Dx Tep 2009

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  • 1. TEP DIAGNSTICOTRATAMIENTO Dr. Alejandro Gmez Gmez Facultad de Medicina 2008

2. CASO 1

  • Masculino 35 aos de edad
  • En Rp con clomifeno en ltimos 6 meses
  • Inicio sbito de disnea, dolor torcico tipo pleurtico, tos, expectoracin hemoptoica.
  • Miembros inferiores normales.
  • Sano a nivel cardiorespiratorio.

3. Rx de trax normal 4. 5. CASO 2

  • Femenino 40 aos edad
  • Reposo prolongado, post trauma y Qx cadera
  • Inicio sbito de disnea, dolor torcico, hipotensin arterial.
  • Miembros inferiores normales.
  • Sano a nivel cardiorespiratorio (previo).

6. 7. 8. 9.

  • 2 casos con diagnstico sencillo
  • Factor de riesgo y cuadro clnico
  • Probabilidad alta + estudio categrico

10. Prob baja : 16% TEP en angiografa PIOPED I. JAMA 1990; 263: 2753 xxxxxx 21%* 98%* 931 176 24 480 251 Total .2 90% 2% 131 74 2 50 5 Normal .4 59% 16% 312 62 12 199 39 Low1.2 55% 42% 364 33 9 217 105 Interm. 14 97% 41% 124 7 1 14 102 Hi Prob. LR Spec. Sens. Total Number No A-gram PE ? PE absent PE present 11. PROBABILIDAD CLNICA PIOPED II PIOPED II. N Engl J Med 2006, 354: 2317 > Parte de pacientes en probab clnica baja o intermedia 12. ORDEN DE LA PLTICA

  • Evaluacin clnica
    • Sntomas
    • Construccin y utilidad de probabilidad clnica
  • Trabajo en equipo:
    • Neumlogo-cardilogo
  • Estudios en TEP
    • G-G
    • Angio-TAC
  • Diseo de algoritmo personalizado

13. Evaluacin clnica ante sospecha de TEP

  • Historia
  • Factores de riesgo
  • Exploracin fsica
  • Pruebas sencillas no son especficas para TEP:
    • Rx trax
    • Gasometra arterial
    • Electrocardiograma

Probabilidad clnica de TEP: implcita o explcita 14. TEP excelente modelo para estrati- ficacin de riesgo

  • Teorema de Bayes.
  • Evaluacin clnica con probabilidad pretest baja:
    • Estudios menos precisos (< sensibilidad)
    • VPN menor
  • Evaluacin clnica con probabilidad alta:
    • Estudios ms precisos.
    • VPN alto

15. Sntomas y signosindividuales poca utilidad diagnstica en TEP 16. Reglas de prediccin de TEP Thromb Haemost 2000;83:416-20.Ann Intern Med 2006;144:65-71

  • Score de Wells
  • TVP o TEP previa + 1,5
  • Immovilizacin o Qx+ 1,5 (< 4 semanas)
  • Cncer + 1
  • Dx alternativo < probable + 3
  • Hemoptisis + 1
  • FC > 100/min + 1,5
  • Signos clnicos de TVP* + 3
  • Bajo 0 a 1; intermedio 2 a 6; alto: 7 o ms

*edema y dolor a la palpacin de venas profundas Score de Ginebra revisado Edad > 65 aos +1 TVP o TEP previa +3 Qx o fractura+2 (< 1 meses) Cncer +2 Dolor en MI unilateral +3 Hemoptisis +2 FC 75 a 94 por minuto +3 95 por minuto +5 Signos Clnicos de TVP* +4 Bajo: 0 a 3; intermedio: 4 a 10; alto: 11 o ms 17. Reglas de prediccin para TEP Probabilidad clnica de TEP: implcita o explcita ? TEP probable ? TEP poco probable Regla de Wells (dicotomizada ) 60 a 70% Alta 30% Intermedia 10% Baja Prevalencia de TEP, % Probabilidad clnica 18. TEP modelo excelente de trabajo en equipo 19. Dx Diferencial

  • Cardiopata isqumica
  • Neumona
  • ICC
  • Asma/EPOC
  • Cncer intratorcico
  • Pleuritis/pericarditis
  • Fracturas costales
  • Neumotrax
  • Dolor muscular

20. 21. 22. 23. INTERACCIN NEUMLOGO-CARDILOGO

  • Para establecer un dx:
    • Conocer y estar en contacto diario con dx diferenciales
  • Interpretacin angio-TAC:
    • Conocimiento de estructuras nls
    • Conocimiento de anatoma vascular pulmonar.

24. ESTUDIOS EN TEP

  • No hay ms de 6 instrumentos diferentes para evaluar TEP
    • Incluyendo evaluacin clnica

25. Dmero-D en sospecha de TEP di Nisio et al, JTH 2007;5: 296-304 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 ELFA Ltex cuantitativo ELISA microplaca ELISA membrana Ltex semicuantitativo Sangre Ltex cualitativo Sensibilidad, % Especificidad, % 26. Dmero-D

  • Dmero-D descarta TEP en aprox 30% de los pacientes en urgencias.
  • Ensayos con sensibilidades altas descartan TEP en pacientes con probabilidad baja/intermedia
  • Ensayos menos sensibles deben ser restringidos a pacientes con probabilidad baja.
  • No validado en pacientes con probabilidad clnica alta
  • El rendimiento dx es bajo en pacientes con cncer, ancianos, pacientes internados y durante el embarazo

27. Estndar de oro?

  • Costoso e invasivo
  • Interpretacin difcil
  • Acuerdo interobservador
  • 92% para resultado +
  • 83% para excluir dx
  • Resultados falsos + y -

Riesgo tromboemblico a 3 meses: 1-2 % Henry JW. Chest 1995;107:1375 28. PRECISIN DIAGNSTICA VS RESULTADOS 29. Caso clnico 3

  • Femenino 24 aos de edad
  • Sin factores de riesgo para TEP.
  • Urgencias: dolor torcico pleurtico y tos seca. No disnea, no fiebre.
  • No sntomas en MsIs
  • EF normal excepto FR 20/min
  • Dmero D > 500 ng/ml.

30. Angio-TAC multicorte ? TEP subsegmentaria aislada Rp?? Dx excesivo 31. NECESIDADES POST-PIOPED I

  • Simplificar abordaje
  • Estudios ms precisos y sencillos
  • No orientar estudios a precisin dx
    • accuracy
  • Orientar aresultados: outcome
    • Estudios protocolos de manejo.
  • Ubicar rol de nuevos estudios

32. EVOLUCIN DE ANGIO-TAC 2-cortesCT 199 2 2 x 2.7 mm 25 seg 4-cortes CT 1998 4 x 1 mm 25 seg 64 -cortes 2004 64 x 0.625 mm 4 seg 16-cortes CT 2002 16 x 0.75 mm 10 seg 33. 34. ANGIOGRAFA POR TAC 35. 36. ANGIOGRAFA ESTUDIODE PERFUSIN 37. 38. ESTUDIODE PERFUSIN CORTES AXIALES VOLUME RENDERING 39. TAC MULTICORTE: VISUALIZACIN ARTERIAS PERIFRICAS Coche E et al.Eur Radiol 2003;13:815-22.Ghaye et al.Radiology 2001;219:629-36. 96% arterias -subsegmentariasy 54% de sub-subsegmentariasson identificadas en TAC multicorte (4 lneas de detectores) es mejor > precisin diagnstica? 40. Estudios de precisin dx vs. Resultado final Rathbun et al. Ann Intern Med. 2000;132:227-232. Kruip et al. Ann Intern Med 2003;138:941-51.

  • Precisin dx
  • Diseo : comparacin de TAC vs criterio dx de referencia("gold standard")
  • Resultados : sensibilidad, especificidad (95% CIs)
  • Resultados
  • Diseo : decisin clnica (anticoagulantes vs. nada) basado en resultados de pruebasResultados : riesgo tromboemblico a 3 meses en pacientes sin Rp basados en TAC (-)
    • referencia : riesgo de 1%(0 to 3%) en pacientes no tratados basados en angiografa negativa
    • van Beek et al. Clin Radiol2001;56:838-42.

41. Estudio CTEP3: resultados Perrier et al. N Engl J Med 2005;352:1760-8

  • TAC negativa, DVT + 3/324 0.9% (0.4 to 2.3)
  • Evento tromboemblico (3-meses seguimiento)
  • TAC y US negativos TVE no fatal 3 Muerte probable X TEP 2 Total 5/294* 1.7% (0.7 to 3.9)
  • Dmero D < 500 0/220* 0% (0 to 2.7)
  • Tasa global de falla Dmero D-TAC" 8/518 1.5% (0.9 to 2.7)

42. Estudio CHRISTOPHERJAMA 2006;295:172-9 TEP probable (score >4) 110033% TAC multicorte 2249 68% Dmero-D positivo 1149 Sospecha TEP : probabilidad clnica (Wells) 3306 Poco prob TEP (score< 4) 2206 67% Dmero-D Dmero-D negativo 1057 32% Riesgo TE 3 meses 0.5% (0.2 to 1.1) TAC negativa 1505 TAC positiva 674 20% Riesgo TE 3 meses 1.3% (0.7 to 2.2) 43. TAC MC: Resumen de estudios de outcome N Engl J Med 2005;352:1760-8. JAMA 2006;295:172-9

  • Riesgo tromboemblico a 3 meses en pacientes sin Rp basados en resultados de TAC MC:
  • CTEP31.7% (0.7 to 3.9)
  • CHRISTOPHER1.3% (0.7 to 2.2)
    • Una TAC MC descarta con seguridad TEP
    • Al menos en ptes que no tienen proba clnica alta

44.

  • Interesan
    • Resultados: riesgo TE a 3 meses
  • No interesa:
    • Precisin dx excesiva
    • Detectar TEP subsegmentaria??
  • > en un pas como el nuestro

CONCLUSIN 45. Estudio PIOPED II N Engl J Med 2006;3 54:2317-27

  • Objetivo : evaluar la sensibilidad y especificidad de angio TAC multicorte en so