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HUANCAYO - PERÚENERO - 2014
TITULO: NIVEL DE INMUNIDAD CONTRA LA VACUNA DE HEPATITIS B EN
INTERNOS DE MEDICINA HUMANA DEL AÑO 2013 DE LA UNIVERSIDAD
PERUANA LOS ANDES
CAPITULO I
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
1.1. Caracterización del problema:
La infección por el virus de la hepatitis B es uno de los causantes de
enfermedad hepática compleja con un espectro clínico muy amplio, desde la
hepatitis aguda, hepatitis crónica mínima asintomática hasta la insuficiencia
hepática avanzada con riesgo elevado de desarrollo de hepatocarcinoma. La
terapia actual se enfoca en la prevención o reversión de las complicaciones de
la enfermedad hepática avanzada. (1)
A pesar de los importantes avances en su prevención y tratamiento, la infección
por el virus de la hepatitis B (VHB) representa un problema de salud pública a
escala mundial, se estima que un tercio de la población mundial está infectado
por este virus, con más de 350 millones de portadores crónicos de los cuales el
30% tiene una infección activa. (2)
En el año 2011 se realizó un trabajo en la facultad de medicina humana de la
universidad San Martin de Porres, que evaluó el nivel de inmunidad de 1787
estudiantes, teniendo como resultados que un 83.7 % tuvieron una práctica de
vacunación adecuada, 93% un esquema de vacunación completo, 84,8%
cumplieron con el tiempo en recibir las dosis de vacunación, y 8,3% no tuvieron
un nivel de inmunidad adecuado. (3)
El personal de salud se encuentra en alto riesgo de adquirir esta infección, por
el contacto constante con pacientes infectados con este virus, ya que la
infección por hepatitis es la infección más frecuente dentro del personal
sanitario, por tal motivo en el Perú, se creó la “NORMA TECNICA DE SALUD
PARA LA PREVENCION, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA HEPATITIS
B”, la cual indica que se deberá aplicar la vacuna contra VHB en 3 dosis, según
el esquema de vacunación a, todo personal de salud obligatoriamente al ingreso
a trabajar a una institución que brinda servicios de salud, a todo estudiante de
ciencias de la salud, obligatoriamente al ingreso a prácticas clínicas, entre otras.
(4)
Sistema Nacional de Acreditación de Facultades de Medicina recomendó la
inmunización contra el virus de la hepatitis B de todos los estudiantes de
medicina en el año 2002 y que además es requisito para la acreditación de las
facultades. (5)
Esta recomendación la han seguido todas las facultades, pero no se hace una
evaluación concienzuda de la eficacia en cuanto a la generación de respuesta
inmunitaria, ya que quizás muchos estudiantes no cumplan con una práctica de
vacunación adecuada.
1.2. Problema de investigación:
1.2.1. Problema General:
¿Cuál es el nivel de inmunidad contra la vacuna de la hepatitis B en internos de
Medicina Humana del año 2013 de la Universidad Peruana los Andes?
1.3. Objetivos de la investigación:
1.3.1 Objetivo general: Conocer el nivel de inmunidad contra la vacuna de la hepatitis B en
internos de Medicina Humana del año 2013 de la Universidad
Peruana los Andes
1.3.2 Objetivos Específicos: Identificar las características epidemiológicas de los internos de
Medicina Humana del año 2013 de la Universidad Peruana los
Andes
1.4. Justificación de la investigación:
1.4.1. Justificación Teórica:
Los profesionales sanitarios se hayan en constante contacto con pacientes
portadores del virus de la hepatitis B por lo que tienen alto riesgo de
infección accidental. De hecho la hepatitis B es la infección más frecuente
entre los sanitarios. El riesgo de que los profesionales sanitarios padezcan
una infección es de 3 a 10 veces más elevado que en de la población
general. (6). Un dato significativo es que la vía de infección más frecuente es
la inoculación accidental por pinchazos de aguja o bisturíes contaminados
con sangre de pacientes infectados y esta es la causa de la infección en el
10% de las hepatitis por virus B que se producen en el personal sanitario .(7) Por este motivo las medidas de prevención de infecciones resultan de gran
importancia, son las llamadas “Precauciones Universales”, entre las medidas
preventivas, además de las normas higiénicas convencionales, se dispone
de una vacuna cuya efectividad en personas inmuno competentes está
alrededor del 95% de los vacunados. (8) Aunque la protección mediante la
vacunación no exime de la utilización de otras medidas de prevención frente
a los riesgos biológicos como son las precauciones estándar. (9)
Todo el personal sanitario que tenga contacto directo o indirecto con sangre
u otros fluidos corporales de los pacientes debe ser vacunado contra la
hepatitis B. (10) La pauta general de vacunación es de tres dosis de 20 ug. A
intervalos de (0-1-6 meses) administradas vía intramuscular. (11) La eficacia
protectora global de la vacuna es del 90-95%. Estudios a largo plazo
demuestran que la memoria inmunológica permanece al menos 12 años
después de la vacunación, brindando protección al sujeto aunque los títulos
de Anti-HBs sean bajos o indetectables, ya que un contacto accidental con el
virus produciría una respuesta de memoria con incremento del nivel de
anticuerpos neutralizantes. En caso de que tras una correcta vacunación los
títulos de anti HBs sean menores a 10 mUI /ml se recomienda una dosis de
recuerdo. (12)
1.4.2. Justificación Social:La investigación busca evidenciar el nivel de inmunidad de los internos de
medicina humana del año 2013 vacunados y tomar medidas frente a los
resultados obtenidos como completar el esquema de vacunación o aplicar
dosis de refuerzo si en el caso lo ameritara, y los no inmunizados empezar
con dicho esquema.
Además para tomar medidas preventivas y correctivas con las posteriores
promociones y así evitar efectos indeseables que limitarían el desempeño
profesional y posibles complicaciones.
1.4.3. Justificación Metodológica:La investigación tiene como finalidad, el proporcionar a las autoridades
correspondientes y a todas las personas e instituciones interesadas,
alcances sobre el nivel de inmunidad contra la vacuna de hepatitis B para la
prevención de dicha entidad patológica en estudiantes universitarios,
además los datos estadísticos que guiaran al trabajo social y académico,
con miras a mejorarlo de ser posible.
1.5. Limitaciones de la investigación: La limitación que el trabajo pueda llegar
a presentar es:
La dificultad de no poder ubicar al 100% de los internos que
conformaran la muestra, ya sea por la dificultad de reunirlos por
distintos motivos, para la toma de la primera muestra de sangre y su
posterior control con respecto al antígeno de superficie y el anticuerpo
anti HBs.
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO CONCEPTUAL
2.1. Antecedentes de la investigación:
En el año 2004, se realizó en Perú una investigación titulada “EFECTO
PROTECTOR DE UNA VCUNA RECOMBINANTE CONTRA LA HEPATITIS
B SIGUIENDO TRES ESQUEMAS DE INMUNIZACION. LIMA - PERU”,
donde los doctores Luis Marocho, Herman Vildózola, Esther Valencia,
Giuliana Romero, Ana Huamán, Luis Solano, Jorge Chumpitaz, Juan
Medina, Elizabeth Pareja en un Estudio experimental, controlado, abierto, y
con asignación aleatoria de grupo describen que La edad promedio de los
89 alumnos fue 23,5 años, siendo 51,7% (46) del sexo masculino y 48,3%
(43) del femenino. A los 30 días de la primera dosis, el 12,4% alcanzó
protección, a los 30 días posterior a la segunda dosis, 98,8%, y a los 180
días, hubo 100% de protección (13)
En el año 1998, se realizó en GUADALAJARA, una investigación titulada
“COBERTURA E INMUNORRESPUESTA A LA VACUNACIÓN FRENTE AL
VIRUS DE LA HEPATITIS B EN ADOLESCENTES DE LA PROVINCIA DE
GUADALAJARA”, donde los doctores José A. Martínez Pérez , Julia E.
Belmonte Santamaría, Margarita Gascueña Luengo , Llanos Caballero
Moreno , Carmina Sabroso Alcázar y María Jesús García Pasan en un
estudio transversal, encuentran que El porcentaje de personas
correctamente vacunadas fue del 82,7%. La tasa de seroprotección global
fue del 97,5%. El 46,7% de la muestra respondieron con títulos superiores a
1000 mU/ml. Existió relación inversa estadísticamente significativa
(p<O,OOl) entre el nivel de anti-HBs y el de Quetelet. No encontramos
diferencias significativas entre los dos sexos al comparar los títulos
postvacunales de anti-Hbs. (14)
En el año 1997 - 1999, se realizó en QUILLABAMABA - PERU, una
investigación titulada “EFECTIVIDAD ABSOLUTA Y RELATIVA DE LA
VACUNACIÓN ANTIHEPATITIS B EN NIÑOS DE QUILLABAMBA, PERÚ”,
donde la Dra. Victoria Ramírez Albajés, Dr. Antonio González Griego, Dr.
Ricardo Almeida Varela, Dra. Delia Fernández-Baca Loayza, Dra. Yolanda
Macedo Calderón, Dra. Gisela González Ramírez, Dra. Alina Alerm
González y Téc. René Díazen se realizó un estudio concurrente de 115
niños inmunizados con la vacuna Heberbiovac HB (10 µg/dosis, 0-2-4
meses) integrado al Programa Ampliado de Inmunizaciones en Perú y 77
niños no vacunados. A todos se les realizó estudio serológico para conocer
prevalencia de infección y de portadores del VHB (AgsHB y anti-AgcHB) y
cuantificación del anti-AgsHB, con el uso de métodos inmunoenzimáticos de
la Organon Teknika. En ninguno de los niños vacunados existió evidencia de
infección por el virus B, para una efectividad de 100 %. Los porcentajes de
seroconversión, seroprotección e hiperrespuesta entre los vacunados fueron
de 99,1, 98,3 y 42,6 respectivamente. Entre los no vacunados se
encontraron marcadores de infección anterior en 31,1 % y 3,9 % fue positivo
al AgsHB.(15)
En el año 2013, se realizó en Paraguay una investigación titulada
“VACUNACIÓN CONTRA HEPATITIS B EN UNA POBLACIÓN DE
RIESGO” donde Drs. Ovando Fátima, Guerrero Amanda, Olmedo Rocío,
informan que De la población estudiada, 49 (32%) fueron del sexo
masculino. Desempeña labor como médico: 40 (26,14%) de primer año de
residencia, 37 (24,1%) de segundo año, 35(22,8%) de tercer año, 20 (13%)
4 años, 16(10,4%) de cinco años y 5(3,2%) de 6 años de residencia.
Desempeña labor realizando procedimientos quirúrgicos/ invasivos 49(32%).
De los 153 médicos, 102 (66,6) vacunación completa. 80 (52,2%) refirieron
accidente corto punzante. Recibieron la primera dosis de la inmunización
cuando aún eran estudiantes de medicina en 75(49%) de los casos, y en el
resto lo ha recibido siendo ya médicos. De los 153 médicos, 102 (66,6%)
poseen tres o más dosis de vacuna contra Hepatitis B, mientras que 47
(30,7%) poseen dosis incompletas y 4 médicos refirieron no haber recibido ni
una dosis de vacuna Un total de 7 de los vacunados refirió haberse realizado
dosaje de anticuerpos post vacunación y en uno de los casos el título no fue
protector. (16)
En el año 2008 - 2010, se realizó en Paraguay una investigación titulada
“HEPATITIS B: ANTÍGENO DE SUPERFICIE Y ANTICUERPOS POST
VACUNALES EN MUJERES DEL HOSPITAL PSIQUIÁTRICO DE
ASUNCIÓN” donde las Dras. Rovira C, Picagua E, Martínez C, Ferreira L,
Granado E, Giménez V, Machuca M, Carpinelli MM, informan que se
estudiaron 72 pacientes de sexo femenino, en edad fértil, de 18 a 49 años
(promedio de 38 años ± 6). Los sueros fueron analizados para detectar:
HBsAg basal y anti-HBs post vacunal por el método de ELISA. En las 72
pacientes estudiadas no se encontró evidencia serológica de la infección por
virus de hepatitis B. De las 30 pacientes a quienes se les aplicó 3 dosis de
vacuna, 29 presentaron valores protectivos adecuados (mayor a 20 mUI/mL)
a los dos meses posteriores a la vacunación, una tuvo un valor inferior a 10
mUI/mL. (17)
2.2. Bases teóricas de la investigación:La infección por el virus de la hepatitis B (VHB) continúa siendo un problema
de salud pública mundial, a pesar de disponer de una vacuna preventiva
altamente eficaz. Se estima que el 45% de la población mundial vive en
áreas de alta prevalencia de VHB y que existen más de 350 millones de
portadores del VHB en todo el mundo (Lavanchy, 2004; citado por Moreno,
2004). De ellos, entre 500.000 y 1.000.000 fallecerán cada año como
consecuencia de hepatitis aguda, cirrosis o hepatocarcinoma. De hecho, las
enfermedades asociadas a la infección por VHB son la décima causa de
muerte en el mundo y el hepatocarcinoma es el quinto cáncer más frecuente
en la población mundial (Lavanchy, 2004; citado por Moreno, 2004).
Además, en Asia, islas del Pacífico y África el hepatocarcinoma constituye
una de las tres causas principales de muerte.
CARACTERÍSTICAS DEL VIRUSEl virus de la hepatitis B es un ADN hepatotropico que pertenece a la familia
de los hepadnavirus (Braunwald, 2001, Ganen, 2004; citado por Moreno
2004). Los hepadnavirus infectan preferentemente hepatocitos, si bien se
han detectado pequeñas cantidades de DNA viral en riñón, páncreas y en
células mononucleares (Ganem, 2004; citado por Moreno 2004). El virión
completo, también llamado partícula de Dane, tiene un diámetro aproximado
de 42 nm. Se compone de: una envoltura o cubierta formada por proteínas
sintetizadas por el genoma viral (antígenos de superficie) y moléculas
lipídicas derivadas del huésped, y una partícula central o core, compuesta
por las proteínas de la nucleocápside, el genoma viral y un complejo
polimerasa.
El VHB también genera partículas esféricas (20-22 nm) o filamentosas, que
sólo contienen proteínas de la envoltura y que, por tanto, no son infecciosas
al no contener genoma viral. Curiosamente, estas partículas son mucho más
numerosas que los viriones, normalmente en una proporción que varía entre
1000/1 y 10.000/13. El genoma del VHB es una cadena circular incompleta
de DNA de doble hélice, de aproximadamente 3.200 pares de bases.
Contiene 4 secuencias de lectura parcialmente solapadas que codifican las
proteínas de la envoltura (región preS-S), del core (región precore-core;
preC-C), de la polimerasa y de las proteínas X. La región preS-S codifica los
tres antígenos de superficie (S, preS1, preS2) a través de tres codones de
inicio diferentes. La proteína más abundante es la proteína S de 24 kD,
conocida como HBsAg. La proteína pre-S1 ha sido implicada en la unión del
virión al hepatocito y en su liberación de la célula infectada. La secuencia
preC-C se traduce finalmente en dos proteínas, dependiendo del codón de
inicio: el antígeno e (HBeAg), que se secreta a la sangre, y la proteína del
core (HBcAg). Todavía no se sabe cuál es la función del HBeAg ya que no
forma parte de la estructura del virión y no parece necesario para la
replicación viral, tal y como se demuestra al cultivar con éxito en el
laboratorio cepas mutantes que no producen Haga (Ganem, 2004; citado por
Moreno 2004). Además, la aparición de estas cepas mutantes, llamados pre-
core, es frecuente en las personas con enfermedad por VHB. La proteína X
es un potente activador transcripciones de muchos promotores, entre los que
se incluyen diversos oncogenes de las células infectadas o del propio VHB.
La proteína X es imprescindible para la replicación y diseminación in vivo del
VHB, y ha sido implicada en la patogenia del hepatocarcinoma.
VARIANTES MOLECULARES GENOTIPOS VIRALES Hasta el momento se han identificado 7 genotipos del VHB, diferenciados
mediante una letra (A-G) (Magnius, 1995; citado por Moreno 2004). La
clasificación está basada en diferencias superiores al 8% en la composición
de los nucleótidos del DNA viral. Estos genotipos tienen una distribución
geográfica característica: el genotipo A es más frecuente en el noroeste de
Europa, Norteamérica y África Central; los genotipos B y C aparecen
principalmente en el Sudeste Asiático y Japón; el genotipo D se encuentra
sobre todo en el área mediterránea, Oriente Medio e India; el genotipo E es
más frecuente en África; el genotipo F se ha aislado en nativos americanos y
polinesios; por último, el genotipo G, descrito recientemente, ha sido
detectado en Estados Unidos y Francia ( Lok, 2004;citado por Moreno 2004).
El significado clínico de estos diversos genotipos no está claro. Aunque
existen estudios preliminares que han intentado correlacionar las diversas
manifestaciones clínicas del VHB con un genotipo concreto (genotipo C –
cirrosis en personas mayores de 50 años; genotipo B –desarrollo de
hepatocarcinoma) son necesarios estudios con más pacientes para certificar
estos datos. De la misma manera, se han descrito diferencias en la
respuesta al tratamiento antiviral entre los distintos genotipos, especialmente
respecto al tratamiento con interferón.
MUTANTES DE ESCAPE Esta segunda categoría de cepas mutantes del VHB se caracteriza por la
variación en un aminoácido en la posición 145 (Gly’Arg) en la región
inmunodominante a del HbsAg (Braunwald, 2001; citado por Moreno 2004).
Este cambio provoca una alteración crítica de la conformación de la proteína
cuyo resultado es la pérdida de la actividad neutralizante de los anticuerpos
antiHBs. Afortunadamente, estas cepas sólo se han detectado muy
esporádicamente en un número reducido de pacientes previamente
vacunados frente al VHB, que desarrollaron hepatitis a pesar de haber tenido
una buena respuesta serológica a la vacuna, y en pacientes transplantados
por hepatitis B que habían recibido gammaglobulinas específicas frente al
virus en el momento del trasplante y en el postoperatorio. Estos hallazgos
sugieren que una excesiva “presión” inmunológica podría seleccionar a
algunas cepas del VHB que se “escapan” del efecto protector de los antiHBs.
PATOGENIA DE LA ENFERMEDAD POR VHB En condiciones normales, el VHB no es directamente citotóxico para los
hepatocitos. Los datos disponibles sugieren que las manifestaciones clínicas
y la evolución que siguen a la lesión hepática aguda propia de una hepatitis
viral están determinadas por las respuestas inmunitarias del huésped. En el
caso del virus de la hepatitis B, la existencia de portadores asintomáticos del
VHB, con normalidad histológica y funcional, indica que el virus no ejerce un
efecto citopático directo. La observación de que las células linfoides están
yuxtapuestas a los hepatocitos necroticos en el hígado de los pacientes con
lesión hepática y el hecho de que pacientes con deficiencias en la
inmunocompetencia celular sean mas proclives a permanecer infectados
crónicamente que a eliminar el virus, son argumentos que respaldan la
importancia de las respuestas inmunes celulares en la patogenia de la lesión
hepática secundaria al virus de la hepatitis B. El modelo con mayor base
experimental está constituido por células T citolíticas sensibilizadas
específicamente para reconocer antigenos del huésped y del virus B de la
hepatitis en la superficie de las células hepáticas. Aunque inicialmente se
pensó que el HbsAg era el antigeno-diana viral de la membrana
hepatocitaria más plausible, datos de laboratorio recientes indican que son
proteínas de la nucleocápside (HBcAg y posiblemente HBeAg), presentes en
la membrana celular en mínimas cantidades, los antigenos-diana virales que,
en unión de antigenos del huésped, inducen a las células T citolíticas a
destruir los hepatocitos infectados por el VHB. No obstante, esta hipótesis no
basta para explicar las diferencias evolutivas entre los pacientes que se
recuperan tras sufrir una hepatitis aguda y aquellos que evolucionan hacia
una hepatitis crónica, ni las existentes entre los que sufren una hepatitis leve
y los afectados por una forma grave (fulminante) de infección aguda por
VHB. A pesar de lo convincentes que resultan los datos, cada vez más
abundantes, a favor de que son las proteínas de la nucleocápside el objeto
de la agresión inmunitaria mediada por células se ha dirigido de nuevo la
atención a la proteína de la envoltura, HbsAg, al demostrarse que las células
T citolíticas dirigidas contra el HbsAg pueden destruir los hepatocitos. Por lo
tanto, no puede descartarse al HbsAg como una posible diana inmunitaria.
Por otra parte, continúa el debate sobre la importancia relativa de los
factores virales y del huésped en la patogenia de la lesión hepática asociada
con el VHB y su evolución. Mutaciones genéticas del VHB (hepatitis crónica
grave y hepatitis fulminantes), lo que sugiere que, en determinadas
circunstancias, el grado de capacidad patógena depende del virus, no del
huésped. Aunque no se conoce todavía el mecanismo exacto de la lesión
hepática en la infección por VHB, los estudios sobre las proteínas de la
nucleocápside han arrojado cierta luz sobre la profunda tolerancia
inmunológica al VHB con alta tasa de replicación (positivas para el HBeAg).
En ratones transgénicos que expresan el HBeAg, la exposición intrauterina
al HBeAg, que es lo suficientemente pequeño como para atravesar la
placenta, induce tolerancia en las células T a las dos proteínas de la
nucleocápside. A su vez, esto puede explicar por que, cuando la infección se
produce a una edad temprana de la vida, no tiene lugar la eliminación
inmunológica y se origina una infección indefinida.
La lesión tisular mediada por inmunocomplejos parece desempeñar una
función patogénica en las manifestaciones extrahepaticas de la hepatitis
aguda B. El síndrome similar a la enfermedad del suero que a veces se
observa de forma prodrómica en la hepatitis aguda B guarda relación con el
deposito tisular de complejos inmunes circulantes en la pared de los vasos
sanguíneos que estimulan la activación del sistema del complemento. Los
pacientes con hepatitis B crónica pueden sufrir otras enfermedades por
inmunocomplejos. Ocasionalmente se detecta una glomeronefritis con
síndrome nefrítico; en la membrana basal glomerular se han hallado
depósitos de HbsAg, inmunoglobulinas y C3. Otra manifestación
extrahepatica de la hepatitis viral, la crioglobunemia mixta esencial (CME),
se considero asociada con la hepatitis B. Esta trastorno se caracteriza
clínicamente por artritis y basculitas cutánea (púrpura palpable) y
serologicamente por la presencia de inmunocomplejos circulantes capaces
de precipitar en frío, que contienen más de un tipo de inmunoglobulinas.
Muchos pacientes con este síndrome padecen una hepatopatia crónica, pero
su asociación con la infección por VHB ha sido objeto de controversia
(Dienstaj, 1998).
RESPUESTA SEROLOGICA A LA INFECCIÓN POR EL VIRUS DE LA HEPATITIS B.
Después de la infección por el VHB aparecen en sangre, durante el periodo
de incubación, HBsAg, HBeAg, ADN del VHB y la actividad ADN polimerasa.
Los títulos de estos marcadores víricos aumentan progresivamente hasta la
aparición de los síntomas y la elevación de las transaminasas, para luego
decaer. Nunca se detecta HbcAg libre en suero, puesto que está recubierto
por la envoltura del HBsAg.
Si la infección sigue un curso favorable hacia la curación, el HBsAg, HBeAg,
ADN del VHB y la ADN polimerasa se vuelven indetectables semanas antes
de que desaparezca el HBsAg, el cual puede ser detectado 1 –12 semanas
después del inicio de los síntomas. En algunos pacientes con hepatitis B (5 –
10 %), el HBsAg desaparece muy precozmente del suero de modo que no
puede identificarse en el momento de aparecer los síntomas o en que el
paciente es examinado. Simultáneamente a la presentación de los primeros
síntomas aparecen en sangre anticuerpos contra el HbcAg (Anti-HBc) de las
clases IgM e IgG. Los primeros persisten en las infecciones autolimitadas 3 –
12 meses y acaban por hacerse indetectables, mientras que los segundos
persisten durante toda la vida. El anticuerpo contra el HBsAg (anti-HBs) no
suele detectarse durante la fase de enfermedad activa, aunque haya
desaparecido el HBsAg, sino que se identifica semanas más tarde, de modo
que existe un periodo después de la resolución de una hepatitis B durante el
cual no se detecta ninguno de los dos marcadores (periodo de ventana).
Este periodo es más corto en los pacientes con depuración más rápida del
HBsAg. En el 5 – 12% de las personas que curan después de una hepatitis
B no se forman anti-HBs.
Menos del 5% de los pacientes inmunocompotentes con una hepatitis B
adquirida en la edad adulta desarrollan una infección persistente. Esta
proporción aumenta en los pacientes con inmunodeficiencia natural
(ancianos) o adquirida (hemodiálisis, HIV). En ellos continúan detectándose
en la sangre HBsAg y los marcadores que indican replicación del VHB, como
el HBsAg, el ADN del virus y el ADN polimerasa, junto con los signos clínicos
y bioquímicos de enfermedad (hepatitis crónica). Simultáneamente persisten
títulos bajos de IgM Anti-HBc pero no se detectan anti-HBe ni anti-HBs. La
persistencia de la fase de replicación del VHB es variable (años). Cuando
cesa de modo espontáneo o como consecuencia del tratamiento con
fármacos de acción vírica, desaparecen de la sangre el ADN, el ADN
polimerasa y el HBeAg, aunque continua detectándose HBsAg. Esta
situación de interrupción de la replicación vírica constituye el estado de
portador “sano” del HBsAg. La persistencia de HBsAg se atribuye a la
síntesis continuada del antígeno por los hepatocitos debido a la ingestión del
gen del VHB que codifica para esta proteína en el genoma de los
hepatocitos huésped (Dienstaj, 1998).
EPIDEMIOLOGÍALa prevalencia del estado de portador de VHB varía mucho y es
inversamente proporcional a la edad de infección. Las tasas de prevalencia
oscilan entre las que se observan en las zonas de prevalencia baja (0,1 –
2% EE.UU., Canadá, Europa Occidental, Australia y Nueva Zelandia) y las
que existen en las áreas de riesgo intermedio (Japón, Asia central, Oriente
Medio, América Central y del Sur) o en las áreas de seroprevalencia del 10 –
20 % (sureste asiático, China y África subsahariana). En esta, VHB se
adquiere con mayor frecuencia en la edad perinatal, con el consiguiente
riesgo elevado de infección crónica (90%). En cuanto a las infecciones
adquiridas durante la niñez tardía (1- 5 años) el riesgo de infección crónica
es del 10 – 20% por ultimo, respecto a las infecciones adquiridas por adultos
inmunocompetentes, el riesgo es inferior al 5%. Esto propicia un circulo
vicioso en el que el lactante infectado puede adquirir VHB y transmitirlo a sus
compañeros de juego, sus parejas sexuales futuras y, en mujeres infectadas,
a sus hijos.
La epidemiología de VHB esta cambiando gracias a los programas
universales de vacunación adoptados por muchos países. Por ejemplo, en
EE.UU. el número estimado de nuevas infecciones anuales era superior a
275.000 a mediados del decenio de 1980. Tras la introducción en 1991 de la
vacunación universal en los lactantes y de las vacunas, en 2001 se estimo
que habían aparecido 78.000 nuevos casos. No obstante, EE.UU., aún
existen 750.000 – 1.000.000 de portadores de VHB de los cuales el 20 – 40
% desarrollara secuelas graves a lo largo de su vida y 5.000 van a fallecer
anualmente a causa de la hepatopatia crónica, incluyendo el carcinoma
hepatocelular. El número de portadores crónicos estimado en todo el mundo
es superior a 400 millones. A pesar del aumento de CHC asociado a la
infección por el virus de la hepatitis C (VHC) en Japón y Occidente, la
infección crónica por VHB sigue siendo la causa más importante de CHC en
todo el mundo. En los estudios epidemiológicos clásicos efectuados en
Taiwán sobre portadores de VHB se estableció el vinculo absoluto entre la
infección por VHB y el CHC. En ellos se señalo que el intervalo entre la
infección y el desarrollo del CHC era de varios decenios (promedio 30 años).
El CHC es el quinto cáncer mas frecuente en todo el mundo, con cerca de
500.000 nuevos casos / años. El riesgo de CHC que presentan a lo largo de
su vida los portadores crónicos de VHB se estima entre el 20 – 40%. La
incidencia de CHC presenta variaciones geográficas y étnicas. Es mas
frecuente en áreas endémicas para VHB, como África subahariana y el
sureste asiático. En algunos de estos países africanos y asiáticos, el CHC
relacionado con VHB es una de las causas principales de que los portadores
de VHB muestren un riesgo relativo de CHC 100 veces mayor que los no
portadores. En Europa occidental y América del Norte el CHC es infrecuente,
lo que refleja la incidencia del 0,1 – 0,5% de la hepatitis crónica. En un
estudio efectuado en Taiwán se demostró un gran descenso en la incidencia
de CHC en la población general coincidiendo con una vacunación en masa
frente a VHB. (Mandell, 2006)
MODO DE TRANSMISIÓN VHB se replica hasta alcanzar concentraciones elevadas en la sangre, sobre
todo en la fase aguda de la enfermedad. Por tanto, cualquier exposición
parenteral o mucosa a la sangre infectada conlleva un riesgo potencial de
adquision de la hepatitis B y explica la eficiencia mayor de la transmisión de
VHB que del VIH tras los pinchazos con agujas contaminadas. VHB también
se detecta en otros líquidos corporales en cantidades variables, como
semen, saliva, secreciones cervicales y leucocitos; además, puede sobrevivir
durante largos periodos de tiempo en las superficies de los objetos. Por
tanto, la exposición incluso a cantidades mínimas de sangre o de
secreciones contaminadas puede transmitir el virus y la infección puede
producirse a través de contacto personal estrecho prolongado, como ocurre
entre los niños o las personas que residen en instituciones para enfermos
mentales, quizás debido al contacto inaparente entre piel con heridas y las
secreciones infectadas. El modo característico de transmisión de VHB puede
variar según la prevalencia de la infección. La infección perinatal es el modo
predominante de transmisión en las áreas de prevalencia elevada, mientras
que la transmisión horizontal (sobre todo durante la primera niñez) es la
forma predominante en la mayoría de casos de infección crónica por VHB en
áreas de prevalencia intermedia. En cuanto a los adultos, el coito sin
protección y la drogadicción por vía endovenosa son las vías principales de
transmisión en las áreas de prevalencia baja. Muestran un aumento en el
riesgo de adquision de la infección por VHB los grupos siguientes:
1) Consumidores de drogas por vía parenteral.
2) Hombres y mujeres heterosexuales y hombres homosexuales con
compañeros sexuales múltiples
3) Contactos familiares y parejas sexuales de portadores de VHB.
4) Hijos de mujeres infectadas por VHB.
5) Pacientes atendidos en instituciones para enfermos mentales y
profesionales que trabajan en las mismas.
6) Receptores de ciertos productos derivados del plasma 8 incluidos
los pacientes con defectos congénitos de la coagulación).
7) Pacientes en hemodiálisis.
8) Trabajadores de la salud y de la seguridad pública que tienen
contacto con sangre.
9) Personas nacidas en áreas fuertemente endémicas para VHB y sus
hijos.
En las personas con riesgo de exposición a VHB es necesaria la detección
de marcadores de la infección por VHB para que reciban la vacuna
correspondiente en caso de ser seronegativos. (Mandell, 2006).
CLÍNICA En la fase aguda de la infección por el VHB las manifestaciones van desde
una hepatitis anictérica y subclínica hasta una hepatitis ictérica aguda grave
e incluso, en algunos casos, una hepatitis fulminante.
La forma aguda de la hepatitis por VHB se resuelve generalmente de forma
espontánea en 4-8 semanas. En muchos casos es silente, recuperándose la
mayoría de los pacientes de forma completa sin secuelas y sin recidiva de la
enfermedad. Los infantes rara vez presentan enfermedad aguda por VHB,
siendo habitual en ellos el desarrollo de estado de portador crónico del virus
(Mahoney, 1999, Fattovich, 2003; citado por Alegre, 2004).
FORMA CLÍNICA COMÚN
La hepatitis vírica aguda aparece generalmente tras un período de
incubación que oscila entre los 30 y 180 días. Esta variación es debida tanto
a factores del huésped como a factores propios del virus, cantidad de inóculo
y modo de transmisión (en nuestro medio la transmisión percutánea y sexual
son predominantes). La clínica generalmente es de inicio insidioso, con
astenia, anorexia, malestar general, discomfort abdominal, náuseas,
vómitos, cefalea, fotofobia, artromialgias, faringitis, tos y coriza. Suele existir
febrícula, siendo más rara la fiebre mayor de 38ºC. Estos síntomas
prodrómicos, variables, pueden preceder en 1 ó 2 semanas a la fase ictérica
de la hepatitis y persistir posteriormente hasta la resolución del cuadro
agudo. También poco antes de que aparezca la ictericia se observan coluria
e hipocolia. En la fase prodrómica el 5-10% de los pacientes desarrollan un
cuadro extrahepático similar a la enfermedad del suero, con artralgias o
artritis, erupción cutánea, angioedema y alteraciones renales con hematuria
y proteinuria; en algunos casos puede aparecer una vasculitis tipo
poliarteritis nodosa. Los niños, infrecuentemente, pueden presentar,
además, una erupción papular no pruriginosa en la cara, nalgas y
extremidades (síndrome de Gianotti-Crosti).
En los pacientes que desarrollan ictericia, suelen disminuir los síntomas
generales coincidiendo con la aparición de la misma. En la exploración física
además de ictericia se observa hepatomegalia y en el 10-20% de los casos
esplenomegalia y adenomegalias laterocervicales. No es infrecuente una
pérdida de peso leve. De forma ocasional puede existir colestasis franca y
angiomas en araña. El 95% de los pacientes adultos se recupera de forma
espontánea (Gitlin, 1997; citado por Alegre), resolviéndose el cuadro clínico
agudo y la ictericia en un período de 1 a 3 meses. Durante la fase de
recuperación desaparecen los síntomas generales, pudiendo persistir ligera
hepatomegalia y alteraciones leves en la bioquímica hepática. La duración
de la fase postictérica es variable, de hasta 12 semanas. Algunos pacientes
presentan astenia prolongada incluso después de la normalización de las
transaminasas (Dienstag, 1998; citado por Alegre 2004).
HEPATITIS ANICTÉRICASe trata de la forma clínica más frecuente de hepatitis aguda B. Se
considera que aproximadamente el 70% de los pacientes con hepatitis B
aguda tienen una hepatitis anictérica subclínica, mientras que sólo el 30%
desarrollan una hepatitis ictérica (este porcentaje es mayor en pacientes
coinfectados con otros virus hepatotropos o con enfermedad hepática
subyacente). El cuadro es similar a la forma clínica común, salvo en lo
referente al desarrollo de ictericia. Raramente es diagnosticada,
atribuyéndose con frecuencia los síntomas inespecíficos a cuadro
pseudogripal. Esto explica por qué la gran mayoría de los pacientes con
marcadores de infección pasada o con infección crónica por VHB no refieren
antecedentes previos de enfermedad hepática.
HEPATITIS AGUDA B GRAVE Se trata de una forma clínica de hepatitis B aguda en cuya evolución se
desarrollan signos de insuficiencia hepática como alargamiento del tiempo
de protrombina o ascitis, sin llegar a cumplir criterios de hepatitis fulminante.
HEPATITIS FULMINANTE La hepatitis B fulminante es una entidad rara, que se desarrolla
aproximadamente en el 0,1 a 1% de los casos de hepatitis B agudas. La
coinfección o sobreinfección con otros virus hepatotropos (como el VHD), los
mutantes pre-core (que generalmente se asocian a una hepatitis crónica
más severa, con rápida progresión a cirrosis (Teo, 2001, Sato, 1995; citado
por Alegre 2004) o la presencia de daño hepático previo por cualquier causa
pueden favorecer su aparición. Otros factores derivados de la
heterogeneidad genética del VHB y una intensa respuesta inmune del
huésped también estarían relacionados con esta progresión a hepatitis
fulminante. En ella se produce una necrosis masiva de hepatocitos,
presentando los pacientes además del cuadro clínico común, característico
de hepatitis aguda, un rápido deterioro con alteración del nivel de
consciencia, coagulopatía y, en ocasiones, ascitis y edemas e insuficiencia
renal. La combinación de disminución rápida de tamaño del hígado, aumento
muy rápido de bilirrubina, tendencia a la hipoglucemia y marcado
alargamiento del tiempo de protrombina indican hepatitis severa. La adición
de encefalopatía define la insuficiencia hepática aguda grave (hepatitis
fulminante). En la hepatitis fulminante la encefalopatía cursa en el 80% de
los casos con edema cerebral. En ocasiones la enfermedad es de evolución
tan rápida que no da tiempo a que exista ictericia considerable antes de la
aparición de encefalopatía. Las causas más frecuentes de fallecimiento son
la compresión del troncoencéfalo por el edema cerebral, la hemorragia
gastrointestinal, la sepsis, la insuficiencia respiratoria, el colapso
cardiovascular y la insuficiencia renal.
La mortalidad es muy elevada, de hasta el 80% sin trasplante hepático. La
supervivencia, siendo rara, es algo mayor en niños, y cuando se consigue la
recuperación suele ser completa sin secuelas (Dienstang, 1998, Buti, 1997;
citado por Alegre 2004). Debe señalarse que las transaminasas no son
buenos indicadores de la gravedad de la hepatitis fulminante, y que un
descenso rápido de las mismas en este contexto clínico no debe
interpretarse como una recuperación de la hepatitis, sino que generalmente
traduce la pérdida masiva hepatocitaria. Los mejores indicadores analíticos
pronósticos en la hepatitis fulminante son el tiempo de protrombina y, de
forma más específica, los factores II, V, VII y X de la coagulación (Kerr,
2003; citado por Alegre 2004).
DIAGNÓSTICOEl diagnóstico de una hepatitis aguda por VHB depende en primer lugar del
grado de sospecha clínica, siendo relativamente fácil si se aprecia ictericia y
más difícil en las formas anictéricas. Los datos de laboratorio son también
orientativos, estableciéndose el diagnóstico etiológico del origen por VHB de
la hepatitis aguda mediante el estudio de marcadores serológicos (Mahoney,
1999; citado por Alegre 2004). Raras veces se precisa o está indicada la
biopsia hepática en la hepatitis viral aguda, salvo cuando haya dudas
diagnósticas o clínicas sugestivas de hepatitis crónica.
DATOS DE LABORATORIO En la hepatitis aguda se objetiva un incremento variable de las
transaminasas (GOT-AST y GPT-ALT) durante la fase prodrómica de la
hepatitis aguda que precede a la elevación de la bilirrubina. No obstante, la
máxima elevación de estas enzimas, que oscila generalmente entre 400 y
4.000 UI y se alcanza ya cuando el paciente presenta ictericia, y no se
correlaciona con el grado de lesión hepatocitaria. La hiperbilirrubinemia,
clínicamente evidente en forma de ictericia cuando supera en suero los 2,5
mg/dl, suele oscilar entre 5 y 20 mg/dl y es mixta. Valores mayores a 20
mg/dl, persistentes, suelen asociarse a formas graves. Otras alteraciones
analíticas que pueden encontrarse incluyen neutropenia y linfopenia
transitorias (que se siguen de una linfocitosis relativa posterior) y ligera
elevación de las gammaglobulinas en el proteinograma. En ocasiones
durante el período agudo de la hepatitis por VHB pueden detectarse también
anticuerpos contra el músculo liso y otros elementos celulares, y de forma
más rara elevación de títulos de factor reumatoide, anticuerpos antinucleares
y anticuerpos heterófilos. En los casos graves existe alargamiento del tiempo
de protrombina y del TTPA que traduce el fracaso de la función de síntesis
por necrosis hepatocelular extensa, y puede existir hipoalbuminemia. Las
náuseas y vómitos prolongados, junto con la ingesta insuficiente de hidratos
de carbono y la depleción de reservas de glucógeno, pueden originar
también episodios de hipoglucemia (Dienstang, 1998, Buti, 1997; citado por
Alegre, 2004).
ESTUDIOS SEROLÓGICOS
La infección por el VHB se asocia con cambios en los distintos antígenos y
anticuerpos que tradicionalmente se han utilizado para su diagnóstico.
Habitualmente la hepatitis B aguda se caracteriza por la presencia de anti-
HBc IgM, con desarrollo de anti-HBc IgG coincidiendo con la recuperación y
período de convalecencia. También es característica la presencia de HBsAg,
HBeAg y DNA viral en suero, con aclaramiento de esos marcadores tras
seroconversión con desarrollo de anti-HBs y de anti-HBe. Se pueden
distinguir por lo tanto tres fases en la infección aguda por el VHB. La primera
corresponde a la de incubación o inmunotolerancia, detectándose en suero
viriones completos, HBsAg, HBeAg y DNA de VHB. Dura aproximadamente
de 2 a 4 semanas, y cursa con cifras de transaminasas normales. La
segunda fase coincide con la clínica típica de hepatitis aguda, objetivándose
durante la misma una disminución del DNA de VHB en suero, y un marcado
aumento de cifras de transaminasas y de actividad histológica a nivel
hepático. Todo ello se asocia a una respuesta inmune específica contra el
VHB con lisis de hepatocitos infectados. La tercera y última fase es la no
replicativa, caracterizada por la seroconversión de HBeAg a anti-HBe,
generalmente precedida de una caída del DNA de VHB por debajo de 105
copias/ml (no detectable por técnicas de hibridación). Coincidiendo con esta
resolución de la infección se produce también la normalización histológica y
bioquímica hepática. El 90-95% de casos de infección por VHB en adultos
siguen este patrón; en el restante 5 a 10% de adultos y en más del 90% de
casos de infección neonatal se observa cronificación de la infección por
VHB, desarrollándose hepatitis crónica o estado de portador asintomático
( Fattovich, 2003; citado por Alegre,2004).
HBsAg y anti-HBs El HBsAg aparece en suero 1 a 10 semanas tras la exposición al VHB, antes
del inicio de la clínica y de la elevación de transaminasas. En pacientes que
posteriormente se recuperan de la infección aguda, se vuelve indetectable
en los primeros 4 ó 6 meses. La persistencia durante más de 6 meses de
HBsAg positivo en suero implica progresión a infección crónica por VHB
(Fong, 1994; citado por Alegre, 2004). La desaparición del HBsAg es
consecuencia de la aparición en suero de anti-HBs, generalmente en los
primeros 4 a 6 meses, coincidiendo con el descenso de HBsAg. Sin
embargo, en algunos pacientes existe un período ventana de varias
semanas de duración en el cual no puede detectarse ni HBsAg ni anti-HBs.
En la mayor parte de los casos el antiHBs, una vez aparecido, persiste de
por vida. La coexistencia de HBsAg y anti-HBs se ha descrito incluso en el
24% de pacientes HBsAg positivos, en la mayor parte de los casos asociado
a estados de portador asintomático.
HBcAg y anti-HBc El HBcAg es un antígeno intracelular que sólo se expresa en hepatocitos
infectados. No puede, por tanto, detectarse en suero salvo cuando existan
viriones completos circulantes. Sí pueden detectarse con frecuencia, sin
embargo, anticuerpos anti-HBc. Durante la fase aguda de la infección por
VHB el anti-HBc predominante es de clase IgM. De hecho, el anti-HBc IgM
es el único marcador de infección por VHB en el período ventana entre la
desaparición del HBsAg y el anti-HBs. Sin embargo, y aunque la detección
de IgM anti-HBc se considera diagnóstica de infección aguda por VHB,
niveles detectables de estos anticuerpos pueden persistir hasta 2 años
después de la infección aguda.
Los anticuerpos anti-HBc IgG, que aparecen posteriormente, persisten junto
con los anti-HBs en pacientes que se recuperan de la hepatitis aguda.
También persiste junto con el antígeno HBsAg en casos de progresión a
infección crónica por VHB.
HBeAg y anti-HbeEl antígeno HBeAg se considera un marcador de replicación viral y de
infectividad. Se asocia generalmente a un mayor riesgo de transmisión del
VHB, y a la detección de DNA viral en suero. La seroconversión de HBeAg a
anti-HBe ocurre generalmente de forma precoz en pacientes con infección
aguda, antes de la seroconversión de HBsAg a anti-HBs. Sin embargo,
puede retrasarse años e incluso décadas en pacientes con infección crónica
por VHB. Esta seroconversión se asocia generalmente con la desaparición
del DNA de VHB en suero y con una mejoría de la enfermedad hepática.
ESTUDIOS DE DNASe han desarrollado diversos test cualitativos y cuantitativos para analizar
DNA de VHB en suero. La sensibilidad de estos test indicadores de
replicación viral depende de las técnicas utilizadas (106 equivalentes de
genoma viral/ml para estudios de hibridación, 105 equivalentes de genoma
viral/ml para estudios de amplificación de señal de bDNA y 50 a 1.000
equivalentes de genoma viral/ml para estudios de PCR) (Pawlotsky, 2003;
citado por Alegre, 2004). La recuperación de la infección aguda por VHB se
acompaña generalmente de la desaparición del DNA de VHB en sangre en
los estudios de hibridación o de amplificación de señal de bDNA (Whalley,
2001; citado por Alegre, 2004).
No obstante, se objetivan niveles de DNA de VHB en suero incluso muchos
años después de la recuperación clínica si se emplean técnicas de PCR,
más sensibles (Yotsuyanagi, 1998, Michalak, 1994; citado por Alegre, 2004).
Este hallazgo podría indicar la presencia de una infección latente crónica
controlada por una adecuada respuesta inmune específica, con un riesgo de
infectividad nulo o despreciable.
ANATOMÍA PATOLÓGICA Las lesiones anatomopatológicas típicas de la hepatitis aguda consisten en
un infiltrado panlobulillar de células mononucleares (constituidas
fundamentalmente por linfocitos pequeños), necrosis de hepatocitos,
hiperplasia de células de Kupffer y grados variables de colestasis. También
se aprecia regeneración de hepatocitos, con figuras de mitosis, células
multinucleadas y formación de “rosetas” o “pseudoácinos”. En algunos casos
se observa una lesión histopatológica más grave, la necrosis hepática en
puentes. Aunque parece asociarse a casos de hepatitis aguda grave, no se
han demostrado diferencias pronosticas entre los pacientes con hepatitis
aguda con y sin necrosis en puentes. En la necrosis hepatocitaria masiva o
hepatitis fulminante el hallazgo más llamativo es la manifiesta necrosis
masiva, con desaparición de los hepatocitos en la mayoría de los lobulillos,
colapso amplio y condensación de la red de reticulita (Dienstang, 1998;
citado por Alegre, 2004). El estudio anatomopatológico puede completarse
con anticuerpos de inmunofluorescencia e inmunoperoxidasa, que en los
casos de hepatitis aguda B muestran HBsAg en citoplasma y membrana
celular de los hepatocitos infectados, y de HBeAg en el núcleo celular
(aunque ocasionalmente puede verse también en pequeñas cantidades en
citoplasma y adosado a la membrana plasmática).
ALGORITMO DIAGNÓSTICO El diagnóstico de la hepatitis B aguda se basa en la detección del HBsAg y
del anti-HBc IgM. Durante la fase inicial de la infección los marcadores de
replicación viral, HBeAg y DNA de VHB, también están presentes. La
recuperación se acompaña de la desaparición del DNA de VHB, de la
seroconversión de HBeAg a anti-HBe y posteriormente de HBsAg a anti-
HBs. Existen casos en los que existe un período ventana durante el cual,
mientras el HBsAg se ha negativizado, todavía el anti-HBs no es positivo. En
esta situación, que tiende a ser más frecuente en pacientes con hepatitis B
fulminante en los que el aclaramiento del virus es más rápido, el anti-HBc
IgM es el único marcador de infección por VHB.
PRONÓSTICOEn el 95% de los casos de hepatitis aguda por VHB la evolución es
favorable, recuperándose los pacientes por completo. La mayoría de los
pacientes no precisa atención hospitalaria, debiendo reservarse ésta para
las formas graves. Los pacientes de edad avanzada y con enfermedades
subyacentes pueden seguir una evolución más lenta y prolongada, y tienen
más riesgo de sufrir una hepatitis aguda que requiera ingreso. La aparición
de ascitis y edemas periféricos, o de síntomas y signos de encefalopatía,
sugiere mal pronóstico. El alargamiento del tiempo de protrombina, la
disminución de las cifras séricas de albúmina, la hipoglucemia o niveles muy
altos y persistentes de bilirrubina sugieren afectación hepatocelular grave,
como ya se ha comentado previamente.
La progresión de hepatitis B aguda a crónica está determinada
fundamentalmente por la edad. En la infección adquirida perinatalmente el
porcentaje alcanza el 90%, disminuyendo a un 20-50% en casos de
infección entre los 1 y 5 años y a <5% en casos de infección en la edad
adulta (Broderick, 2003, Hyams, 1995; citado por Alegre, 2004). Entre los
pacientes que se recuperan completamente tras una hepatitis B aguda se
creía que la eliminación del virus por anticuerpos antivirales y respuesta T
citotóxica era completa. Sin embargo, se ha detectado mediante análisis por
PCR persistencia de DNA viral durante muchos años tras la recuperación de
la hepatitis aguda, en presencia de anticuerpos y altos niveles de linfocitos T
citotóxicos específicos frente al virus de la hepatitis B (Rehermann, 1996;
citado por Alegre, 2004). La erradicación completa del virus B ocurre de
forma muy rara, persistiendo habitualmente una infección latente con
respuesta inmunitaria específica que controla la misma (Yotsuyanagi, 1998,
Micklak, 1994; citado por Alegre, 2004). Por tanto, estados de
inmunosupresión adquiridos en estos pacientes podrían llevar a la
reactivación del virus.
COMPLICACIONES Y SECUELAS. Durante la fase prodrómica de la enfermedad por el virus de la hepatitis B
aguda algunos pacientes presentan un síndrome similar a la enfermedad del
suero caracterizada por artralgias o artritis erupción cutánea, angioedema y
raras veces hematuria y proteinuria. Este síndrome aparece antes de que se
manifieste clínicamente la ictericia y con frecuencia los pacientes son
diagnosticados erróneamente de artritis reumatoide o de otras enfermedades
reumáticas como lupus eritematoso sistémico. La complicación más temida
de la hepatitis es la hepatitis fulminante que afortunadamente es un
acontecimiento raro, se produce sobretodo en las hepatitis B y D.
La participación del agente delta (D) puede demostrarse en la tercera parte
aproximadamente de los pacientes aguda fulminante por virus de la hepatitis
B. La hepatitis crónica activa es una complicación importante a largo plazo
de la hepatitis B. La hepatitis B puede causar cirrosis hepática y cáncer de
hígado. Además este virus es el responsable de hasta un 80% de todos los
casos de cáncer de hígado. La hepatitis B es la segunda en importancia
entre los carcinógenos humanos solo por el tabaco. Los pacientes infectados
por hepatitis B pueden estar incapacitados de 3-6 meses causando
ausencias prologadas al trabajo. Por ultimo es importante destacar que son
también complicaciones raras de la hepatitis viral, la pancreatitis miocarditis,
neumonía atípica, anemia aplasica y neuropatía periférica (Espinoza, 1996).
RIESGO PARA EL PERSONAL MEDICO Y PARAMEDICO. Aproximadamente el 15% de los trabajadores sanitarios tienen positividad
para uno o más marcadores serológicos de infección por el virus de la
hepatitis B y el 1% son HBsAG positivo. El riesgo es mayor en cirujanos,
anatomopatólogo, técnicos de laboratorio, enfermeras, personal del servicio
de hemodiálisis y otros sanitarios, sin embargo la transmisión de la infección
por el virus de hepatitis B parece ser unidireccional, de los pacientes al
personal. Los portadores asintomáticos de HBsAG representan el mayor
riesgo para el personal sanitario, aproximadamente el 1% de estos pacientes
que ingresan al hospital son detectados de forma habitual.
Los pacientes pertenecientes a los grupos de alto riesgo deben someterse a
la determinación sistémica de HBsAG, debido a la alta frecuencia de
positividad para HbsAG en estos grupos, por lo que deben tomarse las
precauciones necesarias a su ingreso a los centros hospitalarios. Otra
medida importante para disminuir la propagación de la hepatitis B a los
trabajadores sanitarios es la inmunización con la vacuna de la hepatitis B
(Espinoza, 1996).
TRATAMIENTONo existe ningún tratamiento específico para la hepatitis aguda por VHB. El
reposo en cama estricto y prolongado tampoco es esencial para la
recuperación total, aunque muchos pacientes mejoran con una restricción de
la actividad física. Se recomienda además una dieta hipercalórica
(principalmente por la mañana, ya que muchos pacientes sienten náuseas
de predominio vespertino). La nutrición endovenosa es necesaria sólo si el
paciente no puede alimentarse adecuadamente por vía oral. Puede
emplearse colestiramina como tratamiento sintomático en casos de prurito
intenso. No deben administrarse fármacos hepatotóxicos, y también debe
evitarse la sobredosificación de fármacos que sean metabolizados en el
hígado. El tratamiento con esteroides no ha demostrado utilidad en la
hepatitis viral aguda, no recomendándose por tanto su uso. En las formas
graves de hepatitis B aguda se ha planteado también el empleo de
tratamientos antivirales como lamivudina y adefovir dipivoxil, si bien no
existen por el momento evidencias claras de que su utilización sea
beneficiosa.
En la hepatitis fulminante el objetivo del tratamiento es mantener al paciente
vivo mediante el ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos (preferentemente
en hospitales que estén acreditados para realizar trasplantes hepáticos), el
control del equilibrio hidroelectrolítico, el soporte circulatorio y respiratorio, el
control de la hemorragia, la corrección de la hipoglucemia y el tratamiento de
otras complicaciones propias de la situación de coma y encefalopatía
hepática, en espera de que se produzca la regeneración hepática. En los
casos en que no se produce una mejoría espontánea, el trasplante hepático
constituye el tratamiento de elección. Los esteroides tampoco son eficaces
en estos casos, y podrían incrementar el riesgo de sepsis (Dienstang., 1998,
Buti, 1997; citado por Alegre 2004). El uso de MARS o sistemas artificiales
sustitutivos de la función hepática, actualmente en desarrollo, podría ser
beneficioso en espera de la regeneración hepática o de la llegada de un
órgano para trasplantar.
PROFILAXIS Una de las estrategias preventivas específicas más efectivas para disminuir
la infección por el virus de la hepatitis B adquirida ocupacionalmente es la
inmunización de los trabajadores de la salud, con la vacuna contra la
hepatitis B. Existen grupo para los cuales ya no existe ninguna duda que
deben ser vacunados, como son: las personas que laboran en atención de
pacientes como médicos, enfermeras, estudiantes de medicina, pacientes
que van a ser sometidos a múltiples transfusiones o hemodiálisis y personas
que tienen múltiples parejas sexuales. Las recomendaciones actuales se
refieren tanto a la profilaxis antes de la exposición como a la profilaxis que
sigue a la exposición.
PROFILAXIS PREEXPOSICIÓN:
De colectivos con riesgo elevado de exposición debe realizarse
administrando de forma intramuscular 3 dosis de la vacuna contra la
hepatitis B, en los meses 0, 1 y 6 meses. Cabe destacar que el embarazo no
contraindica la vacunación (Espinoza, 1996).
PROFILAXIS POST-EXPOSICIÓN La administración precoz de la vacuna frente al VHB es la clave para la
prevención del VHB y, por tanto, debe recomendarse a todas las personas
no vacunadas que han estado en contacto con sangre o secreciones
corporales que puedan contagiar el VHB (Lok, 2004, De Francis, 2003;
citado por Moreno 2003). La primera dosis debería administrarse tan pronto
como fuera posible, dentro de las primeras 12 horas tras la exposición. Al
mismo tiempo, siempre que esté disponible, se debe administrar una dosis
de inmunoglobulina específica frente al VHB en un punto de acceso distinto
al de la vacuna (preferentemente en el otro brazo). Las dos dosis restantes
de la vacuna se administrarán siguiendo el calendario normal, al cabo de 1 y
6 meses de la dosis inicial, aunque todavía no existen suficientes datos que
certifiquen esta conducta. En las personas vacunadas previamente en las
que se haya documentado la respuesta serológica (anticuerpos anti-HBs) la
profilaxis post-exposición no es necesaria. Si no se dispone de la
información referente a los anticuerpos anti-HBs de la persona expuesta
debe administrarse nuevamente la vacuna frente al VHB, a no ser que se
pueda hacer la determinación de los niveles de anticuerpos inmediatamente.
Las personas que se sabe que no han generado anticuerpos y, por tanto, no
han respondido a la vacuna (5% de la población general) deben recibir dos
dosis de inmunoglobulina específica frente al VHB separadas por 1 mes de
diferencia.
Como profilaxis de la exposición perinatal en lactantes nacidos de madres
HbsAG positivas se recomienda la administración de 0.5 ml por vía
intramuscular de IGHB inmediatamente después del nacimiento, seguido del
esquema de vacunación contra la hepatitis B. En las personas que han
sufrido un pinchazo accidental con una aguja a la mayor brevedad, debe
administrarse una dosis única de 0,6 ml/Kg. de IGHB seguido del esquema
completo de vacunación. Igual manejo para aquellas personas que han
tenido contacto sexual con enfermos con hepatitis B aguda. La duración
exacta de la protección conferida por la vacuna de la hepatitis B se
desconoce. Sin embargo aproximadamente el 80 – 90% de los vacunados
inmunocompetentes mantienen niveles protectores de Anti-HBs al menos
durante 5 años. Actualmente no se aconseja administrar dosis de refuerzo
en forma sistémica, sino solo en personas inmunodeprimidas.
MEDIDAS PREVENTIVAS Se debe orientar al personal médico y paramédico a cumplir con las
siguientes medidas preventivas para interrumpir la cadena epidemiológica:
A). DIRIGIDAS A LOS INSTRUMENTOS DE TRABAJO:
1) Desechar equipos descartables inmediatamente después de
su uso.
2) Esterilización en autoclave de equipos reutilizables.
3) Almacenamiento adecuado antes y después de su
utilización.
4) Adecuado manejo de fómites.
B). DIRIJIDAS AL PERSONAL:
1) Lavado de las manos antes y después de procedimientos.
2) Uso de guantes, mascarillas, batas, gorros, botas etc.
3) Realización de procedimientos con técnicas adecuadas para
evitar aumentar el riesgo profesional.
4) Vacuna contra la hepatitis B a todo personal en riesgo de
contraer la infección por VHB.
2.3. Definición de términos o conceptos básicos:
Hbs Ag: Antígeno de superficie, aparece al final del periodo de
incubación, si la evolución es favorable, desaparece antes de que se
normalicen las aminotransferasas y, en caso de cronificación, persiste
indefinidamente. Útil para detectar portador crónico. Indica Infección
actual o Portador (detectable a los seis meses de la hepatitis)
HbsAc: Anticuerpo de superficie, aparece semanas después de la
normalización analítica y de la desaparición del HBsAg. Hay una fase
en la que no se detecta “periodo ventana”. Su positividad indica
immunocompetencia e inmunoprotección frente VHB. Indica Infección
Pasada o Inmunización.
Anticuerpo: glucoproteina producida en el organismo por los
linfocitos B y células plasmáticas en respuesta directa la introducción
de un antigeno.
Antígeno: cualquier subsustancia que induce en los animales
superiores algún tipo de respuesta inmune, como la formación de
anticuerpos y/o de reacciones de hipersensibilidad inmunológica
activa.
Anicterica: sin ictericia.
Anorexia: Falta de apetito.
Ascitis: acumulación de líquidos en la cavidad peritoneal por
exudación o trasudación.
Cefalea: dolor de cabeza.
Cirrosis. Resultado final de múltiples procesos inflamatorios
hepáticos crónicas, que se caracterizan por la sustitución de zonas de
parénquima hepático necrosadas por material que acaba circundando
áreas de proliferación hepatocitaria conocidas como nódulo de
regeneración.
Citolitica. Disolución o destrucción celular.
Citotóxica: que posee la acción de una citotóxica.
Coluria: presencia de bilis en la orina; coloración de la orina por la
bilis.
Coriza: afección catarral de la mucosa nasal, asociada con derrame
mucoso o mucopurulento por los orificio nasales.
Esplenomegalia: aumento de volumen o hipertrofia del bazo.
Encefalopatía: cualquier enfermedad o trastorno del encéfalo.
Fotofobia: intolerancia anormal para la luz.
Genotipo: constitución fundamental hereditaria de un organismo que
resulta de una combinación particular de genes.
Hepatocarcinoma: carcinoma hepatocelular.
Hepatotropica: que tiene afinidad o acción específica para el hígado.
Hepatomegalia: aumento de volumen del hígado.
Hepatotoxica: relacionado con un agente que daña el hígado o que
pertenece a este tipo de acción.
Hemodiálisis: diálisis de sustancias solubles y agua de la sangre por
difusión a través de una membrana semipermeable.
Hemofílico: persona que padece alteración hereditaria de la
hemostasia por afectación de la vía intrínseca de la coagulación, que
se trasmite en forma decisiva ligada al cromosoma X, que afecta
habitualmente al hombre y es transmitida por las mujeres que son
portadora sanas.
Hematuria: emisión por la uretra de sangre pura o mezclada con la
orina; síntoma de enfermedades diversas.
Hipoglucemia: disminución de la concentración de glucosa en la
sangre por debajo de los valores normales (< 70mgr/dl).
Ictericia: coloración amarilla de la piel, mucosas y secreciones debido
a la presencia de pigmentos biliares en la sangre.
Inmunosupresión: suspensión o modificación artificial de la
respuesta inmunológica consecutiva a la administración de fármacos,
de la acción de radiaciones o a la administración de suero
antilinfocitico.
Interferón: proteína de bajo peso molecular producida por células
animales en respuesta a determinados inductores como virus,
moléculas de RNA, polinucleotidos sintéticos y ciertas especies
bacterianas.
Mutantes: nuevo gen, cromosoma o genoma que ha surgido por
mutación de otro pre-existente. Organismo producido por mutación.
Neuropatía: termino general que designa las afecciones nerviosas,
en especial las degenerativas.
Poliartritis: Inflamación simultanea de varias articulaciones.
Proteinuria: presencia de proteína en la orina
Síndrome nefrítico: asociación de hipertensión arterial, alteraciones
de sedimento urinario (hematuria y/o leucocitaria) e insuficiencia
renal.
Transaminasa: enzima que cataliza la transferencia de un grupo
amino de los aminoácidos a los cetoacidos.
Vasculitis: inflamación de un vaso o vasos.
2.4. Sistema de Hipótesis:
Luego de la aplicación de las 3 dosis de la vacuna de hepatitis B como
medida profiláctica el interno de medicina debe de lograr una adecuada inmunidad
contra el virus de hepatitis B y en caso de no presentar dicha inmunidad se
evaluara luego de un año para comprobar si logro conseguirlo.
CAPÍTULO III
METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN
3.1. Tipo y Nivel de la investigación: El tipo de investigación que se usará es el
cualitativo y el tipo es descriptivo- observacional.
3.2. Método y Diseño de la Investigación: El método es descriptivo y el diseño
es analítico-transversal.
3.3. Población y Muestra:
3.3.1. Población:
3.3.1.1 Población total: Todos los internos de medicina humana del año
2013 de la Universidad Peruana los Andes aptos para realizar dicho
periodo hospitalario.
3.3.1.2. Población accesible: internos de medicina de la Universidad
Peruana los Andes.
3.3.2 Muestra: En el presente trabajo de investigación no hubo muestra
debido a que se trabajó con toda la población.
3.3.3. Criterios de Inclusión:
Estudiantes de medicina humana aptos para realizar internado
medico 2013
Estudiantes de medicina que firmen el consentimiento informado
Estudiantes de medicina que al menos hayan recibido 1 dosis de la
vacuna anti hepatitis B
3.3.4. Criterios de Exclusión:
Estudiantes de medicina humana no aptos para realizar internado
medico 2013
Estudiantes de medicina que no firmen el consentimiento
informado
Estudiantes de medicina que no tengas ninguna dosis de la
vacuna anti hepatitis B.
3.4. Operacionalización de variables:
3.4.1. Identificación de variables:
3.4.1.1 Variable principal:
Inmunogenicidad contra el virus de hepatitis b
3.4.1.2 Variables secundarias:
Edad,
Sexo
Numero de dosis
Intervalo entre cada dosis
Refuerzo de vacuna anti hepatitis b
Lugar de inmunización.
3.4.2. Cuadro de variables:
CAPACIDAD FUNCIONAL EN PACIENTES CON ARTROSIS DE CADERA Y RODILLA EN EL HOSPITAL REGIONAL CLÍNICO QUIRÚRGICO “DANIEL ALCIDES CARRIÓN” – HUANCAYO
VARIABLE CATEGORIAS INDICADOR ESCALA OPERACIONALIZACION
Nivel de inmunidad contra
la vacuna de Hepatitis B
SeroconversiónSeroprotecciónHiperrespuesta
<10 mUI/ml10-100 mUI/ml>100 mUI/ml
numérica Evaluación analítica de laboratorio
VARIABLE SUBVARIABLE INDICADOR ESCALA OPERACIONALIZACION
EDAD Adultos 20 - 25 años25 – 30 años Intervalo Ficha de recolección
SEXO - FemeninoMasculino Nominal Ficha de recolección
NUMERO DE DOSIS -
1 dosis 2 dosis3 dosis
Nominal Ficha de recolección
INTERVALO ENTRE CADA
DOSIS-
1 mes2 meses
>2 mesesNominal Ficha de recolección
REFUERZO - SiNo Nominal Ficha de recolección
LUGAR DE INMUNIZACION Nivel de pobreza
Es SaludMINSAFuerzas armadasParticular
Nominal Ficha de recolección
3.5. Técnicas e instrumentos de recolección de datos:
3.5.1. Técnicas: Determinación de anticuerpos anti HBs se efectuó
mediante inmunoensayo cuantitativo (MEIA, AUSABÔ, Abbott)
3.5.2. Instrumentos: Ficha de recolección de datos
VALIDACIÓN Y CONFIABILIDAD:
DESCRIPCION:
FIABILIDAD:
3.6. Técnicas de procesamiento y análisis de datos:
3.6.1. Análisis descriptivo:
La técnica que se usará será el estadístico descriptivo ya que el nivel y
método de trabajo son descriptivos.
Como la investigación es netamente descriptiva se usaron los programas de
Excel y SPSS para obtener tablas de frecuencias, histogramas, moda,
mediana, rango y comparación entre las variables usando sus diversas
herramientas.
3.6.2. Análisis Inferencial: No se usará este tipo de análisis
CAPÍTULO IV
ASPECTOS ADMNISTRATIVOS6.1. Cronograma:
ACCIONES O ACTIVIDADES
MESES (DICIEMBRE 2012- DICIEMBRE 2013)
2012 2013 2014DIC DIC ENE FEB MAR
Toma de 1ra muestra sanguíneaFormulación del proyecto EJECUCIÓN DEL PROYECTORevisión bibliográfica, e Internet Coordinación con las autoridades donde se ejecutará el proyecto
Toma de la 2da de la muestra
Establecimiento del reporte y evaluación de la muestra
Tabulación de datos Análisis cuantitativo y cualitativoElaboración del informe final
Sustentación de tesis
6.2. Presupuesto:
RECURSOS HUMANOS PRESUPUESTOAsesor S/.1000.00
Equipo de investigación S/. 400.00Secretaria para tipeado S/ 300.00
RECURSOS MATERIALES5 millares de papel bond S/. 50.00
Material de escritorio S/.100.00Impresión y empastado S/. 100.00Discos (CD´S , DVD’S) S/. 50.00
Alquiler de equipo de cómputo S/. 360.00Copias de encuestas S/. 40.00
Movilidad S/. 50.00Otros S/200.00
TOTAL S/.2000.00
6.3. Referencias Bibliograficas:1. MARÍA TERESA RIZO ROBLES - Revista de Gastroenterología de México
2010; Supl.1 (75):184-186 – Hepatitis B - Servicio de Gastroenterología,
Clínica de Hepatitis, Hospital de Especialidades, Centro Médico La Raza,
IMSS. México.
2. F. RODRÍGUEZ-FRÍAS Y R. JARDÍ - Hepatitis B: seguimientos serológico y
virológico de la respuesta y la resistencia al tratamiento antiviral,
Gastroenterol Hepatol. 2008;31(Supl 1):14-25 - Servicio de Bioquímica.
Unidad de Proteínas Hepatitis. Laboratorios Clínicos. Hospital Universitario
Vall d’Hebron. Barcelona. España.
3.
4. Norma Tecnica De Salud Para La Prevencion, Diagnostico Y Tratamiento De
La Hepatitis B – NST Nro 92 – MINSA/DGSP – V.01 – RESOLUCION
MINISTERIAL 566 – 2011.
5.
6. GUÍA PARA COMPRENDER LA HEPATITIS B, versión 4.1 August 2008 ©
2008 Hepatitis C support Project. Disponible en: http://www.hbvadvocate.org
7. RIVERA JM. Prevención de la hepatitis B en el personal de enfermería:
Necesidad de su concienciación. Enfermería clínica. 1989; 86:3-4.
8. SAN CRISTÓBAL P, REGULEZ P, SAEZ E. Valoración de los conocimientos
generales sobre la hepatitis B y su vacunación en alumnos de enfermería.
Enfermería Clínica, 1994; 5(5): 199-204.
9. TOLOSA N, TENÍAS J Mª, PÉREZ B, SANCHIS JB. Factores asociados a
una respuesta inadecuada a la vacunación contra la hepatitis B en personal
sanitario. Rev Esp. Salud Pública 1998; 72(6): 509-515.
10.CAMPINS M, TORRES M., BAYAS JM, SERRA C., BRUGUERA M. La
vacunación del personal sanitario. Medicina clínica 1999: 113(15):583-591.
Instituto Médico Municipal Fabiola de Mora y Aragón. Departamento de
salud laboral. Recomendaciones para el control de la infección por VIH, VHB
y otros microorganismos de transmisión sanguínea en el medio laboral
sanitario.1994.
11.VACCINES NEWSLETTER. Actualización en vacunas. Vacunaciones en el
personal sanitario. Núm Septiembre 1998.
12.VACCINES NEWSLETTER. Actualización en vacunas. Vacunaciones en el
personal sanitario. Núm 5. Septiembre 1998. Sánchez MT, Oña S. Agujas:
factor de riesgo en el hospital. Todo enfermería: 1993; 1:17-21.
13.LUIS MAROCHO, HERMAN VILDÓZOLA, ESTHER VALENCIA, GIULIANA
ROMERO, ANA HUAMÁN, LUIS SOLANO, JORGE CHUMPITAZ, JUAN
MEDINA, ELIZABETH PAREJA - Efecto protector de una vacuna
recombinante contra la hepatitis B siguiendo tres esquemas de
inmunización. Lima - Perú 2004, Anales de la Facultad de Medicina
Universidad Nacional Mayor de San Marcos ISSN 1025 – 5583 Págs. 5-10 –
2006.
14. JOSÉ A. MARTÍNEZ PÉREZ, JULIA E. BELMONTE SANTAMARÍA,
MARGARITA GASCUEÑA LUENGO, LLANOS CABALLERO MORENO,
CARMINA SABROSO ALCÁZAR Y MARÍA JESÚS GARCÍA PASAN -
Cobertura e inmunorrespuesta a la vacunación frente al virus de la hepatitis
B en adolescentes de la provincia de Guadalajara, Revista Española de
Salud Pública 1998; Vol 72: 119-126 N.“2 marzo-abril 1998.
15.DRA. VICTORIA RAMÍREZ ALBAJÉS, DR. ANTONIO GONZÁLEZ GRIEGO,
DR. RICARDO ALMEIDA VARELA, DRA. DELIA FERNÁNDEZ BACA
LOAYZA, DRA. YOLANDA MACEDO CALDERÓN, DRA. GISELA
GONZÁLEZ RAMÍREZ, DRA. ALINA ALERM GONZÁLEZ Y TÉC. RENÉ
DÍAZ - Efectividad absoluta y relativa de la vacunación antihepatitis B en
niños de Quillabamba, Perú, 1997-1999, Revista Cubana Investigación
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16.OVANDO FÁTIMA, GUERRERO AMANDA, OLMEDO ROCÍO - Vacunación
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Paraguay. 2013; Vol. 3 Nº 1; Enero-Julio 2013 pag. 36 – 40.
17.ROVIRA C, PICAGUA E, MARTÍNEZ C, FERREIRA L, GRANADO E,
GIMÉNEZ V, MACHUCA M, CARPINELLI MM - Hepatitis B: antígeno de
superficie y anticuerpos post vacunales en mujeres del Hospital Psiquiátrico
de Asunción, Paraguay, Mem. Instituto de Investigación de Ciencias de la
Salud, Vol. 7(2) Diciembre 2011: 57-63