01 pelvis final (1)

Fracturas de pelvis Valoración y manejo en urgencias

Miguel MITE

2da. causa de muerte asociada a traumatismos

37 x 100.000 personas al año EE UU

6% de todas las fracturas

20 % de todos los casos de Politrauma

70% accidentes y 30% a caídas, o aplastamientos

Introducción


La Fx pélvica es un indicador de gravedad en un traumatismo

Su mortalidad esta disminuyendo por avances en su tratamiento

Introducción

La proximidad órganos pélvicos, producen complicaciones graves y/o secuelas tardías


HISTORIA NATURAL

Complicaciones

Tratamiento

Tipo de lesión

Mecanismo


BIOMECANICA

Estabilidad Fuerzas perjudiciales

Estructura anular


Iliolumbar

S.I.Ant. S.I.Post.

S.E.

S.T.

Estructuras osteoligamentarias


Diafragma Pélvico


FUERZAS PERJUDICIALES

Rotación Interna

Rotación Externa


FUERZAS PERJUDICIALES

Cizallamiento Vertical


TIPO A Estable

Inestable rotacionalmente

Inestable rotacional y verticalmente

TIPO B

TIPO C

CLASIFICACIÓN

Tile, M.: Pelvic Ring Fractures: Should They Be Fixed? J. Bone Joint Surg., 70B:1-12, 1988


TIPO A

Estables Arco posterior intacto ✓Trauma directo o por compresión AP o Lat. ✓ Avulsiones


TIPO A (subtipos)

A1 AVULSIÓN E.I.A.S., E.I.A.I, ISQUION


A2 A3A1 AVULSIÓN E.I.A.S., E.I.A.I, ISQUION A2 Fx. RAMAS, Fx. ILIACO A3 Fx. SACRO, Fx. COXIS


TIPO A (subtipos)

TIPO B

✓Parcialmente estable ✓Lesión incompleta del Arco Posterior

Inestabilidad Rotacional/Estabilidad Vertical


B1 Libro abierto: Compresión AP y Rotación EXT B2 Libro cerrado: Compresión lateral y Rotación INT.

+ Fx ipsilateral B3 Compresión lateral (inestabilidad bilateral / Asa de balde)

TIPO B (Subtipos)


✓ Lesión Arco Posterior

• C1 Unilateral

• C2 Bilateral luxo fractura SI, Fx iliacos

• C3 Bilateral asociada a Fx del acetábulo

TIPO C

Inestabilidad Rotacional y Vertical


ETIOLOGIA

BAJA ENERGIA - Caída accidental - Ancianos (Osteoporosis)

Tipos de fractura


ETIOLOGIA

ALTA ENERGIA - Accidentes de tránsito - Precipitaciones - Aplastamiento

Tipos de fractura


http://www.trauma.org/imagebank/pelvis/images/pelvis0003.html

Palpación Compresión bimanual Abd /Add de la hemipelvis Examen rectal y vaginal

Diagnostico



ETIOLOGIA


Inspección Abrasiones, contusiones Discrepancia MP Rotación externa MP Hematoma en flancos, escroto y periné

Diagnostico

Ex Físico Clínico


Inspección Abrasiones, contusiones Discrepancia MP Rotación externa MP Hematoma en flancos, escroto y periné Hemorragia: meato urinario, vagina, recto.

Diagnostico

Ex Físico Clínico


TAC 2D 3D reconstrucción

Rx Convencional ✓ AP (90%) ✓ Oblicuas Cráneo caudal Caudo craneal Alar Obturatriz

Diagnostico Por Imágenes


Confirme que sea del paciente ✓ Sínfisis del pubis ✓ Ramas púbicas ✓ Art. Cadera ✓ Simetría de los Iliacos ✓ Art. Sacro iliaca ✓ Línea arcuata ✓ Apófisis transversas de L5

American College of Surgeons Committee on Trauma: Advced Trauma Life Support, 1997, pp 292-3.

Rx AP de pelvis incluyendo caderas


45º

Entrada


45º

SalidaFracturas de pelvis Valoración y manejo en urgencias

Oblicuas de Judet - Letournel

Alar


Oblicuas de Judet - Letournel

Obtur.


TACBuckley SL, Burkus JK: Computeized axial tomography of pelvis ring fractures. J Trauma 1987



TAC Fracturas de pelvis Valoración y manejo en urgencias

TAC


ECO

Abdominal

Diagnostico

Imágenes


Uretrografía retrograda

Angiografía

Diagnostico

Por Imágenes


PACIENTE VS PELVISESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO


ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO

Objetivo principal –Salvarle la vida –Control inmediato de la hemorragia pélvica – Estabilización del anillo pelviano URGENTE

Pcte hemodinamicamente inestable vs Anillo pélvico inestable


PACIENTE VS PELVISESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO


Por lo que la valoración cuando se sospecha una fractura del anillo pélvico ha de hacerse de acuerdo al protocolo ATLS (Advanced Trauma Life Support).

...por lo que el hueso no es de importancia capital. ¡Sí, la vida!ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO


Hemorragia✓ La hemorragia produce Mortalidad 10-20% ✓ La > perdida de sangre:

• Trazos de la Fx • Lesión de plexos venosos y arteria iliaca Int. • Lesión de la Art. glútea Superior (rara)

✓ El espacio retroperitoneal 4 litros de sangre

Moore EE, Rosenberger A, et al: Hemorrhage associated with major pelvic fracture: A multispecialty challenge. J Trauma 26:987, 1996


Si la pelvis es la causa, entonces se trata de…

Pérdida masiva de sangre:

Normalmente venosa

Debida a una disrupción posterior

Aumentada por un aumento de volumen del compartimiento pélvico



Disponibilidad en UCI Disponibilidad de sangre suficiente Estrategias para minimizar perdidas

sanguíneas (técnicas quirúrgicas) Equipo humano con experiencia Qx

Es obligatoria las siguientes condiciones para su manejo


REDUCCION y ESTABILIZACION DEL ANILLO PELVIANO URGENTE

Clamp pelvico C 10 - 15 minutos a la llegada a emergencia


Fractura de la Pelvis

Hemorragia pélvica Previa a laparotomía – Pelvis inestable Fractura abierta – En conjunción con

colostomía

Indicación de la Fijación Externa



Fracturas complicadas – Asociada con cirugía

urológica Corrección de Urgencia – Grave deformidad pélvica

Indicación de la Fijación Externa



Reduce la fractura –Coapta y comprime las superficies de fx –Cohibe la hemorragia ósea –Reduce el volumen dentro de la pelvis –Produce un taponamiento local –Estabiliza y cierra la pelvis inestable

Efectos de la Fijación Externa


Fijador externo Técnica

Riemer BL,Butterfield SL,Diamond DL,et al: Acute mortality associated with injuries to the pelvic ring: Role of early patient mobilizacition and external fixation. J Truama 1995; 35:671-677.


Es método rápido, práctico para obtener y mantener reducción y estabilización pélvica

Efectos de la Fijación Externa


Fijador Externo de GANZ

Ganz, M.D., R. "The Antishock Pelvic Clamp, " Clinical Orthopaedics and Related Research No. 267, June 1991. pp. 71-78; PF Heini, J Witt, R Ganz, Injury, 1996, Vol 27, Suppl 1


Fijador Externo de GANZ


Fallo de la Fijación Externa

Angiografía y Embolización de los vasos que sangran. – (Mas popular en USA)

Persistencia de Inestabilidad hemodinámica

Agolini SF, ShAH k, Jaffe J, Newcomb J, Rhodes M, Reed JF. Arterial embolizacion is rapid And effective technique for controllin pelvic fracture hemorrhage. J Trauma 43:395, 1990

Hemorragias masivas clampear temporalmente la aorta infrarenal. – (Mas popular en Europa)



http://www.hwbf.org/ota/s2k/images/vumc0001e.html

ESTABILIZACION DEL ANILLO PELVIANO URGENTE

Si no está disponible Fijador externo

–Faja pélvica




ESTABILIZACION DEL ANILLO PELVIANO URGENTE

Si no está disponible Fijador externo

–Faja pélvica –Tracción esquelética –Hamaca pélvica –Pantalones antishock


Hamaca + tracción para la reducción de un cizallamiento vertical


Hamaca de suspensión


Faja Neumática Antishock PASG

Efectos clínicos 1. Hemostasia (Taponamiento por compresión) 2. resistencia vascular periférica

Resultados

a. hemorragia b. retorno venoso c. PVC y Presión arterial d. Sind Compartimental

Flint,LM, Jr Brown A Richardson JD, 1989.Definiteve Control of bleeding from severe pelvic fractures. Ann Surg: 189(6); 709-716


ESTABILIZACION DEFINITIVA



Tipo A

– No requiere estabilización quirúrgica

Pcte hemodinamicamente estable vs Anillo pélvico estable



Tipo A

–No requiere estabilización quirúrgica




Tipo A

–No requiere estabilización quirúrgica

– Excepto: fx abiertas o con gran desplazamiento del ilíaco, fx avulsión en jóvenes atletas



Fractura de la espina iliaca antero-superiorFracturas de pelvis Valoración y manejo en urgencias

Fractura de la espina iliaca antero-inferiorFracturas de pelvis Valoración y manejo en urgencias

Fractura de la cresta iliaca


Fractura del Isquion


La tracción ejercida por los isquio-tibiales puede arrancar los tornillos

Fractura del IsquionFracturas de pelvis Valoración y manejo en urgencias

Aspectos secuelaresFracturas de pelvis Valoración y manejo en urgencias


Tipo B

–Estabilización anterior es suficiente

Pcte hemodinamicamente estable vs Anillo pélvico inestable


Mecanismo lesional (M. Tile)

Se necesita Desaceleración 45 Km. / hora


Compresión antero-posteriorFracturas de pelvis Valoración y manejo en urgencias

Tipo B.1 (Libro abierto)


Compresión lateralFracturas de pelvis Valoración y manejo en urgencias

Se necesita Desaceleración 25 Km. / hora

Tipo B.2.1 (Ipsilateral) Fracturas de pelvis Valoración y manejo en urgencias

Compresión lateralFracturas de pelvis Valoración y manejo en urgencias


Tipo C

–Estabilización anterior y posterior

Pcte hemodinamicamente estable vs Anillo pélvico inestable


Mecanismo lesional (M. Tile)


Cizallamiento verticalCaída de altura. Recepción sobre un pie


Cizallamiento verticalCaída de altura. Sobre un pie

Disyunción sacro-iliaca Fractura de Voillemier Fractura de Malgaigne


Tipo C.1.2


Disyunción sacro-iliaca cizallamiento vertical


Fractura sacro-iliacaFracturas de pelvis Valoración y manejo en urgencias

foto J. Chouteau


ESTABILIZACION DEFINITIVA

Diastasis pubis > 2.5 cm Fracturas de las Ramas anteriores – Con lesión arteria femoral – Con lesión nervio crural Protrusión fragmento óseo en periné Asociada a Fx acetabular anterior – Que requiera Osteosíntesis

Pelvis Anterior (Sínfisis o Ramas)


ESTABILIZACIÓN DEFINITIVA

Osteosíntesis Placa 2 - 4 orificios DCP ó reconstrucción 3.5 - 4.5

Inestabilidad de la sínfisis del pubis


Incisión de PfannenstielFracturas de pelvis Valoración y manejo en urgencias

Placa Tutor externo

Tratamiento quirúrgico de la disyunción con conservación de los ligamentos posteriores



Tornillo extralargo cortical 3.5 - 4.5 mm Precaución introducir en cadera

Fijación de las ramas púbicas



Tornillos de tracción 3.5mm Placas de reconstrucción/ DCP 3.5

Inestabilidad del ala ilíaca


Estabilización definitiva

Luxación sacroiliaca > 1 cm de desplazamiento

Fracturas del complejo Ilio-Sacro No adecuadamente reducidas

Pelvis Posterior (Inestabilidad Sacroiliaca)



Abordaje anterior o posterior Implante ideal 2 placas DCP 3.5 - 4.5 mm de 3 - 4 orificios Evitar la raíz L5 del plexo LS Alternativa tornillos canulados 6.5 - 7- 3mm (percutáneo)

Inestabilidad sacroilíaca


IlioinguinalFracturas de pelvis Valoración y manejo en urgencias

Ilioinguinal Osteosintesis S.I. Anterior


Estabilización definitiva

Inestabilidad sacroilíaca


ESTABILIDAD DEFINITIVA

Abordaje posterior

Tornillos de tracción transiliosacros Placas de fijación iliosacras Barras roscadas ilioilíacas

Inestabilidad trans-sacra


Estabilidad definitivaInestabilidad trans-sacra


Estabilidad definitiva

Inestabilidad trans-sacra


Estabilidad definitivaInestabilidad trans-sacra


AP

Obt

Alar Varón 18 años Ac. de tránsito Tipo B


Varón 18 años Ac. de tránsito Tipo B

2m PO6m PO


Tipo C – Diastasis púbica – Fx rama ilio e isquipubiana izq. – Fx. transversal cotilo derecho – Fx del sacro derecha desplazada

Rotura diafragma Contusión pulmonar con SDRA

Varón 53 años Caída de andamio


Tratamiento Inicial

Estabilización Definitiva


Mujer 48 años Ac. de Tránsito

C3


12 semanas Postoperatorio


8 meses P.Op.


Disyunción inestable


Abertura sacro-iliaca anterior y posterior


Tratamiento quirúrgico de las disyunciones sacro-iliacas completas

Abordaje posterior

BARRAS TRANSVERSALES TORNILLOS ILIOSACRO


Fracturas abiertasTratamiento de Urgencia

Cirugía de Urgencia – Desbridamiento y lavado – Fijación Externa o Interna

Hemipelvectomía



Cuidados postoperatorios

Movilidad 24h – Pasiva / Asistida / Activa

Carga del miembro – Tipo B: Parcial 6-8 S – Tipo C: Total 12 S

Alta hospitalaria – Lesiones asociadas

Recomendaciones GENERALES


SEGUIMIENTO

Cuidados postoperatorios

Clínico 6, 10 y 16 semanas Radiográfico 6, 12 y 16 semanas


Secuelas


Fractura de pelvis asociada a una fractura acetabular

Tracción


Para llevar a casa

Las fracturas de la pelvis causan la muerte por hemorragia y lesiones asociadas.

La hemorragia puede controlarse con Fijador Externo.


Para llevar a casa

Debe colocarse un Fijador Externo en todo paciente Hemodinámicamente inestable en urgencia como tratamiento inicial.

Una vez estabilizado el paciente se realizara el tratamiento definitivo.

Una de las principales diferencias entre una persona de éxito y una fracasada, es que la que fracasó se cayó una vez y la de éxito se ha caído muchas veces y se ha vuelto a levantar.

Muchas Gracias

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