UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADORFACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

Escuela de MedicinaURGENCIAS PEDIÁTRICAS

MANEJO DE LA FIEBRE EN PEDIATRÍA

Leslie Katherine Toapanta Pinta

NOVENO SEMESTRE

5 de noviembre del 2014

TEMPERATURA CORPORAL

•Ritmo circadiano: menor por la madrugada-mañana, aumenta por la tarde noche.

Temperatura externa (36,8±0,4ºC):•Sublingual, CAE: ≤37.5ºC.•Axila, ingle: ≤37ºC.

Temperatura interna (37,8ºC):•Recto: ≤38ºC.

Tipo de termómetro Fiabilidad

Termómetro de mercurio Muy alta

Termómetro digital Muy alta

Termómetro timpánico Intermedia

Termómetro de papel para medir la temperatura cutánea

Escasa/nula

Termómetro desechable Escasa/nula

BALANCE TÉRMICO

FIEBRE

Temperatura corporal por encima de lo normal:

Rectal: >38ºCOral: >37.8ºCAxilar: 37,2ºC

Correa, J. Fiebre en niños. CCAP. Módulo 1. Octubre 2010. pp 17-30

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CLASIFICACIÓN DE LA FIEBRE

• Según la etiología

CLASIFICACIÓN DE LA FIEBRE

• Según la evolución

CLASIFICACIÓN DE LA FIEBRE

Según la intensidad

Febrícula < 37,5°C

Ligera <38°C

Moderada 38-39°C

Alta 40°C

Hiperpirexia >41°C

CLASIFICACIÓN DE LA FIEBRESe

gún

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ión

De corta duración < 2 semanas

Persistente >2 semanas

DEFINICIONES IMPORTANTESFO

D (C

IE-1

0 R-

50) T > 38.3° C por más

de 3 semanas sin Dg a pesar de HCl completa, EF y de laboratorio negativos FI

EBRE

SIN

FO

CO: Tº elevada <72 h y

de la cual no se encuentra la causa aún después de una anamnesis y exploración rigurosa

HIP

ERTE

RMIA

FIS

IOLÓ

GIC

A exceso de abrigo, ambiente térmico elevado, escaso aporte de líquidos, alimentación hiperconcentrada… FI

EBRE

FIC

TICI

A no asociada a taquicardia, escalofríos o sudación“indiferencia” del paciente o los padresanalíticas normales

Mandell's Principles and Practices of Infection Diseases 6th Edition (2004) by Gerald L. Mandell MD, MACP, John E. Bennett MD, Raphael Dolin MD, ISBN 0-443-06643-4 · Hardback · 4016 Pages Churchill Livingstone

FIEBRE EN LA CONSULTA• 65% de <2 años (~75% <39ºC)

• T>40,5ºC tiene alta especificidad (~100%) de que sea de origen bacteriano; muy baja sensibilidad

• Sólo T>40ºC en niños sin foco presentan riesgo de bacteriemia• La ansiedad hace que los padres tiendan a sobreestimar la

gravedad de sus hijos cuando están con fiebre en un 50% de los casos (McCarthy y cols. 1990).

• Efecto antipirético: la respuesta a antipiréticos no es indicativa de mayor o menor gravedad

EVALUACIÓN DEL NIÑO CON FIEBRE

• Anamnesis general: APF y APP, inmunizaciones, factores de riesgo, viajes, uso de fármacos:

• Edad : – Recién nacidos: alto riesgo; su manejo debe ser

hospitalario.– 3 meses-3 años: IVR o ITU. Descartar bacteriemia.– >3 años: Foco definido.

Antibióticos Penicilinas y CefalosporinasAnticonvulsivantes Carbamacepina, FenitoinaAntineoplásicos Bleomicina, Citarabina, L-asparaginasaCardiovasculares Hidralacina, Metildopa, QuinidinaColirios Fiebre inducida por atropina tópica

EXAMEN FÍSICO• <3 meses con bacteriemia: poco significativo• <3 meses con meningitis: rigidez nucal y abombamiento de

fontanela ausentes en 50%• SIGNOS CLÍNICOS DE GRAVEDAD: taquipnea con quejido, piel

moteada o pobre perfusión, disminución del tono, aletargamiento, irritabilidad.

Edad FR (resp/min) FC (latidos/min) Tra (ºC) Leucocitos /mm3

<1mes >60 >190 >38 ó <35.5 >20.000;<4.000 ó 25% cayados

1-12 meses >45 >160 >38.5 ó <36 >15.000;<4.000 ó20% cayados

1-2 años >40 >140 >39 ó <36 >15.000;<4.000 ó15% cayados

2-5 años >35 >130 >39 ó <36 >15.000;<4.000 ó15% cayados

5-12 años >30 >120 >38.7 ó <36 >15.000;<4.000 ó15% cayados

12-15 años >25 >100 >38.5 ó <36 >15.000;<4.000 ó10% cayados

Valores de SIRS en la infancia. Fischer y Fanconi. Intensive care in childhood.

ESCALA YIOS (<3meses), Bonadio S 76%, E 75%, VPN 96%.

– 3= probabilidad de infección bacteriana grave del 4%– No útil en ITU’s. Realizar protocolo de Philadelphia y escala de

Rochester: difícil de realizar en AP

Datos de observación NormalPuntuación: 1

Afectación moderadaPuntuación: 3

Afectación gravePuntuación: 5

Afectividad Sonríe/no irritable Irritable, cosolable Irritable inconsolable

Esfuerzo respiratorio Normal Taquipnea >60 rpmQuejido

Distress respiratorioApnea

Perfusión periféricaPiel rosada

Extremidades calientes

Piel moteadaExtremidades frías

PalidezShock

ESCALA YOS (3meses-3años), McCarthyS 77%, E 88%, VPN 97%.Puntuación >16 indica un riesgo del 92% de presentar una infección

bacteriana grave, <10 el riesgo es sólo del 3%.

PROTOCOLO DE PHILADELPHIAS 98%, VPN 99%

Si cumplen criterios clínicos y analíticos: domicilio sin ATB, reevaluar en 24-48h (99% de probabilidad de NO enfermedad bacteriana grave)

PRUEBA RESULTADO NORMAL

Hemograma <15.000 leucocitos/µlCBN <0,2 (cociente entre cayados y neutrófilos)

Análisis de orina <10 leucocitos/campoAusencia de bacterias en la tinción de Gram

Punción lumbar <8 leucocitos/µlAusencia de bacterias en la tinción de Gram

Rx torax Ausencia de signos de infiltrado discreto

Examen de heces Escasos leucocitos en la extensión o ausencia de ellos

PROTOCOLO DE ROCHESTERSi cumple todos los criterios la posibilidad de tener una infección

bacteriana grave es de 1,1% y el niño puede ser controlado ambulatoriamente con reevaluación a las 24-48h.

Previamente sanos

No aspecto tóxico

No infección focal bacteriana en la exploración física

Screenings de laboratorio negativos:- Leucocitos sanguíneos entre 5.000 y 15.000- < de 1.500 cayados por mm3

- Sedimento de orina con menos de 5 leucos/campo- Heces < 5 leucos/campo si existe diarrea

LAS ESCALAS NO PUEDEN SUSTITUIR AL “OJO CLÍNICO” DEL MÉDICO, NO SIEMPRE ESTÁN DISPONIBLES Y NECESITAN DEDICACIÓN Y TIEMPO.

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TRATAMIENTO

• “hay que tratar al paciente, no al valor numérico de la fiebre”

• MEDIDAS GENERALES: buena hidratación VO, no forzar alimentación, evitar exceso de ropa de abrigo y cama.

• MEDIDAS FÍSICAS: enfriamiento externo, evitar las friegas de alcohol y los baños de agua fría.

TRATAMIENTO

Afectación importante del estado general +T>39-40ºC

Niños entre 3 meses y 5 años

APP de convulsiones febriles

Riesgo de complicaciones o secuelas

Enfermedad grave (cardiopatía, neumopatía, inmunodeprimidos)

INDICACIONES DEL TRATAMIENTO SINTOMÁTICO DE LA FIEBRE

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICOIbuprofeno:

• AINE que inhibe la síntesis de PGs en SNC y SNP• A: tracto GI• D: 2h• M: hígado• E: 90% en orina como metabolito• Dosis 5-10 mg/kg/dosis c/6-8h por máximo 4 días.• Efecto antitérmico mayor en la primera dosis que no se mantiene

en dosis repetidas.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICOParacetamol:

• Derivado paraaminofenílico que inhibe la formación de PGs en SNC

• A: tracto GI• D: 30-60 min• M: hígado; t½= 2h (> en periodo neonatal)• Dosis: 10-15 mg/kg/dosis c/4h• Dosis terapéuticas en ayunas o con alcohol (jarabes) pueden ser

tóxicas: pueden aumentar la producción de metabolitos tóxicos.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICOMetamizol/Dipirona: • Derivado de pirazolonas con actividad analgésica y antitérmica. • A: VO y VR• D: inicio de acción a los 30 min y persiste hasta 6h• Dosis: 10-15 mg/kg/dosis c/6-8hh

FIEBRE PROLONGADA (> 7-10 DÍAS)

Infecciosas 27%neoplasias 23%

enfermedades del tejido

conjuntivo 17%miscelánea 21%

sin diagnóstico 13%

FIEBRE PROLONGADA (> 7-10 DÍAS)

• Historia clínica completa (viajes, consumo de alimentos, exposiciones ambientales…) y EF exhaustivo (piel y mucosas, ojos, sistema locomotor, aparato digestivo, adenopatías…) repetida diariamente

• Úlceras orales LES, vasculitis, Crohn…• Uveitis enfermedad del tejido conjuntivo, vasculitis.• Dolor óseo osteomielitis.• Coriorretinitis CMV, sífilis, toxoplasmosis.• …

• Pruebas complementarias dirigidas según hallazgos encontrados.

FIEBRE RECURRENTE

• Pensar en las enfermedades “típicas” de fiebre recurrente:– Brucelosis.– Fiebre Q.– Paludismo (viajeros y emigrantes).– Fiebre recurrente (Borrelia recurrentis).– Fiebres recurrentes hereditarias:

• Fiebre mediterranea familiar.• Hiperinmunoglobulinemia D.• Sd de fiebre periódica.• Fiebre recurrente autosómica dominante.

FOD• 25%: no diagnóstico y la fiebre desaparece espontáneamente.• Tto: antipiréticos.

• Infecciones localizadas• Virales• Bacterianas• Parasitarias

Infecciosas:

• Neoplasias• Endocrinas• Colagenosis

No infecciosas:

• Historia cínica y examen físico exhaustivo.• Exámenes complementarios:

– Hemograma completo y extensión de sangre periférica.– VSG y Proteina C-reactiva.– BQ: perfil hepático y renal, LDH.– Igs.– Sto y urocultivo.– Hemocultivo (al menos 2).– Mantoux, Rx torax y prueba de la tuberculina.– Serologías infecciosas (VEB, CMV, hepatitis A, B y C, VIH, brucelosis,

toxoplasmosis…).– Rx senos paranasales, mastoides y/o abdomen.– Frotis faríngeo, cultivo de exudados y heridas.– Sangre oculta en heces, coprocultivos, parásitos y huevos en heces.– FR y ANA.

• Se pueden estudiar de forma ambulatoria:– Fiebre sin petequias.– Niños sin signos de gravedad.

• Precisan derivación a hospital:– Mal estado – < 3 meses con T rectal ≥ 38,5ºC o axilar ≥ 38ºC – Fiebre con petequias.– Fiebre en niño con patología crónica, neoplasia,

neutropenia o SIDA.– Fiebre de origen nososcomial o que comienza poco tiempo

después de una cirugía o proceso instrumental.

CONVULSIONES FEBRILES

«Convulsión asociada a enfermedad febril, en ausencia de infección del SNC o desequilibrio

electrolítico, en >1 mes sin APP de convulsiones afebriles previas.»

Commision on epidemiology and prognosis de la International League Against Epilepsy. Guidelines for epidemiologic studies on epilepsy

CONVULSIONES FEBRILES

• 4-5% de todos los niños.• Incidencia anual de 460/100 000 en niños de 0-

4 años• Varones: mujeres (1,5:1)• 6 meses a 5 años (máx a los 18 meses)• 21% la 1ra hora• 57% 24 horas• 22% después de 24 horas

Commision on epidemiology and prognosis de la International League Against Epilepsy. Guidelines for epidemiologic studies on epilepsy

ETIOLOGÍA

• VSR• Rubeóla• Rotavirus• Influenzavirus A• Otitis media• Vacuna DPT• Genética

CLASIFICACIÓN

Commision on epidemiology and prognosis de la International League Against Epilepsy. Guidelines for epidemiologic studies on epilepsy

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Síncope febril Infecciones SNC Delirio febril Epilepsia mioclónica

Encefalopatía aguda

Intoxicaciones medicamentosas

Commision on epidemiology and prognosis de la International League Against Epilepsy. Guidelines for epidemiologic studies on epilepsy

DIAGNÓSTICO

• Distinguir entre CF y convulsión con fiebre• No determinaciones analíticas de rutina en la

1ra CF simple

INGRESO HOSPITALARIO

• Mal estado general• <12 meses con sospecha de infección el SNC• Crisis prolongada que no cede al tto.• Duda

TRATAMIENTO

Diazepam rectal

• <2 años: 5mg• >2 años: 10mg

Diazepam IV

• 0.2-0.5mg/kg (máx 10mg)

Hidrato de cloral al 2%

enema

• 4-5cc/kg (máx 75cc)

Ácido valproico IV

• 20mg/kg en 5 min

BIBLIOGRAFÍA

• Del Castillo Marín, F; Actualización en manejo y tratamiento sintomático del niño con fiebre.

• Gonzalez Requejo Á, Saavedra Lozano J. Niño febril: fiebre sin foco fiebre prolongada, fiebre en el niño viajero. Tratamiento antitérmico. En: AEPap ed. Curso de Actualización de Pediatría 2008. Madrid: Exlibris ediciones; 2008. p. 347-359.

• Impacto. Vol. 1 nº 9 Noviembre 2008. Paracetamol más ibuprofeno para el tratamiento de la fiebre en niños: no de manera indiscriminada.

• Protocolo Urgencias Pedíatricas HUSD. Ferrés F, Gil J.A. Agosto 2006. Fiebre sin foco.

BIBLIOGRAFÍA• Correa, J. Fiebre en niños. CCAP. Módulo 1. Octubre 2010. pp 17-30

• Dra. Lourdes B. Álpizar Caballero. Fisiopatología de la fiebre. Rev Cubana Med Milit 2009;28(1):49-54

• Mandell's Principles and Practices of Infection Diseases 6th Edition (2004) by Gerald L. Mandell MD, MACP, John E. Bennett MD, Raphael Dolin MD, ISBN 0-443-06643-4 · Hardback · 4016 Pages Churchill Livingstone

• C. Rodrigo Gonzalo de Liria, M. Méndez Hernández. Fiebre sin foco. Protocolos diagnóstico-terapéuticos de la AEP: Infectología pediátrica. Pp 37-45

• Valores de SIRS en la infancia. Fischer y Fanconi. Intensive care in childhood.