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Valoración y Tratamiento del dolor Agudo en Pediatría
Dr. Carles Luaces Cubells
Jefe de Sección de Urgencias
Servicio de Pediatría
Hospital Sant Joan de Déu (Barcelona)
La Seu d’Urgell, 27 d’octubre 2010
INTRODUCCIÓN
DOLOR: motivo de consulta frecuente en urgencias de
pediatría
El MANEJO DEL DOLOR es un aspecto poco cuidado en
la práctica diaria del pediatra.
Actualmente el niño es infravalorado e infratratado en las
diferentes modalidades del dolor pediátrico
Interés creciente en los últimos años
Aliviar el dolor y la ansiedad deben ser un objetivo
prioritario.
¿Por qué la analgesia es inadecuada en pediatría?
Problemas de comunicación Sensación errónea de que el niño “olvida” el
dolor “El niño ya llora por todo”… Escasa y difícil valoración del dolor en niños Temor a la aparición de efectos secundarios con
fármacos de moderada-alta potencia Más importancia al diagnóstico y tratamiento
ANALGESIA INADECUADA EN URGENCIAS
Encuesta a 72 pediatras que trabajan en Servicios de Urgencias en España:
Un tercio no usan analgésicos ni sedantes en las punciones lumbares ni en las reducciones de fracturas!
El 25% no los usan en suturas La utilización de analgesia y/o sedación para venopunción es
anecdótica El 22% no ha utilizado nunca analgésicos y/o sedantes por vía
endovenosa
S. Capapé. X Reunión Anual Sociedad Española de Urgencias Pediátricas. Barcelona 2005
VALORACIÓN DEL DOLOR
Sólo el 44’5% de las visitas tienen documentado el dolorReciben más analgesia los pacientes con valoración del dolorLa valoración es necesaria para mejorar el manejo del dolor
La incorporación de la Escala de Caras en urgencias mejora significativamente la valoración del dolor en los niños
Does a pain scale improve pain assessment in the pediatric emergency department?
Pediatr Emerg Care. 2008 Sep;24(9):605-8
Kaplan CP, Sison C, Platt SL.
OBJETIVOS
1. Valoración del dolor en pediatría
2. Opciones de analgesia en pediatría Métodos no farmacológicos Analgesia farmacológica
Sistémica
Por patologías
Local
3. Paciente No colaborador
4. Sedoanalgesia en procedimientos comunes
VALORACIÓN DEL DOLOR
Prioritaria, incluso antes de aproximarnos al diagnóstico etiológico.
Si se dispone de sistemas de triaje, debe ser valorado ya en este primer contacto.
Numerosas tablas y escalas validadas Lo importante:
Familiarizarse con algunas de estas escalas Utilizarlas rutinariamente
VALORACIÓN DEL DOLOR
Identificar situaciones dolorosas Valorar el dolor con una escala validada Administrar un analgésico según protocolo
establecido. Revalorar eficacia del fármaco administrado y
necesidad de seguir o no con más tratamiento analgésico.
MÉTODOS PARA VALORAR EL DOLOR
NO existe método ideal.
Es recomendable es utilizar los 3 métodos: Métodos conductuales: observación del
paciente Métodos subjetivos: lo que cuenta el
paciente Métodos físicos: alteraciones FC, FR,
TA, sudoración,… debidas al dolor
MÉTODOS PARA VALORAR EL DOLOR
Comportamentales o conductuales Útiles etapa pre-verbal y no colaboradores Valoran el dolor mediante la reacción del lenguaje corporal Son objetivos, pero según interpretación del observador
Subjectivos/Autovalorativos (> 3-4 años) Cuantifican el dolor a través de “lo que el niño dice” “Gold standard”, valoración subjetiva Dependen nivel compresión paciente y habilidad del observador
Físicos (FC, FR, TA, sudoración,..) Estudian respuestas del organismo ante el dolor
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA EVALUACIÓN DEL DOLOR Edad Sexo Nivel cognitivo Experiencias dolorosas anteriores Factores familiares y culturales Factores del entorno
Evaluar el dolor en un niño es como “intentar hablar
una lengua extranjera que uno no entiende” *
*Kuttner L. A child in pain: how to help, what to do. Vancouver, BC: Hartley & Marks, 1996
ÍTEM 0 1 2
Llanto o voz No llora ni se quejaConsolableLlora pero responde a
mimos
InconsolableLlora
insistentemente
Expresión facial
Normal, calmado, relajado
Menos marcado, intermitente
Corta mueca de disgusto
Marcado constantemente
Larga mueca de disgusto
PosturaNormal, ninguna,
indiferente
Flexionando piernas y muslos
Tocándose, friccionándose comedidamente
Agarrado a la zona de dolor
A la defensiva, tenso
Movimiento NormalReducido o inquietoAgitación moderada o
actividad disminuida
Inmóvil o derrotadoAgitación incesante
o ninguna actividad
Color Normal PálidoMuy pálido o
“verde”
Dolor leve 0-4 puntos; Moderado 5-7 puntos; Intenso 8-10 puntos
1 mes - 3 años y en pacientes no colaboradores
FLACCCalificación del dolor de 0 al 10. (El 0 equivale a no dolor y el 10 al
máximo dolor imaginable)
0 1 2
CaraCara relajadaExpresión neutra
Arruga la nariz Mandíbula tensa
Piernas Relajadas InquietasGolpea con los
pies
ActividadAcostado y
quieto
Se dobla sobre el abdomen encogiendo las piernas
Rígido
Llanto No llora Se queja, gime Llanto fuerte
Capacidad de
consueloSatisfecho Puede distraerse
Dificultad para consolarlo
0: no dolor; 1-2: Dolor leve ; 3-5: dolor moderado ; 6-8: dolor intenso; 9-10 : máximo dolor imaginable
3 a 7 años colaboradores: Escala de caras de Wong-Baker
0: no dolor; 2: Dolor leve; 4-6 :Dolor moderado;
8: Dolor intenso; 10: máximo dolor imaginable
> 8 años colaboradores:Escala numérica
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 100 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0: no dolor; 1-2: dolor leve; 3-6: dolor moderado;
7-8 : dolor intenso; 9-10: máximo dolor imaginable
PUNTUACIÓN DE LA INTENSIDAD
En todas las edades y escalas:
INTENSIDAD PUNTUACIÓN
Leve 0 – 3
Moderado 4– 7
Intenso 8 – 10
OBJETIVOS
1. Valoración del dolor en pediatría
2. Opciones de analgesia en pediatría Métodos no farmacológicos Analgesia farmacológica
Sistémica
Por patologías
Local
3. Paciente No colaborador
4. Sedoanalgesia en procedimientos comunes
MÉTODOS NO FARMACOLÓGICOS
PRESENCIA PADRES
COMUNICACIÓN
PREPARACIÓN
COMPRENSIÓN
RELAJACIÓN
COMPENSACIÓN
DISTRACCIÓN
MÉTODOS NO FARMACOLÓGICOS
En los recién nacidos y lactantes: Succión no nutritiva durante punciones Contacto piel recién nacido / madre Agrupar curas y exploraciones a los
períodos de vigilia SACAROSA
Efecto analgésico al estimular receptores opioides en mucosa bucal: 2 ml sacarosa 24 % en boca
Efecto muy estudiado en recién nacidos < 6 MESES: Procedimientos dolorosos CORTOS El efecto analgésico y calmante aumenta si se acompaña de
succión no nutritiva (chupete)
MÉTODOS NO FARMACOLÓGICOS
En niños mayores: Caricias, palabras adecuadas Técnicas de relajación, refuerzo
positivo y distracción (video-DVD) Hipnosis Información adecuada del procedimiento Permitir la presencia de los padres Desensibilización gradual con aumento de la
exposición al procedimiento durante cierto tiempo
OBJETIVOS
1. Valoración del dolor en pediatría
2. Opciones de analgesia en pediatría Métodos no farmacológicos Analgesia farmacológica
Sistémica
Por patologías
Local
3. Paciente No colaborador
4. Sedoanalgesia en procedimientos comunes
ANALGESIA SISTÉMICA
ANALGESICOS SISTÉMICOS DOLOR LEVE
Paracetamol Ibuprofeno
DOLOR MODERADO Codeína Metamizol Tramadol Diclofenaco; Ketorolaco; Desketoprofeno
DOLOR INTENSO Opioides (Cloruro mórfico; fentanilo)
DOLOR LEVE Si NO hay componente inflamatorio:
. PARACETAMOL: oral 15 mg /kg /dosis /4-6 horas
rectal 25 mg/kg/dosis
e.v.: 15 mg/kg/dosis
- Contraindicado si insuficiencia hepática
Si existe componente inflamatorio:
. IBUPROFENO 7-10 mg /kg /dosis cada 6 h oral
- NO recomendado en < 3 meses
- Efecto “techo”.
- Vigilar efectos secundarios AINEs
Conclusión : La administración de acetaminofen o ibuprofeno ha
demostrado un perfil de seguridad clínica similar
PERFIL DE SEGURIDAD
DOSIFICACION ADECUADA
Conclusión: Mas de la mitad de los cuidadores encuestados
administran dosis inadecuadas de acetaminofen o ibuprofen
DOLOR MODERADO Si NO hay componente inflamatorio:
CODEÍNA: 0’5 -1mg / kg / dosis/ cada 4-6 horas Contraindicado < 1 año.
METAMIZOL (Nolotil®): 20 - 30 mg / kg / dosis
hipotensión, cuadro vagal, hipersensibilidad Contraindicado en < 3 meses ó 5 kg peso
TRAMADOL(Adolonta®): 1 - 2 mg / kg /dosis cada 8-12h No depresión respiratoria. Puede producir nauseas / vómitos
Si existe componente inflamatorio: DICLOFENACO (Volaten®): 1-1’5 mg /kg /dosis o/r/im. NO e.v. ni
en < 6 años KETOROLACO (Toradol®) DESKETOPROFENO (Enantyum®)
DOLOR INTENSO En urgencias:
FENTANILO CLORURO MÓRFICO
DOSIS: Cl. Mórfico: 0’1- 0’2 mg / kg / dosis / ev / 2- 4 h. Máx 15 mg Infusión continua : 10 - 50 mcg / kg / h Morfina oral: 0’5-1 mg / Kg / dosis / oral cada 4h. Fentanilo: 1-5 µg / Kg en 5 minutos Infusión continua : 0.5-4 µg /Kg / h
EFECTOS SECUNDARIOS: Nauseas, vómitos, depresión respiratoria, rigidez torácica
Antídoto: NALOXONA. Necesario monitorización continua
ANALGESIA POR PATOLOGÍAS
ANALGESIA POR PATOLOGÍAS
CEFALEA (migraña)
Medidas ambientales
Ibuprofeno
Paracetamol
Valorar asociar codeína
Metamizol
Diclofenaco si > 6 años
Bajo supervisión de Neurólogo:
ergotamina, triptanes (pacientes > 12 años)
dexamentasona si status migrañoso
Conclusión : La revisión efectuada demuestra que unicamente
ibuprofeno y sumatriptan son significativamente mas efectivos
que el placebo en la disminución del dolor en niños
y adolescentes
ANALGESIA POR PATOLOGÍAS
ALGIAS DE LA ESFERA ORL
• Tratamiento etiológico si precisa.• Ibuprofeno y paracetamol• Asociaciones con codeína• Diclofenaco en > 6 años
ANALGESIA POR PATOLOGÍAS
DOLOR ABDOMINAL Si poco intenso: Ibuprofeno
Dolor cólico (espasmo fibra lisa) es de elección: Metamizol
Si dolor intenso: Opiáceos
Sospecha de apendicitis: La analgesia reduce dolor SIN interferir diagnóstico Paracetamol rectal o e.v. Metamizol rectal o e.v. Cloruro mórfico e.v.
ANALGESIA POR PATOLOGÍAS
PACIENTE ONCOLÓGICO
Opiáceos: Cloruro mórfico
Analgesia balanceada con metamizol o tramadol, para reducir dosis de los opiáceos
ANALGESIA POR PATOLOGÍAS
PACIENTE TRAUMÁTICO
Trauma leve:
Ibuprofeno / paracetamol e.v.
Trauma moderado / intenso:
Metamizol e.v. ketorolaco Opiáceos e.v.
Conclusión:para el tratamiento de lesiones muesculoesqueléticas
agudas, Ibuprofeno produce la mejor analgesia entre los tres
fármacos.
Conclusión:para el tratamiento de lesiones muesculoesqueléticas
agudas, Ibuprofeno y Acetaminofen-codeina presentan una
eficacia similar con buena tolerancia y minimos efectos adversos
en pacientes de 5 a 17 años
Conclusión:ambos presentan una eficacia similar pero los niños
que reciben ibuprofeno presentan mejores resultados
funcionales,presentan menos efectos adversos y los padres
están mas satisfechos.Para éstos pacientes Ibuprofeno es
preferible a Acetaminofen-codeína
ANALGESIA LOCAL
ANESTÉSICOS LOCALES
Infiltración subcutánea de anestésicos Lidocaína al 1% con o sin adrenalina al
1/100.000. Bupivacaína
Anestésicos tópicos: Crema EMLA Solución LAT Cloruro de etilo Tetracaína tópica
ANESTESICOS TÓPICOS*
““La administración NO dolorosa deLa administración NO dolorosa de anestésicos debe usarse siempre anestésicos debe usarse siempre que sea posible”que sea posible”
William T. Pedidatrics 2004; 114(5): 1348-1356William T. Pedidatrics 2004; 114(5): 1348-1356
*Indicador de calidad de la asistencia en urgencias según la SEUP: Uso de anestesia tópica en procedimientos dolorosos, estándar 100%
EMLA
Emulsión de lidocaína y prilocaína
INDICACIONES: Inserción de catéter periférico. Punción lumbar. Extracción venosa. Extracción arterial. Punción intramuscular. Punción reservorio subcutáneo Port-a-cath.
GEL LAT
Anestésico tópico en forma de GEL compuesto por:
lidocaína 4%, adrenalina 0,1%, tetracaína 0’5 %
Fármaco de elección actualmente en Herida de cara y
cuero cabelludo
Se aplica en cura oclusiva durante 20’ y posteriormente
se realiza la sutura.
Contraindicado si:
Alergia conocida a uno de sus componentes
Heridas > 5 cm o en boca, nariz y ojos
ADHESIVO DE TEJIDOS
N-butylcianocrylato i 2 - Octylcyanocrylato
Aprobado en EEUU en 1998:“Alternativa a las agujas”
Indicaciones:
Heridas limpias, bordes lisos
< 5 cm longitud y 0’5 cm anchura, sin afectar a planos profundos
< 6 horas de evolución
No diferencias cosméticas. Menos doloroso y mínimo
riesgo de dehiscencia
OBJETIVOS
1. Valoración del dolor en pediatría
2. Opciones de analgesia en pediatría Métodos no farmacológicos Analgesia farmacológica
Sistémica
Por patologías
Local
3. Paciente No colaborador
4. Sedoanalgesia en procedimientos comunes
Procedimiento doloroso en paciente NO colaborador
Analgesia: gel LAT, lidocaína,… Sedación:
Métodos no farmacológicos Métodos farmacológicos :
MIDAZOLAM Produce sedación, hipnosis vía intranasal: 0’2 - 0’5 mg/kg Actúa en 15 - 20’, dura 45-60’ Riesgo mínimo de depresión respiratoria (flumazenil)
ÓXIDO NITROSO
ÓXIDO NITROSO
Gas con efecto: Analgésico (reduce umbral del dolor) Ansiolítico (sedación consciente)
Amnésico Kalinox : Óxido nitroso 50% / Oxígeno 50% Se utiliza en procedimientos que originan
ansiedad y/o dolor leve-moderado Pocos efectos secundarios (cefalea, euforia)
ADMINISTRACIÓN
OBJETIVOS
1. Valoración del dolor en pediatría
2. Opciones de analgesia en pediatría Métodos no farmacológicos Analgesia farmacológica
Sistémica
Por patologías
Local
3. Paciente No colaborador
4. Sedoanalgesia en procedimientos comunes
Sedoanalgesia en procedimientos comunes en Medio Extrahospitalario
Punción del talón
Evitar EMLA, no se ha demostrado eficacia Tratamiento no farmacológico:
Control ambiente Chupete Tacto SACAROSA
Preferible venopunción
Venopunción- Vacunaciones
Tratamiento no farmacológico Técnicas distracción - relajación Presencia padres
Sacarosa si < 6 meses EMLA 30-60’ antes Sedación con Midazolam intranasal si existe
gran componente de ansiedad
Sutura de heridas
Tratamiento no farmacológico
Anestésicos tópicos
Gel LAT
Lidocaína s.c.
Adhesivo de Tejidos
Valorar MIDAZOLAM i.n. 0’2- 0’5 mg/kg si ansiedad Antagonista: Flumazenil 5 -10 mcg / kg /dosis
PASADO FUTURO
COMENTARIOS
El manejo del dolor y la ansiedad es una faceta básica en el cuidado de los pacientes.
Es importante una valoración adecuada del dolor El ibuprofeno y paracetamol son los fármacos de elección en
los procesos dolorosos mas habituales Las medidas no farmacológicas son de gran utilidad en el
ámbito pediátrico La sedoanalgesia es imprescindible en las técnicas invasivas
(diagnósticas y / o terapéuticas) Los profesionales sanitarios deben jugar un papel
fundamental en la difusión de los principios correctos de evaluación y tratamiento del dolor
Moltes Gràcies per l’atenció