TEP y CARDs. Urgencias Pediátricas
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EVALUACION INICIAL del PACIENTE PEDIATRICO:Triángulo de Evaluación
Pediátrica
• La valoración del aspecto de un niño es una
adquisición del personal con años de experiencia.
Evaluación inicial del paciente pediátrico:TEP
• Necesitamos herramientas de trabajo que nos
permitan a todo el personal sanitario,
independientemente de nuestra experiencia,
EVALUAR Y ACTUAR.
• Nos ayudarán en esta tarea:
Una sistemática de abordaje
TEP
Evaluación inicial del paciente pediátrico:TEP
SISTEMATICA de ABORDAJE
1. EVALUACION INICIAL: TEP
Ojos y oidos
1ª Impresión general
2. EVALUACION PRIMARIA:
Toma de cte´s.
Hª enfocada: SAMPLE : Signos y Síntomas
Alergias
Medicamentos
enfermedades Pasadas
úLtimo alimento
Eventos relacionados
Expl. Física - ABCDE
Cte’s + SAMPLE + Expl. Física - ABCDE
2ª Impresión general
4. EVALUACION TERCIARIA
Exploraciones complementarias
5. MONITORIZACION y REEVALUACION CONTINUA
Dco. Clínico
Tto definitivo
Dco. Fisiopatológico
Prioridades y tto inicial
Evaluación inicial del paciente pediátrico:TEP
3. EVALUACION SECUNDARIA
Anamnesis y Expl. Física dirigidas
Evaluación inicial del paciente pediátrico:TEP
Útil:
- Ayuda a tomar decisiones rápidas.
- A cualquier edad.
- Independiente del motivo de consulta.
• Herramienta rápida, sencilla y útil.
Rápida: 30-60 segundos
Sencilla: sólo ver y escuchar
TRIANGULO de EVALUACION PEDIATRICA: TEP
Evaluación inicial del paciente pediátrico:TEP
TRIANGULO de EVALUACION PEDIATRICA: TEP
• Sólo exige ver…
• Desde la distancia, sin tocar al paciente.
• No precisa tomar constantes.
• No precisa pruebas complementarias.
….y escuchar.
Evaluación inicial del paciente pediátrico:TEP
TRIANGULO de EVALUACION PEDIATRICA: TEP
• No es un instrumento diagnóstico.
• Es una evaluación del estado fisiológico.
• El TEP nos ofrece información sobre:
- Qué está fallando.
- Con qué intensidad está fallando.
- Con qué rapidez tengo que actuar.
- Con qué debo empezar a tratar al
paciente.
APARIENCIA RESPIRACION
CIRCULACION
TRIANGULO de EVALUACION PEDIATRICA
APARIENCIA
• Lo más importante para determinar la severidad de laenfermedad, la necesidad de tratamiento y la respuestaal mismo.
• Refleja la calidad de la ventilación, oxigenación,perfusión cerebral, homeostasis corporal y la funcióndel SNC.
• Es conveniente valorarlo en la distancia, en el regazo delcuidador o en sus brazos.
• Tener en cuenta las diferencias en el desarrollo de lasadquisiciones psicomotoras y sociales de cada edad.
“Tickles”• Tone• Interactiveness • Consolability • Look/Gaze • Speech/Cry
APARIENCIA
RESPIRACION
• El trabajo respiratorio es un indicador de laoxigenación y la ventilación del paciente.
• Indicador más rápido que la FR o los ruidos a laauscultación.
• Es conveniente valorarlo en la distancia, en el regazodel cuidador o en sus brazos.
• Sonidos anormales de la vía aérea• Posición anormal• Retracciones/tiraje• Aleteo nasal• Cabeceo
RESPIRACION
CIRCULACION
• Valoraremos la circulación mediante el aspecto de la piel.
• La valoración de la circulación nos indica cómoestán el gasto cardiaco y la perfusión de los órganosvitales.
• El niño debe estar expuesto, pero hay que EVITAR EL FRIO.
• Palidez• Moteado• Cianosis
CIRCULACION
APARIENCIA RESPIRACION CIRCULACION SIT. FISIOLOGICA
Anormal Normal Normal Disfunción cerebral primaria
Normal Anormal Normal Dificultad respiratoria
Anormal Anormal Normal Fallo respiratorio
Normal Normal Anormal Shock compensado
Anormal Normal Anormal Shock descompensado
Anormal Anormal Anormal Fallo cardiopulmonar
TRIANGULO de EVALUACION PEDIATRICA
• Niño de 1 año con tos y
fiebre de 38,5ºC axilar esta
noche.
• Previamente no le habían
notado nada.
Caso 1
Caso 1
Triángulo de Evaluación Pediátrica
CirculaciónPiel rosa
AparienciaAlerta, no tóxico
RespiraciónEstridor inspiratorio
audible en reposo
Caso 1
RespiraciónAnormal
CirculaciónNormal
Apariencia Normal
TEP: ¿Cuál es el diagnóstico fisiopatológico?
Caso 1
Tratamiento inicial
• Permitirle una posición confortable.
• Administrar oxígeno (si no molesta en exceso).
Dificultad respiratoria Estridor inspiratorio
Obstrucción de vía aérea inferior
Adrenalina nebulizada
Caso 1
Tratamiento inicial
• Permitirle una posición confortable.
• Administrar oxígeno (si no molesta en exceso).
• Administrar adrenalina nebulizada.
• Valoración primaria:
- Toma de cte´s (saturación de oxigeno).
- Tto específico: dexa vo/im, budesonida neb.
• Reevaluación contínua.
• Niña 6 meses.
• Traída a urgencias por la
madre porque hace 2 horas
se cayó de la cama.
• La mamá la notó
somnolienta. Acude al ver
que no mejoraba tras
observarla en casa.
Caso 2
Caso 2
Triángulo de Evaluación Pediátrica
CirculaciónPiel rosa
AparienciaAdormilada y poco reactiva
RespiraciónEupneica, sin retracciones
ni ruidos ni postura
anómalos
Caso 2
RespiraciónNormal
CirculaciónNormal
Apariencia Anormal
TEP: ¿Cuál es el diagnóstico fisiopatológico?
Caso 2
Tratamiento inicial
• Administrar oxígeno.
• Canalización de vía periférica.
• Monitorización.
• Valoración primaria: ctes, SAMPLE, ABCDE
• Valorar la administración de carga de SSF.
• Reevaluación contínua.
Disfunción del SNCGlucemia
capilar
Caso 3
• Lactante de 4 años con
diarrea y vómitos de 24
horas.
• No consiguen que tolere
líquidos.
• Durante las últimas horas
se les queda dormida.
Caso 3
Triángulo de Evaluación Pediátrica
CirculaciónPalidez central,
extremidades moteadas
AparienciaAdormilado, escasamente reactivo
RespiraciónNo tiraje, eupneico
Caso 3
RespiraciónNormal
CirculaciónAnormal
Apariencia Anormal
TEP: ¿Cuál es el diagnóstico fisiopatológico?
Caso 3
Tratamiento inicial
• Glucemia capilar.
• Administrar oxígeno en reservorio.
• Monitorización cardiorrespiratoria.
• Canalizar vía y administrar carga de SSF.
• Valoración primaria.
• Valoración secundaria.
• Reevaluación contínua.
Caso 4
• Niña de 3 meses de
edad con tos y rinorrea
de 3 días.
• Hoy apenas ha tomado
porque “se ahoga” al
pecho.
Caso 4
Triángulo de Evaluación Pediátrica
CirculaciónPálida, cianosis
peribucal
RespiraciónRetrac supraesternal e
intercostales marcadas,
respiración rápida y
superficial
AparienciaLetárgica, tono muscular
disminuido, nulo contacto visual
TEP: ¿Cuál es el diagnóstico fisiopatológico?
Caso 4
RespiraciónAnormal
CirculaciónAnormal
Apariencia Anormal
Caso 3
Tratamiento inicial
• Administrar oxígeno en reservorio.
• Glucemia capilar.
• Monitorización cardiorrespiratoria.
• Canalizar vía y administrar SSF.
• Valoración primaria (adrenalina nebulizada) y
secundaria.
• Reevaluación contínua.
• Preparar material RCP.
TEP según etapas del desarrollo
• Se consuela en brazos o meciéndolo• Breves períodos de alerta• Poco o nulo contacto ocular • No “sonrisa social”• No diferencia padres y extraños• Limitado repertorio de conductas
Menos de dos meses de edad
• Sonrisa social• Reconoce a sus cuidadores• Mirada viva, gestos• Llanto fuerte, vocalización• Rueda, se sienta con apoyo• Es posible examinarlos en brazos
del cuidador.
2-6 meses de edad
• Interactúa socialmente, parloteo• Sentado sin apoyo, mayor movilidad• Lleva todo a su boca• Ansiedad de separación/extraños• Sentarse o en cuclillas para mantener mismo
nivel de visión, usar abordaje dedos-cabeza.
6-12 meses de edad
• “Los terribles dos años”• Movilidad mayor• Curioso, menos miedo• Egocéntrico, terco• No lógica• Comprende más lenguaje del que expresa.
1-3 años de edad
• Analítico, entiende causa y efecto• Cooperador, “edad de la razón ”• Pero :
– Muchas ideas equivocadas acerca de su cuerpo – Sobreestiman su enfermedad o lesión, y malinterpreta información – Su independencia puede derrumbarse cuando está enfermo .
4-10 años de edad
• “ Similar a lactantes ”:– Les gusta riesgos, sin miedo al peligro, no anticipa consecuencias. No guiado por sentido común– Depende más de su pares que de sus padres.
• Técnicas de evaluación:– Respeto a su privacidad, dar explicaciones esconcretas– Hablar de el, no de sus padres. – No caer en provocaciones.
Adolescente
En resumen….
1. Valorar TEP Dar diagnóstico fisiopatológico. Establecer prioridades Aplicar medidas básicas de estabilización
2. Realizar Historia (SAMPLE) y E.F. dirigidas (ABCDE) Orientar un posible diagnóstico Optimizar medidas terapéuticas iniciadas.
3. Realizar Historia y Examen físico detallados; E.C. precisas. Buscar diagnóstico y ajustar el tratamiento.
4. Reevaluación contínua.
TAS mínima= 70 + (2 X edad en años)
EDAD F.R.
RN 40 +/- 5
1m - 6m 35 +/- 5
6m – 1 año 30 +/- 5
1 – 5 años 25 +/- 5
> 5 años 20 +/- 5
EDAD F.C.
RN 140 +/- 50
1 – 6 m 130 +/- 45
6 – 12 m 115 +/- 40
1 – 2 años 110 +/- 40
2 - 4 años 105 +/- 35
6 – 10 años 95 +/- 30
10 – 14 años 85 +/- 30
EDAD TAS
RN 67 +/- 3
1 – 6 m 89 +/- 20
1 año 96 +/- 25
2 años 99 +/- 25
3 años 100 +/- 25
5 años 105 +/- 14
12 años 110 +/- 16
15 años 120 +/- 25
Frecuencia respiratoria Frecuencia cardiaca TAS
EVITAR ERRORES de MEDICACION en URGENCIAS
PEDIATRICAS: CARDS
• Desde que Hipócrates (s. V A.C.) promulgara el primer principio de
la terapéutica --Primum non nocere-- los efectos perjudiciales de los
medicamentos han constituido un motivo de preocupación.
Errores de medicación en UP: CARDS
• Década de los 60: desarrollo de la farmacovigilancia. 1964 en
Reino Unido el sistema de la «tarjeta amarilla».
• Actualmente, la seguridad de la asistencia sanitaria y
especialmente el problema de los errores de medicación son e
temas prioritarios de las autoridades sanitarias de muchos países
desarrollados, sobre todo de Estados Unidos, Australia y, más
recientemente, de Reino Unido y Canadá.
• Los errores médicos tienen un elevado coste asistencial
y económico.
• EEUU: 44.000-98.000 muertes al año.
Errores de medicación: 7.000 muertes al año.
3,7% de pacientes ingresados: efectos yatrogénicos –
45% causados por errores.
• Estado español:
Causa de 4,7-5,3% de los ingresos hospitalarios.
Costre medio por estancia de 3.000 €
Errores de medicación en UP: CARDS
“Los acontecimientos adversos derivados de los errores
de prescripción, administración o falta de cumplimiento
probablemente sean más numerosos en el medio
ambulatorio.”
ADE Prevention Study
• Los errores médicos tienen, además, un coste personal
muy importante.
Errores de medicación en UP: CARDS
Erosionan la confianza de los pacientes en
el sistema
Dañan a las instituciones
Dañan a los profesionales sanitarios
(segunda víctima)
Errores de medicación en UP: CARDS
• La seguridad del paciente se ha convertido en un
principio básico de la calidad asistencial.
• Se han puesto en marcha numerosas iniciativas a
nivel internacional, estatal y local.
EEUU: - 1.970-1.990: Gestión de riegos.
- 2000: To err is human: building a safer health
system.
Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente (OMS 2004).
Consejo Europeo – Recomendaciones 2006 para la Seguridad
del Paciente.
España: - Agencia de Calidad del Ministerio de Sanidad.
- Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos:
ISMP-España
- Centro de Investigación para la Seguridad Clínica
de los pacientes (CISP)
Osakidetza: eskuetako higiene kanpaina, ZIUetako Bakteriemia
Zero programa, Babesbidean.
• Error de medicación (EM):
Cualquier incidente prevenible que puede causar daño al
paciente o dar lugar a una utilización inadecuada de los
medicamentos, cuando estos están bajo el control de los
profesionales sanitarios o del paciente o consumidor.
Pueden estar relacionados con la práctica profesional,
con los productos, con los procedimientos o con los sistemas,
incluyendo fallos de prescripción, comunicación, etiquetado,
envasado, denominación, preparación, dispensación, distribución,
administración, educación, seguimiento y utilización.
National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCCMERP).
Errores de medicación en UP: CARDS
AAM no prevenibles: se producen a pesar de un uso
apropiado de los medicamentos (daño sin error) =
Reacciones adversas a medicamentos.
AAM prevenibles: AAM causado por EM. Daño + error.
• Acontecimiento adverso por medicamentos (AAM):
cualquier daño, grave o leve, causado por el uso
(incluyendo la falta de uso) de un medicamento.
Errores de medicación en UP: CARDS
• Acontecimiento adverso potencial:
Error de medicación grave que podría haber causado daño,
pero no lo llegó a causar, bien por suerte o bien porque fue
interceptado antes de que llegara al paciente.
Su análisis permite identificar tanto los puntos donde falla el
sistema y se producen los errores, como los puntos donde
funciona y los errores que se consiguen interceptar y evitar.
Errores de medicación en UP: CARDS
• TEORIA del RIESGO (Reason)
El sistema tiene mecanismos y barreras de protección y
seguridad que se sitúan como lonchas de queso.
Estas barreras se pueden superar por errores activos o por
“condiciones latentes” del sistema que facilitan el paso a los
errores; si se alinean forman una cadena de errores.
Cada error de manera aislada puede no producir problemas;
su concatenación puede dañar al paciente.
Una teoría centrada en el sistema.
Errores de medicación en UP: CARDS
Errores de medicación en UP: CARDS
……y esta es la historia de las
CARDS en URGENCIAS de
PEDIATRIA
Errores de medicación en UP: CARDS
¿QUE SON LAS CARDS?
• Tablas que nos permiten conocer la dosis de fármaco a
administrar al paciente conociendo su peso y/o su edad.
• Nos indican:
Principio activo
Nombre comercial
Dosis a admnistrar en mg
Dosis a administrar en ml
Indicaciones sobre modo de preparación
y administración, dosis máxima, etc.
Errores de medicación en UP: CARDS
¿QUE SON LAS CARDS?
BARRERA de PROTECCION
“Hay algunos pacientes a los que no podemos ayudar,
pero no hay ninguno al que no podamos dañar”
Arthur Bloomfield (1888-1962), Profesor y Jefe del Departamento de Medicina Interna,
Universidad de Stanford de 1926 a 1954
ESKERRIK ASKO