Fiebre Reumática - Pediatría

FIEBRE REUMÁTICA Camilo Andrés Pérez Montiel

Universidad Autónoma de BucaramangaClínica San José de Cúcuta

ASCPECTOS HISTÓRICOS

Cambio notable en la epidemiología sin la influencia de una vacuna

Fue un problema muy frecuente entre 1940 y 1950Reconocida por ser una causa de mortalidad en pacientes

jóvenes Afecta la calidad de vida de adultos en sus años de

productividadMuchos factores explican el cambio epidemiológico

Steer A. Historical aspects of rheumatic fever. Journal of Paediatrics and Child Health 51 (2015) 21-27

ASCPECTOS HISTÓRICOS 28/09/19

281939-194526/10/19

41 Mejores condiciones de vida

Mayor acceso a sistemas de salud

Mejor nutrición Llegada de antibióticos Campañas

DEFINICIÓN

Patología sistémica, que se caracteriza por una respuesta autoinmune secundaria a una infección faríngea por estreptococo beta hemolítico del grupo A, ocasionando lesiones en el corazón, las articulaciones, el SNC, la piel y el tejido celular subcutáneo.

Joan B, Villadoms R. Fiebre reumática: una enfermedad emergente. An Pediatr Contin. 2010;8(1):17:25

EPIDEMIOLOGÍA

¿Cómo es la distribución?- Mundial - Nueva Zelanda (Maorí)- Australia (Isleños del estrecho de

Torres)- ¿Por qué?

RHDAustralia (ARF/RHD writing group), National Heart Foundation of Australia and the Cardiac Society of Australia and New Zealand. Australian guideline for prevention, diagnosis and management of acute rheumatic fever and rheumatic heart disease (2nd edition)

¿Quiénes son más afectados?- Niños y adolescentes entre 5

y 15 años de edad- Muy raro en menores de dos

años de edad- Frecuencia disminuye en

mayores de 20 años - Pocos casos reportados en

mayores de 30 años- Poblaciones indígenas

anteriormente descritas

EPIDEMIOLOGÍA

Carapetis JR, Steer AC, et al. The global burden of group A streptococcal diseases. Lacent Infect Dis. 2005 Nov;5(11):685-94.

EPIDEMIOLOGÍA

Carapetis JR, Steer AC, et al. The global burden of group A streptococcal diseases. Lacent Infect Dis. 2005 Nov;5(11):685-94.

¿Cuáles son los factores de riesgo?- Infección por estreptococo beta hemolítico del grupo A- Faringitis es el factor de riesgo más importante -- Edad 5-15 años de edad -- Invierno -- Exposición a individuos con faringitis -- Situaciones de hacinamiento- Terapia antibiótica inadecuada - Susceptibilidad genética -- Estudios genéticos sugieren que la genética tiene más importancia que el ambiente

EPIDEMIOLOGÍA

Updated 2015 Jul 23. Review of acute rheumatic fever, DynaMed. Carapetis JR, Steer AC, et al. The global burden of group A streptococcal diseases. Lacent Infect Dis. 2005 Nov;5(11):685-94.

EPIDEMIOLOGÍA

FISIOPATOLOGÍA

Streptococcus pyogenes Coco Gram positivo Produce hemólisis de tipo

beta cuando se cultiva en agar sangre

Expresa el antígeno A según la clasificación de Lancefield

Cápsula (ácido glucorónico, N-acetil-glucosamina)

Pared celular (fimbrias) Proteína M Estreptolisina

Helena R, Grant C, Harnden A. Acute rheumatic fever. BJM 2015;351:h3443.

FISIOPATOLOGÍA

Proteína M

Membrana, protoplasm

a

Cápsula

CHOS

Helena R, Grant C, Harnden A. Acute rheumatic fever. BJM 2015;351:h3443.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Primero se da el cuadro de faringoamigdalitis. 2 a 3 semanas después, inicia la fiebre irregular con sintomatología clásica de la FRA

Joan B, Villadoms R. Fiebre reumática: una enfermedad emergente. An Pediatr Contin. 2010;8(1):17:25


Gewitz MH, Baltimore RS, Tani LH, et al. Revision of the Jones Criteria for the diagnosis of acute rheumatic fever in the era of Doppler echocardiography: A scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2015; 131:1806.


Manifestaciones mayores

Artritis 50-70%Carditis y valvulitis 35-66%

Alteración SNC 10-30%Nódulos

subcutáneos 0-10%

Eritema marginado < 6%

Manifestaciones menoresArtralgia

FiebreReactantes de fase aguda elevados

(PCR, VSG)PR prolongado en el EKG


ARTRITIS

Manifestación sintomática más temprana (21 días) Más común y más grave en adolescentes que en

niñosAfecta a varias articulaciones (rodillas, tobillos,

codos y muñecas)Poliartritis aguda, migratoria Cambia en pocos días de una a otra articulaciónSe acompaña de manera frecuente de picos febriles

irregularesPrimero MS, luego MI2 a 3 días en cada articulación, luego cambia de

lugarMonoartritis es poco frecuente pero se puede dar Gewitz MH, Baltimore RS, Tani LH, et al. Revision of the Jones Criteria for the diagnosis of acute rheumatic fever in the era of Doppler

echocardiography: A scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2015; 131:1806.

CARDITIS Clásicamente considerada como una pancarditis Se presenta dentro de las tres primeras semanas de la

infección Puede ocasionar la muerte en la fase aguda, o puede

ocasionar complicaciones valvulares en un futuro Puede ser clínica: hay soplo nuevo. Subclínica: no hay soplo o

no se determina, pero Ecocardiograma revela la disfunción valvular.

Ecocardiograma Doppler debe realizarse en todos los casos confirmados o sospechosos de FRA (Clase I, nivel B


COREA DE SYDENHAM (BAILE DE SAN VITO)

Movimientos bruscos, breves, rápidos, irregulares y desordenados que afectan uno o más segmentos del cuerpo (cara, lengua, parte distal de extremidades)

Su periodo de latencia es prolongado a comparación de otras manifestaciones

Pueden haber manifestaciones psiquiátricasCesa durante el sueño


ERITEMA MARGINADO Erupción pruriginosa que

afecta tronco y extremidades, pero no la cara

Pueden aparecer al final de la enfermedad

Muy poca frecuencia


NÓDULOS SUBCUTÁNEOS

Lesiones firmes e indoloras Suele aparecer semanas

después de la enfermedad Frecuente en pacientes con

carditis severa Superficie de extensión de

articulaciones (incluye rodillas, codos y muñecas)


DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

DIAGNÓSTICO

1. Dos criterios mayores o uno mayor y dos menores son suficientes para el diagnóstico de FRA por primera vez, en un paciente con antecedente de infección

2. Pacientes con antecedentes de FRA tienen mayor riesgo de volver a presentarla, en éstos: dos criterios mayores, uno mayor y dos menores o tres menores son suficientes para el diagnóstico


DIAGNÓSTICO (Excepciones)

Diagnóstico presuntivo se puede realizar sin la adhesión a los criterios de Jones actualizados: 1. Corea de Sydenham como única

manifestación (Deben someterse a Ecocardiograma Doppler a fin de descartar carditis)

2. Carditis como única manifestación, meses después de haberse dado la infección por estreptococo beta hemolítico del grupo A

Poblaciones de moderado o alto riesgo Gewitz MH, Baltimore RS, Tani LH, et al. Revision of the Jones Criteria for the diagnosis of acute rheumatic fever in the era of Doppler echocardiography: A scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2015; 131:1806.

CONFIRMACIÓN DE INFECCIÓN POR ESTREPTOCOCO BETA HEMOLÍTICO DEL

GRUPO A (Faringoamigdalitis)

Útil, pero no necesario para confirmar FRACultivo de garganta positivo (75% negativo)Prueba rápida de antígeno estreptocócico positivoAntiestreptolisina O (ASO) elevadas


TRATAMIENTO DE LA FIEBRE REUMÁTICA AGUDA

El tratamiento no cura el daño valvular ocasionado por la FRA

Objetivos terapéuticos1. Alivio sintomático de las manifestaciones

por FRA2. Eliminar al estreptococo beta hemolítico

del grupo A3. Prevenir la progresión del daño valvular

Prevention of rheumatic fever and diagnosis and treatment of acute Streptococcal pharyngitis: a scientific statement from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee of the Council on Cardiovascular Disease in the Young, the Interdisciplinary Council on Functional Genomics and Translational Biology, and the Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research: endorsed by the American Academy of Pediatrics.

Primer objetivo: trate la inflamación

Aspirina: 80-100 mg/kg/día en niños, en adultos 8 gr/día e adultos

Fiebre y mejoría de la artritis AINEs no han demostrado tener la misma

eficacia que la aspirina La terapia antiinflamatoria debe continuarse

hasta que los síntomas hayan resuelto, siempre y cuando el paciente lo tolere

La base del tratamiento sintomático son los antiinflamatorios


Segundo objetivo: elimine al estreptococo

El tratamiento antibiótico debe darse independientemente de si la faringoamigdalitis está o no presente al momento de realizar el dx de FRA

Toda persona cercana a un paciente con diagnóstico de FRA debe realizarse un cultivo de garganta, y si éste es positivo, se le debe administrar tratamiento antibiótico



Penicilina V oral (fármaco de elección para la faringoamigdalitis)

< 27 kg: 250 mg c/12 horas por 10 días> 27 kg: 500 mg c/12 horas por 10 días

Amoxicilina 50 mg/kg/día vía oral. Puede darse cada 12 o cada 8 horas (no

mostró diferencia)Penicilina G benzatínica

< 27 kg: 600.000 unidades única dosis IM> 27 kg: 1200000 unidades única dosis IM

Cefalexina25-50 mg/kg/día. Administra c/12 horas vía oral por 10 días

Gerber MA, Baltimore RS, Eaton CB, et al. Prevention of Rheumatic Fever and Diagnosis and Treatment of Acute Streptococcal Pharyngitis: A Scientific Statement From the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee of the Council on Cardiovascular Disease in the Young, the Interdisciplinary Council on Functional Genomics and Translational Biology, and the Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research. Circulation 2009; 119:1541. Copyright © 2009 Lippincott Williams & Wilkin

American Academy of Pediatrics. Group A Streptococcal Infections. In: Red Book: 2015 Report of the Committee on Infectious Diseases, 30th


Alérgicos

Azitromicina

12 mg/kg/dosis vía oral en primer día. Siga a 6 mg/kg/dosis en los siguientes 5 díasClaritromicina

7,5 mg/kg/dosis c/12 horas por 10 díasClindamicina

7 mg/kg/dosis vía oral c/8 horas por 10 días

Gerber MA, Baltimore RS, Eaton CB, et al. Prevention of Rheumatic Fever and Diagnosis and Treatment of Acute Streptococcal Pharyngitis: A Scientific Statement From the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee of the Council on Cardiovascular Disease in the Young, the Interdisciplinary Council on Functional Genomics and Translational Biology, and the Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research. Circulation 2009; 119:1541. Copyright © 2009 Lippincott Williams & Wilkin

American Academy of Pediatrics. Group A Streptococcal Infections. In: Red Book: 2015 Report of the Committee on Infectious Diseases, 30th

Tercer objetivo: prevenir progresión daño valvular

Manejo médico similar a un paciente con falla cardiaca - Diuréticos y restricción de fluidos - Furosemida 1-2 mg/kg vía oral o IV la primera

dosis- Continuar a 0,5-1 mg/kg/ dosis cada 6 a 24

horas - Espironolactona 1-3 mg/kg/día oral cada 8 horas

Tratamiento falla leve a moderada

The Australian guideline for prevention, diagnosis and management of acute rheumatic fever and rheumatic heart disease (2nd edition) 2012

Tercer objetivo: prevenir progresión daño valvular

Puede considerar adicionar: Enalapril: o,1 mg/kg/día c/12 horas vía oral. Luego va aumentando progresivamente durante 2 semanasmáximo a 1 mg/kg/día c/12 horas vía oralCaptopril: 0,1 mg/kg/dosis, aumentar en dos semanas a 0,5-1 mg/kg/dosis vía oral c/8 horas

Tratamiento falla cardiava severa

The Australian guideline for prevention, diagnosis and management of acute rheumatic fever and rheumatic heart disease (2nd edition) 2012

PREVENCIÓN

Prevención primaria

Trate correctamente las faringoamigdalitis

Prevención secundaria

Prevenir ataques recurrentes de FRA en quienes ya tuvieron el

primero

Prevención terciaria

Reducir el impacto de las complicaciones

cardiovasculares

¿HACÍA DÓNDE VAMOS?

Hasta el momento no existe una vacuna protectora contra infección por estreptococo beta hemolítico del grupo A

Las investigaciones por Australia y Nueva Zelanda han llevado a despertar el interés por la FRA

En la actualidad las últimas revisiones consideran a la FRA como una patología emergente, pues ha venido teniendo mayor gravedad y extensión a regiones que antes no se

afectaban

Steer A. Historical aspects of rheumatic fever. Journal of Paediatrics and Child Health 51 (2015) 21-27

Gracias

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