Carcinoma Gastrico

Cirugia, Aparato Digestivo,Circulatorio, Respiratorio. S. Tamames C III

Cáncer GástricoCáncer Gástrico

Ramón E Elles DomínguezRamón E Elles DomínguezR IIIR III

Cirugía GeneralCirugía GeneralF.U.S.MF.U.S.M


Tronco Tronco celiacoceliaco

A. Gástrica IzA. Gástrica Iz

A. Gástrica A. Gástrica DeDe

A. esplénica

A. Gástricas cortas

A. Gastroepiploica izA. Gastroepiploica iz

A. Gastroepiploica DeA. Gastroepiploica De

A. Gastroduodenal

A. Hepática común

A. Hepática propia


Anatomía normalAnatomía normal

CURR PROBL SURG. AUG-SEPT. 2006. CANCER GASTRICO.PAG.566-670.

Cáncer GástricoCáncer GástricoGeneralidadesGeneralidades

Es la cuarta causa de muerte por Es la cuarta causa de muerte por cáncer en el mundo.cáncer en el mundo.

Se diagnostican 600.000 nuevos Se diagnostican 600.000 nuevos casos por año.casos por año.

La mayoría en países en vía de La mayoría en países en vía de desarrollo.desarrollo.


CÁNCER GÁSTRICO CÁNCER GÁSTRICO GENERALIDADESGENERALIDADES

Los países con mas alta incidencia ( > Los países con mas alta incidencia ( > 40 casos x 100.000 habitantes por 40 casos x 100.000 habitantes por año) son:año) son: CoreaCorea JapónJapón ChileChile KazakhstanKazakhstan ChinaChina Costa Rica.Costa Rica.


IncidenciaIncidencia

USA:USA: 7 x 1000007 x 100000

Japón:Japón: 80 x 10000080 x 100000

Chile:Chile: 20 x 10000020 x 100000

España:España: 13 x 10000013 x 100000

Colombia:Colombia: 17 x 10000017 x 100000

MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Cáncer Gástrico. SERIE GUÍAS CLÍNICAS

Epidemiología Epidemiología

El pronóstico de ésta neoplasia El pronóstico de ésta neoplasia está en directa relación con el está en directa relación con el estadío al momento de la estadío al momento de la confirmación diagnóstica.confirmación diagnóstica. Chile: la mitad de los pacientes ya tienen Chile: la mitad de los pacientes ya tienen

metástasis ganglionares o compromiso de metástasis ganglionares o compromiso de órganos vecinos al momento del órganos vecinos al momento del diagnóstico.diagnóstico.

La supervivencia del CG a los 5 años se La supervivencia del CG a los 5 años se sitúa entre 5-15 % globalmente.sitúa entre 5-15 % globalmente.

MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Cáncer Gástrico. SERIE GUÍAS CLÍNICAS

Factores predisponentesFactores predisponentes

Hombre /Mujer 2:1Hombre /Mujer 2:1 50 – 60 años50 – 60 años

Alemania 8% Alemania 8% menor 40 añosmenor 40 años

Herencia – Grupo Herencia – Grupo Sanguíneo. ASanguíneo. A

Dieta: Cereal, Sal, Dieta: Cereal, Sal, Arroz, Aceite soja, Arroz, Aceite soja, Conservas, Jamón, Conservas, Jamón, NitrosaminasNitrosaminas

Ulcera Gástrica?Ulcera Gástrica?

Consumo de Consumo de

cigarrillos.cigarrillos.

Bajo nivel socio Bajo nivel socio

económico.económico.

Helicobacter Helicobacter

pyloripylori


Infección por H.Pylori

Gastritis crónica

Atrofia gástrica Metaplasia intestinal

Displasia

Adenocarcinoma

Factores PredisponentesFactores Predisponentes


FACTORES AMBIENTALES

DIETA

H. PYLORI

FACTORES GENÉTICOS

PREDISPOSICIÓN GENÉTICA

MUCOSANORMAL

GASTRITISCRÓNICA SUPERFICIAL

GASTRITISCRÓNICAATRÓFICA

METAPLASIAINTESTINAL

CÁNCER GÁSTRICO

METÁSTASIS


Factores protectoresFactores protectores

Leche Verduras frescas Frutas Alimentos conservados en

nevera


Factores de RiesgoFactores de Riesgo


Definitivos y vigilancia sugeridaDisplasia de alto grado Poliposis adenomatosa familiarAdenomas Esófago de Barrett

Definitivos Metaplasia intestinalGastritis crónica atrófica Infección por H.Pylori en tipo intestinalCáncer colorectal hereditario sin poliposis

ProbablesPost-gastrectomíaAnemia perniciosa

Factores de Riesgo


Posibles Bajo nivel socio económicoTabaquismoIngestión elevada de alimentos salados, ahumadosIngestión elevada de alimentos mal conservados Baja ingestión de frutas y vegetalesIngestión elevada de alcohol


LocalizaciónLocalización

50% distal50% distal

30% tercio 30% tercio mediomedio

10 – 20 % 10 – 20 % proximalproximal


ClasificaciónClasificación

Clasificación de BorrmanClasificación de Borrman Morfología macroMorfología macro

Clasificación de BrodersClasificación de Broders Grado diferenciación celularGrado diferenciación celular

Clasificación microscópica de Clasificación microscópica de LaurenLauren

Clasificación del Ca Gástrico Clasificación del Ca Gástrico precozprecoz


BorrmanBorrman

TIPO 1: Carcinomas circunscritos, solitarios y polipoides, sin ulceración.

TIPO 2: Carcinomas ulcerados, con elevación marginal tipo parietal y con bordes bastante definidos

TIPO 3: Carcinomas ulcerados en parte, con elevación marginal y diseminación difusa parcial

TIPO 4: Carcinomas difusos.


Ca gástrico precozCa gástrico precoz

Clinical outcomes of endoscopic submucosal dissection for undifferentiated early gastric cancer.Surg Endosc. 2009 Jul 8.

Carcinoma Gástrico Carcinoma Gástrico PrecozPrecoz

1962 sociedad endoscópica Japonesa.1962 sociedad endoscópica Japonesa.

La profundidad de la invasión está La profundidad de la invasión está

limitada a la mucosa o submucosa.limitada a la mucosa o submucosa.

No tardío, no avanzado, no No tardío, no avanzado, no

sintomático, no grande y por lo tanto sintomático, no grande y por lo tanto

curable. curable.

5-20% compromiso nódulos linfáticos.5-20% compromiso nódulos linfáticos.

La mayoría en estómago distalLa mayoría en estómago distal


LaurenLauren

IntestinalIntestinalCrecimiento localizadoCrecimiento localizado

Ubicación distalUbicación distal

Epidémico, relacionado Epidémico, relacionado con factores con factores ambientales, ambientales, alimenticios, H. Pylorialimenticios, H. Pylori

DiferenciadoDiferenciado

Gastritis atrófica, Gastritis atrófica, Metaplasia intestinalMetaplasia intestinal

Relación sexo M/F 2:1Relación sexo M/F 2:1

Disminución de la Disminución de la incidenciaincidencia

DifusoDifusoMás frecuente en jóvenesMás frecuente en jóvenes

Crecimiento invasivoCrecimiento invasivo

Ubicación proximalUbicación proximal

Endémico, vinculado a Endémico, vinculado a factores raciales y factores raciales y genéticos (heredofliar-genéticos (heredofliar-grupo A)grupo A)

Indiferenciado (células en Indiferenciado (células en anillo de sello)anillo de sello)

Relación M/F 1:1Relación M/F 1:1

Aumento de incidenciaAumento de incidencia


BrodersBroders

Grado 1:Grado 1: notable diferenciación notable diferenciación celular con disposición tubular.celular con disposición tubular.

Grado 2:Grado 2: disposición tubular disposición tubular irregular: el epitelio se dispone irregular: el epitelio se dispone en varias capas y puede en varias capas y puede observarse papilas dentro de la observarse papilas dentro de la luzluz


BrodersBroders

Grado 3:Grado 3: se observan algunos se observan algunos túbulos pero el tumor se dispone túbulos pero el tumor se dispone en láminas celulares en láminas celulares irregularmente distribuidas.irregularmente distribuidas.

Grado 4:Grado 4: no existe formación no existe formación adenomatosa; las células tienen adenomatosa; las células tienen diversos tamaños y formas y diversos tamaños y formas y adoptan una disposición adoptan una disposición totalmente irregulartotalmente irregular


DiseminaciónDiseminación

Extensión Profundidad Linfática Transcelomica SanguíneaSanguínea

American Cancer Society.: Cancer Facts and Figures 2009. Atlanta, Ga: American Cancer Society, 2009

DiseminaciónDiseminación

Extensión directaExtensión directa

Siembra peritoneal: epiplón, peritoneo parietal, ovarios (tu de krukenberg), fondo de saco de Douglas (Anaquel de Blumer).

Hematógena porta o sistémica.

Linfática. G. Regionales Supraclaviculares Virchow Umbilicales de la hermana Mary Joseph


Extensión directaExtensión directa Epiplón mayor y menorEpiplón mayor y menor HígadoHígado PáncreasPáncreas BazoBazo Conducto biliarConducto biliar Colon transversoColon transverso


Metástasis ganglionaresMetástasis ganglionares LocalesLocales A distanciaA distancia

Ganglio WirchowGanglio Wirchow Ganglio axilar IzquierdoGanglio axilar Izquierdo Ganglio Umbilical (María José)Ganglio Umbilical (María José)


Metástasis Vía HematógenaMetástasis Vía Hematógena HígadoHígado PulmónPulmón HuesoHueso CerebroCerebro


Metástasis peritonealesMetástasis peritoneales

DiseminadasDiseminadas PélvicasPélvicas

Tumor ovario KrukenbergTumor ovario Krukenberg Anaquel de Blumer.Anaquel de Blumer.


Diseminación linfáticaDiseminación linfática Coronaria “curvatura menor”Coronaria “curvatura menor” Hepática “curvatura mayor”Hepática “curvatura mayor” Esplénica “cardias y fundus”Esplénica “cardias y fundus”


EstadiosEstadios


Manifestaciones clínicasManifestaciones clínicas

Poco especifica – Poco especifica – tardíatardía

Dolor epigástricoDolor epigástrico NauseasNauseas AnorexiaAnorexia Perdida de pesoPerdida de peso

ObstrucciónObstrucción Síndrome Síndrome

anémicoanémico Metástasis:Metástasis:

PulmónPulmón CerebroCerebro HuesoHueso

Maingot, Operaciones Abdominales

Cuadro clínicoCuadro clínico

Baja de peso 92%Baja de peso 92% Dolor abdominal 74%Dolor abdominal 74% Anorexia 60%Anorexia 60% Vómitos 46%Vómitos 46% Plenitud epigástrica 35%Plenitud epigástrica 35% Hemorragia digestiva 20%Hemorragia digestiva 20% Disfagia 20%Disfagia 20% Asintomática 2%Asintomática 2%


LaboratoriosLaboratorios

Anemia hipocromica ferropénicaAnemia hipocromica ferropénica Sangre oculta en heces 75%Sangre oculta en heces 75% Pancitopenia por invasión oseaPancitopenia por invasión osea

(Raro)(Raro) Fosfatasa alcalina en metástasis Fosfatasa alcalina en metástasis

hepáticas/oseashepáticas/oseas LDH muy elevadas metástasis.LDH muy elevadas metástasis.


No existe marcador tumoral No existe marcador tumoral especificoespecifico

ACE 35% - 90%ACE 35% - 90%

CA 72.4 Antigeno TAG 72CA 72.4 Antigeno TAG 72 50-60%50-60%


DiagnosticoDiagnostico El método de elección para el diagnóstico

de cáncer gástrico es la EDA asociada a biopsia y estudio histológico.

Para Chile se recomienda el tamizaje en adultos sintomáticos como método de detección precoz del CG.

MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Cáncer Gástrico. SERIE GUÍAS CLÍNICAS MINSAL Nº 35. Santiago: Minsal, 2006


Se recomienda realizar EDA en todo Se recomienda realizar EDA en todo paciente:paciente:

Mayor de 40 añosMayor de 40 años

Epigastralgia de más de 15 días de duración Epigastralgia de más de 15 días de duración asociada o no a:asociada o no a:

Hemorragia digestivaHemorragia digestiva Anemia de causa no precisaAnemia de causa no precisa Baja de peso no aclaradaBaja de peso no aclarada Sensación de plenitud gástrica, principalmente Sensación de plenitud gástrica, principalmente

postprandialpostprandial Disfagia Disfagia Gastrectomía hace mas de 15 añosGastrectomía hace mas de 15 años Familiar directo con historia de Cáncer Familiar directo con historia de Cáncer

digestivodigestivo


DiagnosticoDiagnostico

RADIOLÓGICORADIOLÓGICO Defecto de repleciónDefecto de repleción Deformación del contorno gástricoDeformación del contorno gástrico Alteración de pliegues mucososAlteración de pliegues mucosos Alteración de la flexibilidad de las Alteración de la flexibilidad de las

paredesparedes Alteración de la perístasisAlteración de la perístasis


DiagnósticoDiagnóstico

EndoscópicoEndoscópico Rojo congo – azul metilenoRojo congo – azul metileno

CitodiagnósticoCitodiagnóstico

American Cancer Society.: Cancer Facts and Figures 2009. Atlanta, Ga: American Cancer Society, 2009.

Es el estudio mas importante y el Es el estudio mas importante y el primero que se debe primero que se debe realizarrealizar

Permite sospechar el Diagnostico y Permite sospechar el Diagnostico y confirmarlo con la biopsia en el 90% confirmarlo con la biopsia en el 90% de los casosde los casos

Brinda Brinda datosdatos de las características de las características macroscópicas del tumormacroscópicas del tumor

Define el tamaño y la Define el tamaño y la ubicaciónubicación


TAC abdomenTAC abdomen


EndosonografiaEndosonografia

Alta sensibilidad en la evaluación de la penetración del tumor (T1-4) y la existencia de adenopatias regionales (N1). Importante en la estadificación preoperatoria.


TratamientoTratamiento El único tratamiento efectivo: resección quirúrgica.

Mejores resultados : -Preparación nutricional-Cirugía meticulosa y adecuada-Uso de drenajes -Reposo esofagoyeyunal (10 días)-Apoyo respiratorio-Nutrición parenteral y enteral

Bases de la cirugía: -Resección completa del tumor con márgenes

libres.

-Disección ganglionar completa


TratamientoTratamiento

Clave cirugía resección de todos los ganglios Clave cirugía resección de todos los ganglios linfáticos de la barrera ganglionar siguiente linfáticos de la barrera ganglionar siguiente a la comprometida macroscópicamente.a la comprometida macroscópicamente.

40% pacientes en que no había sospecha 40% pacientes en que no había sospecha macroscópica de metástasis se la demostró macroscópica de metástasis se la demostró histológicamente en estudio de ganglios.histológicamente en estudio de ganglios.


CirugíaCirugía

La extensión de la resección gástrica La extensión de la resección gástrica dependerá de la localización:dependerá de la localización:

Tumores del antro Tumores del antro

o del 1/3 distalo del 1/3 distal

Tumores del cuerpo, Tumores del cuerpo,

fundus, cardias, linitisfundus, cardias, linitis

plástica, Lauren difusoplástica, Lauren difuso

Gastrectomía subtotal (márgenes

5-10 cm)

Gastrectomía total


Tratamiento Tratamiento

Cáncer gástrico incipienteCáncer gástrico incipiente

Tercio inferior o medioTercio inferior o medio:: -Gastrectomía subtotal-Gastrectomía subtotal

- Gastroduodenoanastomosis- Gastroduodenoanastomosis- Disección ganglionar N1+N2Disección ganglionar N1+N2


Linfadenectomía Linfadenectomía quirúrgicaquirúrgica


Gastrectomía total y Gastrectomía total y subtotalsubtotal


GastroyeyunoanastomosiGastroyeyunoanastomosis en y de Rouxs en y de Roux


Anastomosis en Billroth IIAnastomosis en Billroth II


Esofagoyeyunostomia en y de Esofagoyeyunostomia en y de RouxRoux


Manejo endoscópico ca Manejo endoscópico ca gástrico precozgástrico precoz


Técnicas endoscópicas Técnicas endoscópicas paliativaspaliativas


Stent auto expansibleStent auto expansible


LinfadenectomiaLinfadenectomia

Disección hasta segunda Disección hasta segunda estación ganglionar D2estación ganglionar D2 1/3 distal 3,4,5,6,1,7,8 y 91/3 distal 3,4,5,6,1,7,8 y 9 1/3 medio 2,7,8,9,10 y 111/3 medio 2,7,8,9,10 y 11 1/3 prox 5,6,7,8,9,10,111/3 prox 5,6,7,8,9,10,11

Introducida por japonesesIntroducida por japoneses Estadios II y IIIEstadios II y III


Holanda aumento morbi Holanda aumento morbi mortalidad D2 vs. D1mortalidad D2 vs. D1

No resección cola páncreasNo resección cola páncreas Esplenectomia tumores de tercio Esplenectomia tumores de tercio

proximalproximal Ganglios grupo Alemán 24Ganglios grupo Alemán 24 UICC 15UICC 15

Operative Techniques in General Surgery, Vol 5,No1 March 2003:pp 36-49

D2 ReseccionD2 Reseccion


Gastrectomía total y Gastrectomía total y reconstruccionesreconstrucciones

N Engl J Med. Jul 2006, Cunningham

Tratamiento Tratamiento Neoadyuvante?Neoadyuvante?


Cirugía sola Vs quimio preop con ECF (epirubicina-cisplatino-fluoracilo)

Sobrevida a 5 años de 23% Vs 36%.


Manejo Adyuvante?Manejo Adyuvante?

1.1. Cirugía sola Vs Cirugía + Cirugía sola Vs Cirugía + Quimio POPQuimio POP

Con un seguimiento medio de 60 meses Con un seguimiento medio de 60 meses se obtuvo una sobrevida global de se obtuvo una sobrevida global de 43,5% Vs 48%. P=0.6 (DeVita, ASCO 43,5% Vs 48%. P=0.6 (DeVita, ASCO 2006)2006)

NO SIGNIFICATIVONO SIGNIFICATIVO

2. Podría estar indicado en caso de 2. Podría estar indicado en caso de invasión de serosa o con más de 3 invasión de serosa o con más de 3 ganglios + en la AP.ganglios + en la AP.


ComplicacionesComplicaciones

Mortalidad 3% JaponesesMortalidad 3% Japoneses5% D1 – D2 10%5% D1 – D2 10%HemorragiaHemorragiaFístulasFístulas Infección Infección Infecciones nosocomialesInfecciones nosocomiales


PronosticoPronostico

Sobrevida 5 años 25-35%Sobrevida 5 años 25-35%

Precoces 50%Precoces 50%

La cirugía no aumenta sobrevida La cirugía no aumenta sobrevida de pacientes con metástasis de pacientes con metástasis ganglionares o a distanciaganglionares o a distancia

Chinese Medical Journal 2009;122(12):1404-1407

Laparoscopy-assisted D2 radical distal gastrectomy for advanced

gastric cancer: initial experience

DU Xiao-hui, Department of General Surgery, General Hospital of PLA, Beijing, China

168 pacientes 2004 -2008 90 abiertas 78 laparoscópica Sobrevida 81.2% - 74.7% Recurrencia 28.2% (22/78 )

34.4% (31/90 )


ComplicacióComplicaciónn

LADG 78LADG 78 ODG 90ODG 90

FístulaFístula 22 22

IleusIleus 00 22

Estenosis Estenosis anastomosisanastomosis

11 11

SangradoSangrado 11 00

Falla Falla anastomosisanastomosis

00 11

Absceso Absceso paredpared

22 44

TotalTotal 6 (7.7%)6 (7.7%) 10 (11.1 %)10 (11.1 %)


LADGLADG ODGODG

Tiempo QxTiempo Qx 245±35 220±20

SangradoSangrado 110±25 196±30

FlatosFlatos 73.0±8.5 102.0±10.5

EstanciaEstancia 8.6±1.2 12.1±2.5

Nódulos Nódulos 23.5±6.0 21.0±7.5

Cir Esp. 2008;83(1):18-23

Morbilidad y mortalidad de la gastrectomía conlinfadenectomía D2 en una unidad especializada

Álvaro Díaz de Liaño, Sección Esófago-Gástrica. Servicio de Cirugía General. Hospital Virgen del Camino. Pamplona.

Navarra. España.

Analizar la morbilidad y la mortalidad relacionadas con la gastrectomía D2

Cir Esp. 2008;83(1):18-23

126 abril de 1998 y marzo de 2006.

30 pacientes eran mayores de 75 años

52,4% sobrepeso La técnica quirúrgica más

utilizada fue la gastrectomía total.

37 complicaciones

Cir Esp. 2008;83(1):18-23

un 9,5% tuvo complicaciones que hicieron necesaria una segunda intervención quirúrgica

La mortalidad fue del 1,6% Morbilidad y mortalidad similar a

otras series

Cir Esp. 2008;83(1):18-23

Todo ello indica, a nuestro juicio, la importancia de la realización de esta operación por cirujanos dedicados preferentemente a la patología esofágica y gástrica

Carcinoma Gastrico

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