UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADORUNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADORFACULTAD DE CIENCIAS MÉDICASFACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE MEDICINAESCUELA DE MEDICINACÁTEDRA DE MEDICINA TROPICALCÁTEDRA DE MEDICINA TROPICAL

TEMA: FIEBRETEMA: FIEBREDr. M.Sc. Byron NúñezDr. M.Sc. Byron Núñez

INTEGRANTES

AGUAYO VISTÍN JOHAN JAMIL

AGUILAR CHALACÁN MARIA FERNANDA

ALFONSO FLORIDO ÁNGELA FAYDÉ

ALVARADO LÓPEZ SONIA ESTEFANÍA

ANDRADE ROBAYO JULIO ANDRÉS

""La fiebre es el motor que La fiebre es el motor que la naturaleza brinda al la naturaleza brinda al

mundo para la conquista mundo para la conquista de sus enemigos"de sus enemigos"

Tomas SydenhamTomas Sydenham

HistoriaHistoria En la antigua Grecia la fiebre era considerada un signo beneficioso durante En la antigua Grecia la fiebre era considerada un signo beneficioso durante

una infección, una infección, HipócratesHipócrates, quien se refirió a los cuatro "humores": sangre, , quien se refirió a los cuatro "humores": sangre, flema, bilis amarilla y bilis negra. consideraba que la enfermedad se flema, bilis amarilla y bilis negra. consideraba que la enfermedad se presentaba cuando uno de estos humores eran producidos en exceso, y en presentaba cuando uno de estos humores eran producidos en exceso, y en respuesta a este desbalance, el cuerpo desarrollaba una fiebre que respuesta a este desbalance, el cuerpo desarrollaba una fiebre que "cocinaba" el exceso del humor y finalmente se alejaba del cuerpo."cocinaba" el exceso del humor y finalmente se alejaba del cuerpo.

En el siglo XVII y aún en laEn el siglo XVII y aún en la década de los 60 del propio siglo se mantuvodécada de los 60 del propio siglo se mantuvo esta idea.esta idea.

La primera de las teorías revisadas acerca de la fiebre en el siglo XX La primera de las teorías revisadas acerca de la fiebre en el siglo XX comienza con comienza con Tomas Sydenham.Tomas Sydenham.

HistoriaHistoria Este concepto beneficioso de la fiebre se mantuvo sin Este concepto beneficioso de la fiebre se mantuvo sin

cuestionamientos alrededor de 2000 años, y se realizaron cuestionamientos alrededor de 2000 años, y se realizaron importantes trabajos científicos que señalaron a la fiebre como un importantes trabajos científicos que señalaron a la fiebre como un mecanismo de valor en la sobrevivencia del huésped infectado.mecanismo de valor en la sobrevivencia del huésped infectado.

Luego de los experimentos de Luego de los experimentos de Claude BernardClaude Bernard, eminente fisiólogo , eminente fisiólogo francés, quien demostró que los animales morían cuando su francés, quien demostró que los animales morían cuando su temperatura corporal normal excedía de 5 - 6 °C y con la temperatura corporal normal excedía de 5 - 6 °C y con la introducción del termómetro en la práctica médica, comenzó a introducción del termómetro en la práctica médica, comenzó a considerarse la fiebre como un signo no ya tan beneficioso.considerarse la fiebre como un signo no ya tan beneficioso.

FIEBREFIEBRE

Elevación de la temperatura corporal por encima de los límites Elevación de la temperatura corporal por encima de los límites normales con conservación de los mecanismos reguladores.normales con conservación de los mecanismos reguladores.Es una de las principales manifestaciones de la enfermedad, y Es una de las principales manifestaciones de la enfermedad, y aunque las causas que pueden originarla son múltiples, la mayoría aunque las causas que pueden originarla son múltiples, la mayoría son debidas a infecciones bacterianas, virales, parasitarias o son debidas a infecciones bacterianas, virales, parasitarias o micóticas.micóticas.

HipertermiaHipertermia

Fallan los mecanismos de control de la temperatura, de manera que Fallan los mecanismos de control de la temperatura, de manera que la producción de calor excede a la pérdida de éste, estando el punto la producción de calor excede a la pérdida de éste, estando el punto de ajuste hipotalámico en niveles normotérmicos de ajuste hipotalámico en niveles normotérmicos

De forma característica la hipertermia De forma característica la hipertermia no responde a los antipiréticosno responde a los antipiréticos (fármacos que disminuyen el punto de ajuste hipotalámico de la (fármacos que disminuyen el punto de ajuste hipotalámico de la temperatura), mientras que hay cierta disminución de la temperatura temperatura), mientras que hay cierta disminución de la temperatura corporal en los pacientes febriles luego de dosis adecuadas. corporal en los pacientes febriles luego de dosis adecuadas.

Otros aspectos que orientan a hipertermia son la Otros aspectos que orientan a hipertermia son la falta de sudoraciónfalta de sudoración en un paciente con temperatura elevada en un paciente con temperatura elevada

FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍAClásicamente el mecanismo de génesis Clásicamente el mecanismo de génesis de la fiebre se divide en cinco fases:de la fiebre se divide en cinco fases:

1. Activación de los monocitos, neutrófilos, linfocitos y otras 1. Activación de los monocitos, neutrófilos, linfocitos y otras células por estímulos infecciosos, tóxicos, inflamatorios células por estímulos infecciosos, tóxicos, inflamatorios y/o inmunológicos (pirógenos exógenos).y/o inmunológicos (pirógenos exógenos).

2.- Formación y liberación a la circulación de 2.- Formación y liberación a la circulación de pirógenos endógenos como interleucina-1 (IL-1), pirógenos endógenos como interleucina-1 (IL-1), factor de necrosis tumoral (TNF), interferón (IFN), factor de necrosis tumoral (TNF), interferón (IFN), interleucina-6 (IL-6).interleucina-6 (IL-6).

3.-Interacción de estas sustancias con los órganos 3.-Interacción de estas sustancias con los órganos circunventriculares como la lámina terminalis (VOLT), circunventriculares como la lámina terminalis (VOLT), eminencia media, órgano subfornical, órgano subcomisural eminencia media, órgano subfornical, órgano subcomisural y área postrema. y área postrema.

Órganos Circunventriculares

4.- 4.- Estímulo de la síntesis y liberación de PGs, Estímulo de la síntesis y liberación de PGs, fundamentalmente PGE2, en la pared anterior del fundamentalmente PGE2, en la pared anterior del tercer ventrículo y en el área preóptica ventromedial tercer ventrículo y en el área preóptica ventromedial

5.- Activación de las neuronas termorreguladoras 5.- Activación de las neuronas termorreguladoras hipotalámicas que desencadenan en última instancia un hipotalámicas que desencadenan en última instancia un incremento de la temperatura corporal.incremento de la temperatura corporal.

FASES DE LA FIEBREFASES DE LA FIEBRE

MANIFESTACIONES MANIFESTACIONES CLINICASCLINICAS

Síntomas asociados con la fiebre:Síntomas asociados con la fiebre: EscalofríosEscalofríos ArtromialgiasArtromialgias SudaciónSudación AsteniaAstenia AnorexiaAnorexia SomnolíenciaSomnolíencia ConvulsionesConvulsiones

FIEBRE: FIEBRE: 37.5 a 40 grados C 37.5 a 40 grados C

HIPERPIREXIA: > a 40 grados CHIPERPIREXIA: > a 40 grados C

Forma de inicio: BruscaForma de inicio: Brusca

Lenta e insidiosaLenta e insidiosaForma de finalización: BruscaForma de finalización: Brusca

LentaLenta

PATRONES DE FIEBREPATRONES DE FIEBRE

Fiebre continua: Fiebre continua: oscilaciones diarias oscilaciones diarias inferiores a 1 grado.inferiores a 1 grado.

Fiebre remitente: Fiebre remitente: oscilaciones diarias oscilaciones diarias superiores a 1 gradosuperiores a 1 grado

Febrícula: elevación Febrícula: elevación térmica inferior a 38 térmica inferior a 38 gradosgrados

Fiebre intermitente: alternación de días de Fiebre intermitente: alternación de días de fiebre con otros de normalidad.fiebre con otros de normalidad.

Fiebre recurrente: alternación de periodos Fiebre recurrente: alternación de periodos de fiebre con otros de normalidad.de fiebre con otros de normalidad.

Fiebre Héctica: Temperatura con grandes Fiebre Héctica: Temperatura con grandes oscilaciones a lo largo del día con picos oscilaciones a lo largo del día con picos elevados y descensos profundos.elevados y descensos profundos.

TÉCNICAS DE MEDICIÓN DE LA TÉCNICAS DE MEDICIÓN DE LA TEMPERATURATEMPERATURA

Temperatura rectalTemperatura rectalTemperatura bucalTemperatura bucalTemperatura axilarTemperatura axilarTemperatura timpánica.Temperatura timpánica.

Respuestas de fase agudaRespuestas de fase aguda Las alteraciones aparecen a las pocas horas del Las alteraciones aparecen a las pocas horas del

comienzo de la fiebre.comienzo de la fiebre.

Síntesis de proteínas: Síntesis de proteínas: Haptoglobina Haptoglobina Factores del complemento Factores del complemento CeruloplasminaCeruloplasmina AntiproteasasAntiproteasas Fibrinogeno Fibrinogeno Reactantes de fase aguda: Amiloide A y Proteina CReactantes de fase aguda: Amiloide A y Proteina C

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

El tratamiento de la Fiebre puede enmascarar información El tratamiento de la Fiebre puede enmascarar información sobre el patrón evolutivo del proceso y la respuesta real del sobre el patrón evolutivo del proceso y la respuesta real del tratamiento etiológico. Es necesario tener en cuenta que los tratamiento etiológico. Es necesario tener en cuenta que los medicamentos empleados en el tratamiento de la fiebre no medicamentos empleados en el tratamiento de la fiebre no están exentos de efectos secundariosestán exentos de efectos secundarios

IndicacionesIndicaciones Hipertermia malignaHipertermia maligna Síndrome neuroléptico Síndrome neuroléptico

malignomaligno HiperpirexiaHiperpirexia Convulsiones febrilesConvulsiones febriles GestaciónGestación Compromiso cardiopulmonarCompromiso cardiopulmonar Alteración de la función Alteración de la función

cerebralcerebral

MODALIDADES TERAPEUTICASMODALIDADES TERAPEUTICAS

Medidas físicas:Medidas físicas: El empleo de medidas físicas para bajar la fiebre no parece bien fundamentado, y si El empleo de medidas físicas para bajar la fiebre no parece bien fundamentado, y si

se decide utilizarlas deben limitarse a paños o compresas tibias, asociadas a un se decide utilizarlas deben limitarse a paños o compresas tibias, asociadas a un fármaco antipirético. Esto parece tener un efecto muy marginal de acelerar algo la fármaco antipirético. Esto parece tener un efecto muy marginal de acelerar algo la defervescencia de la fiebre. Las medidas físicas como único tratamiento están defervescencia de la fiebre. Las medidas físicas como único tratamiento están indicadas solamente en la hipertermia causada por ganancia de temperatura indicadas solamente en la hipertermia causada por ganancia de temperatura transferida desde el ambiente (golpe de calor), situación en que el termostato transferida desde el ambiente (golpe de calor), situación en que el termostato hipotalámico no está elevadohipotalámico no está elevado

Medidas farmacológicas:

ParacetamolParacetamolAcido acetilsalisílicoAcido acetilsalisílicoIbuprofenoIbuprofenoGlucocorticoidesGlucocorticoidesMeperidina o el sulfato de morfinaMeperidina o el sulfato de morfina

FODFOD

FIEBRE DE ORIGEN FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDODESCONOCIDO

•FIEBRE > 38,3C EN VARIAS OCASIONESFIEBRE > 38,3C EN VARIAS OCASIONES

•DE MÁS DE 3 SEMANAS DE DURACIÓNDE MÁS DE 3 SEMANAS DE DURACIÓN

•SIN DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO DESPUÉS DE 1 SEMANA DE SIN DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO DESPUÉS DE 1 SEMANA DE ESTUDIO.ESTUDIO.

Según Durack y Street existe:Según Durack y Street existe:

FOD clásica.FOD clásica.

FOD nosocomialFOD nosocomial

FOD neutropénicaFOD neutropénica

FOD asociada al virus del VIHFOD asociada al virus del VIH

FOD CLÁSICAFOD CLÁSICA

(etiologías)(etiologías)

Enfermedades infecciosas

Neoplasias

Vasculitis

FOD NOSOCOMIALFOD NOSOCOMIAL

(etiologías)(etiologías)

Candidiasis sistémica, infección por citomegalovirus en enfermos politransfundidos, la colecistitis alitiásica, la sinusitis maxilar por sonda nasogástrica y la fiebre por medicamentos. Se da en pacientes en UCI.

FOD NEUTROPÉNICAFOD NEUTROPÉNICA

(Etiologías)(Etiologías)

Enfermedades víricas y bacterianas. Micosis.

FOD ASOCIADA AL VIHFOD ASOCIADA AL VIH

VIH

Toxoplasmosis

Criptococosis

Diagnóstico de la FODDiagnóstico de la FOD

Es imprescindible la Es imprescindible la realización de una historia realización de una historia clínica meticulosa, que clínica meticulosa, que investigue los posibles investigue los posibles aspectos que podrían estar aspectos que podrían estar relacionados con el proceso relacionados con el proceso febril.febril.

Cuanto mayor es el tiempo de Cuanto mayor es el tiempo de evolución, mas improbable es evolución, mas improbable es que la causa sea infecciosa o que la causa sea infecciosa o neoplásica, si no aparecen neoplásica, si no aparecen nuevos síntomas.nuevos síntomas.

Exploración físicaExploración físicaHALLAZGOS FÍSICOSHALLAZGOS FÍSICOS DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

Cabeza:Cabeza: senos dolorosos a la palpación senos dolorosos a la palpación Sinusitis Sinusitis

Arteria temporal:Arteria temporal: , nódulos, pulso febril , nódulos, pulso febril Arteritis temporalArteritis temporal

Orofaringe:Orofaringe: ulceración, dolor dentario ulceración, dolor dentario Histoplasmosis diseminada, absceso periapicalHistoplasmosis diseminada, absceso periapical

Conjuntiva:Conjuntiva: tuberculos coroideos. tuberculos coroideos.Petequias, manchas de rothPetequias, manchas de roth

Granulomatosis diseminada.Granulomatosis diseminada.Endocartidis.Endocartidis.

Corazon:Corazon: soplos soplos Endocarditis infecciosa o marasmática.Endocarditis infecciosa o marasmática.

Abdomen:Abdomen: Aumento del tamaño de los ganglios Aumento del tamaño de los ganglios linfáticos de la cresta iliaca, linfáticos de la cresta iliaca, esplenomegalia.esplenomegalia.

Linfoma, endocarditis, granulomatosis Linfoma, endocarditis, granulomatosis diseminada.diseminada.

Recto:Recto: Fluctuación perirrectal, sensibilidad a la Fluctuación perirrectal, sensibilidad a la palpación.palpación.

Dolor a la palpación prostática, fluctuación.Dolor a la palpación prostática, fluctuación.

AbscesoAbsceso

Genitales:Genitales: Nódulo testicular. Nódulo testicular.Nódulo del epidídimo.Nódulo del epidídimo.

Periarteritis nudosa.Periarteritis nudosa.Granulomatosis diseminada.Granulomatosis diseminada.

Extremidades inferiores:Extremidades inferiores: Dolor a la palpación Dolor a la palpación venosa profunda.venosa profunda.

Trombosis o tromboflebitis.Trombosis o tromboflebitis.

Piel y uñas:Piel y uñas: Petequias, hemorragias en astillas, Petequias, hemorragias en astillas, nódulos subcutáneos, dedos hipocráticos.nódulos subcutáneos, dedos hipocráticos. vasculitis., endocarditis.vasculitis., endocarditis.

Metodología diagnósticaMetodología diagnóstica

(Farreras, Valentí P.; Rozman, C. Medicina Interna. Vol. II. 14va. Edición. Ediciones Harcourt, S.A.; Madrid, España; 2000)

Primera Etapa

Metodología diagnósticaMetodología diagnóstica explorar frecuentemente al enfermo, buscando explorar frecuentemente al enfermo, buscando

cualquier signo nuevo que pueda orientar.cualquier signo nuevo que pueda orientar.

Si el paciente toma fármacos hay que suspender la administración de los que no sean absolutamente imprescindibles para descartar que la fiebre sea de origen medicamentoso.

Las TC de tórax y abdomen están indicadas en este momento y pueden ser muy útiles para revelar anomalías que no hayan sido objetivadas en las radiografías ni en la ultrasonografía.

Si el paciente tiene más de 50 años y una VSG elevada, se debe realizar una biopsia de arteria temporal.

Segunda Etapa

Metodología diagnósticaMetodología diagnóstica Biopsias de médula ósea y de hígado

Gammagrafía con galio o indio, enema baritado de colon

colonoscopía, tránsito intestinal

pruebas funcionales respiratorias

Exploraciones otorrinolaringológicas (ORL) y ginecológica

estudios serológicos para infecciones que rara vez causan FOD (Toxoplasma,Yersinia, Leptospira, Chlamydia, Mycoplasma, Legionella y, en ocasiones,Borrelia burgdorferi)

Exámenes de gota gruesa y frotis de sangre

Hormonas tiroideas

gammagrafía ósea y pulmonar de ventilación-perfusión

Gastroscopia, electromiografía, pancreatografia

broncoscopía

Tercera etapa

Metodología diagnósticaMetodología diagnóstica arteriografía renal y mesentérica,

flebografía, TC craneal y de senos paranasales, punción lumbar y biopsia de piel, músculo y nervio (si hay una firme sospecha de vasculitis sistémica).

Si el estado general del paciente es bueno y no tiene pérdida ponderal, puede pararse no tiene pérdida ponderal, puede pararse el estudio y someter al enfermo a el estudio y someter al enfermo a vigilancia ambulatoria. vigilancia ambulatoria.

si el estado general se deteriora cabe si el estado general se deteriora cabe recurrir a la laparoscopia y en último recurrir a la laparoscopia y en último extremo, a la laparotomía exploradora.extremo, a la laparotomía exploradora.

Cuarta etapa

TratamientoTratamiento La instauración de tratamientos empíricos sólo debe hacerse La instauración de tratamientos empíricos sólo debe hacerse

cuando ocurra un rápido deterioro del estado del paciente.cuando ocurra un rápido deterioro del estado del paciente.

El tratamiento antituberculoso está indicado, pues la El tratamiento antituberculoso está indicado, pues la tuberculosis, sobre todo la miliar ,es una causa frecuente de tuberculosis, sobre todo la miliar ,es una causa frecuente de FOD que tiene además una elevada mortalidad. FOD que tiene además una elevada mortalidad.

En pacientes ancianos en los que pese a la negatividad de la En pacientes ancianos en los que pese a la negatividad de la biopsia se sospecha una arteritis temporal existe indicación de biopsia se sospecha una arteritis temporal existe indicación de tratar con prednisona que consigue un rápido efecto si esta tratar con prednisona que consigue un rápido efecto si esta enfermedad es la causa de la FOD. enfermedad es la causa de la FOD.

aspirina si se sospecha enfermedad de Still . aspirina si se sospecha enfermedad de Still .

La antibioticoterapia empírica no está justificada en el La antibioticoterapia empírica no está justificada en el contexto de la FOD. contexto de la FOD.

El naproxeno puede ser útil para diferenciar la fiebre El naproxeno puede ser útil para diferenciar la fiebre neoplásica, que suele responder a este fármaco, de la debida a neoplásica, que suele responder a este fármaco, de la debida a otras causas.otras causas.

BibliografíaBibliografía Lozano De León F; León EM; Gómez-Mateos JM et al. Fiebre de origen desconocido.

Actitudes diagnósticas EN: Medicine 7ª ed. 1998:3558 3566. Farreras, Valentí P.; Rozman, C. Medicina Interna. Vol. II. 14va. Edición. Ediciones

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Guyton. Guyton. Tratado de Fisiopatología médica, Tratado de Fisiopatología médica, Madrid: ELSEVIER, 11ª ed, 2007Madrid: ELSEVIER, 11ª ed, 2007

  Patología Estructural y Funcional.Patología Estructural y Funcional. Madrid: McGraw-Hill - Interamericana de España, 7ª  Madrid: McGraw-Hill - Interamericana de España, 7ª ed., 1995.ed., 1995.

Massó, Massó, Medicina Interna.Medicina Interna. Barcelona: Masson, 1ª ed., 1997. Barcelona: Masson, 1ª ed., 1997.