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TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Luisa Fernanda Restrepo Silva M.DResidente de Farmacología ClínicaUniversidad de la Sabana

Trastorno CV Obstrucción de la arteria

pulmonar o de una de su ramas por trombo.

EPIDEMIOLOGÍA

• 70 – 100 x 100.000• 60 – 70 años• 3ra causa de muerte - (EAC y ACV)• M: 30% sin t/to - 2-8%• 10% mortalidad repentina • TVP 85% - Trombosis iliaca, V. renales; aava

inferior

Presentación clínica Mortalidad

Población no seleccionada 11,4% (2s) / 17,4% (3m)

MASIVONo tratado Tratado Con Shock Cardiogénito Con resucitación

18 – 65%Menor del 20%25 – 30%65%

SUBMASIVO 5 – 25 %

Con trombos en cavidades derechas 27%

Pequeño 1%

Exp Clin Cardiol Vol 18 No 2 2013

FACTORES DE RIESGO FUERTES OR>10- TEP o TVP previa- Fractura - Protesis- Cx > (3mese) - Tx mayor - Lesión medular - Ingreso Hx reciente - Malignidad

MODERADOS OR 2-9- Artroscopia rodilla- Vías venosas centrales- Quimioterapia - Insuficiencia C o R - Infección grave ult- Terapia hormonal.3 m- ACV - Embarazo - Trombofilia - Sx antifosfolípido

FACTORES DE RIESGO DÉBILES OR<2- Reposo x 3- Inmovilidad (viaje)- Obesidad - Edad- Tabaco- HTA- IRC

FISIOPATOLOGÍA Magnitud - obstrucción arterial pulmonar

Reseva C -P

º adaptaciones Neurohomonales

Obstrucción Art. Pulm Hipoxemia Liberación de VC

Resistencia Vascular Pulmonar y de VD

Elevación de la Postcarga

Hipoquinesia VD, dilatación

Insuficiencia aguda del VD

Sobrecarga de presión VD

Aumenta la demanda de O2, (lim) Aumenta estres pared

Discrepancia demanda Miocárdica de O2 y suministro

INFARTO DE VENTRICULO

DERECHO

CLÍNICA• Disnea 73- 79 % • Taquipnea 54%• Dolor torácico pleurítico 44% • Tos 20 - 34%• Sg TVP 47%• Insuf. Cardíaca Dcha. 5% • Taquicardia 24%• Fiebre 24%• Cianosis 11%• Hemoptisis 7%• Síncope 8 - 14 %

DIAGNÓSTICO • CLINICO

Escala de WellsEscala de Ginebra

• Paraclínicos: CH, P. Coagulación, troponina, Dímero D, gases arteriales.

• Imágenes: arteriografía pulmonar, AngioTAC, Gammagrafía Pulm.

DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO

AngioTAC

CLASIFICACIÓN TEP

CLASIFICACIÓN AHA CLASIFICACIÓN ESC TERAPIA RECOMENDADA

TEP MASIVO TEP DE ALTO RIESGO TRATAMIENTO INTENSIVO

TEP SUBMASIVO TEP DE RIESGO INTERMEDIO

HOSPITALIZACIÓN Y ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO

TEP DE BAJO RIESGO TEP DE BAJO RIESGO EGRESO TEMPRANO VD TERAPIA EN CASA

TEP MASIVO • Forma + severa de tep • Mortalidad > 20% / 60%• Muerte súbita por obst. Lecho

pulm. 10%• Inestabilidad HD + Hipotensión• Shock cardiogénico • Cor pulmonare• Reflujo hepatoyugular • Congestión hepática• Taquicardia taquipnea simple

TEP SUBMASIVO

• Estable hemodinamicamente

• Taquicardia taquipnea simple

• Sg de disfunción VD (imag)

• Mortalidad 5 – 25%

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

30 % vs 2%Restablecer el flujo sanguíneo adecuado Prevención de la recurrencia

SOPORTE Ventilatorio LEVSoporte circulatorioBroncodilatadores u otros

ANTICOAGULACIÓN HNFHBPMFondaparinux

TROMBOLISIS Farmacológica: t-PA, r-TPA, estreptokinasaCateterismoCirugía

RESCATE Terapia trombolítica de rescate CateterOxigenación membrana extracorporea

PREVENCIÓN SECUNDARIA

Terapia anticoagulante crónicaFiltro de vena cava

ANTICOAGULACIÓN – Heparina no fraccionada

Terapia de inicio 80U/kg bolo Bolo IV18U/kg/h IV infusión

aPTT <1,2v (35s) 80U/kg bolo IV Aumentar Infusión 4U/kg/h

aPTT 1,2 – 1,5 (35s – 45s) 40U/kg bolo IV Aumentar i.c 2U/kg/h

aPTT 1,5 – 2,3 (45s – 70s) Continuar sin cambios

aPTT 2,3 – 3 (71s – 90s) Disminuir IC 2U/Kg/h

aPTT >3 v (>90s) Suspender por 1h y reiniciar disminuyendo 3U/kg/h

J Bĕlohlávek, v Dytrych, a Linhart. pulmonary embolism. Part II:Management. exp clin cardiol 2013;18(2):139-147

ANTICOAGULACIÓN – HBPM


• Paciente con TEP riesgo medio o bajo o pacientes para Trombolisis.

• TEP masiva (HNF – IV) (deterior de perf. Periférica afecta a la absorciónSC) Eficacia de la HBPM: Dalteparina, Nadroparina , Enoxaparin, Tinzaparina y Reviparina

• Enoxaparina 100 U (1 mg ) / kg S/C cada 12 h.• Monitoreo: anti -Xa (4 h) = 0,6 μ / ml a 1,0 μ / ml

Pacientes con insuficiencia renal, pediátricos, embarazadas y obesos .

ANTICOAGULACIÓN – Fondaparinux

• Estudio Matisse• Abierto – Fondaparinux vs HNF en EP. • 2213 – 1103 FDP• Dosis FDP 5, 7,5 10mg sc /día• OASIS - 5 (Síndrome coronario agudo con

elevación ST )• Dosis diaria fija de 2,5 mg

independientemente de su peso corporal.

N Engl J Med. 2003 Oct 30;349(18):1695-702.

CONTINUIDAD CON ACO

• Primer episodio de TEP: 3 meses de AC con Antagonistas vit K - INR 2,0 a 3,0

• TEP idiopática: 6 a 12 meses o indefinido• Cáncer: HBPM 3- 6 meses, warfarina

permanente o hasta que el cáncer se haya curado.

• Pac. con trastornos de la coagulación o embolias recuerrentes: imprescindible

TROMBOLISIS

• TEP masivo /pacientes con un riesgo de hemorragia aceptable

• Reducción temprana de la obstrucción del lecho vascular pulmonar

• Reducción de riesgo de SIRS y Sx de disfunción multiorgánica.

TROMBOLISIS EN TEP MASIVO

• No ensayos clínicos dtos• Sub-conjunto de un meta-análisis: trombolisis beneficio

sobre heparina Prevención recurrencia o de muerte (9,4% vs 19%, odds ratio [OR] 0,45, intervalo de confianza del 95% [IC] 0.22Y0.92, NNT: 10.

• AHA y ESC: TEP masiva / riesgo de hemorragia recomendación de clase I, nivel de evidencia A

• Streptokinase and heparin versus heparin alone in massive pulmonary embolism: A randomized controlled trial

TROMBOLISIS EN TEP NO MASIVO

• Estudios: Superioridad de TT sobre la anticoagulación sola en: – Reducción temprana de la presión arterial

pulmonar– Resolución de los signos de disfusión del VD.

• Pronóstico a largo plazo =

TROMBOLISIS EN TEP NO MASIVO

TROMBOLISIS

ALTEPLASE 100mg IV en dos horas (10mg bolo IV – 90 mg infusión)

ESTREPTOKINASA 1,5millon UI en dos horas IC

UROKINASA 3 millones IU 2 h IC

RETEPLASE Dos bolos de 10U con intervalo de 30 minutos.

TENECTEPLASE 30 A 50mg bolo 5 a 10 s


TROMBOLISIS - INDICACIONES


• TEP masivo + shock cardiogénico / o síntomas de insuficiencia cardíaca derecha O síncope

• TEPmayor en pacientes con alteración cardiopulmonar• TEPresistente a la terapia con heparina• TEPrecurrente y creciente• TEP en el contexto de un foramen oval permeable con

derivación derecha a izquierdaTEP submasivo• TEM + disfunción ventricular derecha con aumento de • niveles de troponina

TROMBOLISIS - CONTRAINDICACIONES


• Hemorragia interna activa• Historia de la hemorragia intracraneal o ECV 6m• Tumor Cerebral • Cirugía, trauma últimas tres semanas• Hemorragia digestiva en el último mes• AIT en los últimos seis meses• Tratamiento anticoagulante oral• Embarazo o la primera semana después del parto• La hipertensión (180/ 120 mmHg)• Enfermedad hepática avanzada, endocarditis infecciosa

EMBARAZO


• HNF O HBPM• FONDAPARINUX no indicado• Lactancia : ACO

• Estreptokinasa

ESTUDIOS TROMBOLISIS

ALTEPLASE 100mg IV en dos horas (10mg bolo IV – 90 mg infusión)

ESTREPTOKINASA 1,5millon UI en dos horas IC

TENECTEPLASE 30 A 50mg bolo 5 a 10 s

UROKINASA 3 millones IU 2 h IC

RETEPLASE Dos bolos de 10U con intervalo de 30 minutos.

Streptokinase and Heparin versus Heparin Alone in Massive Pulmonary Embolism: A

Randomized Controlled Trial.

• EEC aleatoria – prospectivo• O: Eficacia del T/to trombolítico en la embolia

pulmonar masiva.• 8 pacientes • 4 - estreptokinasa 1,5millones IV en 1h

heparina.• 4 – heparina.

J Thromb Thrombolysis. 1995;2(3):227-229.

Streptokinase and Heparin versus Heparin Alone in Massive Pulmonary Embolism: A

Randomized Controlled Trial.

• 4 pac. con estreptoquinasa mejoraron en la primera hora después del tratamiento

• A los 2 años sin hipertensión pulmonar.• 4 de heparina: 1 fallece. Seguimiento HTTP• C: la terapia trombolítica reduce la tasa de

mortalidad de la embolia pulmonar aguda masiva.

J Thromb Thrombolysis. 1995;2(3):227-229..

Thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator during cardiopulmonary resuscitation in

fulminant pulmonary embolism. A case series

• Serie de casos• O: Describir los resultados del uso de trombolisis

durante la resucitación CP,en pac. con paro CP causados por embolia pulmonar

• 6 pacientes rTPA (alteplase)• 4 sobrevivieron – libres de síntomas• C: trombolisis precoz durante RCP por paro CP

secundario a EP disminuye la tasa de mortalidad

Resuscitation Volume 51 Issue 1, pag. 97-101 Oct.2001

Effects of intravenous urokinase versus alteplase on total pulmonary resistance in acute massive pulmonary

embolism: a European multicenter double-blind trial. The European Cooperative Study Group for Pulmonary Embolism

• Aleatorizado, doble ciego, multicéntrico.• Doce centros – 63 pacientes • 29 : Uroquinasa 4.400U/kg IV en bolo seguido

de 4.400 U/kg hora por 12 horas.• 34 : Alteplase 10gm bolo IV seguido de 90mg

en dos horas.

J Am Coll Cardiol. 1992 Feb;19(2):239-45.



Objetivo- Comparar la resolución de la embolia

pulmonar: cambio en la resistencia pulmonar total a las 2 h.

- Evaluar los cambios en la resistencia pulmonar total a las 10 horas y el grado de resolución angiográfica a las 12 a 18 h .




A las 2 h: resistencia pulmonar disminuyóUroq: 18 %Alteplasa : 36 % ( p = 0,0009 )

Presión media de la arteria pulmonar, el índice cardíaco y la resistencia pulmonar total (30 min VS 3 a 4 h)




- 12 h – resistencia pulmonar 53 + / - 19 % - uroquinasa en comparación48 + / - 17 % - alteplasa- La disminución en la puntuación de gravedad

angiográfica fue de 30 + / - 25 % (U) en comparación con los 24 + / - 18 % (A), sin diferencias significativas entre los grupos .

- Sangrado igual – acción inicial mas rápidaJ Am Coll Cardiol. 1992 Feb;19(2):239-45.

Efficacy of thrombolytic agents in the treatment of pulmonary embolism.

Meta- análisis de estudios publicados de alteplasa en infusión, alteplasa bolo-dosis, y estreptoquinasa• Medidas de resultado: mortalidad por

cualquier causa , las muertes por PE inicial, sangrado, EP recurrente y morbilidad.

• 26 estudios

Eur Respir J. 2005 Nov;26(5):864-74..

Efficacy of thrombolytic agents in the treatment of pulmonary embolism.

- No diferencias significativas entre los tres- Análisis de los datos en bruto de la eficacia

trombolítica: Infusión alteplasa más eficaz que alteplasa dosis-bolo. RR: 1.95, IC 95 %: 1.19 a 3.02 ).Alteplasa en infusión - mortalidad más baja PE (Alt en bolo o Estrep) RR : 0.16 , IC 95 % : 0,05 a 0,59 y RR: 0.13 , IC 95% : 0,04 a 0,46.

Eur Respir J. 2005 Nov;26(5):864-74..

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