Consenso Tep

Angiologa. 2014;66(2):70---84

Angiologawww.elsevier.es/angiologia

DOCUMENTO DE CONSENSO

Consenso intersociedades espanol sobre eldiagnstico, estraticacin de riesgo y tratamiento depacien

D. JimEspanolcon trom

a Servicio db Departamc Servicio d

Recibido el Disponible e

PALABRPulmonaVenousthrombodisease;Deep venthromboAnticoag

PublicaciArtacho P, Ltratamientopacientes co

Autor paCorreo e

Una lista

0003-3170/$http://dx.d

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 12/10/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.neza,b, y F. Uresandic, en representacin del Consenso Inter-Sociedades sobre el diagnstico, estraticacin de riesgo y tratamiento de los pacientesboembolia pulmonar

e Neumologa, Hospital Ramn y Cajal, Instituto Ramn y Cajal de Investigacin Sanitaria, Madrid, Espanaento de Medicina, Universidad de Alcal de Henares, Alcal de Henares, Madrid, Espanae Neumologa, Hospital de Cruces, Bilbao, Espana

11 de mayo de 2013; aceptado el 19 de julio de 2013n Internet el 27 de marzo de 2014

AS CLAVEry embolism;

embolic

oussis;ulants

ResumenPrecedente: La tromboembolia de pulmn (TEP) es la tercera causa de muerte cardiovascular,despus del infarto agudo de miocardio y del ictus, y supone un importante problema de salud.Objetivo: Seis sociedades mdicas espanolas involucradas en la atencin de pacientes con TEPhan elaborado un documento de consenso, que aporta recomendaciones sobre el diagnstico,pronstico y tratamiento de la TEP en funcin de la calidad de la evidencia disponible, delbalance entre el riesgo y el benecio de las intervenciones, y del coste.Mtodo: Se parti de 2 documentos ampliamente conocidos (ACCP 2012 y NICE 2013) que uti-lizan el sistema GRADE. Adicionalmente, se realiz una revisin sistemtica de la bibliografa(entre enero de 2012 y marzo de 2013). A partir de todos estos documentos, 2 autores elabo-raron un manuscrito de base para la discusin nal (panel constituido por los coordinadores delas sociedades cientcas participantes).Resultado: El consenso se alcanz mediante discusin entre los miembros del panel, con-siderando los benecios y riesgos de las intervenciones, la prctica clnica habitual, lasrecomendaciones de otras normativas, la preferencia de los pacientes y los criterios de equidad.Conclusin: En total se hacen 42 recomendaciones o sugerencias. 2013 SEACV. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

n original: Uresandi F, Monreal M, Garca-Bragado F, Domenech P, Lecumberri R, Escribano P, Zamorano JL, Jimnez S, Ruiz-ozano F, Romera A, Jimnez D; en representacin del Consenso nacional sobre el diagnstico, estraticacin de riesgo y

de los pacientes con tromboembolia pulmonar. Consenso nacional en el diagnstico, estraticacin del riesgo y tratamiento den embolismo pulmonar. Arch Bronconeumol 2013;49:534---47.ra correspondencia.lectrnico: djc 69 [email protected] (D. Jimnez).

completa de las sociedades y de los autores participantes est disponible en el anexo A.

see front matter 2013 SEACV. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.oi.org/10.1016/j.angio.2014.02.003tes con tromboembolia pulmonar

Consenso de TEP 71

KEYWORDSPulmonary embolism;Venousthromboembolicdisease;Deep vethromboAnticoag

Spanish medical societies consensus on the diagnosis, risk stratication andtreatment of patients with pulmonary embolism

Abstract) is a serious health problem and is the third cause ofcardial infarction and stroke.een prepared by six Spanish medical societies involved in

document presents recommendations on the diagnosis, into account the quality of the available evidence, thend the costs.s (ACCP 2012 and NICE 2013) that use the GRADE system

of the literature was performed between January 2012 a manuscript using all these documents as a basis for the

the coordinators of the participating Scientic Societies.er discussion by the members of the panel, taking intof the treatments, normal clinical practice, the recom-t preference, and equity criteria.tions or suggestions were made.spaa, S.L. All rights reserved.

Introduc

Sociedadesde pacientborado un nstico y trevidencia dlas interveque utilizauna revisimarzo de elaboraron(panel concientcas discusin ebenecios nica habitupreferenci

La TEP nares de uvenoso. Entrombosis riores, a m

Los facestn relacla enfermlabilidad. desencadecaso contra

Se estimsegn el Mdiagnosticadel 8,9%.

Diagnst

Ninguna prmar o descbinan sosp

mos diagnsticos mejoran el pronstico de los pacien- sospecha de TEP4. Proponemos dos algoritmos parates estables hemodinmicamente con sospecha degs. 1 y 2) y otro para inestables (g. 3). Inicialmenteeso diagnstico no justica demoras teraputicas.

1 Factores de riesgo para la enfermedad tromboem- venosa

o altotesis o fractura de cadera o rodillauga mayoritraumatismoo espinal

o moovilis corper

o Tmaco

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Background: Pulmonary embolism (PEcardiovascular death, after acute myoObjective: A consensus document has bthe treatment of patients with PE. Theprognosis, and treatment of PE, takingrisk-benet ratio of the treatments, aMethod: Two widely known documentwere distributed. A systematic reviewand March 2013. Two authors preparednal discussion by a panel consisting ofResults: A consensus was reached aftconsideration the benets and risks omendations in other guidelines, patienConclusion: A total of 42 recommenda 2013 SEACV. Published by Elsevier E

cin

mdicas espanolas involucradas en la atencines con tromboembolia de pulmn (TEP) han ela-documento de consenso sobre el diagnstico, pro-atamiento de la TEP en funcin de la calidad de laisponible, del balance entre riesgo/benecio de

nciones, y del coste. Se parti de 2 documentos1,2

n el sistema GRADE3. Adicionalmente, se realizn sistemtica de la bibliografa (enero de 2012-2013). A partir de estos documentos 2 autores

un manuscrito de base para la discusin nalstituido por los coordinadores de las sociedadesparticipantes). El consenso se alcanz mediantentre los miembros del panel, considerando losy riesgos de las intervenciones, la prctica cl-al, las recomendaciones de otras normativas, laa de los pacientes y los criterios de equidad.supone el enclavamiento en las arterias pulmo-n trombo desprendido (mbolo) del territorio

la mayora (90-95%) el mbolo procede de unavenosa profunda (TVP) de las extremidades infe-

algorittes conpacienTEP (el proc

Tablablica

RiesgPrCirPolDan

RiesgInmIctuPueTEPFrenudo asintomtica.tores de riesgo (tabla 1) para desarrollar TEPionados con los mecanismos etiopatognicos deedad: estasis, lesin endotelial e hipercoagu-Cuando la TEP se asocia a factores de riesgonantes se denomina provocada o secundaria; enrio, espontnea o idioptica.a una incidencia de TEP de 1/1.000 hab./ano y,inisterio de Sanidad espanol, en el ano 2010, seron 22.250 casos con una mortalidad hospitalaria

ico

ueba aislada es sensible y especca para conr-artar una TEP aguda sintomtica. Por ello, se com-echa clnica, dmero D y pruebas de imagen. Los

TromboCncerQuimiotFrmacoEnfermeArtroscoCatter

Riesgo bajEdad avCiruga Reposo Viajes pObesidaVaricesEmbara

EEII: extreTVP: trombderadozacin con frula de escayola de EEIIn parlisis de EEIIioVP previas o dispositivos hormonales estrognicoslia

erapias antipsicticosdad inamatoria intestinalpia de rodillaes o dispositivos venosos centrales

oanzadalaparoscpicacama > 3 dasrolongados de > 6-8 hd mrbida

zo

midades inferiores; TEP: tromboembolia pulmonar;osis venosa profunda.

72 D. Jimnez, F. Uresandi

Probabilidadclnica

Baja o intermediao

Poco probableAlta

oProbable

Dmero D1

Negativo Positivo

AngioTCmultidetector

Negativo2 Positivo

AnticoagulacinNoanticoagulacin

Figura 1 Angio-TC multidetector: algoritmo diagnstico parael paciente ambulatorio estable hemodinmicamente.1Se reere a un dmero D de alta sensibilidad. En caso de dmeroD menos sensible, solo descarta la TEP en pacientescon proba-bilidad clnica baja o TEP poco probable.2En caso de probabilidad clnica alta y angioTCmultide-tector negativa, se sugieren pruebas diagnsticas adicio-nales(gamminferiores).Angio-TC: a

Se recomtados danticoagintermed

Sospecha

Se debe code nueva dolor torcalternativa

Tabla 2 Radiografa de trax y electrocardiograma en latromboembolia de pulmn aguda sintomtica

Radiografa de trax Electrocardiograma

Normal 50% Normal 50%Derrame pleural de pequena

cuantaTaquicardia sinusal

Opacidades (reas de infartopulmonar)

Inversin onda T enprecordiales derechas

Joroba de Hampton Bloqueo de rama derechaAtelectasias laminares Patrn S1Q3T3Oligohemia local Arritmias cardiacasLigera elevacin del

hemidiafragmaAumento de arterias

pulmonaresCardiomegalia

(radiografa de trax, electrocardiograma y gasometra arte-rial) no descartan diagnsticos diferenciales. La tabla 2recoge los hallazgos radiolgicos y electrocardiogrcoshabituales en la TEP.

La evaluacin mediante reglas de prediccin de proba- clna prtermms a (ta

ecom comacien

Tabla 3 sintomtic

Escala de

DiagnsticSntomas AntecedenInmovilizaFrecuenciHemoptisiCncer en

Baja probIntermediAlta proba

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ngiotomografacomputorizada.

ienda iniciar precozmente (antes de los resul-e las pruebas diagnsticas) el tratamientoulante en pacientes con probabilidad clnicaia o alta de TEP.

clnica

bilidaddistint25% inlas deGinebr

Se rbra)al pTEP.nsiderar una TEP aguda sintomtica en disneaaparicin, empeoramiento de disnea habitual,ico, sncope o hipotensin sin una explicacin, particularmente cuando las pruebas bsicas

Dmero D

Prueba de su elevaciavanzada,

Escala de Wells de puntuacin para la graduacin de la probabilida

Wells

o alternativo menos probable que la TEP o signos de TVP tes de TEP o TVPcin de al menos 3 das o ciruga en el ltimo mesa cardiaca > 100/mins

tratamiento activo o paliativo en los ltimos 6 meses

Para dmero D muy sensible

abilidad: < 2 puntos Ta probabilidad: 2-6 puntos Tbilidad: > 6 puntosica clasica a los pacientes en 3 categoras deevalencia de TEP (10% para probabilidad baja,edia y > 60% alta) y facilita la interpretacin depruebas diagnsticas. Las escalas de Wells y deblas 3 y 4) estn ampliamente validadas.

ienda utilizar escalas clnicas tipo (Wells o Gine-o primer escaln en la aproximacin diagnsticate hemodinmicamente estable con sospecha de

alta sensibilidad pero baja especicidad, puesn tambin se asocia a otras situaciones (edadinfeccin, cncer, embarazo, etc.).

ad clnica en la tromboembolia de pulmn agudaPuntuacin

3,03,01,51,51,51,01,0

Para dmero D menos sensible

EP poco probable: < 4 puntosEP probable: > 4 puntos

Consenso de TEP 73

Probabilidadclnica

oncluy

Figura 2 1Se reere 2En caso devalorar la nAngio-TC: a

En pacio intermedexcluye elson anticoes de 0,14(tabla 5) dla enfermeclnica bajdicotmica

Se recomdetermin

Un dmeen pacie

Un dmeexcluye (o TEP im

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poco probable

Altao

probable

Dmero D

Negativo Positivo

Normal No cEco dopper de minferiore

No TVP2

Noanticoagulacin

Gammagrafa V/Q: algoritmo diagnstico para el paciente ambulatoa gammagrafas V/Q de baja o intermedia probabilidad.

alta probabilidad clnica, gammagrafa de perfusin no concluyentecesidad de angio-TC multidetector, de acuerdo con el especialista ngiotomografa computarizada: TVP: trombosis venosa profunda.

entes normotensos con probabilidad de TEP bajaia, un dmero D de alta sensibilidad negativo

diagnstico de TEP. En estos pacientes que noagulados, la incidencia de TEP en los 3 meses%5. Los mtodos de determinacin de dmero De sensibilidad moderada o baja solo excluyendad en el grupo de pacientes con probabilidada (o con TEP improbable segn la escala de Wells).

ienda conocer la sensibilidad del mtodo deacin de dmero D usado en cada medio.ro D de alta sensibilidad negativo excluye la TEPntes con probabilidad clnica baja o intermedia.ro D de sensibilidad moderada o baja negativola TEP en pacientes con probabilidad clnica bajaprobable).

Se recomD en pac

Pruebas d

AngiografamultidetecDe eleccinel riesgo tanticoagula1,2%, con ula utilidad res en paciespecicidconocer su(embarazadGammagrafa V/Q

ente1 Alta probabilidadiembross

TVP

Anticoagulacin

rio estable hemodinmicamente.

e, y eco de miembros inferiores negativa, se debecorrespondiente.

ienda no realizar una determinacin de dmeroientes con probabilidad clnica alta para TEP.

e imagen

torcica por tomografa computarizadator

para el diagnstico de TEP. En un metaanlisis6,romboemblico de los pacientes que no fuerondos a partir de una angio-TC negativa fue den riesgo de TEP fatal de 0,6%. PIOPED II7 evaludiagnstica de la angio-TC de 4, 8 o 16 detecto-entes con sospecha de TEP (sensibilidad del 83% yad del 96%). Al indicar una angio-TC es importantes incovenientes en la poblacin general, mujeresas) y pacientes con insuciencia renal8,9.


Paciente inestablehemodinmicamente

Inestable

No otras pruebas disponibles a

Ecocardiografa

No sobrecarga Vd Sobrecarga Vd

Otras Causas

An

Positivo

TratamientoTEP

Figura 3 Algoritmo diagnstico para el paciente inestable hemodinmicamenAngio-TC: angiotomografa computarizada; Vd: ventrculo derecho; TEP: tromb

Una angio-TC multidetector (tcnicamente adecuada)negativa descarta la TEP, excepto en los pacientes conprobabilidad clnica alta para la enfermedad.

Se recomienda la realizacin de pruebas diagnsticas adi-cionales en pacientes con sospecha de TEP y angio-TCmultidetector no concluyente.

Se sugiere la realizacin de pruebas diagnsticas adiciona-les en pacientes con sospecha alta de TEP y una angio-TCmultidetector negativa.

Se recomienda no realizar de forma rutinaria ebografapor TC para incrementar el rendimiento diagnstico de laangio-TC multidetector.

Tabla 4 Escala de Ginebra de puntuacin para la gra-duacin de la probabilidad clnica en la tromboembolia depulmn aguda sintomtica

Escala de Ginebra Puntuacin

Edad > 65 anos 1,0Antecedente de TVP o TEP 3,0Ciruga con anestesia general o fractura < un

mes2,0

Cncer activo slido o hematolgico ocurado un ano

2,0

Dolor unilateral en EEII 3,0Hemoptisis 2,0Frecuencia cardiaca 75-94/min 3,0Frecuencia cardiaca 95/min 5,0Dolor a la palpacin en EEII y edema unilateral 4,0

Baja probabilidad: 0-3 puntos; Intermedia probabilidad: 4-10puntos; Alta probabilidad: > 11 puntosEEII: extremidades inferiores; TEP: tromboembolia de pulmn;TVP: trombosis venosa profunda.

GammagraReservada insuciencTEP dondesiempre qu

En el es(normal o dpacientes. (V/Q) fue nprobabilida

Una gammente si

Una gamTEP en palta de l

Se recomcionalesV/Q no c

EcodoppleDe eleccicialmente territorios asintomti50% de los TVP concocuales solopacientes cresultado dcon pruebacomo prim

Se recomexploracTEP.

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ngioTC multidetectordisponible

gioTC multidetector

Negativo

Otras causas

te con sospecha de tromboembolia de pulmn.oembolia de pulmn.

fa pulmonar ventilacin perfusinpara pacientes con alergia a contrastes yodados,ia renal o mujeres embarazadas con sospecha de

el ecodoppler (ED) venoso ha sido negativo, ye la radiografa de trax sea normal.tudio PIOPED I10 la gammagrafa fue diagnsticae alta probabilidad) en tan solo el 30-50% de losEn el resto, la gammagrafa ventilacin perfusino concluyente (baja, intermedia o indeterminadad).

magrafa V/Q normal descarta la TEP clnica-gnicativa.magrafa V/Q de alta probabilidad conrma laacientes con probabilidad clnica intermedia oa enfermedad.ienda la realizacin de pruebas diagnsticas adi-

en pacientes con sospecha de TEP y gammagrafaoncluyente.

r venoso de extremidades inferioresn para detectar TVP concomitante a TEP. Espe-sensible y especca en TVP sintomticas deproximales. Su rendimiento disminuye en casoscos y de localizacin distal. Aproximadamente elpacientes con TEP aguda sintomtica presentanmitante en el momento del diagnstico, de las

la mitad son sintomticas. Su uso se reserva paraon discordancia entre la probabilidad clnica y ele las pruebas de imagen torcicas, para pacientess torcicas no concluyentes y para embarazadasera exploracin.

ienda la realizacin de una ED como primerain en pacientes embarazadas con sospecha de

Consenso de TEP 75

Tabla 5 Tcnicas de determinacin de dmero D para la tromboembolia de pulmn aguda sintomtica

Sensibilidad Mtodo Test de laboratorioa

Alta ELISA (patrn oro) Asserachrom (Diagnostica Stago)Dimertest Gold EIA (Agen Biomedical)VIDAS (BioMerieux)IL test (Instrumentation Laboratory, SpA)Liatest (Diagnostica Stago)Auto Dimertest (Agen Biomedical)

Moderada SimpliRED (Agen Biomedical)

Baja Dimertest (Agen Biomedical)D-Dimer test (Diagnostica Stago)

ELFA: Enzy nt Assay.a Test de

AngiorresoA priori noimgenes dutilizar comy de no rafue del 78dio con e(especicidinadecuadasu mayor lalergia al grave est debe evitaevidencias

Se recoangiorrepaciente

EcocardiogCarece de tes con sostambin estes inestabecocardiogvaliosa en tor no estdel pacienpacientes de disfuncila TEP com

Se recomcardiogrpaciente

Estratic

La TEP prediferente pimportantedel diagnmasiva), s

el 5% de los casos y se asocia a una mortalidad pre- un 15%. Se recomienda tratamiento tromboltico paraacientes.

mayora de TEP se presentan con pocos sntomas. Laidad precoz de los pacientes con TEP hemodinmica-

estables es del 2-10%. La estraticacin de riesgo deltimos pacientes debera identicar 2 subgrupos: a)

iesgo de mortalidad, en el que se podran beneciara precoz o incluso de tratamiento ambulatorio; y b)

riesgo asociado a TEP (riesgo intermedio; antigua TEPsiva), en el que se podran beneciar de tratamientosos (monitorizacin intensiva, brinlisis)13.

res pronsticos

ctores pronsticos usados en pacientes normotensosP se resumen en la tabla 6. Evalan la situacin cl-el estado de salud general del paciente, la disfuncin

6 Herramientas pronsticas para pacientes establesdinmicamente con tromboembolia de pulmn agudatica

dores clnicos Escala PESIEscala PESI simplicada

dores de disfuncin deltrculo derecho

EcocardiografatranstorcicaAngio-TCBNP o NT-proBNPa

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 12/10/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.ELFA Ltex por inmunoturbidimetra

Inmunoanlisis de sangre total (aglutinacin dehemates)Ltex por inmunoaglutinacin

me-Linked Fluorescence Assay; ELISA: Enzime-Linked InmunoSorbe laboratorio de uso habitual en Espana.

nancia pulmonar se diferencia de la angio-TC en la obtencin deel rbol arterial pulmonar. Tiene la ventaja deo contraste el gadolinio, que no contiene yodo,

diar al paciente. En PIOPED III11 su sensibilidad% y su especicidad del 99%. Al ampliar el estu-borresonancia, la sensibilidad aument al 92%ad del 96%). La exploracin fue tcnicamente

en el 25% de los pacientes, lo que constituyeimitacin. Podra reservarse para pacientes concontraste yodado. En caso de insuciencia renalcontraindicada por la toxicidad del gadolinio. Ser en el embarazo y en la lactancia, aunque no hay

claras de efectos teratognicos.

mienda no realizar de forma rutinaria unasonancia pulmonar para el diagnstico de loss con sospecha de TEP.

rafa transtorcicautilidad en el algoritmo diagnstico de los pacien-pecha de TEP. Aunque la angio-TC multidetector

la prueba diagnstica de eleccin en los pacien-les hemodinmicamente con sospecha de TEP, larafa (a pie de cama) aporta informacin muylos centros en los que la angio-TC multidetec- disponible, o en casos donde la inestabilidadte impida su traslado a la sala de radiologa. Encrticos, la ausencia de signos ecocardiogrcosn o sobrecarga de cavidades derechas descarta

suponecoz deestos p

La mortalmenteestos bajo rdel altmayorsubmaagresiv

Facto

Los facon TEnica y

Tablahemosintom

Marca

Marcaveno causa de compromiso hemodinmico.

ienda no realizar de forma rutinaria una eco-afa transtorcica para el diagnstico de loss estables con sospecha de TEP.

acin pronstica de pacientes

senta un amplio espectro de manifestaciones, conronstico y tratamiento. El factor pronstico ms

es la situacin hemodinmica en el momentostico12. La TEP de alto riesgo (antiguamente TEPe caracteriza por hipotensin arterial o shock,

Marcadores de cargatrombtica

TVP residualDmero Da

Marcadores de dano tisular Lactatoa

Marcadores de dano miocrdico cTnI o cTnTa

hsTnTa

HFABPa

Angio-TC: angiotomografa computarizada; BNP: pptido natriu-rtico cerebral; cTnI: troponina cardiaca I; cTnT: troponinacardiaca T; HFABP: protena ligadora de cidos grasos cardia-cos; hsTnT: troponina T de alta sensibilidad; PESI: PulmonaryEmbolism Severity Index; TVP: trombosis venosa profunda;

a Mtodos de determinacin y puntos de corte segn prcticaslocales.


del ventrculo derecho, la carga trombtica y el dano mio-crdico.

Identicacin de pacientes con TEP de bajo riesgo

Las herramientas ms tiles para seleccionar pacientes debajo riesgo con TEP aguda sintomtica son las escalas clni-cas pronsticas. La combinacin de variables que tiene encuenta la edad, la comorbilidad y la repercusin cardiovas-cular de la TEP identica de manera able un subgrupo depacientes (aproximadamente el 30%) con un riesgo de morta-lidad precoz inferior al 2%. Las escalas Pulmonary EmbolismSeverity Index (PESI) y PESI simplicada (PESIs) (tablas 7y 8) han sido validadas para identicar pacientes de bajoriesgo14,15. PESIs es ms sencilla y conserva la capacidadpronstica del original.

No est aclarado el valor de la combinacin de las escalasclnicas y de los marcadores bioqumicos (particularmenteel pptido natriurtico cerebral [BNP] o la troponina de altasensibilidad [hsTnT]) o pruebas de imagen (ecocardiogramatranstorcico o ED) para la identicacin de este grupo depacientes de bajo riesgo.

Tabla 7 Escala Pulmonary Embolism Severity Index (PESI)pronstica en pacientes con tromboembolia pulmonar agudasintomtica escala

Escala PESI Puntos

Edad 1/anoSexo varn 10Cncer 30Insuciencia cardiaca 10Enfermedad pulmonar crnica 10Frecuencia cardiaca 110/min 20Tensin arterial sistlica < 100 mm Hg 30Frecuencia respiratoria 30/min 20Temperatura < 36 C 20Estado mental alterado 60Saturacin O2 < 90% 20

Estraticacin de riesgo: Clase I (riesgo muy bajo): < 65 puntos;Clase II (riesgo bajo): 66-85 puntos; Clase III (riesgo intermedio):86-105 puntos; Clase IV (riesgo alto): 106-125 puntos; Clase V(riesgo muy alto): > 125 .puntos.

Tabla 8 Escala Pulmonary Embolism Severity Index simpli-cada (PESIs) pronstica en pacientes con tromboemboliapulmonar aguda sintomtica

Escala PESI simplicada Puntos

Edad > 80 anos 1Cncer 1Enfermedad cardiopulmonar crnica 1Frecuencia cardiaca 110/min 1Tensin arterial sistlica < 100 mm Hg 1Saturacin O2 < 90% 1

Estraticacin de riesgo: Riesgo bajo: 0 puntos; Riesgo alto: 1 punto.

Se recomienda utilizar escalas clnicas pronsticas bienvalidadas (PESI o PESIs) como primer escaln para la iden-ticacin de pacientes con TEP de bajo riesgo.

Identicapulmn d

El mtodo culo derechla identicdio est limy la disponpatrn ecojusticar, dbrinoltico

Las imconrmar valorar la eo no de dilasu uso aislaintermedionoltico.

Varios mde la isquepacientes hasociacin la escaladalibera pptBNP)21,22. PintermedioTEP de estla indicaci

Se ha dtrombos entalidad a cLa presencticar, juntcardiacos, elevado de

Se sugieidentiqmiocrdtica) parintermed

Tratamiecompleta

El tratamieestabilizacobstruccinestos objeminora, criesgo) o cootros tramecnicos las pautaspara el tra

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ms utilizado para evaluar la funcin del ventr-o es la ecocardiografa transtorcica. Su uso para

acin de los pacientes con TEP de riesgo interme-itado por la dependencia del operador, el coste

ibilidad en muchos centros. Adems, no existe uncardiogrco sucientemente able como parae forma aislada, la utilizacin de tratamiento16.genes que genera la angio-TC permiten no soloo descartar el diagnstico de TEP, sino tambinxtensin de la obstruccin arterial y la presenciatacin ventricular derecha17,18. No se recomiendado para identicar a pacientes con TEP de riesgo

que se podran beneciar de tratamiento bri-

etaanlisis han demostrado el valor pronsticomia miocrdica (elevacin de troponina I o T) enemodinmicamente estables con TEP, aunque lano es sucientemente slida como para justicar

teraputica19,20. El estrs del miocito cardiacoidos natriurticos a la circulacin (BNP y NT-pro-arece que identican pacientes con TEP de riesgo. Sin embargo, la sensibilidad para muerte poros biomarcadores es insuciente para establecern de tratamiento tromboltico.emostrado asociacin entre la persistencia de

el sistema venoso profundo de EEII y la mor-orto y medio plazo de los pacientes con TEP23.ia de TVP concomitante podra servir para iden-o con otras pruebas de imagen y biomarcadoresun perl de paciente con riesgo especialmente

complicaciones asociadas a la propia TEP.

re la combinacin de pruebas pronsticas (queuen disfuncin del ventrculo derecho, isquemiaica, estrs del miocito cardiaco o carga tromb-a identicar a los pacientes con TEP de riesgoio.

nto inicial (fase aguda y hastar 3-6 meses)

nto inicial de la TEP tiene como objetivos lain del paciente, aliviar los sntomas, resolver la

vascular y prevenir recurrencias. En la mayora,tivos se alcanzan con la anticoagulacin. Unaon inestabilidad hemodinmica (TEP de altontraindicacin para la anticoagulacin, requiere

tamientos farmacolgicos (trombolticos) o(ltros de vena cava) (g. 4). La tabla 9 recoge

de administracin de los frmacos aprobadostamiento de la fase aguda de la TEP.

Consenso de TEP 77

EstableInestable

Troponina

HFABP -

Troponina +

HFABP +

PESI +

PESIs +

PESI -

PESIs -

hsTnT -BNP -

Riesgo bajono masiva

HBPM o Fx

Rivaroxaban

Ambulatorio

HNF

UCI UCI

Riesgoestndar

Riesgo intermediosubmasiva

Riesgo altomasiva

DVD + BNP +

TVP +

Fibrinolisis

Filtro de cava

HBPM o Fx

Rivaroxaban

Filtro de cava

Hospital

Fibrinolisis

Fragmentacinembolectoma

Escalas clnicas

Dao miocrdico

Disfuncin/estra VD*

Carga trombtica

Estratificacin pronstica

Tratamiento

Contraindicacin

Localizacin

Situacin hemodinmica

Figura 4 Estraticacin pronstica y tratamiento de la tromboembolia de pulmn en fase aguda.aShock cardiognico o tensin arterial sistlica < 90 mm Hg mantenida, no debida a hipovolemia, sepsis o arritmias cardiacas.La lnea discontinua indica ausencia de evidencia denitiva (brinlisis) o de experiencia clnica amplia (rivaroxaban).Para aquellas situaciones no contempladas en el algoritmo, se recomienda hospitalizacin y tratamiento anticoagulante convencio-nal.BNP: pptido natriurtico cerebral; DVD: disfuncin ventricular derecha; Fx: fondaparinux; HBPM: heparina de bajo peso molecular;HFABP: protena ligadora de cidos grasos cardiacos; HNF: heparina no fraccionada; hsTnT: troponina T de alta sensibilidad; PESI:Pulmonary Embolism Severity Index; PESI, PESI simplicado;TEP: tromboembolia de pulmn; TVP: trombosis venosa profunda; UCI, unidad de cuidados intensivos.

Tabla 9 Pautas de tratamiento de la fase aguda de la tromboembolia de pulmna

Principio Dosis Intervalo

Bemiparina 115 UI/kg Cada 24 hDalteparina 100 UI/kg

200 UI/kgCada 12 hCada 24 h

Enoxaparina 1,0 mg/kg1,5 mg/kg

Cada 12 hCada 24 h

Nadroparina 85,5 UI/kg171 UI/kg

Cada 12 hCada 24 h

Tinzaparina 175 UI/kg Cada 24 hFondaparinux 5,0 mg (< 50 kg)

7,5 mg (50-100 kg)10 mg (> 100 kg)

Cada 24 h

Rivaroxaban 15 mg (das 1-21)20 mg (a partir da 22)

Cada 12 hCada 24 h

Heparina no fraccionada 18 U/kg/h Perfusinr-TPA 100 mg

0,6 mg/kgEn 2 hEn 15 min

Urocinasa 3 millones UI En 2 hEstreptocinasa 1,5 millones UI En 2 h

r-TPA: activador tisular del plasmingeno recombinante; UI, unidades internacionales.a Solo se incluyen aquellos frmacos con aprobacin para esta indicacin.

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Anticoagulacin con heparina no fraccionada,heparinas de bajo peso molecular o fondaparinux

La heparina no fraccionada (HNF) ha sido el frmaco deeleccin para el tratamiento de la TEP. Habitualmente seutiliza pormonitorizatina activaconseguir uque son traparcial de primeros dcia. Actualque se con(TEP de riede sangradcon insucmolecular nica) podr

La mayoson equivaltratamientHBPM se asmayores, s

Fondapaseguridad pTEP26. Comen la tasa den los 3 primaco es qheparina (T

En paciese sugierla HNF.

En paciesugiere e

Inicio de

Los anticoada del inicensayos cotar dosis dimplicar unticos; 2) q(AVK) a dosde protenhipercoagu

En pacierecomiemnimo 5

Nuevos an

RivaroxabaTEP), se asy una reducadministra

nico frmaco, el tratamiento agudo y a largo plazo de laTEP.

Apixaban, en un ensayo (34% TEP)29, demostr similar e-cacia y reduccin signicativa de las hemorragias graves yhemorragias no graves clnicamente relevantes, al compa-

on eigat

de

acieere e

recoem

sultapital

bajourrer el icamescaoporplim

acierias

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izac de

meta una acienentecientcin

ugierajo acieso d

ien

ar la m

trom subism

solartalid33. Ede s

do en hemrecun ineardi

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 12/10/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato. va intravenosa en infusin continua. Requierecin mediante el tiempo parcial de tromboplas-da. Se suele administrar un bolo de 80 U/kg paran efecto anticoagulante ms rpido. En pacientestados con dosis inferiores y no alcanzan un tiempotromboplastina activada teraputico durante losas de tratamiento aumenta el riesgo de recurren-mente la HNF se reserva para pacientes en lossidera la utilizacin de tratamiento brinolticosgo intermedio o alto), y pacientes con alto riesgoo que van a ser anticoagulados. En pacientesiencia renal grave, las heparinas de bajo peso(HBPM) (a las dosis recomendadas en cha tc-an ser ms ecaces y seguras que la HNF24.ra de estudios sugieren que las HBPM y la HNFentes en trminos de ecacia y seguridad para elo de la fase aguda de la TEP. En un metaanlisis lasociaron a menos recurrencias y menos sangradosin diferencias en la mortalidad25.rinux. El programa Matisse evalu su ecacia yara el tratamiento de la fase aguda de la TVP yparado con la HNF no se observaron diferenciase recurrencias, sangrados mayores o mortalidadmeros meses. Una ventaja potencial de este fr-ue no se asocia a trombocitopenia inducida porIH).

ntes estables hemodinmicamente con TEP agudae la utilizacin de HBPM o fondaparinux frente a

ntes con TEP aguda e insuciencia renal grave sel uso de HBPM a dosis ajustadas a la HNF.

la anticoagulacin oral

gulantes orales pueden administrarse el primerio de la anticoagulacin, sin perder ecacia. Dosn warfarina demuestran: 1) que se deben evi-e carga (que pueden producir hemorragias) sin

retraso a la hora de alcanzar niveles terapu-ue comenzar los antagonistas de la vitamina Kis ms bajas evita cadas excesivas de los nivelesa C, lo que inducira tericamente un estado delabilidad.

ntes estables hemodinmicamente con TEP senda mantener la anticoagulacin parenteral como

das, y hasta que el INR sea > 2,0 durante 24 h.

ticoagulantes orales

n, en el anlisis conjunto de 2 ensayos (TVP yoci a una ecacia similar al tratamiento estndarcin a la mitad en las hemorragias graves27,28. Su

cin oral, a dosis jas, podra simplicar, con un

rarlo cDab

miento

En psugi

Alta ptromb

Los rela hostes dede recsidera1) clny una buen s3) cum

En pciliaalta

Movilaguda

Varios coz esPara pconsistlos padisfun

Se sde b

En prepo

Tratam

Acelernmicaen la de unEmbolo HNFla momasivariesgo indicabilidadpoco fTEP sio ecocl tratamiento estndar.ran no ha sido evaluado en esta fase del trata-la TEP aguda sintomtica.

ntes estables hemodinmicamente con TEP sel tratamiento con rivaroxaban en monoterapia.

oz frente a alta estndar en pacientes conbolia de pulmn

dos de un ensayo sugieren que, comparado conizacin, el tratamiento ambulatorio en pacien-

riesgo es igual de ecaz y seguro en trminosncias, sangrados y mortalidad30. Se podra con-tratamiento ambulatorio de pacientes con TEP:ente estables con buena reserva cardiopulmonarla clnica validada de bajo riesgo (ej., PESIs), 2)te social con rpido acceso a atencin mdica yentacin del tratamiento.

ntes con TEP de bajo riesgo y condiciones domi-adecuadas se sugiere el alta precoz en lugar delndar (ms de 5 das de ingreso).

in precoz frente a reposo en la fasela tromboembolia de pulmn

anlisis han demostrado que la movilizacin pre-prctica segura en pacientes con TVP proximal31.tes con TEP sintomtica las evidencias son menoss. La TVP concomitante empeora el pronstico dees con TEP, particularmente cuando se asocia adel ventrculo derecho e isquemia miocrdica32.

e la movilizacin precoz de los pacientes con TEPriesgo.ntes con TEP de riesgo intermedio se sugiereurante los primeros das de tratamiento.

to brinoltico

lisis del cogulo produce una mejora hemodi-s rpida que la HNF, aunque no hay diferenciasbosis residual despus de 5 a 7 das. El anlisisgrupo de pacientes del Urokinase PulmonaryTrial, que compar urocinasa seguida de HNFmente, demostr que la brinlisis disminuyead en pacientes con shock secundaria a TEPn funcin de estos hallazgos, y en ausencia deangrado alto, el tratamiento tromboltico est

pacientes con TEP aguda sintomtica e inesta-odinmica34. La inestabilidad hemodinmica es

ente, pero hasta la mitad de los pacientes constabilidad hemodinmica tienen signos clnicosogrcos de disfuncin del ventrculo derecho

Consenso de TEP 79

(TEP de riesgo intermedio). Aunque no se recomiendarutinariamente35, y a la espera de la publicacin de losresultados del Pulmonary Embolism Thrombolysis Study36,la decisin de utilizar tratamiento tromboltico en un grupomuy seleccionado de pacientes depender de su riesgo desangrado y

En paciela admin

En paciede sangrbrinolt

En la mmente cbrinolt

En pacieriesgo incularmela admin

Filtros de

Estn indicin para de los ltconvencionde TEP37. Llos primerodencia a uanos no hurecurrenciacon ltros.de los ltrocontraindicrecuperablpueda inic

En pacietraindicacolocaci

Otros trat

Fragmentade alto riesLa embolede alto riedades dereo en aquelbrinlisis los pacientcardiogni

En paciecontrainfracasadproduzcbrinliscateterinar si se

Tratamiento de la tromboembolia de pulmnsubsegmentaria aislada

Un metaanlisis de estudios que realizaron angio-TC porsospecha de TEP encontr una incidencia de TEP subseg-

ria ddeteciastico

los ang

iennta

ectaientcicas indsti

la atal rias

ugierocali

mieros

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racire de

de esgoio agbilideco pun m

epi recde re

infede ron 6

plaza de ismcom

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que l traada de r.

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 12/10/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato. de la gravedad del cuadro clnico.

ntes con TEP y shock cardiognico se recomiendaistracin de tratamiento brinoltico sistmico.ntes con TEP e hipotensin arterial sin riesgo altoado se sugiere la administracin de tratamientoico sistmico.ayora de los pacientes estables hemodinmica-on TEP se recomienda no administrar tratamientoico.ntes estables hemodinmicamente con TEP determedio y con riesgo de sangrado bajo, parti-nte en los menores de 75 anos, se sugiere valoraristracin de tratamiento brinoltico.

vena cava

cados en pacientes con TEP y contraindica-la anticoagulacin. Un ensayo evalu la utilidadros, como complemento a la anticoagulacinal, en pacientes con TVP proximal y alto riesgoos ltros redujeron la frecuencia de TEP durantes 12 das de tratamiento y se detect una ten-n menor nmero de episodios mortales. A los 2bo diferencias entre los 2 grupos (mortalidad os), debido a un incremento de TVP en el grupo

De forma indirecta, estos hallazgos apoyan el usos en pacientes en los que la anticoagulacin estada en la fase aguda. Es mejor colocar un ltroe, que deber ser retirado tan pronto como seiar la anticoagulacin.

ntes estables hemodinmicamente con TEP y con-cin para la anticoagulacin, se recomienda lan de un ltro recuperable de vena cava inferior.

amientos

cin mecnica del trombo, en pacientes con TEPgo y contraindicacin para el uso de brinolticos.ctoma pulmonar es otro tratamiento para la TEPsgo. Est indicada en casos de trombos en cavi-chas, alto riesgo de embolia arterial paradjicalos pacientes con TEP de alto riesgo en los que lano ha sido efectiva38. Los resultados mejoran sies son intervenidos antes de desarrollar un shockco.

ntes con TEP de alto riesgo y a) que tengandicacin para la brinlisis, b) en los que hayao la brinlisis, o c) si es probable que el shocka el fallecimiento del paciente antes de que lais sea efectiva, se sugiere el uso de tcnicas desmo intervencionista o de embolectoma pulmo-

dispone de experiencia y recursos adecuados.

mentaTC unidiferentrombcuandode una

Tratamincide

Se detlos pacTC tordenciael pronindicarincidende arte

Se sde l

Trataprime

Durac

La durequiegia.

RiesgoEste riepisod3) posiintrns

En primerhabanriesgo cionesriesgo radas ca largomnim

El mvaron menortransitdos.

Auncin deprovocfactor (g. 5)e 4,7 y de 9,4% en pacientes controlados conctor y multidetector respectivamente39. No hubo

entre los 2 grupos en la incidencia de eventoss durante los 3 primeros meses de seguimiento

pacientes no fueron anticoagulados en funcinio-TC negativa.

to de la tromboembolia de pulmnl

una TEP incidental (no sospechada) en un 2% dees (la mayora con cncer) a los que se realiza una

por razones distintas a la sospecha de TEP. Evi-irectas sugieren que la TEP incidental empeoraco de estos pacientes40. La recomendacin paranticoagulacin es ms consistente cuando la TEPse asocia a TVP concomitante, la TEP es lobar o

principales y el riesgo de sangrado no es alto.

e anticoagular a los pacientes con TEP incidentalzacin segmentaria, lobar o principal.

nto a largo plazo (despus de los 3-6 meses)

del tratamiento

n adecuada del tratamiento anticoagulantel balance entre riesgo de recurrencia y hemorra-

recurrencia depende de 1) ecacia del tratamiento en eludo, 2) duracin de tratamiento a largo plazo,ad de que el paciente tenga un factor de riesgoara sufrir un nuevo episodio de TEP.etaanlisis de pacientes que haban sufrido un

sodio de TVP/TEP no secundaria a cncer y queibido distintas duraciones de tratamiento, elcurrencia aument signicativamente para dura-riores a 3 meses41. No hubo diferencias en elecurrencia para duraciones de 3 meses compa-

o ms meses. As, se acepta que el tratamientoo de pacientes con TEP debe tener una duracin3 meses.o metaanlisis y una revisin sistemtica42 obser-o el riesgo de recurrencia es signicativamente

los eventos provocados por un factor de riesgo(ej. ciruga) respecto de los eventos no provoca-

no hay uniformidad en la literatura sobre la dura-tamiento, esta normativa estratica la TEP comopor un factor de riesgo mayor, provocada por uniesgo menor, no provocada o secundaria a cncer


Provocada por factor de riesgo alto

Provocada por factor de riesgo moderado o bajo

No provocada

Provocada por cncer Rie

sgo

de re

curre

ncia

++

+-

--

Figura 5 Riesgo de recurrencia en funcin del desencade-nante de la tromboembolia de pulmn.

Riesgo de hemorragiaNo hay escalas de riesgo hemorrgico sucientemente vali-dadas en pacientes anticoagulados por TVP/TEP. RIETE43

aporta una escala de prediccin de riesgo hemorrgicodurante los 3 primeros meses de tratamiento anticoagulanteen pacientelos pacientLos sangrafueron 0,1,

A partirla evidencde riesgo asociadas este modeen ausencien presencfactores. E

EstrategiasExisten 2 ecoagulacie individuaprovocada,cer para retratamientcaracterstsentacin d

Tabla 10 tes con eprimeros m

Escala RIE

HemorragCreatininaAnemia Cncer PresentacEdad > 75

Riesgo bajalto: > 4 pRIETE: Regblica venvenosa pro

Tabla 11 Escala ACCP de riesgo hemorrgico en pacientesanticoagulados ms de 3 meses por enfermedad tromboem-blica venosa

VariableEdad > Edad > HemorrCncerCncer InsucieInsucieTromboIctus prDiabeteAnemiaAntiagreControlComorbCiruga Cadas fAbuso d

e: Moo baj; Rie: Ame

a sugto an un

aciesitorulanaciesitornte aciento anticoagulante durante un mnimo de 3-6 meses,

sugiere valorar tratamiento indenido en funcinbalance entre el riesgo de recurrencia y el riesgo deorragia.pacientes con cncer se recomienda tratamientocoagulante un mnimo de 3-6 meses, y se sugiereongar el tratamiento mientras el cncer estvo.acientes con un segundo episodio de TEP no provocadaecomienda tratamiento anticoagulante indenido.acientes con indicacin de anticoagulacin indenida

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 12/10/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.s con TVP o TEP (tabla 10). La escala clasicada aes en 3 grupos de riesgo: bajo, intermedio y alto.dos mayores en la cohorte de validacin interna

2,8 y 6,2%. del tercer mes de tratamiento anticoagulanteia es ms limitada. ACCP1 propone una escalahemorrgico a partir de una serie de variablesa sangrados en la literatura (tabla 11). Segnlo, el riesgo de sangrado mayor es bajo (0,3%)a de cualquier factor de riesgo, moderado (0,6%)ia de un factor, y alto ( 2,5%) si hay 2 o msste modelo no ha sido validado.

de decisinstrategias de decisin sobre la duracin de la anti-n a largo plazo en pacientes con TEP: poblacionallizada. La primera de ellas solo considera la TEP

la TEP no provocada o la TEP secundaria a cn-alizar recomendaciones jas sobre la duracin delo anticoagulante. La segunda tiene en cuenta lasicas del paciente (edad, sexo, comorbilidad, pre-el evento) y algn otro factor adicional (dmero

Escala RIETE de riesgo hemorrgico en pacien-nfermedad tromboemblica venosa durante los 3

eses de tratamiento anticoagulante

FuentRiesgriesgoACCP

D) partamiensugiere

En ptrancoag

En ptrangula

En pmiey sedel hem

En antiprolacti

En pse r

En p

TE Puntuacin

ia mayor reciente (un mes) 2,0 > 1,2 mg/dl 1,5

1,51

in clnica como TEP (vs. TVP) 1 anos 1

o: 0-3 puntos; Riesgo intermedio: 1-4 puntos; Riesgountos.istro Internacional para la Enfermedad TromboEm-osa; TEP: tromboembolia de pulmn; TVP: trombosisfunda.

se recomcin.

MarcadoretromboemPresentaciseguidos dutrombticoque la recuTVP)44.Dmero D. suspender 65 anos75 anosagia previa

con metstasisncia renalncia hepticacitopeniaevios

gantes deciente de la anticoagulacinilidad y capacidad funcional reducidarecienterecuentese alcohol

dicado de Kearon et al.1

o: 0 factores de riesgo; Riesgo moderado: 1 factor desgo alto: > 2 factores de riesgo.rican College of Chest Physicians.

erir planes individualizados de duracin del tra-nticoagulante. Los autores de esta normativaa aproximacin mixta para tomar decisiones.

ntes con TEP provocada por factores de riesgoios quirrgicos se recomienda tratamiento anti-te durante 3 meses.ntes con TEP provocada por factores de riesgoios no quirrgicos se sugiere tratamiento anticoa-durante 3 meses.ntes con TEP no provocada se recomienda trata-ienda la reevaluacin peridica de esta indica-

s individuales de riesgo de recurrencia en labolia de pulmn no provocadan del evento. En pacientes con TVP o TEPrante 5 anos, la presentacin inicial del evento

en forma de TEP multiplic por 3 el riesgo derrencia trombtica fuera de nuevo una TEP (vs.

PROLONG45 determin un dmero D al mes dela terapia anticoagulante en pacientes con un

Consenso de TEP 81

primer episodio de TVP/TEP no provocada que haban reci-bido un mnimo de 3 meses de tratamiento con AVK. Lospacientes con dmero D negativo no fueron anticoagulados,mientras que aquellos con dmero D positivo fueron aleatori-zados a reiniciar o suspender las AVK. La tasa de recurrenciasdurante eltivo no anten el dmehan conrmTrombosis concluy qciada al alos pacienel efecto mente el Su limitacdependienPrimer epide pulmnriesgo de rque despucuando el suspender Tromboliael riesgo dtes heterocy 1,4 para Dado que lde recurresu determianticoagul

Los estuantifosfolpconsistenteen funcinOtros factzada, el gbtico secfrmacos como la ena un riesgocoagulaci

Modelos ptromboemSe han depacientes ccia. Sin emutilizados sel modelo

Frmacos

En esta norencias paindicacin.

AntivitamiAcenocumaEl control (INR). Un

entre ecacia y seguridad52, y reduce un 80% el riesgo derecurrencia. Despus de haber completado un mnimo de 6meses con un rango entre 2,0 y 3,0, un ensayo clnico encon-tr que la administracin de AVK con un rango ms bajo,entre 1,5 y 1,9, redujo el riesgo de recurrencia en un 64%

remeacie

parinacnceizado

inas indictami

dongo, cn biecomn TVuir ular a

s anomea deenctros es, ccinsteino 6 abir ro, riurrecia

el r clnMPL

) contadoe elnte cia

ntes.RE-MK y cEP qagulao, daque p

redu clniquel

atemeguriariae TEceb

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 12/10/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato. seguimiento fue: 15% en el grupo dmero D posi-icoagulado, 6,2% en el dmero D negativo, y 2,6%ro D positivo y anticoagulado. Estos resultados seado en metaanlisis posteriores.venosa profunda residual. Un metaanlisis46

ue la TVP residual estaba modestamente aso-umento del riesgo de recurrencia para todostes con TVP (provocada o no provocada), perodesapareca cuando se consideraba exclusiva-subgrupo de pacientes con TVP no provocada.in radica en que la evaluacin es operadorte.sodio versus segundo episodio de tromboembolia. Despus de un segundo episodio de TVP/TEP, elecurrencia es aproximadamente 1,5 veces mayors del primero47. El riesgo de recurrencia es altosegundo episodio se produce al poco tiempo dela anticoagulacin.

hereditaria y adquirida. En un metaanlisis48

e recurrencia trombtica fue de 1,6 para pacien-igotos del factor V Leiden, 2,6 para homocigotos,heterocigotos del gen de la protrombina 20210A.a asociacin entre trombolia hereditaria y riesgoncia es dbil (si es que existe), no se aconsejanacin para decidir la duracin del tratamientoante.dios que evalan la asociacin entre anticuerposido y el riesgo de recurrencia no aportan datoss para decidir la duracin de la anticoagulacin

de su deteccin.ores de riesgo de recurrencia. La edad avan-nero varn, la obesidad, el sndrome postrom-

undario a TVP concomitante a la TEP, algunosantipsicticos y ciertas enfermedades crnicasfermedad inamatoria intestinal se han asociado

aumentado de recurrencias al suspender la anti-n.

redictivos de recurrencia para pacientes conbolia de pulmn no provocadasarrollado modelos predictivos para identicaron TEP no provocada y bajo riesgo de recurren-bargo, ninguno ha sido validado. Los modelos mson la escala DASH49, el normograma de Viena50 ycanadiense51.

para el tratamiento a largo plazo

rmativa solo se hacen recomendaciones o suge-ra los frmacos aprobados en Espana para esta

nas Krol y warfarina son las AVK disponibles en Espana.

de la accin teraputica requiere monitorizacinINR entre 2,0 y 3,0 presenta el mejor balance

sin incEn p

dica odetermel balagarant

HeparEstn de traactivo,embarno estno se rtes coconstitcontro

NuevoEn el mEuropela prevTEP. Ocacionaproba

Einpletada reciestudide recincidenmentgraves

En Ay 5 mgcompleDuranttivameincidenreleva

En con AVTVP/Tanticoestudiecaz gatrangravespero a

AspirinReciencia y sesecundcado dcon plantar el riesgo de sangrado mayor53.ntes con dicultad para la monitorizacin peri-a mantener un INR estable (ms del 50% deiones en rango durante un perodo de 6 meses),

entre ecacia y seguridad de las AVK no est.

de bajo peso molecularadas durante al menos los 3 primeros mesesento de la TVP/TEP en pacientes con cncerde se han mostrado ms ecaces que las AVK. Sinomo las dosis para el tratamiento a largo plazoen establecidas y su administracin es parenteral,ienda su uso como primera eleccin en pacien-

P/TEP no secundaria a cncer, aunque podranna alternativa para pacientes con dicultad paradecuadamente los niveles de AVK o INR inestable.

ticoagulantes oralesnto de la redaccin de este consenso la Agencial Medicamento solo ha aprobado rivaroxaban parain secundaria tras un primer episodio de TVP oanticoagulantes comercializados para otras indi-omo dabigatran o apixaban, estn pendientes de.-EXT27 asign al azar pacientes que haban com-

12 meses de anticoagulacin (AVK o rivaroxaban)ivaroxaban o placebo. Durante el perodo devaroxaban redujo signicativamente el riesgoncias. No hubo diferencias signicativas en lade hemorragias mayores, pero rivaroxaban incre-iesgo de hemorragias graves o hemorragias noicamente relevantes.IFY-EXT54 se compararon 2 dosis de apixaban (2,5

placebo en pacientes con TVP/TEP que haban 6 a 12 meses de tratamiento anticoagulante.

periodo de estudio, apixaban redujo signica-el riesgo de recurrencias, sin diferencias en lade hemorragias graves o no graves clnicamente

EDY y RE-SONATE55, dabigatran fue comparadoon placebo (respectivamente) en pacientes con

ue haban completado un mnimo de 3 meses decin (AVK o dabigatran). Durante el periodo debigatran fue igual de ecaz que los AVK y mslacebo en la reduccin de las recurrencias. Dabi-jo la incidencia total de hemorragias graves o nocamente relevantes cuando se compar con AVK,las aumentaron cuando se compar con placebo.

nte WARFASA56 y ASPIRE57 han evaluado la eca-dad de aspirina frente a placebo en la prevencin

de pacientes con un primer episodio no provo-P o TVP. En WARFASA la aspirina fue comparadao en pacientes que haban completado un periodo


de tratamiento con AVK de 6-18 meses (TVP 63%; TEP 37%).Durante 2 anos de seguimiento la aspirina redujo signi-cativamente el riesgo de recurrencia, sin incrementar losepisodios hemorrgicos. En ASPIRE la aspirina fue compa-rada con placebo en pacientes que haban completado unperiodo dese observaaunque s scin del evhemorragia

Para la mel uso depara el t

Se sugiepara el t

Para pacel uso de

En paciedica o pel uso dea largo p

En paciependa lade aspiriduracin

Trombostromboe

En una revbas seriadaresidual fua los 3 meSin embargde un nicotasa de re3%59. Por ttaje de pacpacientes c

La incidcrnica (HPun episodioseguimientticas del epsexo mujemasiva o suel riesgo de

En pacierealizar sistenciadefectos

En paciesugestivodiografa

BsquedLa ETEV

damente ecompar l

mediante TC toracoabdominal y mamografa (en mujeres)con el despistaje limitado. Los resultados no mostraron dife-rencias en la incidencia de neoplasias ni en la mortalidadentre los dos grupos de pacientes. El despistaje ampliadoaument signicativamente el gasto sanitario debido al pro-

iagnos.

acieere neoptariarme

o Atic

ad Eellmz, V

AnC): Lzana d, Josartartacha (SE

Garnton

Truj Torz (cs Nadi (ctasia, Ramavie

icto

Jimir coca tical-Myea; ROnandparta ciaceu

gra

ron dhabithroericacticeionalous

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 12/10/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato. tratamiento con AVK de 6 semanas a 24 meses. Noron diferencias en la proporcin de recurrencias,e produjo un benecio clnico global en la reduc-ento compuesto de episodios cardiovasculares,s y muerte por cualquier causa.

ayora de los pacientes con TEP se recomienda AVK, con una diana de INR 2,5 (rango 2,0-3,0),ratamiento anticoagulante a largo plazo.re no utilizar AVK con una diana de INR 1,5-1,9ratamiento anticoagulante a largo plazo.ientes con TEP secundaria a cncer se recomienda

HBPM durante todo el tratamiento.ntes con dicultad para la monitorizacin peri-ara mantener un INR estable con AVK se sugiere

rivaroxaban para el tratamiento anticoagulantelazo.ntes con TEP no provocada en los que se sus-

anticoagulacin oral se sugiere valorar el usona, a dosis de 100 mg/da, una vez completada la

mni ).

is residual e hipertensin pulmonarmblica crnica

isin de 4 estudios en los que se realizaron prue-s de imagen, el porcentaje de pacientes con TEPe de 87% a los 8 das, 68% a las 6 semanas, 65%ses, 57% a los 6 meses y 52% a los 11 meses58.o, en un estudio de 673 pacientes procedentes

centro que fueron seguidos durante 3 meses, lacurrencias trombticas sintomticas fue de sloanto, existe una discordancia entre el porcen-ientes con trombosis residual y el porcentaje deon recurrencias trombticas.encia de hipertensin pulmonar tromboemblicaTEC) sintomtica en pacientes que han sufrido

de TEP oscila segn las series y el perodo deo, y ha llegado hasta 3.8%60. Algunas caracters-isodio inicial de TEP (edad > 70 anos, edad joven,r, presin sistlica pulmonar > 50 mm Hg, TEPbmasiva, TEP recurrente o idioptica) aumentan

desarrollar HPTEC61.

ntes con antecedentes de TEP se recomienda nopruebas torcicas de imagen para evaluar la per-

de trombosis residual o la reperfusin de los iniciales.ntes con antecedentes de TEP y sntomas o signoss de HPTEC se recomienda realizar una ecocar-

transtorcica de control.

a de neoplasia oculta en la TEP no provocada se asocia a una neoplasia oculta en aproxima-l 10% de los pacientes. El estudio Trousseau62

a utilidad del despistaje ampliado de cncer

ceso dpositiv

En psugide nmenenfe

Anexalfab

SociedSergi BnndeMarch,ga (SEMara MediciAlonsonez, MRuiz-AInternFerrnJos AJavierCirugaJimneDoloreUresanHemosPorrasPina, J

Con

David impartcientmaceuBristolPharm

Ferpor imasesorPharm

Biblio

1. KeaGolantAmpra

2. NatVenstico adicional asociado a los resultados falsos

ntes con un episodio de TEP no provocada seo realizar pruebas especcas para la bsquedalasia si no hay clnica o exploraciones comple-s bsicas que orienten a la presencia de dichadad.

. Autores participantes (ordeno)

spanola de Angiologa y Ciruga Vascular (SEACV):unt, Jorge Cuenca, lvaro Fernndez, Fidel Fer-icente Ibnez, Francisco Lozano, Jos Ramntonio Romera; Sociedad Espanola de Cardiolo-Luis Almenar, Antonio Castro, Pilar Escribano,ro, Jos Luis Zamorano; Sociedad Espanola dee Urgencias y Emergencias (SEMES): Jos Ramn Ramn Casal, Jos Miguel Franco, Sonia Jim-

Merlo, Ramn Perales, Pascual Pinera, Pedroo; Coral Suero; Sociedad Espanola de MedicinaMI): Raquel Barba, Carmen Fernndez-Capitn,ca-Bragado, Vicente Gmez, Manuel Monreal,io Nieto, Antoni Riera-Mestre, Carmen Surez,illo-Santos; Sociedad Espanola de Neumologa ycica (SEPAR): Francisco Conget, Luis Jara, Davidoordinador), Jos Luis Lobo, Javier de Miguel,uffal, Mikel Oribe, Remedios Otero, Fernandooordinador); Sociedad Espanola de Trombosis y

(SETH): Pere Domenech, Jos Ramn Gonzlez-n Lecumberri, Pilar Llamas, Eva Mingot, Elena

r Rodrguez-Martorell.

de intereses

nez declara haber recibido nanciacin pornferencias en eventos educacionales y/o asesoray/o investigacin de Bayer HealthCare Phar-s; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.;rs Squibb Company; Daiichi Sankyo, Inc; LeoVI; Sano-Aventis.o Uresandi declara haber recibido nanciacinir conferencias en eventos educacionales y/oentca y/o investigacin de Bayer HealthCareticals.

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