar el tratamiento elctrico, en aquellos casos en los que est indicado (figs. 2.1 y 2.2). Posteriormente se procede a la monitorizacin estable con los electrodos del monitor. Pueden existir dos situaciones de parada: Ritmos desfibrilables: fibrilacin ventricular (FV) (fig. 2.3) o taquicardia ventricular sin pulso (TVSP). Ritmos no desfibrilables: asistolia (fig. 2.4) y actividad elctrica sin pulso (AESP) (fig. 2.5). Anotar la hora de inicio del SV. Retirar los cuerpos extraos y las secreciones de la orofaringe, manualmente o mediante aspiracin. Permeabilizar la va area mediante la maniobra frente-mentn o la de traccin mandibular si hay traumatismo cervical. Colocar una cnula orofarngea. Se introduce en la boca con la parte cncava hacia la nariz del paciente y se gira conforme se avanza hacia la orofaringe hasta completar 180 (figs. 2.6 a 2.9). Ventilar con dispositivo bolsa-mascarilla (Amb o similar) (fig. 2.10) y reservorio conectado a una fuente de oxgeno a 15 l/min y a una frecuencia de 1012 ventilaciones por minuto (fig. 2.11). Durante la ventilacin con bolsa-mascarilla, se recomienda la maniobra de Sellick (presin mantenida sobre el cartlago cricoides), para evitar el paso de aire a la cmara gstrica y la regurgitacin de contenido alimenticio. Si se tiene suficiente experiencia debe intentarse, en menos de 30 s, la intubacin del paciente, conectando el tubo endotraqueal a la bolsa-mascarilla (figs. 2.12 a 2.16) o a un respirador de transporte, aportando en este ltimo caso oxgeno al 100%. Iniciar masaje cardaco externo manual. La relacin entre masaje y ventilacin es de 30:2 hasta que est aislada la va area del paciente, en cuyo caso pueden realizarse 100 compresiones torcicas por minuto y 810 ventilaciones por minuto a travs del tubo endotraqueal, sin detener el masaje cada vez que se inicie una fase inspiratoria. Cada 2 min (cinco ciclos de 30:2) debe relevarse al reanimador que realiza las compresiones para que stas no pierdan efectividad. Canalizar preferentemente una va venosa perifrica. Si no es posible, y slo si se tiene experiencia, se canaliza una va central (v. cap. 191), aunque la va intrasea es una alternativa ms vlida y que consume menos tiempo. Posteriormente, se administran cargas de 300 ml de suero fisiolgico. En la actualidad no est indicado el uso sistemtico de bicarbonato sdico en la PCR, porque puede contribuir a una acidosis respiratoria grave que empeorara an ms la acidosis intracelular. Se utiliza bicarbonato 1 M (1 mEq = 1 ml), siempre bajo control gasomtrico, en una dosis inicial de 1 mEq/kg por va intravenosa una vez que hayan transcurrido por lo menos 10 a 15 50. min de reanimacin. Las nicas situaciones en la que su administracin debe realizarse sin demora son la PCR secundaria a hiperpotasemia y a la intoxicacin por antidepresivos tricclicos. Figura 2.1 Monitor-desfibrilador. Figura 2.2 Colocacin correcta de las palas del monitor-desfibrilador: la pala pex se coloca bajo la mamila izquierda y la esternal en la zona infraclavicular y parasternal derecha. Figura 2.3 Fibrilacin ventricular. 51. Figura 2.4 Asistolia. Figura 2.5 Actividad elctrica sin pulso. Puede aparecer cualquier tipo de ritmo, pero con ausencia de pulso central. Figura 2.6 Secuencia de colocacin de la cnula orofarngea (tubo de Guedel o cnula de Mayo). Puede apreciarse el tamao adecuado de la misma, que va desde la comisura bucal al ngulo de la mandbula. 52. Figura 2.7 Secuencia de colocacin de la cnula orofarngea (tubo de Guedel o cnula de Mayo). Figura 2.8 Secuencia de colocacin de la cnula orofarngea (tubo de Guedel o cnula de Mayo). Figura 2.9 Secuencia de colocacin de la cnula orofarngea (tubo de Guedel o cnula de Mayo). 53. Figura 2.10 Dispositivo de ventilacin bolsa-mascarilla y cnula orofarngea. Figura 2.11 Ventilacin mediante bolsa-mascarilla: la mascarilla debe apoyarse firmemente sobre la regin nasomentoniana de la cara del paciente (idealmente un reanimador debe encargarse de mantener este apoyo y otro de la ventilacin). Es fundamental la colocacin previa de la cnula orofarngea y el mantenimiento de la apertura de la va area. Figura 2.12 Anatoma larngea: visin que tiene el reanimador de las estructuras larngeas. Obsrvese el repliegue epigltico y por debajo las cuerdas vocales. 54. Figura 2.13 Material de intubacin endotraqueal. Figura 2.14 Tcnica de intubacin. Nunca debe intentarse sin tener previamente el material revisado y comprobado. Con la mano izquierda se introduce el laringoscopio por el lado derecho de la boca, rechazando la lengua hacia la izquierda a la vez se progresa hasta llegar con la punta de la pala al receso glosoepigltico (vallcula). No debemos apoyarnos sobre el paciente ni hacer palanca, traccionaremos hacia delante y hacia arriba sin flexionar la mueca. A continuacin, se introduce el tubo endotraqueal con la mano derecha por ese lado de la boca hasta ver desaparecer el globo distal del mismo a travs de las cuerdas vocales. Podemos ayudarnos de la maniobra de Sellick (presionando el cartlago cricoides). 55. Figura 2.15 Insuflacin del globo distal del tubo endotraqueal. Posteriormente se comprueba su correcta colocacin, auscultando ambos campos pulmonares y epigastrio (de auscultar ruidos areos en esta localizacin la intubacin sera incorrecta), mientras ventilamos con baln de reanimacin. Figura 2.16 Tubo endotraqueal fijado al cuello y conectado al baln de reanimacin. Obsrvese la colocacin de la cnula orofarngea, igualmente fijada con el mismo vendaje. Si no es posible abordar una va venosa, puede intentarse una intrasea en adultos jvenes (malolo tibial, teniendo cuidado con la vena safena) y, como ltimo recurso, la va endotraqueal (absorcin irregular), por la que puede administrarse adrenalina, lidocana, atropina o naloxona en una 56. dosis doble o triple de la habitual y diluida en 10 ml de suero fisiolgico. La intubacin endotraqueal slo debe intentarse si se tiene experiencia. Si no se tiene, puede utilizarse mascarilla larngea, combitubo o realizar ventilacin con bolsa-mascarilla, hasta que la realice una persona experta. El dimetro estndar del tubo endotraqueal es de 88,5 mm segn el sexo. 57. Tratamiento especfico (fig. 2.17) Se debe estar preparado para tratar las siguientes situaciones: Figura 2.17 Recomendaciones en soporte vital avanzado (SVA) (International Liaison Committee on Resuscitation, 2005). FV/TVSP: fibrilacin ventricular/taquicardia ventricular sin pulso; IET: intubacin endotraqueal; RCP: reanimacin cardiopulmonar; SVB: soporte vital bsico. En la PCR del adulto es extremadamente importante, para la supervivencia del paciente, la disponibilidad de un tratamiento elctrico precoz. Si la PCR no ha sido presenciada se realizan 2 min de reanimacin cardiopulmonar (RCP) previos a valorar si es necesaria la desfibrilacin. Si la PCR es presenciada, se monitoriza al paciente, si an no se ha hecho, y se aplica una descarga inmediata, si est indicado. Ritmo desfibrilable (FV/TVSP) La desfibrilacin se realiza inicialmente con una descarga de 360 J (desfibriladores monofsicos), asegurndose previamente de que nadie est en contacto con la camilla del paciente y de que las palas estn suficientemente lubrificadas con pasta conductora o con compresas empapadas en suero fisiolgico y bien escurridas. Si el desfibrilador es bifsico la descarga debe efectuarse con la energa 58. que recomiende el aparato (120 J para ondas bifsicas rectilneas o 150200 J para ondas bifsicas exponenciales truncadas), aunque se acepta una dosis estndar de 200 J si se desconoce qu tipo de desfibrilador bifsico se est utilizando (el comerciante siempre seala cul es la energa ptima de descarga para cada dispositivo). Despus de la descarga se inicia siempre de forma inmediata 2 min de RCP (cinco ciclos 30:2). Hecho esto, las posibilidades son las que se detallan a continuacin. Cese de la FV/TVSP con signos de circulacin espontnea En este caso, se administra amiodarona (clase IIb) (Trangorex, ampollas de 3 ml con 150 mg) en dosis inicial de 300 mg (5 mg/kg) por va intravenosa. Para ello se diluyen dos ampollas del preparado comercial en 10 ml de suero fisiolgico y se perfunden en 15 min. Posteriormente se contina con una perfusin intravenosa en dosis de 1,21,8 g en 24 h, para lo que se diluyen 1,5 g (10 ampollas del preparado comercial) en 1.000 ml de suero glucosado al 5% y se perfunde a un ritmo inicial de 12 gotas/min (36 ml/h), suspendiendo la infusin si aparece hipotensin o bradicardia. Segn la evidencia cientfica, la lidocana, el bretilio y la procainamida no han demostrado mayor eficacia. Aparicin de ritmo de parada no desfibrilable Si despus del tratamiento elctrico se produce una asistolia o una AESP se realiza tratamiento especfico, como se describe ms adelante. Persistencia de la FV/TVSP Se contina con una segunda descarga de 360 J (o la dosis corrrespondiente en los desfibriladores bifsicos), e inmediatamente, 2 min de RCP, durante los cuales, debe administrarse una primera dosis de 1 mg de adrenalina (Adrenalina B Braun, Adrenalina Level, ampollas y jeringas de 1 ml con 1 mg al 1/1.000), por va intravenosa, que se repite cada 35 min. Este ciclo se repite sucesivamente hasta conseguir un ritmo eficaz, mientras persista la FV/TVSP. A partir de 10 a 15 min sin respuesta, debe plantearse la administracin de agentes alcalinizantes, como bicarbonato sdico 1 M (1 mEq = 1 ml) bajo control gasomtrico o en dosis inicial de 1 mEq/kg, y antiarrtmicos. En la actualidad, la amiodarona es el frmaco recomendado como primera opcin, a partir de la tercera descarga (durante el tercer ciclo de RCP), junto a la dosis de adrenalina. En este caso, la dosis inicial de amiodarona es la ya comentada (300 mg), y si persiste la situacin se puede repetir a la mitad de dosis (150 mg). Ritmo no desfibrilable (asistolia o AESP) En estos casos no est indicado el tratamiento elctrico, y hay que limitarse a realizar: 1 Maniobras de RCP durante 2 min, despus de los cuales, se comprueba siempre si hay algn cambio en el ritmo cardaco. 2 Administrar adrenalina (Adrenalina B Braun, Adrenalina Level, ampollas y jeringas de 1 ml 59. con 1 mg al 1/1.000) en dosis de 1 mg por va intravenosa cada 35 min. 3 Si se trata de una asistolia o una AESP lenta, se administra atropina (Atropina Braun, ampollas de 1 ml con 1 mg) en dosis de 1 mg por va intravenosa, que puede repetirse cada 35 min hasta tres dosis (3 mg). Despus de esta secuencia, pueden presentarse tres situaciones: Continuar en ritmo no desfibrilable. Se repiten estos ciclos, administrndose igualmente bicarbonato sdico 1M, a partir de los 10 a 15 min de parada y en la dosis ya mencionada. Paso a FV/TVSP. Se aplica el tratamiento especfico de esta situacin, como se ha comentado anteriormente. Recuperacin del ritmo cardaco. Se inician cuidados posreanimacin. La existencia de una actividad elctrica organizada sin pulso eficaz (AESP) obliga a descartar y tratar sus causas ms frecuentes (v. figura 2.17). Su secuencia teraputica es la misma que para la asistolia, exceptuando la administracin de atropina, que slo debe utilizarse en presencia de ritmos lentos. Al igual que en la FV/TVSP, no deben suspenderse las maniobras de reanimacin mientras haya actividad elctrica. Tambin puede utilizarse bicarbonato sdico, con el mismo criterio indicado con anterioridad. La RCP no debe interrumpirse ms de 5 s, excepto para intubar. Revaluar el pulso carotdeo y la respiracin cada 2 min. No debe mezclarse la adrenalina con bicarbonato sdico, porque se inactiva. No hay que mezclar cloruro clcico con bicarbonato sdico, porque precipita. En la actualidad, el cloruro clcico no est indicado en el tratamiento sistemtico de la PCR, salvo que sta sea secundaria a intoxicacin por antagonistas del calcio, hiperpotasemia o hipocalcemia. En estos casos, se administra cloruro clcico (Cloruro clcico Braun, ampollas de 10 ml al 10%) en dosis de 24 mg/kg cada 10 min, es decir, 1,53 ml/10 min por va intravenosa. 60. Cuidados posreanimacin Una vez que el paciente recupera la circulacin espontnea, se debe: 1 Valorar de nuevo la va area, aspirando y comprobando su permeabilidad, y examinando una vez ms la fijacin del tubo endotraqueal. 2 Valorar si hay retorno a la ventilacin espontnea y la calidad de la misma. 3 Valorar el estado circulatorio del paciente, comprobando peridicamente la calidad del pulso carotdeo e instaurando, de no haberlo realizado antes: Monitorizacin continuada del ritmo y la frecuencia cardacos. Electrocardiograma de 12 derivaciones. Monitorizacin no invasiva de la presin arterial, vigilando la aparicin de signos de shock y valorando la necesidad de perfusin de drogas vasoactivas. Comprobar la viabilidad y fijacin de la va venosa perifrica abordada con anterioridad y plantear la necesidad de una va venosa central. 4 Otras medidas que se deben adoptar: Sonda nasogstrica y vesical. Extraer sangre venosa para la realizacin de hematimetra con frmula y recuento leucocitarios, bioqumica sangunea y estudio de coagulacin, si an no se hubiera hecho. Gasometra arterial posreanimacin. Radiografa de trax para comprobar la posicin del tubo endotraqueal y la va venosa central. Asimismo, no debe olvidarse valorar la parrilla costal por si hubiera fracturas costales iatrognicas. Bibliografa recomendada Abella BS, Alvarado JP, Myklebust H, Edelson DP, Barry A, OHearn N, et al. Quality of Cardiopulmonary Resuscitation During In- Hospital Cardiac Arrest. JAMA. 2005;293:305-310. American Heart Association. 2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2005;112(Suppl I):IV1-IV211. American Heart Association, Guas 2005 de la American Heart Association sobre resucitacin cardiopulmonar y atencin cardiovascular de emergencia. Traducido del original publicado como suplemento de Circulation. Barcelona: Prous Science; (Suppl IV): 2005;112:19-34 American Heart Association. Currents in Emergency Cardiovascular Care. Resumen de los aspectos ms destacados de las Guas 2005 para resucitacin cardiopulmonar y atencin cardiovascular de emergencia de la American Heart Association. Vol. 16. n. 4 Invierno 20052006. Disponible en: http://www.americanheart.org/downloadable/heart/1141072422963 CurrentsSpanishWinter2005-2006.pdf. Ewy GA, Zuercher M, Hilwig RW, Sanders AB, Berg RA, Otto CW, et al. Improved neurological outcome with continuous chest compressions compared with 30:2 compressions-to-ventilations cardiopulmonary resuscitation in a realistic swine model of out- of-hospital cardiac arrest. Circulation. 2007;116:2525-2530. Iwami T, Kawamura T, Hiraide A, Berg RA, Hayashi Y, Nishiuchi T, et al. Effectiveness of bystander-initiated cardiac-only resuscitation for patients with out-of-hospital cardiac arrest. Circulation. 2007;116:2900-2907. Luten R, Kahn N, Wears R, Kissoon N. Predicting Endotracheal Tube Size by Length in Newborns. J Emerg Med. 2007;32:343-347. 61. Stiell IG, Walker RG, Nesbitt LP, Chapman FW, Cousineau D, Christenson J, et al. BIPHASIC Trial: a randomized comparison of fixed lower versus escalating higher energy levels for defibrillation in Out-of-Hospital Cardiac Arrest. Circulation. 2007;115:1511-1517. Wik L, Kramer-Johansen J, Myklebust H, Sreb H, Svensson L, Fellows B, et al. Quality of Cardiopulmonary Resuscitation During Out-of-Hospital Cardiac Arrest. JAMA. 2005;293:299-304. 62. 3 SOPORTE VITAL PEDITRICO F. Ayuso Baptista, J.M. Caldern de la Barca Gzquez, L. Jimnez Murillo, I. Salcedo Leal, F.J. Montero Prez 63. INTRODUCCIN La parada cardiorrespiratoria (PCR) en el nio suele presentarse en forma de asistolia o actividad elctrica sin pulso (AESP), generalmente, como consecuencia de enfermedades respiratorias graves que condicionan una parada respiratoria o bradiarritmia previas. Los casos de PCR debida a taquicardia ventricular sin pulso (TVSP) o fibrilacin ventricular (FV) representan menos del 15%. El pronstico de la PCR en el nio es sombro, incluso si ste ha sido reanimado. Por ello, es fundamental reconocer precozmente las situaciones de riesgo que pueden desembocar en ella. Dado que la primera causa de muerte en los nios son los accidentes, es necesario destacar la importancia de su prevencin: medicamentos, productos de limpieza, piscinas, enchufes, ventanas y balcones, braseros, cocinas, juguetes no adecuados, frutos secos, sillas para vehculos no homologadas, etc. Los intervalos de edad considerados en la asistencia a la PCR peditrica son los siguientes: Neonatal: perodo inmediato al nacimiento. Lactante: desde el nacimiento al primer ao de vida. Infantil: desde el primer ao de vida hasta la pubertad. En nios con edades superiores, la reanimacin cardiopulmonar (RCP) es similar a la del adulto. 64. SOPORTE VITAL BSICO 65. Maniobras de reanimacin cardiopulmonar bsica El objetivo del soporte vital bsico (SVB) (fig. 3.1) en el nio es mantener en el mejor estado posible todos sus rganos, sobre todo el encfalo y el miocardio, mediante maniobras que aporten oxigenacin, hasta la llegada de un equipo mdico de emergencias que suministre soporte vital avanzado. Posicin de RCP. La primera medida que debe adoptarse para valorar al nio es colocarlo en decbito supino con los brazos a lo largo del cuerpo. Comprobacin del estado de conciencia. Para ello, se le estimula, golpendole suavemente las plantas de los pies. Pedir ayuda al centro coordinador de emergencias sanitarias (CCES). Una vez comprobada la inconsciencia, el reanimador llama al nmero correspondiente de emergencias sanitarias local (061, 112, etc.). La excepcin a llamar primero se produce cuando hay un nico reanimador ante una vctima con probable paro cardaco por asfixia (ahogamiento por inmersin, traumatismos, sobredosis de drogas), y en lactantes y nios que han presentado un sncope no presenciado y no reaccionan. En estos casos, hay que aplicar primero RCP (unos cinco ciclos o durante 2 min) antes de activar el sistema de emergencias. Si el reanimador est solo con un lactante, debe desplazarlo con l en sus brazos, continuando las maniobras; cuando el nio es mayor, puede abandonarse unos instantes, mientras se pide ayuda, o enviar a un testigo. Apertura de la va area. Si el nio no responde, se abre su boca y se comprueba si hay algn cuerpo extrao accesible. A continuacin se procede a la apertura de la va area, extendiendo el cuello con la maniobra frente-mentn, tanto ms acentuada cuanto mayor sea la edad del nio; as, en el lactante debe dejarse en posicin neutra (posicin de olfateo). Si hay traumatismo, la maniobra elegida es la de traccin del mentn para preservar la columna cervical. Comprobacin de la ventilacin. Una vez abierta la va area, hay que acercarse al nio, colocando nuestra mejilla cerca de su boca, a la vez que se dirige nuestra mirada hacia la parte anterior de su trax, para sentir, or y ver durante unos segundos si respira. Posicin lateral de seguridad. Si el nio est inconsciente, pero respira y la calidad de su ventilacin es aceptable, se coloca en posicin lateral estable y se pide ayuda al CCES. Ventilaciones de rescate. Si el nio no ventila, se realizan dos ventilaciones lentas de rescate, insuflando, con nuestra boca sellada sobre la suya (si es un lactante se cubre con nuestra boca la suya y su nariz), aire espirado en cantidad suficiente para que el trax se eleve. Cada bocanada que el rescatador insufle debe precederse de una nueva inspiracin no forzada que renueve el aire de sus pulmones. Puede utilizarse un dispositivo de barrera al realizar la ventilacin. Comprobacin de la circulacin. Se valora la presencia de pulso central en la arteria cartida en nios mayores de 1 ao, sobre la arteria braquial (cara interna del brazo) en lactantes o sobre el cordn umbilical cuando se trate de neonatos (tabla 3.1). La ausencia de pulso (o una frecuencia < 60 lat/min 66. en lactantes y < 40 lat/min en nios) obliga a iniciar maniobras de masaje cardaco. La presencia de circulacin espontnea en ausencia de ventilacin (parada respiratoria) obliga a realizar maniobras de ventilacin artificial, boca a boca o boca a boca-nariz, con una frecuencia de 20 insuflaciones por minuto, despus de las cuales se comprueba de nuevo la presencia de pulso. Compresiones torcicas. Despus de comprobar la ausencia de ventilacin y pulso, se inician, si se trata de neonatos, secuencias de tres compresiones y una ventilacin (3:1); en el resto de los casos la secuencia es de 15:2 si hay dos reanimadores, y de 30:2 si hay un reanimador. En todos los casos, el punto de masaje se localiza en la unin de la lnea intermamilar con el esternn, que se efecta, en el neonato, con los pulgares de ambas manos (con el resto de los dedos, que tambin comprimen el trax, se abraza el trax del nio), en el lactante, con los dedos ndice y medio colocados sobre el punto de masaje, y en el nio mayor de 1 ao, con el taln de la mano (v. tabla 3.1). Si el nio es mayor o muy corpulento, el masaje puede darse igual que en el adulto (v. cap. 1). Figura 3.1 Soporte vital bsico peditrico. International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) 2005. RCP: reanimacin cardiopulmonar; SEM: Servicio de Emergencias Mdicas. 67. Tabla 3.1 Manejo de la reanimacin cardiopulmonar (RCP) segn la edad del nio El masaje cardaco correcto se realiza deprimiendo el esternn un tercio del dimetro anteroposterior del trax, con una frecuencia de 100 latidos por min (120 lat/min en neonatos), e intercalando las ventilaciones con las secuencias ya especificadas. El tiempo de compresin debe ser el mismo que el de descompresin (fig. 3.2). Figura 3.2 Punto de masaje en el lactante: realizacin de compresiones torcicas empleando dos dedos. 68. Maniobras de desobstruccin de la va area (figura 3.3) Si la obstruccin de la va area (OVACE) es leve (el nio puede toser y emitir algunos sonidos), hay que permitir que la vctima tosa para liberar la va area, estando expectantes ante la aparicin de una OVACE grave. Si es grave (la vctima no puede toser ni emitir sonidos), se procede segn la vctima est consciente o inconsciente. Figura 3.3 Desobstruccin de la va area en la edad peditrica. International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) 2005. RCP: reanimacin cardiopulmonar. Vctima consciente En el lactante Se realiza, alternativamente, maniobra de hasta cinco golpes en la espalda (fig. 3.4) seguidos de cinco compresiones cortas y bruscas en el trax (fig. 3.5). Para ello, se coloca al lactante en decbito ventral, a horcajadas del antebrazo del reanimador, con la cabeza ms descendida que el tronco, 69. sostenindole la cabeza apoyando sus dedos en la mandbula. El antebrazo del reanimador puede descansar en su muslo para ayudar a sostener al lactante. A continuacin efecta cinco golpes en la espalda, con la base palmar de la mano, en la zona interescapular. Posteriormente, si el cuerpo extrao no ha sido expulsado, el reanimador coloca su mano libre en la espalda del lactante, sosteniendo el occipucio con su palma. Ahora el lactante queda sujeto entre los dos antebrazos del reanimador. Seguidamente, rota en bloque al lactante y lo coloca en decbito dorsal sobre su otro antebrazo, descansando ste sobre el muslo. Ya en esta posicin, con la cabeza del lactante ms baja que el cuerpo, aplica hasta cinco compresiones torcicas cortas y bruscas justo debajo de la lnea intermamilar (en el mismo punto en que se realiza el masaje cardaco en la RCP). Esta secuencia debe repetirse hasta conseguir desalojar el cuerpo extrao de la va area o hasta que el lactante pierda la conciencia. Figura 3.4 Maniobra de desobstruccin de la va area en el lactante. Golpes interescapulares. Figura 3.5 Maniobra de desobstruccin de la va area. Compresiones torcicas. En el nio mayor de 1 ao Se realiza maniobra de Heimlich (similar a la del adulto). 70. Vctima inconsciente Si la vctima est inconsciente debe realizarse RCP. En ningn caso debe hacerse barrido digital a ciegas en lactantes y nios, ya que se puede agravar la obstruccin de la va area al ser empujado, inadvertidamente, el cuerpo extrao. Hay que revisar visualmente la boca y si se observa un cuerpo extrao, extraerlo. Posteriormente se comienza la ventilacin seguida de compresiones torcicas. 71. SOPORTE VITAL AVANZADO El objetivo del soporte vital avanzado (SVA) es la recuperacin de las funciones respiratoria y circulatoria espontneas en el paciente para evitar la aparicin de lesiones cerebrales irreversibles. Para ello, se optimizan las maniobras que se iniciaron en el SVB: se establece una va area estable por la que se administra oxgeno, se abordan vas venosas por las que se infunden frmacos vasoactivos y fluidoterapia, e incluso se recurre a maniobras de desfibrilacin, si es necesario (fig. 3.6). Figura 3.6 Soporte vital avanzado peditrico. International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) 2005. AESP: actividad elctrica sin pulso; ECG: electrocardiograma; FV o TVSP: fibrilacin ventricular o taquicardia ventricular sin pulso; PCR: parada cardiorrespiratoria; RCP: reanimacin cardiopulmonar; SF: suero fisiolgico; TOT: tubo orotraqueal. 72. Optimizacin de la va area Cnula orofarngea Slo est indicada cuando el nio est inconsciente y la tolera. Se elige la de tamao ms apropiado, que debe coincidir con la distancia que hay entre el ngulo de la mandbula y los incisivos superiores (si an no ha aparecido denticin, se mide desde la comisura labial al lbulo de la oreja). Se dispone de una gran variedad de tallas, desde la n. 000, destinada a prematuros, hasta la n. 4, destinada a nios de 8 aos (tabla 3.2). En los nios mayores de 1 ao se comienza a introducir con la concavidad hacia arriba, girndola 180 al llegar al paladar blando; en cambio, en los lactantes se introduce con la concavidad hacia abajo, ayudndose de un depresor lingual. Tabla 3.2 Material especfico utilizado en la reanimacin cardiopulmonar (RCP) peditrica Las cnulas orofarngeas, tambin llamadas de Guedel, mantienen la va area permeable sin necesidad de traccionar el mentn, y evitan que la cada de la lengua ocluya la orofaringe. A travs de ellas puede administrarse oxgeno con mascarilla, ventilar con baln o aspirar secreciones, si es necesario. Aspiracin Debe realizarse con mucho cuidado, dado el estmulo vagal que puede provocar. No debe realizarse a ms de 100 mmHg, por lo que slo se utilizan aspiradores con dos posiciones de presin (100/300 mmHg). El tiempo de aspiracin mximo es de 10 s, y la sonda (v. tabla 3.2) se introduce sin aspirar 73. hasta la zona en la que se encuentra el material aspirable. Pinzas de Magill Ayudan a realizar la maniobra de intubacin, dirigiendo el extremo distal del tubo endotraqueal a la entrada de la va area. Tambin son tiles para eliminar la obstr