1 clase ca gastrico

CÁNCER GÁSTRICOCÁNCER GÁSTRICO

ONCOLOGIA ONCOLOGIA QUIRUGICAQUIRUGICA

NEOPLASIA DEPENDENTE DEL TEJIDO NEOPLASIA DEPENDENTE DEL TEJIDO EPITELIALEPITELIAL..

A. CARCINOMA P.D. A. CARCINOMA P.D. B. ADENOCARCINOMA: epitelio B. ADENOCARCINOMA: epitelio secretorsecretor NEOPLASIA DEPENDIENTE DEL TEJIDO NEOPLASIA DEPENDIENTE DEL TEJIDO

CONJUNTIVOCONJUNTIVO SARCOMASARCOMA

ONCOLOGIA QUIRUGICAONCOLOGIA QUIRUGICA

FORMAS DE DISEMINACIONFORMAS DE DISEMINACION

CARCINOMACARCINOMA

1. LINFATICA 31. LINFATICA 3

2. INFILTRATIVA 22. INFILTRATIVA 2

3. HEMATICA 13. HEMATICA 1

SARCOMASARCOMA

ADENOCARCINOMA ADENOCARCINOMA GASTRICOGASTRICO

LA MAYORIA DE LAS NEOPLASIAS DE LA MAYORIA DE LAS NEOPLASIAS DE ESTOMAGOESTOMAGO EMPIEZAN EN LA EMPIEZAN EN LA MUCOSAMUCOSA. SE PIENSA QUE ESTAS SE . SE PIENSA QUE ESTAS SE DESARROLLAN LENTAMENTE DESARROLLAN LENTAMENTE DESARROLLANDO INICIALMENTE DESARROLLANDO INICIALMENTE LESIONES PRECANCEROSAS QUE LESIONES PRECANCEROSAS QUE GENERALMENTE SON GENERALMENTE SON ASINTOMATICASASINTOMATICAS


APROXIMADAMENTE ENTRE EL 90 AL APROXIMADAMENTE ENTRE EL 90 AL 95% DE LAS NEOPLASIAS 95% DE LAS NEOPLASIAS

MALIGNAS DEL ESTOMAGO SON MALIGNAS DEL ESTOMAGO SON

ADENOCARCINOMASADENOCARCINOMAS


SE ESTIMA QUE ESTE AÑO TENDRAN SE ESTIMA QUE ESTE AÑO TENDRAN DIAGNOSTICO DE NEOPLASIA DIAGNOSTICO DE NEOPLASIA

MALIGNA DE ESTOMAGO 22,280 MALIGNA DE ESTOMAGO 22,280 PERSONAS (13,400 HOMBRES Y PERSONAS (13,400 HOMBRES Y

8,880 MUJERES) DE ELLOS 11,430 8,880 MUJERES) DE ELLOS 11,430 PERSONAS MORIRAN POR ESTA PERSONAS MORIRAN POR ESTA CAUSA ( 6,690 HOMBRES Y 4740 CAUSA ( 6,690 HOMBRES Y 4740

MUJERES)MUJERES)

Neoplasia Maligna de Neoplasia Maligna de Estomago Estomago FrecuenciaFrecuencia

Sexo masculinoSexo masculino Adenocarcinoma próstataAdenocarcinoma próstata Adenocarcinoma gástricoAdenocarcinoma gástrico Carcinoma de colon - pulmónCarcinoma de colon - pulmón

Sexo femeninoSexo femenino Carcinoma úteroCarcinoma útero Adenocarcinoma de mamaAdenocarcinoma de mama Adenocarcinoma gástrico - colonAdenocarcinoma gástrico - colon

0

20

40

60

80

100

120

>20 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80

0

20

40

60

80

100

120

>20 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80

Nú

mer

o d

e c

aso

sN

úm

ero

de

ca

sos

Nú

mer

o d

e c

aso

sN

úm

ero

de

ca

sos

Período etáreoPeríodo etáreo

Adenocarcinoma Gástrico Adenocarcinoma Gástrico Distribución EtáreaDistribución Etárea

Adenocarcinoma Gástrico Adenocarcinoma Gástrico Distribución EtáreaDistribución Etárea

Hombres --- 822Mujeres ---- 200

FACTORES AMBIENTALES

DIETA

H. PLYLORI

FACTORES GENETICOS

PREDISPOSICION GENETICA

MUCOSANORMAL

GASTRITISCRONICA SUPERFICIAL

GASTRITISCRONICAATROFICA

METAPLASIAINTESTINAL

CANCER GASTRICO

METÁSTASIS

ADENOCARCINOMA ADENOCARCINOMA GASTRICO GASTRICO

CONDICIONES CLINICAS DE RIESGOCONDICIONES CLINICAS DE RIESGO

1.1. GASTRITIS CRONICA ATROFICA CON GASTRITIS CRONICA ATROFICA CON METAPLASIA INTESTINAL.METAPLASIA INTESTINAL.

2.2. INFECCION CRONICA POR H. PYLORIINFECCION CRONICA POR H. PYLORI3.3. ADENOMA GASTRICO ADENOMA GASTRICO 4.4. CIRUGIA GASTRICA PREVIACIRUGIA GASTRICA PREVIA

Diagnostico Diagnostico (Clínico-Endoscopia-(Clínico-Endoscopia-Biopsia)Biopsia)

•Los Canceres tempranos solo se diagnostican por hallazgos en catastros por Endoscopia o por controles preventivos en población de alto riesgo. Ej.: Japón-Países de las costas del Pacifico.

•Cuando presentan síntomas ya esta avanzado.

•Síntomas:

-Hemorragias digestivas

-Epigastralgia

-Disfagias

-Obstrucción (Síndrome Pilórico)

-Disminución de peso

-Anemia ferropenica

-Aclorhidria

SintomatologíaSintomatología

4%

20%

30%

10%

10%

20%

13%

8%

23%

55%

12%

0% 20% 40% 60%

Asintomáticos

Sintomáticos

4%

20%

30%

10%

10%

20%

13%

8%

23%

55%

12%

0% 20% 40% 60%

Asintomáticos

Sintomáticos

DispepsiaDispepsiaDolorDolor

DisfagiaDisfagiaHematemesisHematemesis

MelenaMelenaNáuseasNáuseasVómitosVómitos

Pérdida de pesoPérdida de pesoAnorexiaAnorexia

AscitisAscitis

Criterios de Riesgo Criterios de Riesgo PotencialPotencial

Paciente sexo masculinoPaciente sexo masculino

Edad entre cuarta - sexta década de vidaEdad entre cuarta - sexta década de vida

SintomáticoSintomático Dispéptico crónico que no cede al tratamientoDispéptico crónico que no cede al tratamiento

AnorexiaAnorexia

Pérdida de pesoPérdida de peso

DEBE INVESTIGARSE LA POSIBILIDAD DEDEBE INVESTIGARSE LA POSIBILIDAD DE

ADENOCARCINOMA GASTRICOADENOCARCINOMA GASTRICO

Lesiones Lesiones PreneoplasticasPreneoplasticas

•Pólipos

• Gastritis (Crónicas- Atróficas)

• Metaplasia Intestinal

• Gastritis Hipertrofias

• Estomago Operado

• Anemia Perniciosa


DIAGNOSTICO DE LA ENFERMEDADDIAGNOSTICO DE LA ENFERMEDAD1. EVALUACION CLINICA1. EVALUACION CLINICA

2. PERFIL HEMATOLOGICO2. PERFIL HEMATOLOGICO

3. PERFIL BIOQUIMICO3. PERFIL BIOQUIMICO

4. PANENDOSCOPIA4. PANENDOSCOPIA

5. EXAMEN POR IMÁGENES : TAC - RESONANCIA -5. EXAMEN POR IMÁGENES : TAC - RESONANCIA -ECOGRAFIAECOGRAFIA

6. MARCADORES TUMORALES6. MARCADORES TUMORALES

ADENOCARCINOMA DE ADENOCARCINOMA DE

ESTOMAGO ESTOMAGO LOS LOS MARCADORES TUMORALESMARCADORES TUMORALES SON SON

PROTEINAS QUE SE PUEDEN PROTEINAS QUE SE PUEDEN ENCONTRAR EN SANGRE U ORINA Y ENCONTRAR EN SANGRE U ORINA Y PUEDEN SER PRODUCIDOS POR LA PUEDEN SER PRODUCIDOS POR LA CELULA NEOPLASICA O COMO CELULA NEOPLASICA O COMO RESPUESTA DEL ORGANISMO.RESPUESTA DEL ORGANISMO.

ALGUNOS SON ESPECIFICOS, OTROS NO.ALGUNOS SON ESPECIFICOS, OTROS NO.

ADENOCARCINOMA DE ADENOCARCINOMA DE ESTOMAGO ESTOMAGO

NO SE HA ENCONTRADO NINGUN NO SE HA ENCONTRADO NINGUN MARCADOR ESPECIFICO PARA ESTA MARCADOR ESPECIFICO PARA ESTA NEOPLASIA.NEOPLASIA.

EL EL CEA CEA PUEDE ESTAR ELEVADO EN EL PUEDE ESTAR ELEVADO EN EL MOMENTO DEL DIAGNOSTICO Y SE PUEDE MOMENTO DEL DIAGNOSTICO Y SE PUEDE EVALUAR DURANTE EL TRATAMIENTOEVALUAR DURANTE EL TRATAMIENTO


LOS ESTUDIOS POR IMÁGENESLOS ESTUDIOS POR IMÁGENES DAN DAN INFORMACION INFORMACION IINDIRECTANDIRECTA, AUNQUE CON CIERTA , AUNQUE CON CIERTA PRECISION.PRECISION.

LOS LOS ESTUDIOS ENDOSCOPICOSESTUDIOS ENDOSCOPICOS DAN IMÁGENES DAN IMÁGENES DIRECTASDIRECTAS, SE OBSERVAN ADEMAS SE PUEDE , SE OBSERVAN ADEMAS SE PUEDE ESTUDIAR POR BIOPSIA CONFIRMANDOSE EL ESTUDIAR POR BIOPSIA CONFIRMANDOSE EL DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

DiagnósticoDiagnósticoDiagnósticoDiagnóstico97%

3%

40%

60%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

1984 - 1990 1990 - 2006

Rx Endoscopía + Biopsia

No olvidar que la neoplasia gástrica No olvidar que la neoplasia gástrica comienza como una comienza como una pequeña lesiónpequeña lesión curablecurable.. Es responsabilidad del clínico no dejar Es responsabilidad del clínico no dejar de explorar adecuadamente para de explorar adecuadamente para poder poder detectarlo tempranamentedetectarlo tempranamente

Cain-BartholomewCain-BartholomewCain-BartholomewCain-Bartholomew


LA MEJOR LA MEJOR PROFILAXISPROFILAXIS QUE PUEDE QUE PUEDE CONSIDERARSE EN LA NEOPLASIA CONSIDERARSE EN LA NEOPLASIA

MALIGNA DE ESTOMAGO ES LA MALIGNA DE ESTOMAGO ES LA DETECCION PRECOZDETECCION PRECOZ PORQUE PORQUE

POSIBILITA UN TRATAMINTO POSIBILITA UN TRATAMINTO CURATIVO CURATIVO

ADENOCARCINOMA DEADENOCARCINOMA DE ESTOMAGO ESTOMAGO

CLASIFICACION AMERICAN JOINT CLASIFICACION AMERICAN JOINT COMMISION ON CANCER (AJCC)COMMISION ON CANCER (AJCC)

TT: CARACTERISTICAS DEL TUMOR (EN EL ESTOMAGO Y ÓRGANOS : CARACTERISTICAS DEL TUMOR (EN EL ESTOMAGO Y ÓRGANOS CERCANOS).CERCANOS).

NN: NÓDULOS LINFÁTICOS.: NÓDULOS LINFÁTICOS.

MM: METASTASIS A DISTANCIA: METASTASIS A DISTANCIA

ADENOCARCINOMA ADENOCARCINOMA GASTRICO GASTRICO TIPOS HISTOLOGICOS PRINCIPALESTIPOS HISTOLOGICOS PRINCIPALES

ADENOCARCINOMA TUBULARADENOCARCINOMA TUBULAR BIEN DIFERENCIADO LAS MEJOR DIFERENCIADAS SON LAS DE TIPO INTESTINALBIEN DIFERENCIADO LAS MEJOR DIFERENCIADAS SON LAS DE TIPO INTESTINAL MODERADAMENTE DIFERENCIADOMODERADAMENTE DIFERENCIADO POCO DIFERENCIADOPOCO DIFERENCIADO

ADENOCARCINOMA DE CELULA EN ANILLO DE ADENOCARCINOMA DE CELULA EN ANILLO DE SELLOSELLO

CARCINOMA ANAPLASICOCARCINOMA ANAPLASICO

Clasificación Microscópica Clasificación Microscópica Adenocarcinoma Gástrico Adenocarcinoma Gástrico

PrecozPrecozJapan Gastroenterology Endoscopy Society Japan Gastroenterology Endoscopy Society

Japanese Research Society for Gastric Cancer Japanese Research Society for Gastric Cancer Definición de Adenocarcinoma precozDefinición de Adenocarcinoma precoz

Neoplasia maligna de estómago en invasión limitada a Neoplasia maligna de estómago en invasión limitada a mucosa y submucosamucosa y submucosa

Tipo ITipo I ProtruidoProtruido

Tipo IITipo II SuperficialSuperficialTipo IIaTipo IIa elevadoelevadoTipo IIbTipo IIb planoplanoTipo IIc Tipo IIc deprimidodeprimido

Tipo IIITipo III Excavado Excavado

Neoplasia Gástrica Neoplasia Gástrica Temprana Temprana Tipo 1 Protruido Tipo 1 Protruido

Neoplasia Gástrica Neoplasia Gástrica Temprana Temprana Tipo IIA Superficial Tipo IIA Superficial elevadoelevado

Neoplasia Gástrica Neoplasia Gástrica Temprana Temprana Tipo IIA Superficial Tipo IIA Superficial elevadoelevado

Neoplasia Gástrica Neoplasia Gástrica Temprana Temprana Tipo IIB Superficial Tipo IIB Superficial PlanoPlano

Neoplasia Gástrica Neoplasia Gástrica TempranaTempranaTipo IIc Depresión Tipo IIc Depresión SuperficialSuperficial

Neoplasia Gástrica Neoplasia Gástrica TempranaTemprana Tipo III Excavado Tipo III Excavado

Clasificación Macroscópica Clasificación Macroscópica Borman Borman

Neoplasia AvanzadaNeoplasia Avanzada Tipo ITipo I PolipoideoPolipoideo

Tipo IITipo II UlceradoUlcerado

Tipo IIITipo III Localmente infiltranteLocalmente infiltrante

Tipo IVTipo IV Infiltrante difusoInfiltrante difuso

Tipo ITipo ICircunscrito - Solitario - Circunscrito - Solitario - PolipoidePolipoide

Tipo IITipo IIUlceradoUlceradoTipo IITipo IIUlceradoUlcerado

Tipo IIITipo IIIUlcerado con Infiltración Ulcerado con Infiltración LocalLocal

Tipo IVTipo IVDifusoDifusoTipo IVTipo IVDifusoDifuso

Tratamiento:Tratamiento:•Cirugía

•Rayos y Quimioterapia como Coadyuvantes

Operables:

•Irresecables ( se realizan cortocircuitos intestinales)

•Resecables:

-Con intención curativa

-Con intención paliativa

No Operables

ADENOCARCINOMA ADENOCARCINOMA DEDE ESTOMAGO ESTOMAGO

LA CIRUGÍA DEBE LA CIRUGÍA DEBE HACERSE PARA HACERSE PARA BENEFICIO DEL BENEFICIO DEL

PACIENTE NO PARA PACIENTE NO PARA GLORIA DEL CIRUJANOGLORIA DEL CIRUJANO

ONCOLOGIA ONCOLOGIA QUIRURGICAQUIRURGICA

TRATAMIENTO QUIRUGICOTRATAMIENTO QUIRUGICO

1.1. CIRUGIA LOCAL RADICALCIRUGIA LOCAL RADICAL2.2. CIRUGIA RADICALCIRUGIA RADICAL3.3. CIRUGIA LOCAL MAS DISECCION CIRUGIA LOCAL MAS DISECCION

GANGLIONARGANGLIONAR4.4. CIRUGIA LOCAL MAS TRATAMIENTO CIRUGIA LOCAL MAS TRATAMIENTO

COMPLEMENTARIOCOMPLEMENTARIO5.5. CIRUGIA PALIATIVACIRUGIA PALIATIVA

CANCER GASTRICOCANCER GASTRICO

PRONOSTICOPRONOSTICO Etapa 0 +90%.Etapa 0 +90%. Etapa I 50%Etapa I 50% Etapa II 29%.Etapa II 29%. Etapa III 13%Etapa III 13% Etapa IV -3%Etapa IV -3%


EN EL TRATAMIENTO DE LA NEOPLASIA MALIGNA DE EN EL TRATAMIENTO DE LA NEOPLASIA MALIGNA DE ESTOMAGO EL INDICE DE MORBI-MORTALIDAD HA ESTOMAGO EL INDICE DE MORBI-MORTALIDAD HA MEJORADO POR LO SIGUIENTE:MEJORADO POR LO SIGUIENTE:

1.1. DESARROLLO TECNOLOGICO : DESARROLLO TECNOLOGICO : PANENDOSCOPIAPANENDOSCOPIA2.2. PROFILAXIS ANTIBIOTICAPROFILAXIS ANTIBIOTICA3.3. HIPERALIMENTACIONHIPERALIMENTACION4.4. LAPAROSCOPIALAPAROSCOPIA5.5. MANEJO ADECUADO EN EL POST-OPERATORIO EN MANEJO ADECUADO EN EL POST-OPERATORIO EN

UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS 6.6. MEJOR ENTRENAMIENTO DEL ESPECIALISMEJOR ENTRENAMIENTO DEL ESPECIALIS

Paciente portador de Paciente portador de carcinoma gástricocarcinoma gástrico

Si su situación clínica lo ameritaSi su situación clínica lo amerita

Es tributario de cirugíaEs tributario de cirugía InoperableInoperable

Cirugía de derivaciónCirugía de derivaciónPosibilidad de Posibilidad de

resecciónresección

CuraciónCuración PaliativaPaliativacitoreductoracitoreductora

HiperalimentacionHiperalimentacion - - HidratacionHidratacion

Laparoscopia diagnostica o terapeuticaLaparoscopia diagnostica o terapeutica

Manejo preoperatorio y Manejo preoperatorio y postoperatoriopostoperatorio

Manejo preoperatorio:Manejo preoperatorio:1. Evaluación de la extensión del tumor 1. Evaluación de la extensión del tumor

(examen diagnóstico)(examen diagnóstico)2. Evaluación de la condición del paciente2. Evaluación de la condición del paciente3. Decisión del plan de tratamiento3. Decisión del plan de tratamiento4. Tratamiento preoperatorio4. Tratamiento preoperatorio

a. Transfusiones sanguíneasa. Transfusiones sanguíneas

bb. . HIDRATACIONHIDRATACION

HIPERALIMENTACIONHIPERALIMENTACIONc. Lavado de estómagoc. Lavado de estómagod. Preparacion psicologicad. Preparacion psicologicae. Ejercicio y entrenamientoe. Ejercicio y entrenamientof. Control de otras enfermedadesf. Control de otras enfermedades

g.g.Profilaxis antibioticaProfilaxis antibiotica

Manejo postoperatorio:Manejo postoperatorio:1. Hidratacion, transfusión e 1. Hidratacion, transfusión e

hiperalimentación intravenosahiperalimentación intravenosa2. Antibióticoterapia2. Antibióticoterapia3. Manejo de sonda nasogastrica 3. Manejo de sonda nasogastrica

(discusion)(discusion)4. Drenaje abdominal (discusion)4. Drenaje abdominal (discusion)5. Reinicio de la ingesta oral5. Reinicio de la ingesta oral6. Ejercicios respiratorios6. Ejercicios respiratorios7. Apoyo del servicio de 7. Apoyo del servicio de

Rehabilitacion (masoterapia Rehabilitacion (masoterapia movilizacion precoz)movilizacion precoz)

8. Apoyo Psicologico8. Apoyo Psicologico9. Interconsultas necesarias9. Interconsultas necesarias

Adenocarcinoma Adenocarcinoma gástrico tratado gástrico tratado quirúrgicamentequirúrgicamente

0

50

100

0 1 2 3 4 5

Año

Ta

sa

de

su

pe

rviv

en

cia

a

cu

mu

lad

a

0

50

100

0 1 2 3 4 5

Año

Ta

sa

de

su

pe

rviv

en

cia

a

cu

mu

lad

a%%%%

* tasa de supervivencia acumulada en 5 años * tasa de supervivencia acumulada en 5 años ± error estándar Greenwood de 5%± error estándar Greenwood de 5%

Todos los cánceres primarios reseccionadosTodos los cánceres primarios reseccionados

Todos los cánceres primarios Todos los cánceres primarios tratados quirúrgicamentetratados quirúrgicamente

* 53.2 ± 1.5%* 53.2 ± 1.5% n=4734n=4734 51.3 ± 1.5%51.3 ± 1.5% n=4946n=4946

Casos no reseccionados Casos no reseccionados 4.8 ± 3.96% n=1994.8 ± 3.96% n=199

Grupos de Grupos de los nódulos los nódulos regionales regionales linfáticos linfáticos

deldel estómagoestómago

110 In paraesofageal inferior110 In paraesofageal inferior

1 In. cardiaco derecho1 In. cardiaco derecho

3 In. a lo largo de la 3 In. a lo largo de la curvatura menorcurvatura menor

5 In. suprapilórico5 In. suprapilórico

6 In. subpilórico6 In. subpilórico

In. nódulo linfáticoIn. nódulo linfático111 In. 111 In. diafragmáticodiafragmático

2. In 2. In cardíaco cardíaco izquierdoizquierdo

4 In a lo largo de la 4 In a lo largo de la curvatura mayorcurvatura mayor

8 In. a lo largo 8 In. a lo largo de la arteria de la arteria hepática hepática comúncomún

9 In. a lo largo de la arteria celiaca9 In. a lo largo de la arteria celiaca

12 In. en el ligamento hepatoduodenal12 In. en el ligamento hepatoduodenal

7 In a lo largo de la arteria gástrica izquierda7 In a lo largo de la arteria gástrica izquierda

10 In en el hilio 10 In en el hilio esplénicoesplénico

11 In a lo largo de 11 In a lo largo de la arteria esplénicala arteria esplénica

14 In en la raíz 14 In en la raíz del mesenteriodel mesenterio

15 In alrededor de la 15 In alrededor de la arteria cólica mediaarteria cólica media

RiñónRiñónderechoderecho

16 In. Para-aórtico16 In. Para-aórtico Aorta abdominalAorta abdominal

Segunda Segunda porción del porción del duodenoduodeno

13 In. en 13 In. en detrás de la detrás de la cabeza del cabeza del páncreaspáncreas

Ganglios Ganglios ComprometidosComprometidos

Infiltración

mm

smsm

pmpm

ssss

s1s1

s2s2

s3s3

Casos

129129

124124

9292

171171

185185

380380

241241

Sin compromiso ganglionar N0

124 (96.1)124 (96.1)

94 (75.8)94 (75.8)

47 (51.1)47 (51.1)

63 (36.8)63 (36.8)

51 (27.6)51 (27.6)

58 (15.3)58 (15.3)

18 (7.5)18 (7.5)

Un grupo ganglionar

comprometido N1

4 (3.1)4 (3.1)

26 (20.9)26 (20.9)

34 (37.0)34 (37.0)

58 (33.9)58 (33.9)

75 (40.5)75 (40.5)

104 (27.4)104 (27.4)

51 (21.2)51 (21.2)

Dos grupos ganglionares

N2

1 (0.1)1 (0.1)

4 (3.2)4 (3.2)

9 (9.8)9 (9.8)

43 (25.1)43 (25.1)

52 (28.1)52 (28.1)

168 (44.2)168 (44.2)

109 (45.2)109 (45.2)

Tres o más grupos

ganglionares N3

2 (2.2)2 (2.2)

7 (4.1)7 (4.1)

7 (3.8)7 (3.8)

50 (13.2)50 (13.2)

63 (26.1)63 (26.1)

TotalTotal 13221322 455 (34.4)455 (34.4) 352 (26.6)352 (26.6) 386 (29.2)386 (29.2) 129 (9.7)129 (9.7)

LINEA DIVISORIALINEA DIVISORIA

Cáncer temprano o avanzado bien circunscritoCáncer temprano o avanzado bien circunscrito Cáncer avanzado infiltrativoCáncer avanzado infiltrativo

INDICACIONES Y LINEAS DIVISORIAS PARA GASTRECTOMIA DISTAL SUBTOTAL

INDICACIONES Y LINEAS DIVISORIAS PARA GASTRECTOMIA TOTAL

Más de 5 cm desde el cardia

Más de 5 cm desde el cardia

Menos de 5 cm 2 cm

Cuando la distancia proximal del cardia es menos de la Cuando la distancia proximal del cardia es menos de la longitud requerida la gastrectomía total está indicadalongitud requerida la gastrectomía total está indicada

La gastrectomía total siempre está indicada en carcinoma La gastrectomía total siempre está indicada en carcinoma difuso (Borrmann tipo 4) independientemente de su tamañodifuso (Borrmann tipo 4) independientemente de su tamaño

ADEN0CARCINOMA ADEN0CARCINOMA

GASTRICO GASTRICO TIPO DE RESECCIONTIPO DE RESECCIONR-0R-0 PALIATIVA , RESECCION DELTUMOR PALIATIVA , RESECCION DELTUMOR

TOTAL O PARCIAL SIN RESECCION O TOTAL O PARCIAL SIN RESECCION O RESECCION INCOMPLETA DE LAS RESECCION INCOMPLETA DE LAS BARRERAS GANGLIONARES BARRERAS GANGLIONARES

R-1R-1 GASTRECTOMIA CON RESECCION DE LAS GASTRECTOMIA CON RESECCION DE LAS

BARRERAS GANGLIONARES N1BARRERAS GANGLIONARES N1

ADENOCARCINOMA ADENOCARCINOMA GASTRICO GASTRICO

R-2R-2 ES LA GASTRECTOMIA MAS RESECCION ES LA GASTRECTOMIA MAS RESECCION

GANGLIONAR GRUPO N1-N2GANGLIONAR GRUPO N1-N2 ONCOLOGICAMENTE SUFICIENTEONCOLOGICAMENTE SUFICIENTER-3R-3 ES LA GASTRECTOMIA CON RESECCION ES LA GASTRECTOMIA CON RESECCION

DE LAS BARRERAS GANGLIONARES N1-DE LAS BARRERAS GANGLIONARES N1-N2-N3N2-N3

ALTO INDICE DE MORBI-MORTALIDAD ALTO INDICE DE MORBI-MORTALIDAD

Procedimientos quirúrgicos de Procedimientos quirúrgicos de acuerdo con la intención de acuerdo con la intención de tratamientotratamiento

A. Resección radical (intento curativo)A. Resección radical (intento curativo)

a. Línea de división en el estómagoa. Línea de división en el estómago

1. Gastrectomía subtotal distal1. Gastrectomía subtotal distal

2. Gastrectomía total2. Gastrectomía total

b. Disección de nódulos linfáticos (dependiendo b. Disección de nódulos linfáticos (dependiendo de la localización y el tamaño del tumor de la localización y el tamaño del tumor primario)primario)

c. Resección combinada de los órganos vecinos c. Resección combinada de los órganos vecinos (dependiendo de la extensión de la invasión y/o (dependiendo de la extensión de la invasión y/o metastasis de los nódulos linfáticos) metastasis de los nódulos linfáticos)

Procedimientos quirúrgicos de acuerdo Procedimientos quirúrgicos de acuerdo con la intención de tratamientocon la intención de tratamiento

B. Operación paliativaB. Operación paliativaa. Resección del estómago para:a. Resección del estómago para:

1. Reducción de masa tumoral1. Reducción de masa tumoral2. Estenosis2. Estenosis3. Sangrado3. Sangrado

b.b. Gastroenteroanastomosis para estenosisGastroenteroanastomosis para estenosis

C. Exploración (inoperabilidad) en casos de:C. Exploración (inoperabilidad) en casos de:1. 1. Diseminación peritoneal ampliaDiseminación peritoneal amplia2. Metastásis hepática múltiple2. Metastásis hepática múltiple3. Invasión amplia a los órganos vecinos (si hay 3. Invasión amplia a los órganos vecinos (si hay

síntomas, paliativos de acuerdo a B)síntomas, paliativos de acuerdo a B)

RECONSTRUCCION RECONSTRUCCION

EN EN

GASTRECTOMIA GASTRECTOMIA

SUBTOTAL DISTALSUBTOTAL DISTAL

Billroth 1Billroth 1 Billroth 2Billroth 2(retrocólico)(retrocólico)

Billroth 2Billroth 2(antecólico con (antecólico con

anastomosis de Braun)anastomosis de Braun)

Roux en YRoux en Y Roux en YRoux en Y(haciendo lazo yeyuntal)(haciendo lazo yeyuntal)

Interposición yeyunalInterposición yeyunal

RECONSTRUCCIORECONSTRUCCIO

N EN N EN

GASTRECTOMIA GASTRECTOMIA

TOTALTOTAL

INCISION DEL INCISION DEL ESPECIMEN ESPECIMEN RESECCIONADO RESECCIONADO A LO LARGO DE A LO LARGO DE LA CURVATURA LA CURVATURA MAYORMAYOR

ESTIMACION ESTIMACION MACROSCOPICA MACROSCOPICA DE LA DISTANCIA DE LA DISTANCIA

PARTIENDO DE PARTIENDO DE LOS LOS

BORDES DE BORDES DE CORTE CORTE

PROXIMALES PROXIMALES Y DISTALESY DISTALES

BIOPSIA POR CONGELACION DE LOS BIOPSIA POR CONGELACION DE LOS BORDES DE SECCION QUIRURGICABORDES DE SECCION QUIRURGICA

SI EL BORDE PROXIMAL O DISTAL ES SI EL BORDE PROXIMAL O DISTAL ES POSITIVO ES NECESARIO AMPLIAR POSITIVO ES NECESARIO AMPLIAR

LA CIRUGIALA CIRUGIA



DISECCION GANGLIONARDISECCION GANGLIONAR

GASTRECTOMIA SUBTOTALGASTRECTOMIA SUBTOTAL ENTRE 30 - 40 GANGLIOSENTRE 30 - 40 GANGLIOS

GASTRECTOMIA TOTALGASTRECTOMIA TOTAL ENTRE 45 Y 50 GANGLIOSENTRE 45 Y 50 GANGLIOS


CIRUGIACIRUGIA

LA PIEZA OPERATORIA TIENE QUE SER LA PIEZA OPERATORIA TIENE QUE SER EXTIRPADA EN BLOCKEXTIRPADA EN BLOCK

VARIABLES PRONOSTICOVARIABLES PRONOSTICO

1.1. Edad-SexoEdad-Sexo2.2.Situacion clinica integralSituacion clinica integral3.Economico3.Economico

4.4. Tipo de NEOPLASIATipo de NEOPLASIA5.5. LocalizaciónLocalización6.6. Gravedad de invasiónGravedad de invasión7.7. Diseminación Diseminación

peritonealperitoneal8. 8. Metástasis del hígadoMetástasis del hígado9. 9. Metástasis del nodo Metástasis del nodo

linfáticolinfático10.10. Diámetro máximoDiámetro máximo11. Tipo histológico11. Tipo histológico12. Reacción estromal12. Reacción estromal

18. Tipo de resección18. Tipo de resección19.19. Margen quirúrgicoMargen quirúrgico20.20. Resección combinadaResección combinada21.21. Disección Linfatica Disección Linfatica

adecuadaadecuada22. Quimioterapia adyuvante22. Quimioterapia adyuvante23. Inmunoterapia adyuvante23. Inmunoterapia adyuvante24. CIRUJANO TRATANTE24. CIRUJANO TRATANTE

13. 13. Atipismo celularAtipismo celular14. 14. Atipismo estructuralAtipismo estructural15. 15. Patrón de crecimientoPatrón de crecimiento16. 16. Invasión vascularInvasión vascular17. 17. Invasión linfática Invasión linfática

HuéspedHuésped

TumorTumorTratamientoTratamiento

TumorTumor

Factores pronósticoFactores pronóstico

4.69

4.04

1.761.5

1.16

0

1

2

3

4

5

Re

lati

on

de

rie

sg

o

4.69

4.04

1.761.5

1.16

0

1

2

3

4

5

Re

lati

on

de

rie

sg

o

Gravedad Gravedad de invasiónde invasión

MetástasisMetástasisdel nododel nodolinfáticolinfático

Tipo deTipo decáncercáncer LocalizaciónLocalización Tipo Tipo

histológicohistológico

ONCOLOGIAONCOLOGIA

* * ONCOLOGIA MEDICAONCOLOGIA MEDICA

1. QUIMIOTERAPIA1. QUIMIOTERAPIA

2. RADIOTERAPIA2. RADIOTERAPIA

3. INMUNOTERAPIA3. INMUNOTERAPIA

4. GENETICA4. GENETICA

5. CELULAS MADRE5. CELULAS MADRE

* * ONCOLOGIA QUIRUGICAONCOLOGIA QUIRUGICA

Carcinoma Carcinoma gástrico gástrico

avanzadoavanzado

Carcinoma Carcinoma gástrico gástrico

avanzadoavanzado

DesnutricióDesnutriciónn

CaquexiaCaquexia

DesnutricióDesnutriciónn

CaquexiaCaquexia


TRATAMIENTO COMPLEMENTARIOTRATAMIENTO COMPLEMENTARIO

1. QUIMIOTERAPIA1. QUIMIOTERAPIA2. RADIOTERAPIA2. RADIOTERAPIA3. TRATAMIENTO PALIATIVO CALIDAD DE VIDA 3. TRATAMIENTO PALIATIVO CALIDAD DE VIDA

- DOLOR- DOLOR

Complicaciones Post-Complicaciones Post-OperatoriasOperatorias

MédicasMédicas (72 casos) (72 casos)

RespiratoriasRespiratorias

Atelectasia Atelectasia 28 casos28 casos

Neumonía Neumonía 1010

BronconeumoníaBronconeumonía 66

Embolia pulmonarEmbolia pulmonar 33

Infección urinariaInfección urinaria 12 casos12 casos

Celulitis brazosCelulitis brazos 10 10

SepsisSepsis 3 casos3 casos

QuirúrgicasQuirúrgicas (38 casos)(38 casos)

Infección herida operatoriaInfección herida operatoria 1818

Fístula Fístula

interna interna 44

externaexterna 88

HemorragiaHemorragia 33

Absceso intraabdominalAbsceso intraabdominal 55

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA REALESREALES Alteración de la comunicación: Dolor en herida Alteración de la comunicación: Dolor en herida

operatoria 6/10 en escala de EVA y 8/10 al operatoria 6/10 en escala de EVA y 8/10 al movimiento r/c incisión quirúrgica m/p fascie movimiento r/c incisión quirúrgica m/p fascie dolorosa, verbalización del paciente y dolorosa, verbalización del paciente y observación de enfermería.observación de enfermería.

OBJETIVO: Disminuir el dolor del señor NN de OBJETIVO: Disminuir el dolor del señor NN de 6/10 a 3/10 en un periodo de 2 hrs. 6/10 a 3/10 en un periodo de 2 hrs.

INTERVENCIONES:INTERVENCIONES:

Ubicar al paciente en posiciones antiálgicas.Ubicar al paciente en posiciones antiálgicas. Proporcionar medidas distractoras al paciente.Proporcionar medidas distractoras al paciente. Proporcionar almohadones para facilitar una occisión Proporcionar almohadones para facilitar una occisión

cómoda.cómoda. Manipular al paciente con suavidad.Manipular al paciente con suavidad. Evaluar mediante escala de EVA si disminuye el dolor.Evaluar mediante escala de EVA si disminuye el dolor. Brindar apoyo al paciente.Brindar apoyo al paciente. Administrar analgésico SOS según indicación medica.Administrar analgésico SOS según indicación medica.

EVALUACIONEVALUACION: : Se disminuye el dolor del Señor NN dentro del Se disminuye el dolor del Señor NN dentro del periodo establecido.periodo establecido.

FUNDAMENTO:FUNDAMENTO: Esto disminuye el dolor del paciente y nos permite agotar todos Esto disminuye el dolor del paciente y nos permite agotar todos

los recursos antes de administrar un analgésico.los recursos antes de administrar un analgésico. El paciente centra su concentración en otra cosa y lo ayuda a El paciente centra su concentración en otra cosa y lo ayuda a

olvidarse por un momento del dolor que padece.olvidarse por un momento del dolor que padece. Los almohadones y la mínima manipulación están orientadas a Los almohadones y la mínima manipulación están orientadas a

evitar el dolor excesivo del paciente.evitar el dolor excesivo del paciente. La evaluación mediante escala de EVA es para llevar un registro La evaluación mediante escala de EVA es para llevar un registro

constante y comprobar si disminuye con las técnicas utilizadas.constante y comprobar si disminuye con las técnicas utilizadas. El apoyo es fundamental, no sólo en pacientes con dolor, sino El apoyo es fundamental, no sólo en pacientes con dolor, sino

también en pacientes postoperados y hospitalizados en general.también en pacientes postoperados y hospitalizados en general. Se da lugar a esta técnica cuando las medidas no farmacológicas Se da lugar a esta técnica cuando las medidas no farmacológicas

no dan resultado. no dan resultado.

Alteración del patrón de la alimentación y Alteración del patrón de la alimentación y bebida: déficit r/c proceso patológico, ingreso bebida: déficit r/c proceso patológico, ingreso menor que egresos m/p IMC de 18, menor que egresos m/p IMC de 18, dependencia de terceros, SNY.dependencia de terceros, SNY.

OBJETIVO: Fomentar la alimentación y bebida OBJETIVO: Fomentar la alimentación y bebida del señor NN durante su periodo de del señor NN durante su periodo de recuperación hospitalaria. recuperación hospitalaria.

INTERVENCIONESINTERVENCIONES

Mantener SNY permeable.Mantener SNY permeable. Asistir al paciente en todo momento.Asistir al paciente en todo momento. Alimentarlo según dosis y horario prescritos.Alimentarlo según dosis y horario prescritos. Pesar al paciente una vez por semana.Pesar al paciente una vez por semana. Llevar un control escrito del peso y talla del paciente.Llevar un control escrito del peso y talla del paciente. Evaluar el aumento de peso del paciente.Evaluar el aumento de peso del paciente. Acomodar al paciente en posición Fowler durante las Acomodar al paciente en posición Fowler durante las

comidas y 2 horas después de estas.comidas y 2 horas después de estas. Educar al paciente respecto de la alimentación enteral Educar al paciente respecto de la alimentación enteral

que esta recibiendo. que esta recibiendo.

EVALUACION: Se fomenta la alimentación y bebida del señor EVALUACION: Se fomenta la alimentación y bebida del señor NN durante su periodo de recuperación hospitalaria. NN durante su periodo de recuperación hospitalaria.

FUNDAMENTO FUNDAMENTO Para administración de medicamentos y de alimentos en forma Para administración de medicamentos y de alimentos en forma

adecuada.adecuada. Para evitar desconexión de la sonda o alguna complicación por Para evitar desconexión de la sonda o alguna complicación por

mala manipulación de la misma.mala manipulación de la misma. Por lo general, la alimentación por sonda debe realizarla una Por lo general, la alimentación por sonda debe realizarla una

tercera persona.tercera persona. Esto permite conocer si la dietoterapia esta favoreciendo la Esto permite conocer si la dietoterapia esta favoreciendo la

recuperación del paciente o si debe reevaluarse en caso recuperación del paciente o si debe reevaluarse en caso contrario.contrario.

Esto evita la Neumonía por aspiración, que es una complicación Esto evita la Neumonía por aspiración, que es una complicación grave y de entera responsabilidad del profesional de grave y de entera responsabilidad del profesional de Enfermería.Enfermería.

Para facilitar el procedimiento y principalmente para la Para facilitar el procedimiento y principalmente para la información del paciente en cuanto a los procedimientos información del paciente en cuanto a los procedimientos invasivos o no que se le realizan. invasivos o no que se le realizan.

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO POTENCIAL POTENCIAL Alto riesgo de alteración del M.E.S: infección r/c Alto riesgo de alteración del M.E.S: infección r/c

procedimientos invasivos: VVP, SNY, drenaje procedimientos invasivos: VVP, SNY, drenaje abdominal y herida operatoria.abdominal y herida operatoria.

OBJETIVO: Prevenir la aparición de un proceso OBJETIVO: Prevenir la aparición de un proceso infeccioso durante la estadía del señor NN en el infeccioso durante la estadía del señor NN en el hospital.hospital.

INTERVENCIONES:INTERVENCIONES:

VVPVVP Controlar los signos vitales con énfasis en la T° corporal.Controlar los signos vitales con énfasis en la T° corporal. Manejo y uso de técnica aséptica al momento se instalar y Manejo y uso de técnica aséptica al momento se instalar y

manipulas la vía.manipulas la vía. Valorar constantemente la presencia de signos y síntomas Valorar constantemente la presencia de signos y síntomas

de flebitis.de flebitis. Educar al paciente respecto a la percepción y/o Educar al paciente respecto a la percepción y/o

visualización de cualquier signo o síntoma de infección.visualización de cualquier signo o síntoma de infección. Mantener circuito cerrado.Mantener circuito cerrado. Cambiar la iba venosa cada 72 hrs.Cambiar la iba venosa cada 72 hrs. Cambiar el microgoteo cada 48 hrs.Cambiar el microgoteo cada 48 hrs.

Drenaje NELATONDrenaje NELATON

Conectar la sonda al sistema de aspiración indicado: central, Conectar la sonda al sistema de aspiración indicado: central, vacío o por gravedad.vacío o por gravedad.

Enseñar a la paciente a movilizarse con el tubo de drenaje Enseñar a la paciente a movilizarse con el tubo de drenaje para evitar que se salga.para evitar que se salga.

Comprobar la permeabilidad de la sonda y de la conexión las Comprobar la permeabilidad de la sonda y de la conexión las veces que sea necesario, aspirando el drenaje suavemente veces que sea necesario, aspirando el drenaje suavemente con jeringa esterilizada.con jeringa esterilizada.

Cambiar diariamente la conexión de la sonda.Cambiar diariamente la conexión de la sonda. Observar calidad del líquido drenado.Observar calidad del líquido drenado. Fijar la sonda con tela adhesiva a la piel para evitar que salga Fijar la sonda con tela adhesiva a la piel para evitar que salga

del lugar en que se colocó.del lugar en que se colocó. Evitar que se acode, ya que impediría el buen reflujo del Evitar que se acode, ya que impediría el buen reflujo del

líquido favorecería la obstrucción de la sonda.líquido favorecería la obstrucción de la sonda. Valorar el sitio de inserción en busca de signos de infección.Valorar el sitio de inserción en busca de signos de infección.

SNYSNY

Verificar y mantener permeabilidad de la sonda.Verificar y mantener permeabilidad de la sonda. Evaluar el contenido de la sonda.Evaluar el contenido de la sonda. Fijar la sonda para evitar que esta se salga.Fijar la sonda para evitar que esta se salga. Educar al paciente a no manipular innecesariamente la sonda.Educar al paciente a no manipular innecesariamente la sonda. Herida operatoriaHerida operatoria Realizad curación con uso y manejo correcto de la técnica aséptica.Realizad curación con uso y manejo correcto de la técnica aséptica. Uso de apósito que mantenga la integridad fisiológica de la herida.Uso de apósito que mantenga la integridad fisiológica de la herida. valorar el sitio de incisión en busca de signos de infección.valorar el sitio de incisión en busca de signos de infección. Educar al paciente sobre medidas generales para prevenir Educar al paciente sobre medidas generales para prevenir

infecciones como el lavado de manos, higiene corporal, contacto con infecciones como el lavado de manos, higiene corporal, contacto con personas enfermas.personas enfermas.

Enseñar al paciente a informar sobre cualquier cambio en su estado.Enseñar al paciente a informar sobre cualquier cambio en su estado. Administrar medicación prescrita por el medico Administrar medicación prescrita por el medico

OTROS DIAGNOSTICOS REALESOTROS DIAGNOSTICOS REALES Alteración de la movilización: déficit r/c dependencia Alteración de la movilización: déficit r/c dependencia

de procedimientos postoperatorios m/p VVP, Drenaje de procedimientos postoperatorios m/p VVP, Drenaje nelaton N° 18, herida operatoria, reposo absoluto. nelaton N° 18, herida operatoria, reposo absoluto.

Alteración del patrón de la comunicación: ansiedad r/c Alteración del patrón de la comunicación: ansiedad r/c sensación de incertidumbre por el resultado real de la sensación de incertidumbre por el resultado real de la intervención y su implicancia para la realización de las intervención y su implicancia para la realización de las actividades de la vida diaria m/p verbalización del actividades de la vida diaria m/p verbalización del paciente, realiza preguntas en reiteradas ocasiones al paciente, realiza preguntas en reiteradas ocasiones al personal de salud. personal de salud.

Alteración del MES: déficit de conocimiento r/c Alteración del MES: déficit de conocimiento r/c Procedimiento quirúrgico, cambios en el Procedimiento quirúrgico, cambios en el funcionamiento corporal, hospitalización y funcionamiento corporal, hospitalización y tratamiento de los síntomas m/p verbalización tratamiento de los síntomas m/p verbalización del paciente, observación de enfermería.del paciente, observación de enfermería.

Alteración del patrón del sueño: Déficit r/c Alteración del patrón del sueño: Déficit r/c cambios de ambiente y rutina m/p verbalización cambios de ambiente y rutina m/p verbalización del paciente.del paciente.

OTROOTRO DIAGNOSTICODIAGNOSTICO POTENCIALPOTENCIAL

Riesgo de alteración del patrón de higiene y Riesgo de alteración del patrón de higiene y vestuario r/c dependencia de terceros para vestuario r/c dependencia de terceros para realizar actividades higiénicas.realizar actividades higiénicas.

COMPLICACIONES POTENCIALESCOMPLICACIONES POTENCIALES Dehiscencia de herida operatoria en zona media Dehiscencia de herida operatoria en zona media

abdominal.abdominal. Evisceración.Evisceración. Hipovolemia / Shock.Hipovolemia / Shock. Hemorragia.Hemorragia. Infección (peritonitis).Infección (peritonitis). Retención urinaria (obstrucción ureteral).Retención urinaria (obstrucción ureteral). Ascitis.Ascitis. Obstrucción y perforación intestinal.Obstrucción y perforación intestinal. Íleo paralítico.Íleo paralítico. Tromboflebitis.Tromboflebitis. Depresión grave.Depresión grave. Suicidio.Suicidio.

DEHISCENCIA Y EVISCERACIONDEHISCENCIA Y EVISCERACION

Objetivo de Enfermería: Evitar que el paciente Objetivo de Enfermería: Evitar que el paciente sufra la dehiscencia de su herida operatoria con sufra la dehiscencia de su herida operatoria con la consecuente evisceración, durante todo el la consecuente evisceración, durante todo el tiempo de su recuperación.tiempo de su recuperación.

Intervenciones de EnfermeríaIntervenciones de Enfermería

Realizar las curaciones respetando las medidas Realizar las curaciones respetando las medidas de prevención de I.I.H.de prevención de I.I.H.

Ver características de la herida y pesquisar Ver características de la herida y pesquisar signos y síntomas de infección.signos y síntomas de infección.

Mantener al paciente fajado para favorecer el Mantener al paciente fajado para favorecer el afrontamiento de los planos.afrontamiento de los planos.

Mantener la comodidad del paciente evitando Mantener la comodidad del paciente evitando con esto la realización por parte de este de con esto la realización por parte de este de cualquier tipo de movimiento brusco y fuerza cualquier tipo de movimiento brusco y fuerza innecesarias. La posición Semi-fowler utiliza la innecesarias. La posición Semi-fowler utiliza la gravedad para reducir al mínimo la mayor gravedad para reducir al mínimo la mayor protrusión de los tejidos.protrusión de los tejidos.

Pesquisar la presencia de secreción Pesquisar la presencia de secreción serohemática en drenaje o apósitos.serohemática en drenaje o apósitos.

Educar al paciente para que tosa presionando Educar al paciente para que tosa presionando su herida operatoria con una almohadilla.su herida operatoria con una almohadilla.

Poner mucho énfasis en los cuidados de la 1era Poner mucho énfasis en los cuidados de la 1era semana de postoperado, porque es en este semana de postoperado, porque es en este periodo en donde se producen mayormente las periodo en donde se producen mayormente las dehiscencias y la consecuente evisceración.dehiscencias y la consecuente evisceración.

Evaluación de Enfermería:Evaluación de Enfermería: Se evita la Se evita la dehiscencia de la herida operatoria y el paciente dehiscencia de la herida operatoria y el paciente tiene una buena recuperación.tiene una buena recuperación.

MUCHAS GRACIASMUCHAS GRACIAS

MUY AGRADECIDO POR MUY AGRADECIDO POR SU ATENCION.SU ATENCION.

1 clase ca gastrico

Health & Medicine

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