Fiebre sin foco en el lactante menor de 3 meses. Actualización Urgencias de Pediatría.

Fiebre sin foco en el lactante menor de 3 meses. Actualización

Urgencias de Pediatría

Lactante < 3 meses con fiebre

• Riesgo elevado de infección bacteriana grave

Inmadurez del sistema inmune: Menor capacidad de opsonización, función de macrófagos y neutrófilos disminuida

Riesgos en relación con el parto

• Más frecuentemente infecciones por gérmenes más virulentos

Manejo más agresivo


Tanto los síntomas como los signos más sutiles anamnesis y la exploración física no suficientes para diagnóstico de IBG

Dificultad en la diferenciación entre infecciones virales y bacterianas

Incluso mayor dificultad en el manejo de infecciones virales

Lactante < 3 meses con fiebreInfecciones bacterianas graves

Harper MB. Update on the management of the febrile infant. Clin Pediatr Emerg Med. 2004; 5:5-12

Tasas de IBG 6-10%,

hasta 12% en primer mes

Lactante < 3 meses con fiebreMarcadores de infección en sangre

Número de leucocitos

Proteína C reactiva

Procalcitonina



Table 2. Sensitivities and specificities for proposed whiteblood cell count cutoff for detecting SBI: summary of studiesexamining white blood cell count and SBStudy Optimum WBC WBC % WBC % cutoff K/mm 3 sensitivity specificity

Bonsu 15.0 45.0 78.0Carrol 15.0 69.0 67.0Fernandez-Lopez 16.5 50.9 79.2Galetto-Lacour 15.0 52.0 74.0Pulliam 15.0 80.0 69.0WBC, white blood cell count.

• Uno de los primeros indicadores de IBG

• Actualmente estudios que indican que no es un indicador fiable de IBG



Thus,recent literature continues to indicate that WBC,while worrisome when elevated,is neither sensitive norspecific as an indicator of bacteremia and other SBI ininfants.For this reason,investigators have continued tolook for more useful and sensitive circulating markers ofinflammation.

Allen L. Hsiao and M. Douglas Baker. Current Opinion in Pediatrics 2005, 17:56–61


Proteína C reactiva

Table 3. Sensitivities and specificities for proposed CRP cutofffor detecting SBI: summary of studies examining C-reactiveprotein and SBIStudy Optimum CRP CRP CRP

(cutoff (mg/l) sensitivity specificity

Carrol* 30.0 81.0 89.0Fernandez-Lopez 27.5 63.5 84.2Gendrel 10.0 98.0 50.0Galetto-Lacour 2001 40.0 89.0 75.0Galetto-Lacour 2003 40.0 79.0 79.0Pulliam 70.0 79.0 91.0

Although the range of proposed cutoff values por CPR is rather large, it appears to have potential as a reliable indicator of bacterial infection



Procalcitonina

Overall,PCT appears to be a superior single screeningtest for bacterial infections,with generally bettersensitivity and specificity than WBC or CRP


While WBC is traditionally used as an indicator of seriousinfection, it appears to be the least specific and sensitivetest in children. CRP and PCT are the most promising, butneither is an ideal single indicator by itself, especially ininfants. There has been very limited experience with PCTin this country, however. IL-6 is more useful than WBC butless accurate than either CRP or PCT.

Número de leucocitos menos sensible y especifico que PCR y PCT



Lactante < 3 meses con fiebreOtras pruebas complementarias

ORINA

•La infección urinaria es una causa importante de fiebre

• Estudio mediante análisis rápido de orina, tinción Gram y urocultivo

• Mejor método de recogida de orina: sondaje uretral o aspiración suprapúbica

Hemocultivo

Punción lumbar ?

Pruebas diagnósticas según sospecha:

• Radiografía tórax si clínica respiratoria

• Coprocultivo si diarrea

Lactante < 3 meses con fiebreLactante < 3 meses con fiebreOtras pruebas complementarias


¿Cómo se ha actuado a lo largo de los

último años?


• Varón de 43 días

• AP sin interés

• Fiebre sin foco de hasta 39ºC de una hora

de evolución. No otra clínica

• Exploración física sin hallazgos con buen

estado general


En los 80 y principios de los 90...

Baraff LJ, Bass JW, Fleisher GR, Klein JO, McCracken GH Jr, Powell KR, Schriger DL. Practice guideline for themanagement of infants and children 0 to 36 months of age with fever without source. Agency for Health Care Policy andResearch. Ann Emerg Med. 1993;22(7):1198-210.

• HRF, hemocultivo

• Orina y urocultivo

• Punción lumbar y cultivo LCR

Ingreso y antibioterapia

Long SS, Pediatr Rev 1984


2003

• HRF y hemocultivo

• Orina y urocultivo

Controversia acerca...

PL ?

Manejo ambulatorio o intrahospitalario ?

Posibilidad de manejo ambulatorio si cumple

criterios clínicos y analíticos de bajo riesgo


“Pediatric Fever” ACEP 2003

American College of Emergency Physicians Clinical Policies Committee; American College of Emergency PhysiciansClinical Policies Subcommittee on Pediatric Fever. Clinical policy for children younger than three years presenting to theemergency department with fever. Ann Emerg Med. 2003;42(4):530-45.


2003

Baraff LJ. Clinical policy for children younger than three years presenting to the emergency department with fever. AnnEmerg Med. 2003 Oct;42(4):546-9


2004

Posibilidad de manejo ambulatorio si sangre, orina y LCR negativos

Harper MB. Update on the management of the febrile infant. Clin Pediatr Emerg Med. 2004; 5:5-12

< 15 días: ingreso y antibioterapia

2-4 semanas: observación intrahospitalaria 24 horas y manejo ambulatorio si: afebril, orina negativa y no pleocitosis en LCR

>4 semanas: manejo ambulatorio tras orina, sangre y LCR negativos


2004

Pantell RH, Newman TB, Bernzweig J, Bergman DA, Takayama JI, Segal M, Finch SA, Wasserman RC. Managementand outcomes of care of fever in early infancy. JAMA. 2004 10;291(10):1203-12.


Ultimas recomendaciones....

Neonatos (0-28 días): RIESGO ELEVADO DE IBG

HRF y hemocultivo

Orina y urocultivo

Punción lumbar y cultivo de LCR

Rx tórax y coprocultivo según clínica

Ingreso y antibioterapia


Ultimas recomendaciones....

1-3 meses:

•HRF y hemocultivo

•Orina y urocultivo

•Considerar punción lumbar, no de forma rutinaria

•Considerar antibioterapia

•Posibilidad de manejo ambulatorio

¿Ha cambiado algo en los últimos años?

Profilaxis intrapartoEcografías prenatales

Fiebre en el lactante pequeño con buen estado general

¿Cómo actuamos?

Registro Estudio prospectivo

lactantes < 90 días atendidos entre 1-09-2003 y 31-08-2006

fiebre como motivo de consulta Tª mayor de 38ºC en domicilio o en SUP no evidencia de foco tras una primera exploración

Recogida de datos demográficos, exploraciones practicadas, destino y evolución de los pacientes.

Seguimiento telefónico con aquellos que no ingresaron.

Número de episodios676 episodios en 3 añosSe excluyeron

10 por presentar antecedentes personales que suponían riesgo infeccioso

1 episodio por presentar mal estado general a su llegada.

Incluimos 665 episodios.

¿Cuánto tardan en consultar?

0102030405060708090

100

< 6 horas < 12 horas < 24 horas Total

TiempoEvolución

Se desconoce el dato en el 7,7%

614 episodios

Subgrupos de riesgo

0

5

10

15

20

25

30

35

Tª domicilio>39,5ºC

Tª Urgencia>39,5ºC

E.G.

7,4% 4,2% 3,6%

P<0,05

¿Qué les hacemos?

Pruebas complementarias

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100%

Orina Analítica LCR Influenza Rx Tórax Copro

31,7%

Diagnósticos y destinoD de salida

0 100 200 300 400 500

Neumonía

M inesp

Gripe

ITU

Sd febril29%

39%

32%

0%

Alta

Observación

Planta

CIP

Destino según diagnósticoD de salida

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Neumonía

M inesp

Gripe

ITU

Sd febril29%

39%

32%

0%

Alta

Observación

Planta

CIP

HemocultivoE.Coli 6 (5 ITU)

Klebsiella 1 (1 ITU)

Streptococo B 1 (1 celulitis)

S. Pyogenes 1 (OMA)

S. Penumoniae 1

E. Faecalis 1

S. Aureus 1

Hemocultivo + 12

(1,8% del total)

4 bacteriemias ocultas (0.6%)

Rendimiento del LCR

665 lactantesP.L. En 211

(31,7%)

32 meningitis inespecíficas 15 meningitis víricas, 7 sin pleocitosis 0 meningitis bacterianas

Diagnósticos finales

11245671532

4898

445

0 100 200 300 400 500

Sd febrilITUGripeMenin inespMening viralGEAIAVRSBronquiolitisBacteriemiaNeumoníaCelulitisOMA

Ningún niño diagnosticado de meningitis bacteriana

Seguimiento665 episodios. Conocemos la evolución

de: los que ingresaron. con los que se logra contactar telefónicamente revisando episodios posteriores.

87%96%

Todos ellos evolucionaron bien.

PRIMERAS CONCLUSIÓNES Incidencia de IBPS: 16%. Más del 90% de ellas, ITUs. Siempre debe

practicarse análisis de orina

Ninguna meningitis bacteriana. Consideramos que la decisión de realizar punción lumbar debe ser individualizada y no una práctica sistemática

PRIMERAS CONCLUSIONES Hemocultivos + 1,8% Aislamiento único en sangre: 0.6% ¿debe practicarse hemocultivo a todos estos

niños? ¿y analítica sanguínea?

Area Under the Curve

,685 ,030 ,000 ,625 ,744

,715 ,032 ,000 ,653 ,777

,789 ,029 ,000 ,733 ,846

Test Result Variable(s)LEUCOS_1

PMN_1

PCR_1

Area Std. Errora

AsymptoticSig.

bLower Bound Upper Bound

Asymptotic 95% ConfidenceInterval

The test result variable(s): LEUCOS_1, PMN_1, PCR_1 has at least one tie between the positiveactual state group and the negative actual state group. Statistics may be biased.

¿Se pueden manejar ambulatoriamente sin antibiótico?

D de salida

0 100 200 300 400 500

Neumonía

M inesp

Gripe

ITU

Sd febril

386

383, alta sin antibiótico

¿Qué sucede después?El 91,5% va a control a su pediatra.

Éste pauta antibiótico al 3,6%.El 9,9% reconsulta en el SUP.De los 383:

2 bacteriemias tras llegada de hemocultivo. Asintomáticos y afebriles.

3 ITUs diagnosticadas en reconsulta.

SEGUNDA CONCLUSIÓN Tasa de ingreso en FSF: 19,6%. El manejo ambulatorio es posible, pero sólo

si se garantiza un seguimiento por parte del pediatra

El manejo ambulatorio sin antibiótico no supone riesgo de infradiagnóstico de IBPS.

La mitad viene de manera inmediata ¿son más graves?¿Qué hacemos si consultan rápido?

Tiempo de evolución

0102030405060708090

100

< 6 horas < 12 horas < 24 horas Total

TiempoEvolución

614 episodios

34,7% en las primeras 3 horas

¿Son diferentes a su llegada?Consulta precoz (menos de 6 horas)

No fiebre más elevada. Mayor porcentaje de “regular estado

general” a su llegada a Urgencias (5.2% vs 2,3%).

Si punto de corte en <3 horas, (6,1% vs 2,5%)

N.S.

P<0,05

¿Es distinta nuestra actitud?

93,5 93,7

35,827,725,8

9,6

<6 horas >6 horas

Analítica Punción lumbar Analítica 2

19%34%

47%

38%28%

34%

Alta Observación Ingreso

P<0,05 P<0,001

P<0,001

¿Tienen diferente patología?

0 25 50 75 100 125 150 175 200 225

Neumonía

Bronquiolitis

Bacteriemia

IAVRS

GEA

Mening vírica

Mening inesp

Gripe

ITU

Sd febril

Tasa de IBPS: 13,9% vs 18,2%O.R. 1.44 (0.91-2.30)

N.S.

Concordancia entre diagnósticos

0

2

4

6

8

10

12

<6 horas >6 horas

Reconsulta

Cambiodiagnóstico

Cambio enSFSF

2 bacteriemias, 2 ITUs, 7 m. inesp/víricas

1 bacteriemia, 4 ITUs, 4 m. inesp/víricas

N.S.

TERCERA CONCLUSIÓN El 50% de los casos consultan por un

proceso de menos de 6 horas de evolución. En este grupo, el estado general está

afectado en un mayor porcentaje. Les tenemos en observación con más

frecuencia. Menor incidencia de IBPS No hemos encontrado diferencias

diagnósticas ni mayor tasa de error diagnóstico

¿Y los menores de 1 mes?

Pruebas por grupos de edadEdad

21%

38%

41%

1-30 días

31-60 días

61-90 días

40 (6%) entre 1 y 14 días

0102030405060708090

100%

1-30 días 31-60días

61-90días

Analítica

Punción lumbar

Nº de niños: 139 254 272

P<0,01

P<0,001

Diagnósticos

0% 20% 40% 60% 80% 100%

61-90 días

31-60 días

1-30 días SFSF

Víricas

Bacterianas

Foco

21,6%

16,1%

13,2%

Destino: síndrome febril

54%

14%

8%

Alta

Observación

Planta

CIP

Menores de 14 días:

todos

Incidencia por edades

Edad (meses)

Harper (2004)

Hemo + B.O.

0-1 2,1% 2,9% 0,7%

1-2 1,0% 2,4% 1,2%

2-3 0,8% 0,7% 0,0%

Total 1,4% 1,7% 0,6%

CUARTA CONCLUSIÓN No sabemos si el punto de corte adecuado

debe ser el mes de vida. Aunque por debajo de esta edad, existe un

aumento de IBPS, aunque en su mayoría siguen siendo ITUs.

SFSF: en mayores de 14 días, seguimos propugnando el manejo sin antibióticos, aunque exigen observación hospitalaria (Unidad de Observación o ingreso).

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