FIEBRE REUMÁTICA AGUDA (FRA)Enfermedad multiorgánica debida a una reacción autoinmunitaria a la infección por estreptococos del grupo A. Muchas partes del organismo, se afectan, pero casi todas las manifestaciones se resuelven en su totalidad. La excepción es la lesión de las válvulas cardiacas [cardiopatía reumática (rheumatic heart disease, RHD)], enfermedades de la pobrezaCARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICASEs sobre todo una enfermedad de los niños de cinco a 14 años de edad.La cardiopatía reumática, que alcanza su máximo entre los 25 y los 40 años de edad. Cardiopatía reumática afecta con más frecuencia a las mujeres, a veces hasta el doble de frecuenciaPATOGENIA- Factores relacionados con el microorganismo. es causada exclusivamente

por la infección de la parte alta del sistema respiratorio por estreptococos del grupo A (SGA), cualquiera de sus cepas tiene el potencial de ocasionar la enfermedad. Es posible intervención de las infecciones cutáneas y de los estreptococos de los grupos C y G. Se ha postulado que se requiere una serie de infecciones estreptocócicas precedentes para "preparar" al sistema inmunitario antes de la infección final que produce directamente la enfermedad.

- Factores relacionados С0П el hospedador.3 a 6% de toda población es susceptible. La susceptibilidad a la fiebre reumática Aguda es una característica hereditaria. Alelos del Antígeno leucocítico humano (HLA) clase II específicos guardan una importante relación con la susceptibilidad. Se han referido relaciones con altos niveles de lectina fijadora de mañosa en la circulación sanguínea y pleomorfismos del gen del factor transformador del crecimientoPj y los genes para la inmunoglobulina.se ha observado La expresión en alto grado de un determinado aloantígeno presente en los linfocitos B, D8-17, en pacientes con un antecedente de FRA, con una expresión de grado intermedio en los familiares de primer grado, lo cual sugiere es un marcador de susceptibilidad hereditaria.

- La respuesta inmunitaria. Hospedador susceptible - encuentra un estreptococo del grupo A > reacción autoinmunitaria, que lesiona tejidos humanos por la reactividad cruzada entre epítopos en el organismo y en el hospedador. Los epítopos presentes en la pared celular, la membrana celular y las regiones repetidas A, B y C de la proteína M estreptocócica son similares desde el punto de vista inmunológico a las moléculas que se encuentran en miosina, tropomiosina, queratina, actina, laminina, vimentina y N-acetilglucosamina del ser humano. Este mimetismo molecular constituye la base de la respuesta autoinmunitaria que desencadena fiebre reumática aguda.

Se ha planteado que moléculas humanas (mas epítopos en la miosina cardiaca) originan sensibilización en el linfocito T. Estos LT son alistados después de la exposición subsiguiente a SGA que comparten epítopos similares inmunológicamente.la reactividad cruzada de la miosina con la proteína M no explica la lesión valvular que es el dato distintivo de la carditis reumática, dado que la miosina no se encuentra en el tejido valvular. El enlace puede ser con la laminina, otra proteína de hélice enrollada helicoidal alfa parecida a la miosina y a la proteína M, que se encuentra en el endotelio cardiaco y es reconocida por los LT antimiosina, antiproteína M. Los Ac contra el tejido valvular cardiaco reaccionan en forma cruzada con la N-acetilglucosamina de carbohidratos del estreptococo del grupo A, al parecer estos anticuerpos intervienen en la lesión valvular.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS- Periodo de latencia (Infección SGA a M. clínicas): 1 - 5 semanas (+/- 3s) - Las excepciones son corea y carditis indolente, que pueden presentarse tras

periodos de latencia prolongados que persisten hasta por 6 meses. - muchos pacientes refieren faringitis previa, el grupo precedente de

infecciones por SGA no suele ser sintomático; en estos casos sólo se confirma utilizando pruebas de Ac estreptocócico.

- Presentación clínica más común: poliartritis en 60 -75%, fiebre, la carditis en 50 a 60%.

- La prevalencia de la corea varía sustancialmente con la población, va de <2 a 30%.

- El eritema marginal y los nódulos subcutáneos son raros y están en <5% de los casos.

Afección cardiaca - 50-60% de paciente con FRA evolucionan a la cardiopatía reumática.- Afecta: El endocardio, el pericardio o el miocardio- La lesión valvular es el dato distintivo de la carditis reumática desencadena

insuficiencia. La válvula mitral casi siempre se afecta, a veces junto a válvula aórtica; la afección aislada de la válvula aórtica es rara.

- En los años subsiguientes, por lo general como resultado de los episodios recidivantes, sobrevienen engrasamiento de las valvas, cicatrización, calcificación y estenosis valvular.

- La pericarditis muy comúnmente produce una fricción o un derrame pequeño en la ecocardiografía y en ocasiones origina dolor torácico central de carácter pleurítico.

- La afección miocárdica casi nunca es la causa en sí de la insuficiencia cardiaca.

- La inflamación miocárdica puede afectar las vías de conducción eléctrica, lo que lleva a una prolongación de intervalo P-R (bloqueo auriculoventricular [AV] de primer grado o raras veces bloqueo avanzado) y atenuamiento del primer ruido cardiaco.

Afección articular. - Como manifestación principal la afección articular debe ser artrítica >

inflamación, con calor, edema e hiperemia o dolor y afección de más de una (poliartritis).

- La artritis típica es migratoria, desplazándose de una articulación a otra en un periodo de horas. La FRA casi siempre afecta a las articulaciones de gran tamaño (muy comúnmente las rodillas, los tobillos, las caderas y los codos) y es asimétrica.

- El dolor es intenso y por lo general invalidante hasta que se comienzan los medicamentos antiinflamatorios.

- La afección articular menos grave también es relativamente Y es una manifestación leve

- La artralgia sin inflamación articular objetiva por lo general afecta las grandes articulaciones con la misma pauta migratoria que la poliartritis. En algunas poblaciones, la monoartritis aséptica representa una manifestación de la fiebre reumática aguda. Esto puede ocurrir debido a que se comienza a administrar pronto un medicamento antiinflamatorio antes que se establezca la distribución migratoria típica.

- Responde muy bien a los salicilatos y a otros AINES (NSAID). es improbable que la afección articular que persiste más de 1-2 días después de iniciar salicilatos se deba a FRA.

- A la inversa, si se inician los salicilatos en las primeras etapas de la enfermedad, antes que se manifiesten la fiebre y la poliartritis migratoria, es difícil establecer un diagnóstico de FRA.

- Por eso Retener los salicilatos y otros AINES (y el dolor tratarse con paracetamol y codeína) hasta que se confirme el diagnóstico.

Corea. - La corea de Sydenham suele presentarse sin alguna otra manifestación, se

da tras un periodo de latencia prolongado después de una infección por SGA y más en mujeres.

- Los movimientos coreiformes afectan sobre todo la cabeza (ocasionando movimientos característicos de la lengua) y las extremidades superiores.

- Pueden ser generalizados o estar restringidos a un lado del cuerpo (hemicorea).

- La gravedad de la corea es variable. En casos leves sólo con el examen cuidadoso, en tanto que en los casos más graves los individuos afectados no pueden realizar actividades cotidianas y corren el riesgo de lesionarse a sí mismos.

- Tarde o temprano se resuelve del todo, por lo general en las primeras seis semanas.

Manifestaciones cutáneas. - El exantema típico es el eritema marginal, comienza como

máculas rosadas que tienen un aspecto claro en la parte central y que dejan un borde difuso serpiginoso. Es evanescente, aparece y desaparece ante los ojos del examinador. Por lo general se presenta en el tronco, a veces en las extremidades, pero casi nunca en la cara.

- Los nódulos subcutáneos consisten en masas indoloras móviles y pequeñas (0.5 a 2 cm) bajo la piel superpuesta a prominencias óseas, en particular en manos, pies, codos, occipucio y, en ocasiones, en las vértebras. Son una manifestación tardía, aparece 2-3 semanas después de iniciada la enfermedad, dura algunos días a tres semanas y comúnmente se asocia a carditis.

Otras manifestaciones. - En la gran parte hay fiebre, aunque raras veces en pacientes con corea

pura. La fiebre elevada (>39°C) es la regla, pero no son raras las elevaciones de menor cuantía en la T°.

- En mayor parte de los casos se encuentran elevados los reactantes de fase aguda. La proteína C reactiva y la tasa de eritrosedimentación a menudo tienen valores muy altos. En ocasiones, hay una elevación leve en el recuento leucocítico de sangre periférica.

Datos de una infección previa por estreptococos del grupo A Con excepción de la corea y de la carditis leve, que se manifiestan muchos meses más tarde, es esencial el dato de una infección previa por estreptococos del grupo A para establecer el diagnóstico.En la mayor parte de los casos no se tiene un cultivo positivo de frotis faríngeo o una prueba de antígeno rápida, por lo general se requieren datos serológicos. Las pruebas serológicas más comunes son: las concentraciones de antiestreptolisina O (ASO) y de anti-DNasa B (ADB).

Otros síndromes posestreptocócicos que pueden confundirse con fiebre reumática. La artritis reactiva posestreptocócica (PSRA) se distingue de la FRA con base en: 1.Afección de articulaciones pequeñas que a menudo es simétrica2.Un periodo breve de latencia después de una infección estreptocócica (por

lo general <1sem)3.Causada a veces por una infección debida a estreptococos hemolíticos β

que no son grupo A4.Reactividad más lenta a los salicilatos5.La ausencia de otras manifestaciones de fiebre reumática aguda, en

particular carditis.El término Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal infection (PANDAS) vincula una gama de trastornos de tics y síntomas obsesivo-compulsivos con infecciones por SGA. Se dice que las personas con PANDAS no corren riesgo de carditis, a diferencia de los pacientes con corea de Sydenham. Los diagnósticos de PANDAS y PSRA raras veces se establecerán en poblaciones con una alta incidencia de fiebre reumática aguda.

Confirmación del diagnósticoNo existe una prueba definitiva, el diagnóstico se basa en la presencia de una combinación de manifestaciones clínicas típicas junto con datos de una infección previa por estreptococos del grupo A, y la exclusión de otros diagnósticos. En1944 el Dr. T. Duckett Jones estableció una serie de criterios (criterios de Jones) para ayudar a establecer el diagnóstico. Un grupo de expertos asignados por la OMS esclareció el empleo de los criterios de Jones en las recidivas de la FRA. Estos criterios incluyen una infección previa por estreptococo del tipo A, así como alguna combinación de manifestaciones principales y secundarias.

a. Los pacientes pueden presentar poliartritis (o únicamente poliartralgia o monoartritis) y otras manifestaciones (tres o más) secundarias diversas, junto con datos de infección reciente por estreptococo del grupo A. Algunos de estos casos más tarde pueden resultar en fiebre reumática. Es prudente considerarlos como casos de "fiebre reumática probable" (una vez que se hayan descartado otros diagnósticos) y aconsejar la profilaxis secundaria con regularidad.Estos pacientes requieren seguimiento estrecho y examen periódico del corazón. Dicho enfoque cauteloso es muy apropiado en los pacientes de grupos de edad vulnerables en circunstancias de alta incidencia,

b. Habrá de excluirse endocarditis infecciosa.c. Algunos pacientes con ataques recidivantes pueden no cumplir con estos criterios.d. Se descartará cardiopatía congénita.

e.Los criterios de Jones modificados en 1992 no incluyen elevación del recuento leucocítico como una manifestación de laboratorio secundaria (pero incluyen aumento en la proteína C reactiva) ni fiebre

escarlatina reciente como dato que respalde una infección estreptocócica reciente.

TRATAMIENTO- Se les efectuará un seguimiento estrecho a los pacientes con FRA para

garantizar que se confirme el diagnóstico, se trate la insuficiencia cardiaca y otros síntomas

- se inicien medidas preventivas: comienzo de la profilaxis secundaria, entre lo que se incluye un registro de FRA y educación para la salud.

- Se lleva a cabo la ecocardiografía en todos los posibles casos para ayudar a establecer el diagnóstico y determinar la gravedad al inicio de cualquier carditis.

No hay algún tratamiento para FRA que haya demostrado alterar la probabilidad del desarrollo, o la gravedad, de la cardiopatía reumática.

Excepto el tratamiento de la insuficiencia cardiaca, que puede salvar la vida en caso de carditis graveEl tratamiento de la FRA es sintomático.ANTIBIÓTICOS. Tratar la infección por estreptococos del grupo A - La penicilina (de elección): penicilina, 500 mg VO 2 veces por día durante 10

días o como una sola dosis de 1.2 millones de U de penicilina G benzatinica por vía IM.

- Eritromicina (Alternativo-Alergia), 250 mg cada 12 h. - Dado que se requerirá la profilaxis secundaria a largo plazo (y la penicilina

es el medicamento de elección) se confirmará la alergia a la penicilina notificada, de preferencia mediante la interconsulta a un alergólogo.

SALICILATOS Y ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (NSAID).Se pueden utilizar para tratar la artritis, la artralgia y la fiebre, una vez que se confirma el diagnóstico. No UTILES en el tratamiento de la carditis o de la corea.El ácido acetilsalicílico (de elección), A menudo se requiere dosis inicial:- Niños : de 80 a 100 mg/kg por día - Adultos: 4 a 8 g/día en los adultosEn cuatro a cinco dosis fraccionadas durante los primeros días hasta 2sem. Se utilizará una dosis más baja si surgieran síntomas de toxicidad por los salicilatos, por ejemplo: náusea, vómito o acúfenos. Cuando se resuelven sustancialmente los síntomas agudos, la dosis puede reducirse a 60 a 70 mg/kg por día durante otras dos a cuatro semanas.La fiebre, las manifestaciones articulares y la elevación de los reactivos de fase aguda a veces requiere hasta tres semanas después que se suspende el medicamento. Esto no indica una recidiva y se puede tratar reiniciando los salicilatos durante un breve periodo. Aunque se han estudiado en menor grado se ha comunicado que el naproxén en dosis de 10 a 20 mg/kg/día logra una respuesta sintomática satisfactoria.INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA. Glucocorticoides. Su empleo en FRA sigue siendo controversial.Dos metaanálisis no han logrado demostrar su beneficio en comparación con placebo o salicilatos para mejorar el pronóstico de la carditis a corto o a más largo plazo. Sin embargo, los estudios incluidos en estos metaanálisis tuvieron lugar hace más de 40 años. Muchos clínicos tratan los casos de carditis grave (que producen insuficiencia cardiaca) con glucocorticoides en la creencia de que pueden reducir la inflamación aguda y ocasionar una resolución más rápida de la insuficiencia. Pero Habrán de sopesarse los beneficios VS los posibles efectos adversos (hemorragia gastrointestinal y retención de líquido). Si se utilizan, se recomienda la prednisona o la prednisolona 1 a 2 mg/kg por día (máximo, 80 mg). La metilprednisolona por vía intravenosa se puede utilizar en los casos de carditis muy grave. A menudo sólo se requieren algunos días o hasta por un máximo de 3 semanas.Tratamiento de la insuficiencia cardiaca.Reposo en cama . En un tiempo fueron parte fundamental del tratamiento, ya no suelen ponerse en práctica. Se prescribirá según se requiera mientras haya artritis y artralgia, y en los pacientes con insuficiencia cardiaca. Una vez que se controlan bien los síntomas se puede iniciar la movilización según se tolere.COREA. Los medicamentos para su control no alteran la duración o el desenlace de la corea. - Casos leves por lo general se tratan proporcionando un ambiente tranquilo. - Corea grave, la carbamazepina o el valproato sódico son preferibles al

haloperidol. Es posible que no se observe una respuesta por 1-2 semanas, y una respuesta satisfactoria sólo consistirá en reducir más que en resolver los movimientos anormales. Los medicamentos habrán de continuarse durante 1-2 semanas después de que cedan los síntomas.INMUNOGLOBULINA INTRAVENOSA.Estudios a pequeña escala han sugerido que el magnesio puede llevar a una resolución más rápida de la corea pero no han demostrado un beneficio en el pronóstico a corto o a largo plazo de la carditis en la fiebre reumática aguda sin corea. Ante la falta de mejores datos, no se recomienda la inmunoglobulina intravenosa Excepto en casos de corea grave resistente a otros tratamientos.

PRONOSTICO- Sin tratamiento FRA dura promedio de 12 semanas.- Con el tratamiento, los pacientes por lo general son dados de alta del

hospital en un lapso de una a dos semanas. - Se vigilarán los marcadores inflamatorios cada 1-2 semanas hasta que se

hayan normalizado (en las primeras 4-6 semanas) y se lleva a cabo una ecocardiografía después de un mes para determinar si ha habido un avance hacia la carditis. Las Carditis más graves requieren vigilancia clínica y ecocardiográfica estrecha a largo plazo.

- Ya resuelto el episodio agudo, la prioridad es garantizar el seguimiento clínico a largo plazo y apegarse a un esquema de profilaxis secundaria. Se establecerá contacto con los médicos de atención primaria para garantizar un plan de seguimiento y administración de profilaxis secundaria antes de darlos de alta.

- A los enfermos y a sus familias también se les informará sobre su enfermedad, resaltando la importancia de cumplir con el esquema de profilaxis secundaria.

- Si existe carditis, también se les informará sobre la necesidad de profilaxis con antibiótico contra la endocarditis en caso de procedimientos dentales y quirúrgicos.

PREVENCIÓNPrevención primaria. En condiciones ideales, comprenderá la eliminación de los principales factores de riesgo para la infección, en particular el hacinamiento y la infraestructura higiénica inadecuada. Esto es difícil en la mayor parte de los lugares donde es común la FRA.La base de la prevención primaria sigue siendo la profilaxis primaria (el tratamiento oportuno y completo) de la faringitis por SGA con antibióticos. Si se comenzó en los primeros nueve días después de iniciada la faringitis, un esquema de:- 10 días con penicilina V (500 mg cada 12 h por vía oral en los adultos) o - 1 sola inyección intramuscular de 1.2 millones de U de penicilina G

benzatínica Evitará casi todos los casos de FRA que por lo demás podrían presentarse. Esta estrategia está condicionada a que los individuos se presenten cuando tienen una faringitis, la disponibilidad de personal sanitario y de microbiología capacitada junto a materiales y la infraestructura para tomar los frotis faríngeos, así como un aporte fiable de penicilina. Pero, muchos de estos elementos no se dan en los países pobres. La mayor parte de los casos de FRA no se presentan tras una faringitis tan grave que obligue al paciente a buscar atención médica.Prevención secundaria. Es La base fundamental del control de la FRA y la cardiopatía reumática. Dado que los pacientes con FRA tienen un riesgo considerablemente mayor que la población general de desarrollar un episodio adicional de fiebre reumática aguda después de una infección por SGA, habrán de recibir profilaxis con:- Penicilina a largo plazo para prevenir las recidivas. El mejor para la p.

secundaria es la penicilina G benzatínica (1.2 millones de U, o 600 000 U si el paciente pesa <30 kg) que se administran cada cuatro semanas o con más frecuencia (p. ej., cada tres semanas o incluso cada dos semanas) a personas que se consideran con un riesgo más elevado.

- En cambio, la penicilina V oral (250 mg) se puede administrar dos veces por día, pero es un poco menos eficaz que la penicilina G benzatínica.

- Eritromicina (250 mg) dos veces por día.Duración: determinada por muchos factores, en particular:- Duración desde el último episodio de FRA (las recidivas son menos

probables conforme aumenta el tiempo),- La edad (las recidivas son menos probables a medida que aumenta la edad) - La gravedad de la cardiopatía reumática (si es grave, es prudente incluso

evitar un riesgo muy pequeño de recidiva por lo peligroso de las consecuencias potenciales).

Es conveniente aplicar la profilaxis secundaria como parte de un programa coordinado para el control de la cardiopatía reumática, basado en torno a un registro de pacientes, los cuales mejoran la capacidad para el seguimiento de los pacientes y para identificar a los que no reciben adecuadamente la profilaxis e instaurar estrategias para mejorar el cumplimiento.