ENFERMEDAD PULMONAR ENFERMEDAD PULMONAR TROMBOEMBOLICATROMBOEMBOLICA

DR. J.JAVIER DIAZ CASTAÑON

Hospital Dr. Angel Leaño U.A.G.

Caso ClínicoCaso Clínico

Femenino de 29 años que es sometida a Cesarea programada x tercera Cesarea y embarazo a termino.

Leve edema de Ms Is Ex de lab. Normales Egresada 21-Ago-2006

Ingresa x disnea súbita, dolor toráxico intenso en hemitórax izquierdo, y casi desmayo.

TA 110/60. FC 100 x min. FR 28 x min. SpO2 86% Hb 10.4 g/dl Hto. 43.5 Leucocitos 10.400 Plaquetas 311,000

19-Ago-2006 27-Ago-2006

Rx de Torax del 27-Ago-2006Rx de Torax del 27-Ago-2006

EKGEKG

Gamagrafia pulmonar perfusoriaGamagrafia pulmonar perfusoria

TROMBOSIS VENOSA

PROFUNDA

TROMBOEMBOLIA PULMONAR

ENFERMEDAD PULMONAR ENFERMEDAD PULMONAR TROMBOEMBOLICATROMBOEMBOLICA

F A C TO R E SD E

R IE S G O

D IA G N Ó S TIC OY

TR A TA M IE N TOA D E C U A D O S

D IS M IN U C IO ND E L A

M O R TA L ID A D

S IG N O SY

S IN TO M A S

E S TU D IO S D E L A B O R A TO R IOY

G A B IN E TE

S O S PE C HA

ENFERMEDAD PULMONAR TROMBOEMBOLICAENFERMEDAD PULMONAR TROMBOEMBOLICAMagnitud del problemaMagnitud del problema

• 630,000 casos anuales. • De 50 a 100mil mueren por TEP y es causa

contribuyente en otros 100mil.(5-10% de muertes hospitalarias)

• Es la tercera causa de hospitalización en E.U.A.• En México 140mil casos/año, 90mil fatales.

Comité Mexicano de Hemostasia y Trombosis. MEXICO

ENFERMEDAD PULMONAR ENFERMEDAD PULMONAR TROMBOEMBOLICATROMBOEMBOLICA

En estudios de autopsia

• 9 % a 21 % de muertes hospitalarias.• 15 % de las muertes postquirurgicas.• 0.1 % a 1 % morirán en cirugía mayor.

DISMUKE 1986

ENFERMEDAD PULMONAR TROMBOEMBOLICA ENFERMEDAD PULMONAR TROMBOEMBOLICA

7 0 %so b re v iv e n

2 80,000 casos

3 0 %m u e re n

1 20,000 casos

7 1 %NO diagnó stico4 0 0 ,0 0 0 ca so s

9 1 %so b re v iv e n

1 48,000 casos

9 %m u e re n

1 5 ,0 0 0 ca so s

2 9 %SI d ia g n ó stico

y tra ta m ie n to1 6 3 ,0 0 0 ca so s

8 9 % so b re v iv e nm a s d e 1 h o ra5 6 3 ,0 0 0 ca so s

1 1 % m u e re ne n la primera hora

6 7 ,0 0 0 ca so s

In cid e n cia to ta l6 3 0 ,0 0 0 C ASO S

Dalen JE, Alpert J.S,Prog Cardiovasc Dis 1975

Enfermedad Pulmonar Enfermedad Pulmonar TromboembólicaTromboembólica

Diagnóstico falso positivo

• 10 a 15% de complicaciones hemorrágicas• El problema es el SUBDIAGNÓSTICO

FisiopatologíaFisiopatología

Virchow 1846EstasisEstasis

HipercoagulabilidadHipercoagulabilidad

Lesion venosaLesion venosa

FisiopatologíaFisiopatología

Estasis• Factor mas importante

• Reposo prolongado

• Postoperatorio

FisiopatologíaFisiopatología

Hipercoagulabilidad• Policitemias

• Discrasias sanguíneas

• Anovulatorios

• Neoplasias malignas

FisiopatologíaFisiopatología

Lesión venosa• C3a y C5a• Activación de plasminogeno• Kalicreína• Activación de factor XII• Activación de plasmina

FisiopatologíaFisiopatología

Efectos sobre la circulación• Émbolos pequeños o poco numerosos: minimos • Émbolos múltiples o gran tamaño :

Hipotensión Bradicardia Disminución del gasto cardíaco Hipertensión arterial pulmonar por amputación mecánica y

por vasoconstricción refleja

FisiopatologíaFisiopatología

Desequilibrio en la relación V/Q• Perdida de surfactante • Atelectasia y edema• Perfusión de areas vecinas• Hipoxemia arterial

Hipoxemia con hipocapnia

FisiopatologíaFisiopatología

INFARTO PULMONAR• Obstrucción de arteria pulmonar• Circulación bronquial deficiente• Enfermedad de la Vía Aérea

Factores De Riesgo Para Enfermedad Factores De Riesgo Para Enfermedad Pulmonar tromboembolicaPulmonar tromboembolica

QUIRURGICOS

• PELVIS,RODILLA• Y CADERA ( ms.is ).• NEO PELVICO• PROSTATA SP• ABDOMEN• OBSTETRICA• TORAX

NO QUIRURGICOS

• OBESIDAD• INMOBILIDAD• CANCER• EDAD AVANZADA• SEPSIS-CHOQUE• TEP o TVP previa• I.C.C.• VARICES• PARTO Y PUERPERIO

Factores De Riesgo Para Enfermedad Factores De Riesgo Para Enfermedad Pulmonar tromboembolicaPulmonar tromboembolica

HEREDITARIOS

• Resistencia Prot.C• Def. antitrombina III.• Def. proteína C.• Def. Proteína S.• Disfibrinogenémias.• Def. plasminógeno y su

activación.

ADQUIRIDOS

• Quirúrgicos• No quirúrgicos

– Anticoagulante lúpico– Anticardiolipínas– Estrógenos– Síndrome nefrótico– Policitémia vera

Factores De Riesgo Encontrados En 1231 Pacientes Con Factores De Riesgo Encontrados En 1231 Pacientes Con

Diagnóstico Establecido De TVP Y/o TEPDiagnóstico Establecido De TVP Y/o TEP

Edad > de 40 años 88.5Obesidad 37.8Historia de TEP o TVP 26.0Cáncer 22.3Reposo en cama > 5 dias 12.0Cirugía mayor 11.2I.C.C. 8.2Varices 5.8Fracturas (cadera o rodilla) 3.7Terapia con estrogenos 2.0Enfermedad vascular cerebral 1.8Parto y puerperio 1.1I.A.M. 0.7Pacientes con un factor de riesgo 96.3Pacientes con 2 factores 76Pacientes con 3 o+ factores 39.0

Factores de riesgo %

Trombosis Venosa ProfundaTrombosis Venosa Profunda

• 95% miembros inferiores– Distal en pantorrillas

– Proximal en muslos

• 5% venas abdominales, corazón derecho, miembros superiores.

Trombosis Venosa ProfundaTrombosis Venosa ProfundaSignos Y SintomasSignos Y Sintomas

• 50% son Asintomaticos• Fiebre, Taquicardia• Dolor, Inflamación• Signos de Homans

Trombosis Venosa ProfundaTrombosis Venosa ProfundaMetodos diagnósticosMetodos diagnósticos

• Flebografía de contraste• Ultrasonido doppler• Pletismografía por

impedancia• Flebografía radioisotopica

Tromboembolia PulmonarTromboembolia Pulmonar

• Masiva - obstrucción > 50% del lecho vascular

• Moderada a Severa - obstrucción 30-50% del lecho vascular

• Leve a moderada – obstrucción < 30% del lecho vascular

Tromboembolia Pulmonar MasivaTromboembolia Pulmonar Masiva

• Disnea• Síncope• Hipotensión Arterial• Choque• Muerte Súbita

Manifestaciones clínicas Manifestaciones clínicas Stein PD. JACC, 1981Stein PD. JACC, 1981

Sintomas Total Submasivo Masivo n= 214 n=69 n=145

DisneaDolor pleuritico

AprensiónTos

Dolor en piernaDiaforesisHemoptisis

Dolor no pleuriticoSincope

PalpitacionesAngina

84 78 4674 85 6763 50 7050 55 4839 43 3636 20 4428 35 2317 13 1813 14 1710 3 131 0 1

% % %

Manifestaciones clínicas Manifestaciones clínicas Stein PD. JACC, 1981Stein PD. JACC, 1981

Total Submasivo MasivoSignos Físicos

n= 214 n=69 n=145 % % %

Taquipnea > 20Taquicardia > 100

2P aumentadoEstertores

Fiebre> 37.5°CTVPFrote

CianosisHepatomegalia

Ingurgitación Yugular

85 81 8758 42 6657 47 6256 56 5550 51 5041 47 3918 26 1418 3 2410 11 105 2 6

Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial

• Infarto agudo al miocardio

• Insuficiencia cardiaca congestivo

• Asma • Cáncer intratorácico • Neumotórax • Dolor musculoesquelético

• Neumonía • Hipertensión pulmonar

primaria. • Pericarditis • Fracturas costales • Osteocondritis • Ansiedad

Manifestaciones en la Radiografía de TóraxManifestaciones en la Radiografía de Tórax

• Puede ser normal• Areas de Oligohemia ( Westermark )........ < 15%• Imagen triangular de base pleural.............. Raro• Dilatación de arteria pulmonar.................. Severidad• La Mayoría muestra signos inespecificos

– Atelectasias laminares ( Fleischner)– Derrame pleural– Elevación diafragmatica– Infiltrados

• Descarta otras posibilidades

Manifestaciones en la Radiografía de TóraxManifestaciones en la Radiografía de Tórax

Atelectasias LaminaresSigno de Fleischner

Amputación de ramaarterial

Manifestaciones en la Radiografía de TóraxManifestaciones en la Radiografía de Tórax

Hiperclaridad Normal?

Derrame Pleural

EKG en Tromboembolia PulmonarEKG en Tromboembolia Pulmonar

• Taquicardia 80%• Cambios T 42%• Anormalidades

S-T 41%• S1Q3T3 31%• Eje electrico• Fibrilación

auricular

Hallazgos De LaboratorioHallazgos De Laboratorio

• Inespecificos• Leucocitosis de 12-15mil.• Alcalosis respiratoria con hipoxemia.• Dimero-d NO es diagnóstico de Enfermedad

tromboembolica.

Estudios Diagnosticos Estudios Diagnosticos ConfirmatoriosConfirmatorios

• Angiografía pulmonar– Convencional– Sustracción digital

• Gamagrama pulmonar perfusorio/ventilatorio• TAC espiral con medio de contraste• Angiorresonancia

Estudios Diagnosticos Estudios Diagnosticos ConfirmatoriosConfirmatorios

• Angiografía pulmonar:• Estandar de oro• Negativa descarta el diagnóstico• Invasivo y caro• Morbilidad y mortalidad

Arteriografía PulmonarArteriografía Pulmonar

Arteriografía PulmonarArteriografía Pulmonar

Angiografía Pulmonar Por Angiografía Pulmonar Por Sustracción DigitalSustracción Digital

• Menor experiencia.• Menor certeza en

embolismo menor a 30%.

• Menos medio de contraste.

• Menos morbi-mortalidad.

Gammagrafía PulmonarGammagrafía Pulmonar

• Metodo no invasivo• Metodo mas empleado• Si es normal excluye diagnostico 100%• Defecto perfusorio en presencia de ventilación

normal es diagnostico• Alta, moderada, y baja probabilidad diagnóstica• Estudio PIOPED

Gammagrafía PulmonarGammagrafía Pulmonar

Perfusoria Normal Perfusoria Anormal

Gamagrafía PulmonarGamagrafía Pulmonar

TAC Espiral Para TEPTAC Espiral Para TEP

• Tomografía Tomografía computarizada espiral computarizada espiral con medio de contraste con medio de contraste mostrando un coagulo mostrando un coagulo

intraluminal en el tronco intraluminal en el tronco anterior después de su anterior después de su

origen y en arteria origen y en arteria interlobar derecha.interlobar derecha.

Tomografía Computarizada Tomografía Computarizada Espiral Con Medio De ContrasteEspiral Con Medio De Contraste

Ecocardiograma En TEPEcocardiograma En TEP• ¿ Diagnóstico ?• Embolo en Cavidades derechas• Evalúa la repercusión

hemodinamica• Dilatación Ventricular derecha• Hipertensión Arterial Pulmonar• Movimiento paradojico del

septum interventricular• Indicación del tratamiento

trombolítico

Tratamiento De La Enfermedad Tratamiento De La Enfermedad Pulmonar TromboembolicaPulmonar Tromboembolica

• Detener y/o revertir el proceso trombótico• Anticoagulación y/o trombolísis

• Soporte cardiorrespiratorio• Corrección de la hipoxémia• Analgesia y sedación• Apoyo hemodinámico

• Evitar recurrencias

Tratamiento De La Enfermedad Tratamiento De La Enfermedad Pulmonar TromboembolicaPulmonar Tromboembolica

• Medicamentoso• Anticoagulantes• Trombolíticos

• Invasivo• Embolectomía no quirurgica• Embolectomía quirurgica• Interrupción de Vena Cava Inferior

Tratamiento AnticoagulanteTratamiento Anticoagulante

• Heparina no fraccionada

• Heparina de bajo peso molecular

• Cumarinicos

Heparina no fraccionadaHeparina no fraccionada

• La heparina es un glicosaminoglicano compuesto por cadenas que alternan residuos de D-glucosamina y ácido uránico

• su peso molecular varía de 50 000 a 30 000 daltons con un promedio de 15 000 (50 cadenas de monosacáridos).

• Alta afinidad por la antitrombina III

• Acelera su habilidad para inactivar a la trombina (factor IIa), factor Xa y factor IXa.

• Via IV o SC• El efecto anticoagulante de

la heparina se monitoriza con el tiempo de tromboplastina activado (TTPa) 1.5 a 2.5 veces

Heparina No FraccionadaHeparina No Fraccionada

• Dosis bolo de 5000 uds IV o 80 u/kg.• Dosis mantenimiento de 1000 a 1300 u/hora, 18

uds/kg/hora – infusión continua.• 5000 uds. Cada 4/6 horas IV previo lee/white.• Tpt a 1.5 a 2.5 veces, heparina serica 0.2 a 0.4 u/ml.• 3 a 7 dias.• Efectos secundarios : hemorragia, osteoporosis,

trombocitopénia.

Heparinas De Bajo Peso MolecularHeparinas De Bajo Peso Molecular

• Se derivan de la heparina convencional por despolimerización química o enzimática.

• Tienen un peso molecular que va de 1 000 a 10 000 daltons.

• Minima inhibición de la trombina.

• Excelente biodisponibilidad con dosis pequeñas.

• Respuesta anticoagulante prevista cuando se administra en dosis fijas.

• Inactivación del factor Xa.

Heparinas De Bajo Peso MolecularHeparinas De Bajo Peso Molecular

• Efectos secundarios hemorragia y trombocitopenia.

• Mas usada en profilaxis.• Sustituirá a heparina

convencional.

• Enoxaparina.• Dalteparina.• Nadroparina.• Parnaparina.• Dosis de 1 mg x kg cada

12 horas o 0.01ml x kg x dosis 2 veces x dia.

Anticoagulantes OralesAnticoagulantes Orales

• Warfarina y Acenocumarina.• Antagonistas de la vitamina

K limita la carboxilación de los factores II, VII, IX y X y de las proteínas C y S.

• Gran cantidad de fármacos modifican de una forma importante la farmacocinética de los cumarínicos.

• Para monitorizar el efecto de la warfarina es el tiempo de protrombina (TP).

• TP de 1.5 a 2 veces.• INR de 2-3.• Efectos secundarios

hemorragia y necrosis dérmica.

• Inicia al 2-3 dia y tratamiento de 3 a 6 meses o indefinido.

Interacciones Medicamentosas De Anticoagulantes OralesInteracciones Medicamentosas De Anticoagulantes Orales

Potenciación del efecto Inhibición del efecto

AcetaminofénÁcido nalidíxicoAlcohol (si hay hepatopatía previa)AmiodaronaAnabólicosASACiprofloxacinaClofibratoDextropropoxifenoDisopiramidaEritromicinaEsteroidesFenilbutazona FluconazolIndometacinaIsoniazidaLovastatinaMetronidazolMiconazolOfloxacinaOmeprazolPropranololSulindacTetraciclina

Alimentos ricos en Vit. KAzatioprinaBarbitúricosCarbamazepinaCiclosporinaClordiazepóxidoColestiraminaDicloxacilinaGriseofluvinaRifampicinaSucralfatoTrazodona

TrombolíticosTrombolíticos

• Son Proteasas activadoras del plasminógeno en plasmina que degrada la fibrina y fibrinogeno disolviendo el coagulo.

• Indicados en pacientes con inestabilidad hemodinámica independiente de la magnitud de la embolia.

Trombolíticos Trombolíticos

1ª Generación 2ª Generación 3ª Generación

Estreptoquinasa (SK) Activador tisular del plasminógeno (t-PA)

Reteplasa (r-PA)

Uroquinasa (UK) Complejo activador SK-plasminógeno (APSAC)

TNK

Prouroquinasa (scu-PA)

Dosis Aceptadas De Dosis Aceptadas De TTrombolíticos (FDA) rombolíticos (FDA) En TEP AgudaEn TEP Aguda

Trombolítico Dosis inicial Dosis de mantenimiento

Estreptoquinasa 250 000 U (Bolo/30 min)

100 000 U /hr/24 h

Uroquinasa 4 400 U/kg (Bolo/10 min)

4 400 U/ kg/12-24 h

APTr 100 mg en 2 h No necesaria

Efectos De Los Efectos De Los TTrombolíticosrombolíticos

PROBADOS

Lisis acelerada del tromboMejoría de la reperfusión

arterial pulmonarReducción significativa de la

presión arterial pulmonar Mayor volumen capilar

sanguíneo  Mejoría de la disfunción

ventricular derecha

NO PROBADOS

Mejoría en Sobrevida

Evitar recurrencia

Evitar hipertensión Pulmonar cónica

CContraindicaciones paraontraindicaciones para terapia terapia trombolítica en TEPtrombolítica en TEP

Absolutas

Enfermedad intracraneal o cerebral

Sangrado activo o reciente

Trauma reciente

Neurocirugía reciente

Relativas

Cirugía mayorTrauma menorBiopsia o procedimiento invasivo en

sitio inaccesible a la compresión Choque no hemorrágico Hipertensión sistémica severa no

controladaCoagulopatías Trombocitopenia menor de 100

000/mm3 Sangrado oculto en tubo digestivo

(guayaco +)

Tratamiento TrombolíticoTratamiento Trombolítico

Complicaciones• Hemorragia• SNC 0.6-0.4% de los casos

Nuevos anticoagulantesNuevos anticoagulantes

– Inhibidores Directos de la Trombina: hirudin, lepirudin, desirudin, bivalirudin, argatroban,

ximelagatran

– Inhibidores el Xa: fondaparinux, idraparinux

– Heparinoides: Danaparoid (descontinuado)

Tratamiento InvasivoTratamiento Invasivo

• Embolectomía no quirugica por succión con cateter de Greenfield

• Embolectomía por fragmentación

• Embolectomía Quirurgica• Cuando losTrombolíticos estan

contraindicados• Mortalidad 70%

Interrupción De Vena Cava InferiorInterrupción De Vena Cava InferiorIndicaciones Para Colocar Filtro En Vena Cava InferiorIndicaciones Para Colocar Filtro En Vena Cava Inferior

Absolutas:• Contraidicaciones para

anticoagulación• Hemorragia por anticoagulantes• TEP recurrente con

anticoagulación• Despues de embolectomía

Interrupción De Vena Cava InferiorInterrupción De Vena Cava InferiorIndicaciones Para Colocar Filtro En Vena Cava InferiorIndicaciones Para Colocar Filtro En Vena Cava Inferior

Relativas:• Trombo grande flotante en vena

cava• TVP después de evento embólico• Antes de embolectomía pulmonar • Pacientes con TEP y mínima

reserva cardiopulmonar • Pacientes con HAP severa • Situaciones clínicas de alto riesgo • Otras

ProfilaxisProfilaxis

• Se debe pensar en tratamiento profilactico para todo paciente con factores de riesgo.

• Hay regímenes establecidos para profilaxis con el uso de medias elsticas en Ms Is, heparina convencional SC a dósis bajas, heparinas de bajo peso molecular, cumarínicos, compresión neumatica intermitente de Ms Is.

• La profilaxis depende del grado de riesgo.

ENFERMEDAD PULMONAR ENFERMEDAD PULMONAR TROMBOEMBOLICATROMBOEMBOLICA