Médico Residente 2º año: GALVEZ CABRERA OrlandoAnestesiología – ROTACION UCI

22 FEBRERO- 2009

UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLOUNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLOUNIDAD DE SEGUNDA ESPECIALIZACIÓNUNIDAD DE SEGUNDA ESPECIALIZACIÓNHOSPITAL VÍCTOR LAZARTE ECHEGARAYHOSPITAL VÍCTOR LAZARTE ECHEGARAY

AUTORES : TADEJA HERNJA, MILJENKO KRIZMARIC Y SYEFEK GRMEC.

FACULTA DE MEDICINA DE MARIBOR, SLOVENIA.

INTRODUCCION: El embolismo pulmonar (EP) o TEP ,es un

trastorno común con importantes influencias en la morbilidad y la mortalidad asociadas a la presentación clínica inespecífica y con frecuencia representa un importante desafío diagnóstico.

Varias pruebas no invasivas se han introducido para reducir la necesidad de emplear nuevas pruebas de diagnóstico en pacientes con sospecha de TEP.

La Prueba del dimero -D-se realiza generalmente en primer lugar porque puede reducir con seguridad para descartar TEP y, por tanto, reducir la necesidad de ensayos adicionales .

Sin embargo, debido a su poca especificidad, especialmente en personas de edad avanzada , los pacientes con cáncer, pacientes hospitalizados y en las mujeres embarazadas, la prueba del D-dímero excluye la TEP en sólo el 30% de los pacientes .

El primer paso en forma segura con la prueba del dímero D - es para determinar el riesgo del paciente .

La más frecuente regla que se utiliza para la predicción clínica en la norma canadiense, desarrollado por Wells y sus colegas, Esta regla tiene validez, y se a utilizado ampliamente ,que son tres categorías (bajo, probabilidad clínica moderada o alta) .

Existen pruebas que pueden ser utilizadas en el ámbito pre-hospitalario y que de alguna manera son obligatorios:

La Capnometría y capnografía son fiables de diagnóstico y también sirven de herramientas de pronóstico para una variedad de condiciones como la disminución de dióxido de carbono alveolar (CO 2) contenido en los pacientes evaluados para descartar TEP.

En la TEP se obstruye el flujo sanguíneo a una zona normalmente ventilada del pulmón, produciendo una alteración de ventilación local , una relación de baja perfusión alveolar, por lo tanto aumenta el espacio muerto alveolar .

El Gas de CO2 exhalado de esta unidad de pulmón contiene poco CO2 y se reduce por tanto, la presión parcial al final de la espiración de dióxido de carbono de todo el pulmón en relación con la presión parcial arterial de CO 2 (PaCO 2).

A nivel alveolar, la fracción de espacio muerto al final de la espiración de CO2 arterial tiene muy buena sensibilidad para excluir la TEP con seguridad.

Algunos estudios anteriores demostraron el uso de una combinación de el espacio muerto alveolar y la medición de la fracción del espacio y los valores del dímero-D-, y esta combinación se ha sugerido que es superior a cualquiera de las herramientas utilizadas aisladamente.

Sánchez y sus colegas demostraron el uso de una combinación de la fracción alveolar del espacio muerto y la probabilidad clínica de TEP daba el diagnostico con mucha sensibilidad.

En los estudios recientemente publicados, se tienen directrices sobre el diagnóstico y tratamiento de TEP aguda, algunos autores concluyeron que el dímero-D negativo con seguridad excluía el diagnostico de TEP en pacientes con baja probabilidad clínica para este cuadro.

Por lo tanto, la hipótesis de que la combinación de PCO 2 y la probabilidad clínica con dímero-D positivo, la prueba de dímero podría mejorar la precisión diagnóstica en el ámbito prehospitalario en el diagnostico de los pacientes con sospecha de TEP.

Se quizo determinar si la combinación de dos niveles de evaluación en la probabilidad clínica de TEP y de la medición de estas pruebas se pueden confirmar o descartar la TEP en pacientes con una prueba de D-dímero anormal.

OBJETIVO: El objetivo de este estudio es determinar si la

medición de la PCO2 mejora la sensibilidad para la exclusión de la TEP en pacientes con probable dímero-D anormal , o los resultados del dímero, confirma la TEP con alta especificidad y sensibilidad en los pacientes con TEP probable en el ámbito prehospitalario.

MATERIAL Y METODO: Entre octubre de 2004 y diciembre de 2008, se

realizo este estudio prospectivo , este estudio observacional de cohortes se realizó en el Centro de Medicina de Emergencia de Maribor, Eslovenia, Europa.

El estudio fue aprobado por el Comité de Revisión Ética del Ministerio de Salud de Eslovenia.

El estudio se realizó en la ciudad de Maribor y las zonas rurales adyacentes a ellas que abarcan una población de de 200.000 habitantes distribuidos en una superficie de 780 km

El sistema de servicios de emergencia médica se accede a través de un número de emergencia único (112).

El sistema incluye dos equipos pre-hospitalarios, que son los equipos de emergencia con el apoyo vital avanzado (SVA) ,y con la capacidad de soporte vital básico (SVB) , y durante el día - de abril a octubre - una socorrista en una motocicleta.

Los pacientes Fueron considerados todos los pacientes con

sospecha clínica de TEP presentando dímero -D positivo lo que permitió que ellos fueran elegibles para su inclusión en el estudio (n = 170).

Los criterios de inclusión fueron: edad mayor de 18 años, con una sospecha clínica de TEP aguda, definido como dolor torácico agudo, y que va empeorando la disnea sin causas evidentes, y / o un colapso de los síntomas con shock obstructivo, y una Prueba de dímero-D evaluados por la prueba cuantitativa rápida , mediciones de Dímero –D (≥ 500 mg / L).

Los criterios de exclusión fueron: la incapacidad de participar; diagnostico de otras enfermedades (por ejemplo, la fibrilación auricular), los pacientes renales ,la historia de insuficiencia renal y / o las etapas finales de una enfermedad terminal.

Después de la asistencia o ingreso al estudio , todos los pacientes fueron admitidos en la Universidad del Centro clínico de Maribor y seguido hasta el alta.

Diseño del estudio Este estudio observacional prospectivo de

cohorte se realizó en el servicio de emergencia pre-hospitalaria (Centro de Emergencia 2004 de Medicina de Maribor, Eslovenia, Europa) entre octubre de 2004 diciembre de 2008.

Durante la evaluación inicial (antes de la aplicación de la medicina), una muestra de 5 ml de sangre venosa se recogieron en un tubo para la medición de el nivel de dímero-D, este se midió con un portátil o dispositivo automático , y registrada en el formulario que es recogida en un protocolo.

Los pacientes con concentración de D-dímero normal (< 0.5 μ g/ml) no se incluyeron en el estudio.

En el hospital el diagnóstico final de TEP (en el Centro Clínico de la Universidad de Maribor), fue confirmado por los médicos del hospital ,ciegos a los valores de referencia de la PCO 2 y los resultados de D-dímero , utilizando la referencia de definición estándar de TEP, de conformidad con los instrumentos y protocolos , que incluyen aparte de los anteriores mencionados la tomografía computarizada (TC), el estudio de la ventilación / perfusión , la ecocardiografía y la angiografía pulmonar.

La Evaluación de la embolia pulmonar fue considerada positiva por una de las siguientes condiciones:

1) TAC positiva . 2) Alta probabilidad pulmonar de alteración de

V / Q . 3) La angiografía pulmonar positiva.4) Gammagrafía pulmonar positiva

El análisis estadístico La Comparación univariante se realizó con la

prueba de chi-cuadrado para variables categoricas.

t de Student para variables continuas. El análisis univariado se realizó para todas las

variables para el diagnóstico de TEP, y el análisis multivariado se realizó para identificar las variables predictoras posibles de un diagnóstico final de TEP (variables de análisis univariado, con un valor de P inferior a 0,05 ).

La sensibilidad fue definida como el número de pacientes con un resultado positivo en la PCO 2 dividido por el número de pacientes .

La especificidad fue definida como el número de pacientes con un resultado negativo de PCO 2 dividido por el número de pacientes .

Todos los análisis se realizaron con SPSS 15.0 para los resultados de este estudio.

RESULTADOS: Entre octubre de 2004 y diciembre de 2008,

entraron al estudio 131 pacientes con sospecha de TEP y un dímero- D positivo o prueba de dímero-D .

Treinta y un pacientes fueron excluidos debido al uso anticoagulantes de más de 48 horas antes de la inclusión .

Así, la TEP se confirmó en 41 pacientes (41%) y el resto de pacientes no se confirmo (59%) sobre la base de los resultados del diagnóstico inicial del estudio realizado.

Entre los 31 pacientes que cumplían criterios de exclusión para el DX de TEP , nadie había confirmado el diagnóstico de la TEP. Cinco de 41 pacientes con DX de TEP murió, a causa de TEP recurrente durante la hospitalización.

Dos de los 59 pacientes murieron sin TEP: 1 de shock séptico y 1 de de un paro cardíaco.

Finalmente, después de un análisis multivariable de regresión logística que se uso seis variables , Se definió como variables predictivas independientes: PaCO 2, , presión parcial de oxígeno arterial (PaO 2), dímero D, cianosis, trombosis venosa profunda y / o TEP .

La TEP fue diagnosticada durante el estudio inicial de trabajo por TAC positiva en 78 pacientes, una alta probabilidad de alteración de ventilación / perfusión.

Gammagrafía de perfusión en 20 pacientes y la angiografía pulmonar en 2 pacientes.

Treinta y ocho de los 41 pacientes (92,6%) con TEP tenia alteraciones de la PCO2 menos de 28 mmHg en comparación con 10 de los 59 pacientes (16,9%) sin TEP.

A Una PCO 2 por encima de 28 mmHg se excluía la TEP con una sensibilidad del 92,6%, y una especificidad del 93% .

Treinta y cinco pacientes tenían un nivel bajo de tener TEP(poco probable) o la probabilidad clínica y PCO 2 por encima de 28 mmHg.

Discusión En nuestro estudio, hemos demostrado que la

combinación de PCO2 de más de 28 mmHg y la probabilidad clínica baja de TEP o poco probable es un método potencialmente seguro para la exclusión de TEP en los pacientes con sospecha de TEP y la prueba de dímero-D positivo .

Los resultados también sugieren que la medición de PCO 2 solo tiene un valor predictivo negativo inferior (94%).

En nuestro estudio hemos encontrado que la combinación de alta probabilidad clinica (TEP probable) y un PCo 2 de menos de 28 mmHg tienen 93,2% de especificidad para la confirmación de TEP.

Algunos estudios han evaluado la precisión diagnóstica de la capnografía en pacientes con sospecha de TEP.

El estudio multicéntrico realizado por Kline y colaboradores calculó la sensibilidad como el 67,2% y especificidad de 76,3% .

Rodger y sus colegas encontraron la sensibilidad calculado como el 79,5% y una especificidad del 70,3% .

Nuestro estudio sugiere que un método simple de medición de la nariz de PCO 2 en combinación con la evaluación clínica puede excluir de manera segura el DX de TEP sin necesidad de análisis de gases sanguíneos y los cálculos de gradiente de PCO2(poco práctico para el diagnóstico en el de campo) así como toma de TAC o ANGIOGRAFIA que confirmen el DX DE TEP.

El objetivo principal de este estudio observacional, prospectivo fue conocer el estado de CO 2 en pacientes con sospecha de TEP y D-dímero

El estudio demostró que estos resultados podrían ser útiles en el servicio de urgencias.

Sin embargo, este estudio tiene algunas limitaciones. En primer lugar, los médicos de emergencia y hospital en ingreso del test no eran ciegos a los valores de PCO 2 y la prueba del dimero-D- según la evaluación de la prueba cuantitativa rápida porque la capnometría representa el procedimiento de rutina en la gestión prehospitalaria de ese centro.

En segundo lugar, el estudio fue realizado en un centro de urgencia única con un tamaño de muestra relativamente pequeña.

En tercer lugar, todos los pacientes han tenido de referencia (TAC, angiografía pulmonar,). o de una alteracion de ventilación y perfusión ).

Por último, existencia de factores adicionales que pueden tener un impacto sobre (algunos pacientes hiperventilado, había respiración periódica o había ya alterada la ventilación / perfusión).

En conclusión, según los resultados de este estudio, la medicion PCO 2 ha demostrado ser un complemento en el DX TEP mas la evaluación clínica estándar y la medición en los pacientes con baja probabilidad clínica de TEP(TEP poco probable) tiene mejo valor diagnóstico de dímero-D en combinación con la clínica y evaluación. La combinación de PCO 2 y alta probabilidad clínica (TEP probable) es un método potencialmente segura para la confirmación de la TEP en pacientes con sospecha de TEP y Prueba positiva de dimero D- .

 

MU C H AS

G R AC IAS