PSIQUIATRIA DEL ANCIANO

DEPRESIÓN EN EL ANCIANO

LATE – LIFE DEPRESSION

DETERIORO COGNOSCITIVO

LEVE

DEMENCIAS

DELIRIUM

Epidemiología

• Manifestación muy frecuente en edad avanzada.

• 10 – 30% de pacientes hospitalizados.

• 60 % de pacientes de edad avanzada que viven en asilos.

Fisiopatología

• Representaba un proceso generalizado e inespecífico de las funciones corticales superiores.

Engel (1959): La consecuencia de una afección global, difusa y

reversible de la neurotransmisión y del metabolismo oxidativo cerebral.

Geshwind (1982):Consecuencia de la disfunción limitada de algún

componente de los sistemas atencionales del cerebro.

Expresión clínica de alteraciones a nivel neuroanatómico y neurofisiológico, que no todas las regiones se encuentran afectadas.

Acetilcolina

• Neurotransmisor primordial en el delirium.

Deficiencia de acetilcolina• Aumento de la actividad anticolinérgica sérica• Menor producción a nivel central

• Existe una reducción en la reserva colinérgica asociada con la edad, una menor liberación sinaptica de acetilcolina y una menor densidad y plasticidad de los receptores muscarinicos a nivel cortical.

Dopamina

• A nivel central tiene relación reciproca con la acetilcolina, cifras elevadas de dopamina pueden acompañarse de concentraciones bajas de acetilcolina.

• Incrementos en la actividad dopaminergica, uso de opiaceos o drogas se a asociado a delirium.

• Haloperidol: actúa mediante bloqueo postsinaptico de receptores dopaminérgicos.

• Tratamiento a largo plazo de delirium.

Serotonina

• Asociación de deficiencia o exceso.• Reducción de niveles a nivel cerebral, ser mas

vulnerables.

• Delirium postoperatorio se relaciona con una reduccion en el transporte de triptofano , que es precursor de serotonina.

• Hipercortisolismo induce mayor catabolismo del triptofano , disminuyendo la síntesis de serotonina a nivel central.

• Niveles bajos de triptofano se relaciona con delirium en la supresión etílica.

• La serotonia puede estimular la liberación de dopamina y con esto aumentar o disminuir las concentraciones de acetilcolina.

Cortisol

• Afecta el metabolismo de la dopamina, acetilcolina y serotonina.

• Delirium postoperatorio.

Citosinas

• La liberacion puede contribuir al delirium (infecciones, inflamación).

• Influencia a nivel hormonal en el eje hipotalamo-hipofisis-suprarrenal.

• Incrementan la actividad dopaminergica y reducen la colinergica.

GABA y glutamato

• Incremento: propuesto como causa en casos particulares como en falla hepática y supresión de benzodiacepinas o alcohol.

Alteraciones estructurales

• Evidencia escasa.• Se reportan alteraciones corticales difusas del flujo

sanguineo cerebral durante el delirium.

• Hipometabolismo en la corteza prefrontal o temporoparietal, afectación del hemisferio derecho.

• Hipo o hipermetabolismo a nivel de ganglios basales, tálamo anterior o núcleo caudado.

Cuadro clínico

• Aparición aguda (horas o días)• caracter Fluctutante de la sintomatología.• Intensidad se modifica varias veces a lo largo

del día.

• Ayuda de familiares o enfermeria

Alteraciones cognitivas

• Memoria reciente• Ubicación temporoespacial• Funciones visuoconstructivas• Organización• Planificación

Alteraciones atencionales

• Fácilmente distraibles (estimulos ambientales triviales)

• dificultar para enfocar, mantener o dirigir su atención.

• Problemas de concentración

Alteraciones en la vigilancia

• Estado de hiperalerta

• Estupor

Alteraciones preceptuales

• Presencia de ilusiones o alucinasiones• En forma caracteristica visuales, o táctiles• Menor frecuencia olfatorias o auditivas.

• Ideas delirantes de carácter persecutorio y de corta duración.

Cambios en el contenido del pensamiento

• Discurso de contenido divagante. • Cambia de manera inesperada de un tema a

otro.• Desorganizado, incoherente, incomprensible e

ilógico.

Alteraciones en el ciclo sueño-vigilia

• Alteraciones como somnolencia diurna

• Inversión completa del ciclo

Labilidad emocional y modificaciones conductuales

• Desde abulia hasta agresividad y euforia.

• Aparición abrupta de incontinencia urinaria y/o fecal.

• Ansiedad, depresión, miedo, irritabilidad o enojo.

Cambios de la actividad psicomotriz

• Hipo o hiperactivos

• Mayor distractibilidad, irritabilidad, ansiedad, inquietud y alteraciones del sueño.

• Clasifica el delirium el 3 subtipos

Delirium hiperactivo

• Estado de hiperalerta e hiperactividad• Inquietos, fácilmente distraibles, irritables.• Agitados, eufóricos, impulsivos.• Poco cooperadores.

• Con mayor frecuencia alteraciones del sueño vigilia.

• Alucinaciones, ilusiones e ideas delirantes.

• Cuadro clínico de menor duración. • Mayor supervivencia• Estancia hospitalaria mas corta.

• Se reconocen con mayor facilidad y precocidad

Delirium hipoactivo

• Reducción de la actividad.• Menor interacción espontanea con el ambiente

hasta coma o estupor.

• Apáticos, retraidos, somnolientos, lentos y callados.

• Puede ser diagnosticado como estados depresivo.

Delirium mixto

• Alternan estados hipoactivos con hiperactivos en forma impredecible.

• Durante el mismo día o a lo largo de varios días.

Riesgos del delirium

• Se asocia con mayor morbilidad

• Hiperactivos: predominan las caídas como complicación mas frecuente. Situación que se exacerba cuando se utilizan sujeciones físicas.

• Hipoactivos: úlceras por presión, e infecciones respiratorias o urinarias.

• Reducción en la funcionalidad de los pacientes durante el delirium.

• Mayor riesgo de institucionalización.

• Mayor riesgo de ser diagnosticado con demencia después del delirium es tres veces mayor que la población general.

Causas: factores predisponentes

• Son aquellos que por su presencia, usualmente ya existentes al momento de su hospitalización hacen al individuo mas vulnerable para presentar delirium, pero que no son los desencadenantes.

Edad avanzada Insuficiencia renal

Demencia Hepatopatía

Comorbilidades Parkinson

Deshidratación Desnutrición

Déficit visual Hospitalización urgente

Fracturas Alcoholismo

Depresión Historia de delirium previo

Dependencia Enfermedad grave

Factores precipitantes

• Son aquellas agresiones que contribuyen en forma directa a desencadenar un estado de delirium .

• Suelen presentarse en el transcurso de la hospitalización.

Evaluación diagnóstica

• Dx. – evaluación clínica

• Método de evaluación del estado confusional (CAM).

El paciente tiene delirium si cumple con los 4 criterios o 3 de los 4 criterios (cumpliendo el 1 y el 2)

Criterio 1.- Inicio agudo y evolución fluctuanteA. ¿Existe evidencia de un cambio agudo en el

estado mental del paciente con respecto a su estado basal?

B. ¿Este cambio se acompaña de fluctuaciones en el tiempo, es decir, aumento y disminuye o aparece o desaparece a lo largo del día?

Criterio 2: falta de atenciónA. Tiene el paciente dificultad para fijar su

atención; por ejemplo se distrae con facilidad o tiene problemas para seguir lo que se le esta diciendo?

Criterio 3: Pensamiento desorganizado

A. ¿El habla del paciente es desorganizada, incoherente, incomprensible, poco clara, ilógica, sin hilo de conversación, o bien salta de tema en tema de manera impredecible?

Criterio 4: Alteraciones en el estado de alerta

A. En general ¿Diría que su paciente se encuentra en estado de hiperalerta, somnoliento, estuporoso o en coma?

• Se obtiene a través de una entrevista abierta con el paciente y aquellos que conviven con él a lo largo del día.

• Puede ser aplicado y calificado en menos de 5 min.

• Estudio de asistencia: electroencefalograma

Diagnostico DiferencialDemencia Delirium Depresión

Aparición Insidiosa Aguda Semiaguda

Curso Continuo progresivo Fluctuante Variación diurna

Estado de alerta No alteradoHasta estados avanzados

Alterado No alterado

Capacidades atencionales

Muy pocas Alterado distraido

Disminuidas

EEC Lentitud del ritmo de fondo

Sugiere encefalopatía aguda

Normal

Medidas generales de apoyo

• Estabilizar al paciente• Identificar y tratar las causas subyacentes del

delirium

• Tratar todos los padecimientos urgentes que pongan en peligro la vida.

• Identificar la causa del delirium (HC, examen físico y pruebas diagnosticas)

• Tratar de forma paralela la sintomatología del delirium y del padecimiento que lo desencadenó.

• Monitorizar y vigilar estrechamente al enfermo (constantes vitales, hidratación).

• Aporte calórico• Reducción del estado de alerta: Alimentación

parenteral.

• Revisar los medicamentos del paciente.

• Vigilar la seguridad del enfermo y de quienes están a su alrededor.

Medidas no farmacológicas y ambientales

Apoyar y reorientar al paciente, eliminar factores ambientales que puedan exacerbar un delirium.

• Usar claves ambientales que favorezcan la orientación:

Cambios de luz para simular día y nocheLetreros en que se indique donde se encuentra.

• Hacer mas familiar el ambiente (incorporando pertenencias del paciente y

familiares).

• Brindar nivel optimo de estimulación ambiental

(TV y radio encendidos, no otros pacientes, temperatura del cuarto constante)

• Ajustar horario nocturno de medicamentos y toma de SV (sueño ininterrumpido).

• Eliminar objetos innecesarios del cuarto

• Familiar durante las 24 hrs. Del día.

Medidas farmacológicas

Antipsicóticos

Elección para el manejo sintomático.

Efectivos en el delirium hipo e hiperactivo

Mejoran el estado cognitivo y reducen los episodios.

Haloperidol• Antipsicótico de elección por su mínimo efecto

anticolinérgico e hipotensor y ser poco sedante.

• Pacientes de edad avanzada y delirium leve0.5 mg cada 12 hrs.

• Casos severos• 0.25-0.5 cada 4 hrs. VO, IM

Repetir la dosis cada 30 min hasta conseguir control sintomático

Reducir la dosis:• El 2do día se administra a lo largo de 24 hrs. La

mitad de la dosis total. • El siguiente día se administra el 50% de la dosis

total del día previo y así hasta el 3-5 día.

Efectos colaterales: aparición de síntomas extrapiramidales, hipotensión ortostatica, prolongación del QT, etc.

Antipiscóticos atípicos

• Menor frecuencia de sedación y efectos secundarios de tipo extrapiramidal.

Risperidona• De 26 pacientes la mayoria presentaron

mejoria sintomática entre 3 y 5 día de Tx.

• 0.25-0.5 mg dos veces al día

Olanzapina• Eficacia similar al haloperidol• Menos síntoma extrapiramidales.• Pobre respuesta en adultos mayores.

• 2.5- 5 mg una vez al día antes de acostarse.

Benzodiacepinas

Indicaciones:• Delirium por supresión de benzodiacepinas• Supresión alcohólica • Elevar el umbral convulsivo

Efectos colaterales• Sedación excesiva, Depresión respiratoria y amnesia

• 0.5-1 mg/día de loracepam• 2mg/8hrs.