Parálisis cerebral infantil

Concepto. Sindrome caracterizado por un trastorno predominantemente del tono, posturas y movimiento secuela de una alteración del SNC en desarrollo, que presenta una amplia gama de anomalías asociada, que muchas veces son más importantes que las propias alteraciones Neuromotoras resultantes como: Trastorno mental. Perturbación del lenguaje. Alteraciones emocionales y de personalidad. Alteraciones de la percepción. Defecto óseo y articulares.

Sinonimia:♦ Espasmódica infantil.♦ PCI.♦ Enfermedad de Littel.♦ Daño cerebral.♦ Encefalopatia.♦ Paresia Cerebral.♦ Parálisis de Fortín.♦ Disfunción cerebral.

Etiología:

Prenatal

Embriopatia Enfermedades Sistemáticas Malnutricion.Proceso infeccioso( Citomegalovirus, Toxoplasmosis y Rubéola) Gametopatia Anemia severaToxicidad química. Factor RH (-) Hábitos tóxicos.Prematuridad Embarazo múltiple EpilepsiaD. M Embarazo. Hipotiroidismo.

Perinatal

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Trauma obstétrico Anoxia ( Instrumentación) Compresión encefálica

Placenta previa Prolapso del cordón. Hipertensión materna( Eclansia)

Prematuridad Obstrucción Parto DistoccicoConvulsión al nacer Hemorragia cerebral

Sufrimiento fetalAnestesia y droga

Postnatal

Ictero Infecciones SNC Enfermedades metabólicasTrauma (cráneo).. Neoplasias malformacionesConvulsiones

Clasificación Clínica

Espastico Hipotónico AtetoxicoAtaxico Mixto

Clasificación topográfica

Cuadriparesia HemiparesiaMonoparesia Disparesia

Síntomas y signos asociados Generales:

Retardo mentalCrisis de epilepsia(parciales o generalizadas)Trastorno de la audición (hipoacusia) sordera.Trastorno de la visión, estrabismo.Trastorno trofico.Trastorno de la conducta.Trastorno del lenguaje ( Mutismo, Disastria, Dislalia)

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Deformidades óseas, pie equino, pie varo, luxación congénita de cadera, deformidadesdel raquis( escoliosis o cifosis).Trastorno sensitivo

Específicos:

Niño Espastico: severo moderado, aparece después de cuatro meses. Clasificación topográfica: cuadriparesia, hemiparesia, Disparesia.Tono: hipertonia muscular, tanto la musculatura agonista como antagonista, Babinski Bilateral Clonus.Patrones primitivos( Reflejo tónico primitivo, prensión, succión, tónico del cuello(simétrico o asimétrico), laberíntico y de morun, están inhibido en Espastico severo. Reacciones de enderezamiento ,equilibrio y defensa están ausente en el severo, presente en el moderado.Rango de calidad y movimiento limitado.Niños que ocupan patrones de postura flexora y extensora no tiene contacto con el medio externo. Tienen la característica de ser niños gruñones, inseguros e inmaduros con movimientos estereotipados, manos fuertemente cerradas pulgar en A.D.D no tiene control cefálico predomina una Espasticidad a nivel de los adultores de cadera ,pie equino plano pronado reflejos tónicos del cuello simétrico pronunciados no realizan los cambios de decúbito; en estos niños aparecen deformidades óseas como escoliosis cifosis ,luxaciones de cadera, respiraciones superficiales paradójicas dificultad para la deglución y masticación.

DIPLEJÍA ESPÁSTICA.

Muchos de estos lactantes son prematuros y, por lo tanto, su desarrollo lento se atribuye a esta circunstancia.En su desarrollo se atrasan, pero al principio el tono postural es bastante normal. El exceso fisiológico del tono flexor que se ve en los lactantes normales de muy corta edad, puede permanecer invariable muchos meses. El niño reúne las manos en la línea media y las lleva a la boca, y adquiere la orientación de la cabeza en la línea media. En las piernas se aprecia escasa espasticidad al principio; las tiene en flexión y abducción, aunque puede que haya cierta resistencia a la abducción pasiva completa. Por estos motivos no se suele hacer el diagnóstico hasta alrededor de los 9 meses, cuando el niño no se sienta solo y no conserva el equilibrio al sentarlo. Algunos niños con compromiso leve no se diagnostican hasta los 18 meses y a veces hasta los 2 años.

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PRIMERA ETAPA. DECÚBITO DORSAL Y VENTRAL, ROLIDO, REPTACIÓN SENTADO SOSTENIDO.

Decúbito Dorsal. Estando acostados de espalda los lactantes dipléjicos suelen mover con debilidad las piernas en semiflexión; una pierna, por lo general la derecha, se abduce y se flexiona más que la otra. Este “puntapié” asimétrico conduce a la abducción y rotación de la otra extremidad, por lo general la izquierda, y puede ser el primer signo de una futura subluxación en esa cadera. Poco a poco la extensión de las piernas se fortalece, combinándose con aducción aumentada de ambas extremidades y hasta cruzamiento de éstas. Para comenzar, esto se hace con rotación extrema a nivel de las caderas, como se observa en los lactantes normales hasta los 4 meses de edad. Sin embargo en los niños espásticos la rotación interna a nivel de las caderas ocurre en forma gradual como parte de la extensión y aducción. Al principio puede que todavía haya dorsiflexión de los tobillos, pero más adelante, cuando la espasticidad extensora se intensifica, plantiflexionan y supinan.

Decúbito Ventral. Estando tendidos boca abajo se observan desde temprano movimientos de reptación recíprocos en las extremidades inferiores, existe más flexión y abducción en una de las extremidades. Estando en decúbito dorsal las piernas están mayormente en flexión, mientras que en decúbito ventral se extienden con rigidez y se aducen cuando el niño empieza a levantar la cabeza, y más todavía cuando empieza a empujar con los antebrazos para levantar el cuerpo. En el desarrollo normal, en esta etapa las extremidades inferiores se flexionan y se abducen.Esté el niño en decúbito ventral o dorsal, no hay movimientos independientes de los tobillos ni de las rodillas, cosa que vemos muy temprano en los lactantes normales. Los niños normales suben y bajan los pies y los llevan hacia adentro y afuera, no importa que estén en flexión o extensión. El niño espástico, sólo puede usar un patrón total de flexión simultánea en todas las articulaciones, con abducción a nivel de la cadera, alternando con extensión de todas las articulaciones junto con aducción y rotación interna.

Rolido y reptación. La mayoría de los niños dipléjico aprenden a rolar desde el decúbito dorsal hacia el ventral y viceversa. Inician el rolido con la cabeza y se ayudan con los brazos, manteniendo pasivas las extremidades inferiores, que permanecen en rígida extensión y aducción. No hay rotación entre la pelvis y los hombros.Cuando los niños dipléjicos consiguen levantar la cabeza en decúbito ventral y sostenerse con los antebrazos, se arrastran en el piso. Algunos niños consiguen empujar y levantar el cuerpo con los brazos extendidos,

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pero no hacia atrás como los niños normales. Tampoco pueden virar, porque les falta la rotación del tronco y la abducción de brazos y piernas. Los movimientos de reptación recíprocos normales están ausentes por falta de rotación de las cinturas escapular y pelviana.Poco a poco las extremidades inferiores se tornan rígidas porque el esfuerzo de emplear los brazos y las manos sin poder mover las piernas producen reacciones asociadas, con el consiguiente aumento de la espasticidad de los extensores y aductores en las extremidades inferiores. Cuando reptan en el piso, algunos niños solo flexionan y abducen una pierna, por lo general la derecha, con la cabeza vuelta hacia el lado derecho. Este patrón asimétrico, como mencionamos antes, hace que aumente la aducción, la rotación interna y la extensión de la pierna izquierda y la torsión de la pelvis.

Sentado. Al hacerlos sentar no hay equilibrio en el tronco. Las piernas se abducen y rotan hacia adentro, a menudo más la izquierda que la derecha. Los tobillos y los dedos de los pies están en plantiflexión. La base de sustentación es angosta, por lo tanto, y la espalda se encorva mucho para compensar la flexión insuficiente de las caderas, mientras que la cabeza está flexionada o, si el niño levanta la mirada, el mentón sobresale hacia delante. Estos niños tienden a extender las caderas y a caer hacia atrás cuando miran de pronto hacia arriba. El uso de las manos y brazos para sostenerse aparece tarde, en particular de costado y hacia atrás.Al traccionar al niño desde el decúbito dorsal a sentado, las piernas se extienden rígidamente y se aducen, mientras que los tobillos rotan hacia adentro y se plantiflexionan. El control de la cabeza y la prensión pueden ser buenos o bastante buenos, y los niños suelen colaborar para sentarse valiéndose de los brazos.

Al empezar a sentarse.No hay reacciones de equilibrio en las piernas y la pelvis para no caer de costado. Además, en las caderas la flexión y la abducción no alcanzan para llevar el tronco hacia delante y no caer hacia atrás. El niño se sienta sobre el sacro y lleva el cuerpo hacia delante flexionando demasiado la columna (cifosis). Poco a poco se posibilita el sostén con los brazos hacia delante y de costado, pero sigue siendo imposible equilibrar el tronco sin sostenerse con los brazos. Por lo tanto, muchos niños juegan con una sola mano mientras se sostienen con la otra. El niño no levanta los brazos ni los extiende para tomar un objeto, sin correr peligro de caer hacia atrás o de costado. Es imposible alcanzar objetos altos mirando al mismo tiempo hacia arriba, muchas veces aunque solo levanten un brazo y se sostengan con el otro. La columna está demasiado flexionada como para obtener la extensión completa de los brazos.

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Hay extensión protectora de los brazos (reacción de paracaidismo) hacia delante y de costado, pero siempre mejor y más segura hacia uno de los lados. El sostén posterior con el brazo para no caer hacia atrás (que existe normalmente a los 10 a 12 meses) sólo es posible en unos pocos niños con excelente función en los brazos y manos.

Segunda Etapa.Ahora el niño quiere levantarse del piso, pero no puede sentarse si no lo ayudan. Así, en lugar de seguir traccionando su cuerpo por el suelo con los brazos flexionados, se incorpora sobre las rodillas, levantan la cabeza, extienden los brazos, apoyan las manos en el piso y se sientan entre los pies, posición de rana. Las extremidades inferiores se aducen y rotan hacia adentro a nivel de las caderas. Sin embargo, si mantienen esta posición por períodos prolongados, la tendencia a la rotación interna y a la aducción se refuerza y más adelante imposibilita el equilibrio en la bipedestación y la marcha.Al principio la mayoría de estos niños se desplazan por el piso sentados o entre los pies, “Saltan sentados”. Más adelante aprenden a ponerse de manos y de rodillas y a gatear con breves movimientos recíprocos. Las piernas permanecen en semiflexión, con las rodillas aducidas y las piernas en rotación interna.Estando sobre las manos y las rodillas los niños no pueden sentarse a un lado de las rodillas (sentada lateral) por falta de rotación del tronco entre la pelvis y el tórax. La falta de equilibrio en el tronco dificulta o imposibilita el juego en sentada lateral o sentada larga, o sea con las piernas delante, como hacen las mayoría de los niños. El uso exclusivo de la flexión de las piernas por períodos prolongados, acarrea contracturas flexoras a nivel de las caderas y rodillas.

De pie. A continuación el niño trata de ponerse de pie. A partir de la posición de rodillas en cuatro patas, se incorpora sobre las rodillas tomando una silla para estabilizarse, pero no puede extender del todo las caderas porque las rodillas están flexionadas a causa del patrón flexor total. Algunos niños extienden las caderas y llevan la pelvis hacia delante, pero con lordosis por la espasticidad flexora en las caderas. El niño no puede desplazar su peso hacia una pierna para llevar la otra hacia delante y hacer una genuflexión para después ponerse de pie. No puede soportar peso con la cadera que está extendida para levantar la otra pierna flexionando a ésta a nivel de la cadera y rodilla, sin flexionar las dos caderas.Muchas veces el niño sólo puede apoyar entonces un talón en el piso, por lo general el derecho, pero únicamente rotando la pelvis hacia atrás en ese lado y flexionando esa cadera. El otro pie permanece en puntillas; la pierna

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está rotada hacia adentro y no soporta peso. La rotación de la pelvis con pronunciada rotación interna de la pierna izquierda, suele acentuar todavía más el peligro de subluxación o luxación de esa cadera, en particular si más adelante la marcha se realiza de acuerdo con el mismo patrón asimétrico que en la bipedestación.

Tercera etapa. Ahora el niño empieza a caminar tomándose de los muebles o llevado de una o ambas manos. Muchos niños caminan de la manera que mencionamos antes, o sea con un pie apoyado de plano en el piso y el otro en puntillas. Los niños no pueden mover sus piernas con libertad para dar un paso adelante, de costado o atrás. Permanecen de pie con las extremidades inferiores en rígida extensión y aducción. Si quieren caminar, necesitan cierta flexión en las caderas y las rodillas para que sus extremidades inferiores tengan cierta movilidad. Por lo tanto, empiezan a caminar con ambas caderas y rodillas en cierta flexión, aducción y rotación interna. El peso incide entonces sobre el borde medial de los pies, lo cual produce deformidad valgus de los pies. Como el niño no puede dar el paso mientras permanece apoyado con firmeza en la otra pierna, se adelanta flexionando el tronco sobre las caderas y entonces las piernas lo siguen, primero con los dedos, para no caer hacia adelante. En el niño dipléjico la base de sustentación del pararse y del marchar es estrecha, y esto dificulta o imposibilita el equilibrio.Si la Espasticidad de las piernas es leve y si las extremidades superiores y el tronco son casi normales, el niño podrá aprender a equilibrarse y a caminar solo con una pequeña base y en puntillas. Otros niños, principalmente los que tienden mucho a la flexión de las caderas y rodillas, aprenden a pisar con el talón, aunque de forma valgus o “pies oscilantes” por estar de pie y caminar con las caderas en aducción y rotación interna y con el talón tenso.Estando de pie, muchos niños adquieren una lardosis compensadora para mantener erguidos la cabeza y el tronco a pesar de la flexión de la cadera.Todos los niños dipléjico tienden a caerse hacia atrás aunque se inclinen hacia adelante a nivel de las caderas.

Conductas ante un niño con una Disparesia Espástica.

PIRE para los 4 miembros. Movilizaciones de todo los arcos de mov. Inhibir actividad refleja anormal. Patrones facilitadores del neurodesarrollo

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Cambios en decúbito, estimular agarre, estimular la reptación media, 4 ptos, 2 ptos, gateo.

Estimulación visomotora con estimulación propioceptiva Estimular la sedestación desde la posición de cúbito prono y laterales. Desbloqueo de la cintura pélvica y escápular. Transferencia lateral de peso ahorcajada en rodillo con ABD cadera.

Descarga de peso sobre miembro sobre miembros inferiores. Alargar o alongar tendón de alquiles buscar posiciones plastígrada del

pie del paciente. Ejercicios de coordinación para miembros superiores Plaicing para miembro superiores frente al el espejo, juego con crema

buscando desbloqueo de la cintura escapular. Buscar reacción de disociación. Abrir y extender (no debe haber

espasticidad) Corrección postular acostado y sentado. Fisioterapia respiratorio. Tapping de tronco para trabajar el diafragma. Vibraciones para estimular la musculatura del diafragma . Acostado en el colchón con pierna flexionada al abdomen. Sentado :con una manos del técnico en el abdomen y la otra en la espalda realizar presiones. Bipedestador a 90 grados por tiempo de 30 min Equilibrio mesa de vaivén 4 ptos, 2ptos y sentado. Estimula la bipedestación y el equilibrio, corregir postura frente al

espejo. Estimular marcha con andador o apoyo en la pared.Terapia ocupacional Corrección postural. Estimular el agarre grosero medio. Estimular la coordinación media grosera y fina. Estimular la atencion (control visomotor). Técnicas de masticación o deglución. Estimular trabajar buscando la línea media. Reconocimiento del esquema corporal.

CAUDRIPLEJÍA ESPÁSTICA.

NIÑOS MUY AFECTADOS.

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El pronóstico de estos niños es malo aunque se los trate a temprana edad, porque la espasticidad o rigidez ya es intensa a las pocas semanas o meses de edad. Puede que haya epilepsia desde el principio o que se instale más adelante. La incapacitación física del niño puede asociarse con microcefalia y diversos grados de subnormalidad mental. En algunos niños hay defectos visuales, ceguera total o parcial, o agnosia visual. También pueden haber defectos de la audición o ausencia de percepción auditiva.En decúbito dorsal, los primeros síntomas son apistótonos y absoluta falta de control de la cabeza, además de la columna vertebral en extensión rígida, con hombros retraídos espasticidad de los aductores y excesiva extensión de las piernas. Pueden aparecer contracturas de los aductores muy temprano y ser de igual fuerza, con piernas flexionadas o extendidas. Los reflejos tónico cervicales asimétricos suelen ser pronunciados, con la cabeza con preferencia vuelta de costado y flexión lateral del cuello hacia el lado opuesto. La flexión lateral del cuello afecta a toda la columna, produciendo asimetría del tronco y oblicuidad de la pelvis. Esto se asocia con displasia de la cadera y a menudo con subluxación o luxación de una cadera, por lo general la izquierda. En algunos casos la espasticidad de los aductores y la rotación interna de las piernas produce luxación de las dos caderas.Al colocarlo en decúbito ventral, el niño no levanta la cabeza ni extiende la columna y las caderas.Desde el principio y por mucho tiempo hay grandes problemas de alimentación. Son frecuentes las protrusiones de la lengua y las dificultades de la succión y deglución y el niño tiende a ahogarse cuando se lo alimenta. Algunos niños sufren respiración paradojal o estritor y hay problemas respiratorios, en particular de noche.

NIÑO CUADRIPLÉJICO MENOS GRAVE.

Por fortuna, la mayoría de las cuadriplejías espásticas no son tan graves como las que acabamos de describir. Los casos más leves adquieren su espasticidad en forma más gradual a través del primer año de vida, aunque a menudo los signos incipientes se captan a los 3 a 4 meses y a veces antes. Si la espasticidad no es muy grande, no impide que el niño se mueva. La espasticidad siempre predomina de un lado. Puede ser severa en un lado y moderada en el otro, o moderada en un lado y leve en el otro. Esta distribución asimétrica de la espasticidad, así como el empleo exclusivo de una sola mano y brazo, favorece la tendencia a la escoliosis.

PRIMERA ETAPA. DECÚBITO DORSAL Y VENTRAL, SENTADO CON APOYO.

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El niño tarda mucho en desarrollarse. Los primeros signos son falta de control de la cabeza al traccionarlo para que se siente, e incapacidad para levantar la cabeza en decúbito ventral. el niño permanece tendido de espaldas y no rueda, ni siquiera hacia el decúbito lateral, ni se sienta.Cuando está tendido de espaldas, mantiene las piernas un tanto abducidas y flexionadas, de manera semejante al lactante normal de 2 a 3 meses, pero a duras penas mueve las piernas y los puntapiés son débiles; por lo general la pierna derecha se mueve más que la izquierda y se abduce con flexión. Las caderas y rodillas permanecen en cierta flexión durante la fase extensora. En la semiextensión vemos cierta aducción y a menudo, ya en una etapa incipiente, rotación interna de las piernas. Los puntapiés recíprocos son raros y los puntapiés simultáneos con ambas piernas, normales a los 4 ó 5 meses, no aparecen en absoluto. Tampoco encontramos extensión de las piernas con abducción y rotación externa, que el niño normal adquiere desde los 5 a 6 meses en adelante. El cuadripléjico dorsiflexiona los tobillos solamente cuando flexiona la cadera y la rodilla y plantiflexiona y supina los pies cuando extiende las piernas. Los dedos del niño espástico permanecen plantiflexionados en posición de “aprehensión”, patrón este que es similar al puño cerrado en las manos. Por lo general hay mayor resistencia a la abducción de la pierna izquierda que a la de la pierna derecha.En decúbito dorsal hay intensa retracción de los brazos del niño a nivel del hombro, con flexión de los codos y los puños cerrados. El niño no extiende el brazo hacia delante para asir objetos y sólo consigue extender un brazo cuando los reflejos tónico cervicales asimétricos actúan sobre el brazo “facial”. La reacción de Moro persiste mucho tiempo, a veces años. Aunque los reflejos tónicos cervicales asimétricos existen en ambos lados, a menudo predominan en el lado derecho, con el cuello flexionado hacia el costado izquierdo. Esto, junto con la retracción de la cintura escapular, impide que el niño se lleve las manos a la boca y las junte en la línea media. Por lo tanto, saltea la etapa simétrica normal del desarrollo del tronco, el empleo bilateral de las manos y la aptitud para trasladar objetos de una mano a la otra. No extiende la mano ni toma objetos, y tampoco se los lleva a la boca como los lactantes normales.En decúbito ventral su tronco está flexionado y los hombros en protrusión. Los brazos se hallan en aducción, muchas veces atrapados debajo del pecho. También hay flexión de las caderas y rodillas, a veces con firme resistencia a la extensión pasiva. El niño no levanta la cabeza. No retira los brazos de debajo del pecho ni los lleva hacia delante para sostenerse sobre los antebrazos. Por lo tanto, se siente incómodo, no quiere que se le coloque en decúbito ventral y llora.Cuando se le levanta la cabeza pasivamente, hay fuerte resistencia del cuello y tronco y no puede usar los brazos para sostenerse; éstos traccionan

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en flexión, de modo que “cuelga el cuello”. Se lo puede ayudar a levantar la cabeza extendiéndole las caderas, pero entonces las piernas se aducen y se extienden rígidamente.Al estar sentado con apoyo, el cuadripléjico encorva mucho la espalda. Lo mismo que el dipléjico, se sienta sobre el sacro e inclina el tronco hacia delante sobre la base del asiento mediante una cifosis compensadora. Su cabeza cae hacia delante y abajo. Como la postura del tronco es asimétrica, con flexión lateral del cuello, a la cifosis se le agrega la escoliosis. Al principio la columna vertebral es móvil y se endereza llevando la cabeza a la línea media. Ahora las piernas del niño están en aducción y semiflexión, con plantiflexión de los tobillos y los dedos. A pesar de la flexión de la columna y del cuello, los brazos se retraen en los hombros, los codos están flexionados y pronados y las manos cerradas. En esta posición de flexión el niño sólo puede mirar hacia abajo.

SEGUNDA ETAPA. SENTADA Y ROLIDO.

En forma gradual el niño adquiere cierto control de la cabeza estando sentado y contrarresta la caída hacia atrás mediante flexión voluntaria de la cabeza. No puede levantar la cabeza estando en decúbito dorsal y no puede extender los brazos hacia adelante para tomar las manos de su madre y ayudar a que lo traccionen para sentarse. Estando sentado, ahora sus brazos sobresalen a nivel de los hombros como parte de la flexión voluntaria de la cabeza y tronco, en vez de la retracción precedente y sus brazos están rígidos en flexión y pronación. Habiendo obtenido cierto control de la cabeza estando sentado, el niño ahora puede mirar hacia delante, pero si levanta los ojos todavía tiende a caerse hacia atrás sino se lo sostiene, pero en caso de que se lo sostenga empuja hacia atrás. La reacción de sobresalto y hasta la reacción de Moro puede persistir muchos años aunque exista cierto control de la cabeza hacia adelante. Entonces esta excesiva flexión atenta contra el desarrollo del sostén con los brazos extendidos (reacción del paracaídas) y también contra la aptitud para extender las manos hacia delante y arriba.Las contracturas de los flexores y pronadores de los codos se instalan con lentitud en muchos niños. Unos pocos aprenden a aplicar un brazo y mano de costado para sostenerse o usar una mano para la prensión y liberación tosca de objetos. Aunque el niño controla la cabeza en cierta medida estando sentado, no puede moverla de manera independiente con respecto al tronco. Todos los movimientos de su cabeza de costado o hacia atrás lo hacen caer, a menos que se le sostenga el tronco.El niño cuadripléjico pasa la mayor parte del día sentado con apoyo o atado a una silla. Mantiene las piernas en aducción y flexionadas a nivel de las caderas y las rodillas, de modo que no aprende a hacer el equilibrio en las

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caderas ni desarrollar su propio control activo del tronco. Aprende a comer solo sin poder levantar los brazos para llevarse las manos a la boca y por lo tanto, deprime la cabeza para llevarla hasta su mano, acrecentado así la flexión de las caderas y rodillas y el peligro de adquirir contracturas flexoras. Utiliza el mismo patrón de flexión para asir y manipular objetos y después para prender a escribir.Aunque el estar sentado con apoyo puede que haya mejorado y que el niño consiga utilizar por lo menos una mano hasta cierto punto, para muchos el rolar del decúbito dorsal al ventral sigue siendo difícil o imposible. Puede que rolen hacia el costado solamente, empleando para ello el lado menos afectado. Utilizan un patrón flexor total de codo el cuerpo para hacerlo, pero sin rotación de la columna y sin extensión de las caderas. Sólo los niños capaces de levantar la cabeza en decúbito ventral rolan por completo hasta el decúbito ventral.

TERCERA ETAPA. PROGRESIÓN EN EL PISO, SENTADO SIN APOYO, PONERSE DE PIE Y MARCHA.

A esta etapa sólo llegan los niños que tienen una discapacidad moderada. Boca abajo en el piso, se desplazan de manera muy parecida a los niños dipléjicos y traccionan hacia delante con los brazos flexionados y pronados y los puños cerrados, arrastrando sus extremidades inferiores en rígida extensión y aducción. Mientras que el niño dipléjico empuja con los brazos para retroceder y colocarse de rodillas cuando trata de incorporarse, el niño cuadripléjico baja la cabeza y con una flexión completa del tronco y los brazos, coloca las rodillas debajo del abdomen. A continuación se sienta sobre los pies, pero puede que no esté en condiciones de extender los brazos para elevar el cuerpo. Se desplazan sobre las manos y las rodillas con mucha dificultad y lentitud porque sus brazos están demasiado rígidos en semiflexión. Esto significa que los niños pasan los días arrodillados, gateando o sentados. No pueden ponerse de pie todavía y ya no les agrada estar boca abajo en el suelo.Todas sus actividades se realizan ahora con excesiva flexión del tronco y las extremidades, de modo que la espasticidad flexora aumenta todavía más, conduciendo a contracturas y deformidades flexoras de la columna, caderas y rodillas.Sólo los cuadripléjicos espásticos leves o los que tienen afección leve en un lado y moderada en el otro, llegan a estar sentados sin apoyo con el tronco en equilibrio, para progresar después a la posición de pie. Esto les permite traccionar para ponerse de pie o sentarse a partir del decúbito dorsal. Los niños no se incorporan para sentarse a partir del decúbito ventral, sin embargo, porque necesitarían sostén con el brazo y en particular, rotación

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del tronco. Los lactantes normales hacen esto hacia los 8 meses, mucho antes de que traccionen ellos solos para sentarse desde el decúbito dorsal.La marcha sin ayuda, aunque sea normal, resulta imposible para la mayoría de estos niños por los problemas del equilibrio y por la base de sustentación muy estrecha. Se mantienen de pie en puntillas con las piernas en rígida extensión o en semiflexión, aducción y rotación interna.

Conducta rehabilitadora ante un niño con la forma clínica Espástica Método BOBATH.Colchon. (A) Patrón dinámico de inhibición reflejos (PIRE) valorar el tipo de patrón que presenta el niño.- Decúbito supino con pelota en la región de cadera proporcionando mov.

Rotacional hasta relajar.- Decúbito supino pero con la pierna reflexionada ha horcajadas sobre el

técnico.- Decúbito supino (patrón extensor) cadera y rodilla flexionada.- Decúbito lateral llevarlo a la posición fetal unos 4-5 mtos.- Decúbito lateral técnico por detrás realizar rotaciones de hombro y

cadera.- Para relajar el miembro superior se sitúa el niño entre las piernas del

técnico y este da masaje sobre los omoplatos y mov. Rotaciones.- Para patrón extensor uso de la agrupación o maya.- Uso de cuña con facilitación de mov. Y estimulo de sostén cefalico.(B) Inhibir actividad refleja anormal.

Patrón de facilitación.- Sostén cefalico trabajando sobre la cuña o rodillo pelota reflejo de

paracaídas.- Patrón de facilitación de medio rol y rol completo.(comenzando por el

decúbito supino y pasando al decúbito prono sostenido por los hombros y cadera .

- Patrón de estimulación para el sentado posición de 4 ptos y gateo. Partiendo de la posición de cubito prono siguiendo una secuencia

de mov Se vira de lado Se busca apoyo en el colchón con la mano Se busca una respuesta de enderezamiento cabeza y el tronco Flexionar rodilla con apoyo del pie. Se estimula la incorporación hasta sentarse.

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- Patrón facilitador de bipedestacion desde la incorporación de 2 puntos y apoyo de la mano.

- Patrón facilitador de incorporación del tronco y Miembro superior desde la posición de cuatro puntos.

- Patrón de estimulación de la marcha- Descarga de pesos sostenido sobre la pierna del técnico- Estimulación visomotora y propioceptiva-

C) Reacciones de equilibrio con pelota (reflejos de paracaídas) Mesa de vaivén 4 ptos., 2 ptos., posiciones de cubito supino prono- Buscar línea media y estimular el agarre grosero- Elongar tendón de alquiles buscando posición plastigrada del pie

D) Ejercicios respiratorios

- Tapping de cuello y tronco trabajando con el diafragma - Vibraciones diafragmática - Ejercicio de flexión y extensión del abdomen

E) Ambulación

- Bipedestador a 90 grado por el tiempo de 30 min- Estimular la flexión y tensión del tronco - Cilindro, objeto o juguete llamativo - Ejercicio de torsión o rotación del tronco - Estimulación visomotora- Montar belocípido - Estimular la vipedestacion y marcha dentro de paralelas, corrección de

postura, pasos de la marcha

F) Terapia ocupacional- Independizar mov articulares de los dedos - Estimulación visomotora- Estimular trabajo línea media y ampliar arcos de mov- Estimular la masticación- Estimular agarre- Reconocimiento del esquema corporal, señalar parte del cuerpo, armar

rompe cabeza

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Actividades- Organizar figuras de distintos tamaño- Armar pirámides- Estimular pinza digital- Actividades independiciación aseo, vestido y amor.

CUADRIPLEJÍA ATETOIDE.

Muchos niños atetoides presentan el cuadro del “niño flojo”, para comenzar. El tono postural antigravitacional es muy débil. El niño es pasivo y plácido y se observa escaso movimiento espontáneo. Hay grandes problemas de alimentación y muchas veces respiración anormal. La bronquitis y la bronconeumonía son frecuentes porque el niño a veces es tan débil que ni siquiera tose. Su boca pende abierta y su prensión es débil o imposible. La cabeza está vuelta hacia el lado predilecto, muchas veces el derecho. Las manos permanecen abiertas con las muñecas y los codos flexionados. Suele haber pronunciada asimetría del tronco. El control de la cabeza suele faltar por completo cuando se tracciona al niño para sentarlo, estando sentado con apoyo y en decúbito ventral. Al niño le desagrada el decúbito ventral porque no le permite levantar la cabeza para mirar a su alrededor. A veces, en esta posición, le resulta difícil respirar porque tiene la cara mirando hacia abajo y no puede volverla hacia un costado.

A menudo sus extremidades inferiores exhiben un patrón flexor primitivo exagerado y están en excesiva abducción. Los pies se hallan en dorsiflexión y pronación. La extensión de las piernas es débil e incompleta. Las piernas son bastante pasivas, aunque una de ellas, por lo general la derecha, suele moverse más que la otra. Los típicos movimientos atetósicos, con su coordinación anormal, recién aparecen más tarde, muchas veces después de los l8 meses y hasta 2 ó 3 años.

. Estos niños pueden tener la forma clínica de ser Espastico coreicos y espasmos tónicos.Diagnostico topográfico cuadriparesia y hemiparesia.

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Tono muscular fluctuante de normal a hipertónico de Hipotónico a hipertónico.Predomina una Espasticidad próxima y movimientos Atetoxico dístales.Patrones tónicos primitivos están presente.La reacciones de enderezamiento están presente pero son impredecibles defectuosos y estereotipados.La reacciones de equilibrio y de defensa presente impredecibles. Los rangos de calidad y movimiento son amplios no logra movimiento selectivos.Niños con la característica de ser alegres cooperadores un coeficiente de inteligencia medio. Presentan grandes problemas de alimentación y respiración, boca siempre abierta, poca presión a la succión. No tienen control cefalico, predominando un trastorno de balance muscular.

PRIMERA ETAPA. DECÚBITO DORSAL Y VENTRAL Y TRACCIÓN A SENTADO.

A medida que el niño entra en creciente actividad y reacciona a su ambiente, se excita y esto se manifiesta con súbitas y fuertes extensiones de todo el cuerpo. Empuja con la cabeza y los hombros hacia atrás cuando está tendido de espaldas o cuando se lo sostiene sentado. Estos espasmos extensores intermitentes fueron llamados “ataques distónicos” por Ingram (1959). Con la creciente extensión en decúbito dorsal, la retracción del cuello y del hombro se refuerza y ocurren los primeros signos de reflejos tónicos cervicales asimétricos. La cabeza del niño está vuelta de manera más o menos permanente hacia un lado, y muchos tienen dificultad para llevarla hacia el lado opuesto, por ejemplo, como cuando se les hace seguir un objeto con los ojos. Es raro que la cabeza del niño atetósico esté alguna vez en la línea media. En las primeras etapas el reflejo tónico-cervical asimétrico sólo puede afectar a los brazos, mientras todavía las extremidades inferiores están principalmente en flexión y abducción. El niño saltea la importante etapa del desarrollo de la orientación en la línea media y de la asimetría con el empleo bilateral de las manos. No mueve los brazos hacia delante, no junta las manos, no se las lleva a la boca ni se succiona los dedos. No puede extender los brazos para asir objetos. Al extender el cuello y la cintura escapular, tiende a abrir demasiado la boca. Más adelante , muchas veces hallamos que se subluxa el maxilar inferior, que tiene dificultad para cerrarlo y que babea.Al traccionar para sentarlo, no sólo la cabeza pende sino que hasta se flexiona hacia atrás por retracción cervical. Por lo tanto, no colabora con los brazos para tratar de sentarse. Por muchos años no levanta la cabeza

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estando en decúbito dorsal. Más adelante puede que aprenda a colaborar con los brazos cuando se lo tracciona, recurriendo a la flexión de la cadera para sentarse, pero siempre con la cabeza caída hacia atrás.Sí, como sucede muchas veces con los niños atetoides, las extremidades inferiores están menos comprometidas que el tronco y las extremidades superiores, puede que consiga apoyar los pies en la superficie de sustentación y levantar las caderas haciendo un “puente”. No rola desde el decúbito dorsal hacia el ventral, no levanta la cabeza, no sostiene sobre los antebrazos ni repta sobre el vientre. En esta etapa los pies comienzan a exhibir el típico cuadro atetoide de la supinación con dorsiflexión, en lugar de la pronación de antes. Ahora da puntapiés con una u otra pierna, a veces en forma recíproca, pero nunca al mismo tiempo, como hacen los lactantes normales hacia los 4 meses, cuando llegan a la etapa simétrica del tronco y las extremidades. Si las piernas están tomadas como los brazos y el tronco, como sucede en los niños que exhiben atetosis combinada con espasticidad y también en el niño “distónico”, la extensión de las piernas ocurre con fuerte aducción, rotación interna y cruzamiento. Esto contrasta con la espasticidad aductora de los espásticos, en que hay cierta resistencia de los aductores cuando se flexionan sus piernas, aunque por lo general no con tan intensa como cuando las extremidades inferiores se hallan extendidas.Al sentarlo, el niño atetoide cae hacia delante, colapsándose a nivel de las caderas, o, si se lo sostiene, tiende a empujar hacia atrás, además suele caer de costado, por lo general hacia el lado más enfermo.

SEGUNDA ETAPA. SENTARSE, ARRODILLARSE Y ROLAR.Poco después el niño quiere moverse, y este esfuerzo produce movimientos involuntarios y espasmos intermitentes de las extremidades. El niño no coordina bien y no sincroniza ni dirige de manera apropiada sus movimientos. No puede mantener ninguna postura antigravitacional. Todo esfuerzo, en particular toda extensión de la cabeza y cuerpo, se acompaña de apertura excesiva de la boca. Ahora el niño mueve constantemente el cuerpo y las extremidades, en particular las manos y los pies y sólo se relaja y se queda quieto cuando duerme, aunque ni siquiera así algunos niños muy distónicos se relajan.El niño no puede permanecer sentado sin sostén y cuando se lo sienta en una silla, no mantiene los pies apoyados en el piso. Si trata de sentarse erguido, sus pies se levantan del suelo por excesiva flexión a nivel de las caderas y rodillas se extienden y cae hacia atrás contra el respaldo de la silla; entonces sus caderas resbalan hacia delante y las piernas se aducen y a menudo se entrecruzan. En ambas situaciones no puede mantener los pies en el piso para afirmar y equilibrar el tronco. La extensión total excesiva puede ceder paso a un colapso completo en flexión hacia delante, si se le mantienen flexionadas las caderas, como atándolo a la silla. La postura a

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simétrica y la falta de orientación en la línea media de la cabeza y los brazos, conducen a escoliosis de la columna vertebral y a veces la subluxación o luxación de una cadera.El niño no emplea los brazos para sostenerse de costado, adelante o atrás y no lleva el brazo a delante para hacer la prensión. Si trata de usar una mano adelante para jugar, tiende a caer hacia el lado opuesto. El tronco es inestable, además de asimétrico. El niño no mueve la cabeza de manera independiente porque el tronco sigue todos los movimientos de su cabeza. Si procura mirar hacia arriba o levantar los brazos, cae hacia atrás; si mira de costado, cae hacia ese lado y cuando mira hacia abajo, cae hacia delante.A pesar de que todavía no puede estar sentado sin apoyo, aprende a rolar del decúbito dorsal al ventral, aunque por lo general sólo sobre un solo lado, empleando su lado menos enfermo. Supera la retracción del cuello y los hombros iniciando este rolido con los movimientos de las piernas y la pelvis, mientras los hombros y los brazos los siguen. Esto contrasta con el niño con diplejía espástica, que inicia la rodada con la cabeza y los brazos, mientras las extremidades inferiores siguen de manera pasiva. En decúbito ventral, puede que la intensa extensión del cuello y tronco ayude al niño a levantar la cabeza, pero sólo puede hacer esto de costado y no en la línea media. El niño no mantiene la cabeza levantada.Para levantarse desde el decúbito ventral en el piso, lleva las rodillas debajo del abdomen empleando un patrón flexor total con su cabeza agachada; a continuación se sienta entre los pies, levanta la cabeza y el tronco y coloca sus brazos extendidos adelante, con las manos apoyadas en el piso. Entonces sus codos quedan en rígida extensión, con los brazos aducidos y en rotación interna y las manos cerradas. Más tarde puede que logre ponerse de rodillas y que se arrastre por el suelo sobre las piernas flexionadas por completo. Unos pocos niños hasta levantan el tronco y se arrastran sobre las rodillas sin sostenerse con los brazos.El niño atetósico no puede reptar en decúbito ventral ni gatear con movimientos recíprocos de las manos y rodillas. Algunos niños capaces de aducir las extremidades inferiores, aprenden a sentarse en el piso sin sostenerse con los brazos. Mantienen la posición de sentado y el equilibrio con una firme flexión de la cadera y como pueden mover bien las piernas, hasta puede que logren desplazarse sentados.Cuando están bien sostenidos en una silla con una mesa delante, se sienten seguros y tratan de usar las manos, pero por lo general sólo pueden usar una mano y a la vez y a menudo la izquierda. Sólo juntan las manos en la línea media flexionando la cabeza y la columna hacia delante. Al hacer esto los codos también se flexionan, los brazos se aducen y las manos se cierran. Si el niño extiende su cabeza y la columna, puede que consiga levantar un brazo con un codo en rígida extensión y doblando la muñeca, es probable que se le abra la mano.

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La prensión de la mano atetósica es débil e inconstante. En reposo la mano suele estar abierta, con cierta flexión en la muñeca y el codo. Si el niño llega a asir el objeto, no tarde en dejarlo caer de nuevo.Los movimientos independientes de los ojos, es decir, independientes con respecto a los de la cabeza, son difíciles o imposibles para la mayoría de los niños con cuadriplejía atetoide. Esto significa que para mirar un objeto o una persona deben mover la cabeza. Cuando les falta estabilidad y equilibrio en el tronco, todo movimiento de la cabeza afecta a todo el cuerpo y las extremidades. Esto hace que el uso independiente de los brazos y las manos resulte imposible y atenta contra la coordinación oculomanual. Muchas veces es un gran problema mirar hacia arriba sin tener que echar la cabeza y el tronco hacia atrás.

TERCERA ETAPA. PONERSE DE PIE Y MARCHAR..

El ponerse de pie se logra muy tarde, inclusive en niños inteligentes que tienen las piernas menos afectadas que el tronco y las extremidades superiores. Muchos niños atetoides no consiguen estar de pie siquiera. Es posible ponerse de pie sólo si las piernas son bastante normales y si pueden extender las caderas y las rodillas con las piernas abducida. La mayor dificultad para ponerse de pie es su incapacidad para valerse de las manos para traccionar hasta conseguir pararse tomándose de un sostén.Unos pocos niños se ponen de pie colocándose primero de rodillas y después apoyando los brazos flexionados en una silla para traccionar e incorporarse. A continuación levantan la cabeza y extienden las caderas empujando la pelvis hacia delante. Con esta extensión los hombros se retraen, estando ambos brazos flexionados en los codos o, si la cabeza está vuelta hacia un lado, flexionan un brazo y extienden el otro. Hay tendencia a que una sola pierna sostenga el peso, mientras la otra se retrae en flexión o “araña” el piso con movimientos alternos de flexión y extensión. Puede que el niño aprenda a hacer uso voluntario del reflejo tónico cervical asimétrico volviendo la cabeza hacia ese lado.El equilibrio de pie es dificultoso y sólo se adquiere después de mucho tiempo. La retracción del hombro y cuello ayuda al niño a levantarse y vencer la gravedad, pero también lo hecha hacia atrás con el tronco. Por lo tanto, para no caer hacia atrás, el niño lleva la cabeza y el mentón hacia delante o aplica el mentón contra el pecho. Esta flexión de la cabeza le permite mover los brazos hacia adelante y abajo con los codos extendidos y mantener juntas las manos por delante. De esta manera estabiliza la cintura escapular y el tronco mientras el llevar hacia delante la pelvis con extensión de las caderas le provee suficiente extensión de las piernas como para sustentar su peso.

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La marcha sin ayuda también se inicia muy tarde y sólo llegan a esta etapa los niños con problemas moderados o leves. Vimos pacientes que recién empezaron caminar solos a los 15 años. Al principio muchas veces levantan demasiado los pies y por esta razón pierden el equilibrio.

Conducta rehabilitadora ante un niño con una cuadriparesia o cuadro distonía.

Corrección postural sentado acostado.colchon- Inhibir actividad refleja anormal.- Control del tono a través de la agrupación o maya.- Buscar estabilidad y controldel tono durante el movimiento facilitador.- Tapping para cuello y eje central.- Inhibir reacciones de asociacion- Trabajar en rangos de movimiento medio y línea media.- Patrón facilitador del sostén cefálico rodillo pelota.- Estimular cambios de decúbito desde al posición decúbito prono a

supino.- Si existe Espasticidad a nivel próximal desbloqueo del cinturón

escapular y pélvico y control del movimiento distónico distal mano del técnico.

- Patrón de facilitación de sentado desde el decúbito prono, 4 ptos con apoyo y sin apoyo.

- Patrón facilitador del agarre. Estimulación propioceptiva y visomotora.- Buscar posición de enderezamiento laborintico cabeza sobre el cuerpo

cervical.- Patrón facilitador de 2 pto. con apoyo.- Bastón facilitador de incorporación.- Trabajar el equilibrio sentado en rodillo o banco frente al espejo con

estimulo visual.- Descarga de peso lateral sentado de pie en la pierna del técnico.- Alongar y acortar tronco.- Fisioterapia respiratoria- Tapping de cuello y tronco trabajando con el diafragma - Vibraciones diafragmática - Ejercicio de flexión y extensión del abdomen

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- .Terapia ocupacional.- Estimular el habla masticación y deglución, cierre de la boca.- Trabajar línea media.- Estimulación visomotora.- Reconocimiento del esquema corporal, parte del cuerpo.

HEMIPLEJÍA.

Muchas veces la hemiplejía se reconoce muy temprano, inclusive mucho antes que la diplejía, por la evidente asimetría de las posturas y movimientos del niño. Unos pocos niños llegan para que se les haga tratamiento a los 5 meses, pero en su mayoría se diagnostican a los 8, 9 ó más meses, cuando se notan que no se sientan y alcanzan y toman los objetos con una sola mano. Cierta asimetría postural todavía es normal hasta los 4 meses, de modo que a esta edad el diagnóstico es difícil, a menos que la hemiplejía sea considerable. Además, muchas veces al principio se envía al niño para su tratamiento con diagnóstico de monoplejía, porque una mano siempre está cerrada y la pierna enferma parece normal.

Estos niños se caracterizan por tener una toma motora y sensitiva de un hemicuerpo con afectación de la sensibilidad superficial (táctil; térmica y dolorosa )o profunda (Abatiestesia; Hipopalestesia ) del hemicuerpo paretico ; el tono muscular puede fluctuar de una hipotonia presente en los primeros meses de vida asta una hipertonia generalizada en todo el hemicuerpo; la esfera cognitiva predomina una desorientación espacial y corporal.Las reacciones de equilibrio, defensa y enderezamiento están retardadas y cuando las logra las realizan sobre el lado sano desplazando el centro de gravedad ; logran sentarse a los dos años y caminan a los 4 años. Asimetría dela postura ( Alargamiento del hemicuerpo paretico ). Con hipotonia de eje retardo en el sostén cefalico

PRIMERA ETAPA. DECÚBITO DORSAL Y VENTRAL, RODILO Y SENTADA.

Al principio, cuando el niño hemipléjico está tendido de espalda, ambas piernas están flexionadas y abducidas de manera muy semejante a los niños normales. Aunque la mano enferma suele permanecer cerrada más tiempo que la normal, en esta etapa muchas veces todavía se abre. El niño sólo

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recoge sus juguetes con la extremidad sana. En el lactante hemipléjico, en cambio, el brazo afecto permanece retraído y flexionado, o puede que se extienda con rigidez al costado. El niño no puede asir los objetos que están delante y a veces no junta las manos delante del pecho, ni se lleva la mano enferma a la boca. Mientras no utilice todavía su mano sana para jugar, no mira mayormente hacia el lado sano.

El rodilo sobre el flanco y, más adelante, hacia el decúbito ventral, se hace con el lado sano sobre el enfermo.

El niño hemipléjico tiene aversión por el decúbito ventral porque sólo se sostiene con un brazo y no extiende el otro para jugar. En esta posición el brazo afecto permanece flexionado y resulta difícil sacarlo de debajo del pecho. Sólo mueven el brazo y la pierna sanos y arrastran las extremidades afectas.

Cuando se sienta al niño, la pierna enferma queda flexionada y abducida, mientras que la normal se extiende a nivel de la rodilla. Los niños hemipléjicos tardan en sentarse y tienen problemas de equilibrio, pues caen con facilidad hacia el lado afecto. Sólo muy tarde aprenden a sentarse solos a partir del decúbito dorsal o ventral. Por lo general se sientan desde el decúbito dorsal empleando el brazo sano para empujar el cuerpo e incorporarse. Por hacer esto sobre el lado sano se suscitan reacciones de flexión y pronación en el brazo enfermo. El sentarse a partir del decúbito ventral, que en el niño normal ocurre antes que sentarse a partir del decúbito dorsal, resulta más difícil para el niño hemipléjico.

En la posición de sentado, la mayor parte del peso incide sobre la cadera sana. El niño tiende a caer hacia el lado afecto y no se sostiene con el brazo enfermo. Sólo le agrada estar sentado sobre el lado sano. En esta posición deambula sentado por el piso, empujando con el brazo sano y traccionando con la pierna sana.

Desde aquí en adelante la flexión y pronación del brazo afecto, con retracción del hombro y cierre de la mano, se hacen más frecuentes y se refuerzan con reacciones concomitantes.

Los niños hemipléjicos saltean por completo la etapa bilateral normal del empleo de ambas manos en la línea media y de pasar objetos de una mano a otra. Es interesante que en el brazo enfermo todavía se suscite la reacción de Moro, que persiste en él mucho más de lo normal.

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El patrón flexor del brazo siempre se combina con flexión lateral del cuello y del tronco sobre el lado afecto.

SEGUNDA ETAPA. INCORPORACIÓN Y PONERSE DE PIE.

Ahora el niño tracciona para ponerse de pie, utilizando la mano sana solamente. Primero se incorpora de rodillas y después suele llevar el pie afecto hacia delante hasta semirrodillas, porque no soporta el peso de la rodilla enferma flexionada mientras mantiene su cadera extendida.

En la posición de pie, la pierna sana soporta todo el peso y la enferma permanece en abducción. El pie queda un poco detrás del normal por la rotación hacia atrás de la pelvis sobre el lado afecto. El hombro, lo mismo que la pelvis, también es traccionado hacia atrás y el brazo se halla en flexión.

TERCERA ETAPA. MARCHA. Ahora el niño camina tomado de una mano, pero, lamentablemente, la madre tiende a sostenerlo de la mano sana, reforzando así su tendencia llevar el lado sano hacia delante y dejar rezagado al lado afecto. Por lo general mantiene la pierna afecta extendida a nivel de la rodilla, abduciéndola y arrastrándola detrás del lado sano. El hombro se retrae, el codo se flexiona y la mano se cierra.

El niño teme caer sobre el lado afecto porque ese brazo no lo protegería si cayese. No tiene “reacciones de paracaidismo” y tampoco sostiene peso con ese brazo.

En muchos niños no tratados hay considerable diferencia de longitud y circunferencia en la pierna, lo cual se debería a esta falta de sustentación y a la ausencia de estímulos propioceptivos que promueven el crecimiento.

En las etapas iniciales de la marcha sin ayuda, puede que el niño todavía afirme el talón en el piso con la pierna mantenida en abducción y rotación externa. A veces el niño se sienta en cuclillas en el piso y juega como un niño normal en esta posición, pero todo su peso descansa sobre la pierna sana, pues la otra permanece en abducción, desviada hacia el costado. El niño se incorpora entonces desde la posición de cuclillas con todo su peso sobre la pierna sana. Si hay poca espasticidad, flexiona la cadera y la rodilla y levanta su pierna demasiado alto para dar el paso. Al tocar el piso con los dedos en primer término, se origina espasticidad extensora y se endurece el tobillo por reacción de apoyo positiva exagerada.

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Cuando se los induce a emplear la mano afecta, sólo abren los dedos para hacer la presión flexionando al máximo la muñeca. La mano está pronada y desviada hacia el lado cubital.

Conducta rehabilitadora ante un paciente con hemiplejía utilizando método de BOBATH. Colchon

Evaluación del tono muscular así como la edad cronología en relación con la edad motora.

Se comienza a trabajar por el hemicuerpo alargado mov de flexión ABD de cadera. Flexión y extensión de rodilla y tobillo. El miembro acortado con reptación y

cuadrupedia Trabaja la retracción de cúbito prono controlando el glúteo del

hemisferio sano para que este no se levante al igual que la cintura escapular.

Estimular la reptación en de cubito supino. Esta se realiza empujándose con la pierna flexiona para poder desplazarse.

Estimular los cambios de decúbito sobre el lado sano. Estimula r sedestación desde la posición de acostado por ambos lados. Estimular el agarre y apoyo del miembro afectado utilizando técnicas de

estimulación propioceptiva para elongar y acortar columna transfiriendo peso sentado o en rodilla.

Sentado en el rodillo frente al espejo transferir peso, brazos extendido al frente, desplazar el brazo sano por de bajo de l afectado.

También transferir peso lateral así como posiciones del tronco, facilitar juegos con crema buscando mi circulares y lineales.

Sentado en el rodillo controlando la cadera facilitando desplazamiento de espalda trasladando los pie en de forma de paso con rotación externa del rodillo.

Si el niño camina trabajarlo desde la altura con silla, banco y camilla. Caminar desde la posición de dos punto de frente y de espalda. Posición de cuatro punto permite transferir peso en los dos hemicuerpo

además alargar y acortar columna. Estimular la bipedestación desde la posición de sedestación adiestrar

marcha dentro de paralelas practicar equilibrio postural. Elevar y extender pierna izquierda y descarga de peso sobre la derecha.

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Para incorporarse a partir de una silla o banco. Se debe colocar el pie en forma de paso con la pierna buena delante y las manos apoyadas en los hombros del técnico.

Parada apoyar mano sana en la pared, y apoyar pie bueno en el rodillo realizar balanceo con la pierna que esta apoyada en el rodillo.

Estimular la semicuclilla. Estimular el equilibrio (mesa de vaivén posición de 4 puntos, 2 puntos).

Terapia Ocupacional Inhibir patrones de posturas anormales con peso. Trabajar coordinación severa media. Independizar movimientos articulares. Entrenamiento en el esquema corporal. Entrenamiento en el agarre. Estimular el aseo, vestido e independización.

Niño Ataxico:En estos niños el diagnostico se hace mas tardío se identifican cuando empiezan a caminar que presentan inestabilidad e incorporación durante la marcha .Desde el punto de vista topográfico predomina la Disparesia y cuadriparesia la forma clínica que predomina es el Espastico Atetoxico y mixto.Tono: Fluctuante de una hipotonia a un tono normal y de un normal a una hipertonia.Reflejos tónicos primitivos están presente.Reacciones de equilibrio y de defensa y enderezamiento están desarrolladas pero no coordinadas.Dismetria en sus movimientos.Discronometria realiza acciones fuera de tiempo.Adiadococinecia retardo alò comienzo y al final de los movimientos.Nictagmo rango de calidad y movimiento sin calidad incordiamos.Mirada fija al ,piso pueden presentar control cefalico pero con incoordinación. Niño que se caen con mucha frecuencia y predomina un.Conducta: Ejercicio encaminado a mejorar la coordinación.(frenkell)

Sindrome Hipotónico.

Definido como una disminución de la resistencia del movimiento pasivo que se acompaña de cualquier grado significativo de debilidad. Esto

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también ocurre en ausencia de debilidad esta se asocia con posturas atípicas y aumento de los rangos de movimientos de las articulaciones. signo cardinales en las difusiones del sistema nervioso central y trastorno neumusculares. Fisiopatologia El tono muscular varia normalmente en grado dependiendo de la demanda

neurourofisiologica en el sistema neuromuscular este resulta de las interacciones complejas de las propiedades mecánicas de las articulaciones los tendones y las fibras musculares, así como la respuesta variable o dinámica del s.n.c y periférico que controlan la constricción muscular y mantienen la postura

El mecanismo por el cual las enfermedades del s.n.c altera el tono muscular o involucra el control de esta, la postura es atrevas del sistema gamma.Este sistema incluye las neuronas motoras gamma y sus nervios eferentes ,el uso muscular sensible al estiramiento. Las descargas sensoriales de las terminaciones sensoriales primitiva viajan atreves de los nervios afrente gamma hacia la medula espinal para alterar la excitabilidad de la célula del asta anterior que a sus ves causa la contracción muscular estriada, esta secuencia de eventos forma la base fisiológica del reflejo tendinoso.Varias estructuras del s.n.c y sus fibras influencian la actividad de la neurona motora gamma esta fibra procede de la corteza cerebral ganglio básales, el tálamo y el cerebelo los núcleos vesiculares, las funciones reticular.Esta neurona motora gamma afecta la excitabilidad del huso muscular y por tanto controla la longitud de la fibra muscular estriada de aquí que el tono y postura estén directamente relacionado.Si el sitio patológico de la e enfermedad es el s.n.c (cerebelo corteza) la descarga tónica de la neurona motora gamma, que enervan el uso es modificado y se produce variación del tono

Hipotonia en niños menores de dos años . En el R.N la debilidad se manifiesta con un llanto débil succión inadecuada, dificultad respiratoria, perdida de los movimientos e hipotonia; Después del periodo de R.N lo que predomina es la debilidad, que es un retardo en el desarrollo motor o puede evolucionar lentamente hasta la edad preescolarLa historia del desarrollo debe insistir en si el retardo afecta solo las habilidades musculares motoras o toma esfera cognoscitiva lo cual indica afectación del s.n.c estos niños hipotonicos lucen muy semejante uno del otros, independiente de la causa se observa una disminución o casi desaparición de los

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movimientos espontáneos. Las piernas permanecen ampliamente ABD con la porción lateral de los muslos descansando en la superficie de la mesa. los brazos bien extendido al lado del tronco o flexionado en el codo, deformidad del tórax pextus excavatun por debilidad de los músculos de la paret torácica. En posición sentada la cabeza cae hacia delante los hombros descendido brazos colgando libremente, las de formidades de cadera son frecuentes en el RN .Ejemplo artrogriposis ( luxación de cadera. En el aparato respiratorio, respiraciones superficiales que obedecen a debilitamiento de musculatura espiatoria e inspiratoria. Las reacciones de enderezamiento y equilibrio están ausente los rangos de calidad de movimientos son totales. , los patrones primitivos en lesiones centrales están ausente , deformidades podalica. están presentes pie plano, pie pronado , estos niños se caracterizan por ser ,buenos, inteligente, cariñososIndicadores de hipotonia cerebral central - dismorfea. - malformación en otros órganos - anomalías de otras funciones cerebrales - reflejos posturales exagerado - reflejo tendinoso normal - mano cerradaIndicadores de hipotónia a nivel de la unidad motora infetior- no dismorfea- no anomalía en otros órganos- reflejos tendinoso ausentes o deprimido- atrofia muscular, priximal, distal- intelecto conservado- falta de movimiento por reflejo posturales

DiagnosticoAnamnesis o interrogatorio amplio (antecedentes pre, peri y post natal)Examen clínico exhaustivo neuropediatricoExamen citoquimico (C.P.K) y otros Estudios neurofisiologicos ( P.E.SS),(E.C.M.S) ,(E.M.G)Biopsia músculo y nervio

CAUSA DE NIÑO HIPOTONICO

S.N.C unidad motora superiorTrastorno cerebralesAberración cromosonica

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Anomalías congénitasEncefalopatia hipoxica isquemicaTrastorno metabólicoIctero nuclear Intoxicación por drogasEncefalopatia degenerativa no metabólica Medula espinalMieolopatia hipóxica isquemicaTraumasAnomalías congénita

Unidad motora imferior Astas anteriores de la medula Atrofia espinal tipo 1 Werniff Husman tipo 2 Kugelberg WelanderEsclerosis lateral amiotrofica

CONDUCTA ANTE UN NIÑO CON CUADRO DE HIPOTONIA.

Orientación a los a los padres y familiares sobre el manejo, cuidados posturales acostado, sentado, corrección ortopédica con aparato.Técnicas de TAPPING para tonificar la musculatura de las 4 extremidades, cuello y eje central.Ejercicios fortalecedores de la musculatura del tronco.Ejercicio o fisioterapia respiratoria.- Tapping de cuello y tronco trabajando con el diafragma - Vibraciones diafragmática - Ejercicio de flexión y extensión del abdomen

--Técnicas de estimulación visomotora.--Técnicas de estimulación propioceptiva estimular la región palmar y plantar.--Patrones facilitadores del neurodesarrollo.--Sostén cefálico.--Cambios de decúbito.--Reptar (alargar y acortar tronco)--Posición de 4 puntos, 2 puntos.--Sedestación con apoyo sin apoyo.--Estimular la bipedestación.

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--Estimular la marcha.--Plaicing de equilibrio en las posiciones rodillo, pelota.--Estimular reflejo de parada y sostén cefálico y reacciones de equilibrio en pelota Trabajar la agrupación linia media.

Equilibrio : Mesa de vaivén, acostado decúbito supino prono 4 puntos, 2 puntos.bipedestación a 90° por tiempo de 30 mtos.Monta velocípedoSi bipedesta trabaja el equilibrio frente al espejo dentro de paralelas. Colocarlo de espalda a la pared, estimular la marcha de frente.Trabajar la coordinación.

Fases de la marcha --Coordinación simple, compleja consolidación dentro y fuera de las paralelas, entrenar marcha con andador aparitaje

Medicina físicaCampo magnético. Pag 41Eléctrica ExponencialEléctrica farádica

Patologías Guillan BarréMielomeningoceleAtrofia EspinalLesión de nervios periféricos

Terapia Ocupacional

Estimular agarre medio, fino, pinza digital.Estimular o reconocer esquema corporal.Estimular la musculatura de la cara, succión, deglución, masticaciónTrabajar linia mediaTrabajar coordinación gruesa, mediaActividades de independización: vestir, comer, aseoActividades de escrituraActividades estimulantes con juegos didácticos (rompecabezas, ficheros)

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